Antrag auf Elterngeld

Eingangsstempel
Antrag auf Elterngeld
nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz – BEEG
Bitte beachten Sie, dass Elterngeld frühestens ab Geburt und rückwirkend höchstens für die letzten drei Monate vor dem Monat
der Antragstellung gezahlt wird.
Verwenden Sie bitte zum Ausfüllen des Antrags (nach Möglichkeit) einen Kugelschreiber mit blauer Mine. Falls Sie Nachweise
in Kopie einreichen, sollten diese gut lesbar sein. Beachten Sie bitte auch die Erläuterungen zum Formular (Anhang).
1
Kind, für das Elterngeld beantragt wird
Bitte ORIGINAL-Geburtsbescheinigung mit Verwendungszweck „Elterngeld“ oder „soziale Zwecke“ beifügen
(bei Mehrlingsgeburten für jedes Kind)
Vorname
Familienname
Geburtsdatum
Geburtsort
Mehrlingsgeburt
Zahl der Kinder:
Vorname(n):
Elternteil 1
Persönliche Angaben
2
Anrede
Elternteil 2
(immer
Frau
für
beide
Elternteile
Herr
Frau
auszufüllen)
Herr
Nachname
Vorname(n)
Geburtsname
Geburtsdatum
Straße/Hausnummer
PLZ/Wohnort
Telefonnummer
Beruf
Steuerliche Identifikationsnummer
Familienstand
ledig
verheiratet
eingetr. Lebenspartnerschaft
Zusammenleben
Unverheiratetes Zusammenleben mit dem anderen
Elternteil:
ja
nein
3
geschieden
verwitwet
ledig
verheiratet
eingetr. Lebenspartnerschaft
geschieden
verwitwet
Unverheiratetes Zusammenleben mit dem anderen
Elternteil:
ja
nein
Bankverbindung
Das Elterngeld soll auf folgendes Konto überweisen werden, über das ich verfügungsberechtigt bin:
genaue Bezeichnung des Geldinstituts
Bankleitzahl
(bitte unbedingt angeben)
Kontonummer
Kontoinhaber
(nur, wenn nicht identisch mit Antragsteller)
Bei ausländischer Bankverbindung:
IBAN
BIC / SWIFT-Code
BEEG 1 Stand 1.1.2009
Elternteil 1
4
Elterngeld beantragen
(mindestens 2 Monate,
maximal bis zur
Vollendung des
14. Lebensmonats)
Elternteil 2
Festlegung des Bezugszeitraums
Lebensmonate (LM) des Kindes
Lebensmonate (LM) des Kindes
1. – 2.Lebensmonat
1. – 6.Lebensmonat
1. – 7.Lebensmonat
1. – 12.Lebensmonat
13. – 14.Lebensmonat
1. – 2.Lebensmonat
1. – 6.Lebensmonat
1. – 7.Lebensmonat
1. – 12.Lebensmonat
13. – 14.Lebensmonat
oder:
oder:
Zu Lebensmonaten, in
denen die Mutter Mutterschaftsgeld bezieht,
beachten Sie bitte die
beiliegenden Erläuterungen.
andere Aufteilung der Bezugsmonate
Elterngeld nur anmelden (Antragstellung
erfolgt später)
Ich melde einen Anspruch für ____ Bezugsmonate an.
Weitere Angaben,
wenn ein Elternteil
mehr als 12 Monate
beantragen möchte
andere Aufteilung der Bezugsmonate
__ . - __ . Lebensmonat
__ . - __ . Lebensmonat
__ . - __ . Lebensmonat
__ . - __ . Lebensmonat
__ . - __ . Lebensmonat
__ . - __ . Lebensmonat
Für Alleinerziehende, bei denen eine Einkommensminderung vorliegt:
Mir steht die elterliche Sorge/das Aufenthaltsbestimmungsrecht alleine zu (bitte Nachweis beifügen)
und das Kind und ich wohnen mit dem anderen Elternteil nicht in einer gemeinsamen Wohnung.
Für Elternteile, bei denen eine Einkommensminderung vorliegt:
Die Betreuung ist dem anderen Elternteil unmöglich oder gefährdet das Wohl des Kindes (bitte
Nachweis beifügen).
5
Antrag
Ich beantrage Elterngeld in Höhe des
Leistungsart
Mindestbetrages von mtl. 300 Euro
(Erklärung zum Einkommen und Einkommensnachweise entfallen)
Ich beantrage Elterngeld aus einem
vorangegangenen Erwerbseinkommen
6
Inanspruchnahme
Ich melde einen Anspruch für ____ Bezugsmonate an.
Ich beantrage Elterngeld in Höhe des
Mindestbetrages von mtl. 300 Euro
(Erklärung zum Einkommen und Einkommensnachweise entfallen)
Ich beantrage Elterngeld aus einem
vorangegangenen Erwerbseinkommen
Auszahlungsvariante
ganzer Monatsbetrag
ganzer Monatsbetrag
halber Monatsbetrag bei doppeltem Auszahlungszeitraum
halber Monatsbetrag bei doppeltem Auszahlungszeitraum
7
Staatsangehörigkeit /
Wohnsitz / gewöhnlicher Aufenthalt
deutsch
deutsch
EU-/EWR-Staat/Schweiz:
EU-/EWR-Staat/Schweiz:
____________________ (bitte hier eintragen)
____________________ (bitte hier eintragen)
Staatsangehörigkeit
andere: _______________
andere: _______________
4andere Staatsangehörige: Passkopie (einschl. Aufenthaltstitel) oder Bescheinigung der Ausländerbehörde ist immer
erforderlich3
in Deutschland seit
meiner Geburt
____________
in Deutschland seit
meiner Geburt
____________
(Tag/Monat/Jahr)
(Tag/Monat/Jahr)
Wohnsitz / gewöhnlicher Aufenthalt
im Ausland seit _________ bis _________
im Ausland seit _________ bis _________
im Ausland seit
im Ausland seit
Grund: ____________
, ich stehe
jedoch in einem inländischen Arbeitsverhältnis
Grund: ____________
, ich stehe
jedoch in einem inländischen Arbeitsverhältnis
4Spätaussiedler: Bundespersonalausweis/Vertriebenenausweis/Bescheinigung nach § 15 BVFG stets beifügen;
sofern noch nicht ausgestellt: Registrierschein oder Aufnahmebescheid3
NATO-Truppe oder
ziviles Gefolge (z.B. USSoldat), Diplomaten
ja, selbst
ja, mein Ehe-/Lebenspartner
ja, selbst
ja, mein Ehe-/Lebenspartner
Elternteil 1
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Kindschaftsverhältnis
Kindschaftsverhältnis zum Antragsteller
leibliches Kind / Adoptivkind
4Bei einem Adoptivkind bitte den Annahmebeschluss des Gerichts beifügen3
leibliches Kind / Adoptivkind
4Bei einem Adoptivkind bitte den Annahmebeschluss
des Gerichts beifügen3
in Adoptionspflege
4Bitte Bestätigung des Jugendamtes/der Adoptionsvermittlungsstelle beifügen3
in Adoptionspflege
4Bitte Bestätigung des Jugendamtes/der Adoptionsvermittlungsstelle beifügen3
sonstiges Kindschaftsverhältnis:
___________________________________
sonstiges Kindschaftsverhältnis:
___________________________________
nicht sorgeberechtigter Elternteil
nicht sorgeberechtigter Elternteil
(z.B. Enkelkind)
9
Das Kind lebt mit mir
in einem Haushalt und
wird von mir selbst
betreut und erzogen
Elternteil 2
(z.B. Enkelkind)
Betreuung und Erziehung im eigenen Haushalt
ständig ab Geburt
zeitweise von _________ bis __________
10
ständig ab Geburt
zeitweise von _________ bis __________
Krankenversicherung
pflichtversichert
freiwillig versichert
als Familienangehöriger mitversichert bei
_____________________________________
pflichtversichert
freiwillig versichert
als Familienangehöriger mitversichert bei
_____________________________________
(z.B. Ehegatte, Eltern)
Krankenversicherung
(z.B. Ehegatte, Eltern)
____________________________________________
_____________________________________________
(Bezeichnung und Sitz der Krankenkasse)
(Bezeichnung und Sitz der Krankenkasse)
____________________________________________
_____________________________________________
(Mitglieds-Nr.)
(Mitglieds-Nr.)
privat versichert
nicht versichert
privat versichert
nicht versichert
Mutterschaftsgeld / Arbeitgeberzuschuss /
vergleichbare Leistungen
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Bitte beifügen:
kein Mutterschaftsgeld
Anspruch der Mutter
während des Mutterschutzes (Angaben
sind auch notwendig,
wenn z. B. nur der
Vater Elterngeld beantragt)
Mutterschaftsgeld als laufende Zahlung
4 Bescheinigung der Krankenkassew
a) Arbeitgeberzuschuss zum Mutterschaftsgeld
4 Bescheinigung des Arbeitgebers
(Verdienstbescheinigung)w
4 Bezügemitteilungw
b) Dienst- oder Anwärterbezüge nach der Entbindung
für die Zeit bis ________________
Beginn der Schutzfrist am ___________________
c) Zuschüsse nach beamtenrechtlichen Vorschriften
Zeitraum von ______________ bis ________________
in Höhe von
______________ Euro
4 Bezügemitteilungw
d) ausländische Familienleistungen
4 Bescheinigung (ggf. in deutscher Übersetzung)w
kein Anspruch auf die unter a) bis d) genannten Leistungen
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Bemessungszeitraum (betrifft Zeitraum vor der Geburt des Kindes)
Einkommen aus Erwerbstätigkeit
Innerhalb des Zwölfmonatszeitraums vor
Geburt des Kindes
(s. Erläuterungen zum
Bemessungszeitraum)
nein
nein
ja weitere Angaben im Einkommensfragebogen (Anlage) ja weitere Angaben im Einkommensfragebogen (Anlage)
Bezug von sonstigen Leistungen
(z.B. Arbeitslosengeld, Krankengeld, Renten)
nein
nein
ja weitere Angaben im Einkommensfragebogen (Anlage) ja weitere Angaben im Einkommensfragebogen (Anlage)
Elternteil 1
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Elternteil 2
Bezugszeitraum (betrifft Zeitraum nach der Geburt des Kindes)
(Erwerbs)Tätigkeit
Erwerbstätigkeit im
Bezugszeitraum
(s. Erläuterungen zum
Bezugszeitraum)
Schul- und
Berufsausbildung
keine
keine
ab/seit ____________ mit ____ Wochenstunden
weitere Angaben im Einkommensfragebogen
ab/seit ____________ mit ____ Wochenstunden
weitere Angaben im Einkommensfragebogen
Resturlaub: __ Tage von ________ bis _________;
der Resturlaub resultiert aus einer
Tätigkeit mit ___ Wochenstunden
Resturlaub: __ Tage von ________ bis _________;
der Resturlaub resultiert aus einer
Tätigkeit mit ___ Wochenstunden
in (Hoch)Schulausbildung
in Berufsausbildung
Teilnahme an einer Berufsbildungsmaßnahme;
in (Hoch)Schulausbildung
in Berufsausbildung
Teilnahme an einer Berufsbildungsmaßnahme;
ab/seit: ____________
voraussichtliches Ende: _____________
4Bitte Nachweis beifügen3
ab/seit: ____________
voraussichtliches Ende: _____________
4Bitte Nachweis beifügen3
Bezug von sonstigen Leistungen
(z.B. Arbeitslosengeld, Krankengeld, Renten)
Sonstige Leistungen im
Bezugszeitraum
(s. Erläuterungen zum
Bezugszeitraum)
nein
nein
ja weitere Angaben im Einkommensfragebogen
ja weitere Angaben im Einkommensfragebogen
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Weitere Kinder
Soweit für den Geschwisterbonus von Bedeutung, siehe Erläuterungen
wie nebenstehend
Name, Vorname(n)
__________________
__________________
__________________
__________________
Geburtsdatum
__________________
__________________
__________________
__________________
Kindschaftsverhältnis
__________________
__________________
__________________
__________________
Aktenzeichen Elterngeld
__________________
__________________
__________________
__________________
Betreuung im Haushalt
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
Behinderungen
Es liegt bei einem der vorgenannten Kinder eine Behinderung vor.
- bitte Nachweise über den Grad der Behinderung beifügen Für statistische Zwecke notwendige Angaben
Anzahl aller im Haushalt
lebenden Kinder
15
Anzahl: _____
Anzahl: _____
Gesetzliche/r Vertreter/in bzw. Pfleger/in
Bei gesetzlichen Vertretern oder Pflegern werden folgende zusätzliche Angaben benötigt:
(gegebenenfalls bitte Nachweise über die Pflegschaft beifügen)
Nachname
Vorname(n)
Straße/Hausnummer
PLZ/Wohnort
Telefonnummer
Hinweise
-
-
Die von Ihnen erbetenen Angaben sind für die Entscheidung über Ihren Antrag erforderlich. Die Daten werden gemäß
§ 67a Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) und den Vorschriften des Elterngeldgesetzes erhoben.
Wer Sozialleistungen beantragt, muss nach § 60 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) alle für die Sachaufklärung erforderlichen Tatsachen angeben und die verlangten Nachweise vorlegen, andernfalls kann der Leistungsträger die Leistung
nach § 66 SGB I ganz oder teilweise versagen.
Das Elterngeld ist in Höhe des jeweiligen Mindestbetrages nicht pfändbar. Es ist steuerfrei, unterliegt aber wie andere Entgeltersatzleistungen dem Progressionsvorbehalt des § 32b EStG.
Durch die bargeldlose Zahlung erhalten die Banken Kenntnis von der Tatsache, dass Sie Elterngeld erhalten. Dies dient
auch dem besonderen Pfändungsschutz des Elterngeldes.
Ist Elterngeld wegen unrichtiger, unvollständiger, unterlassener oder verspäteter Angaben bzw. Mitteilungen zu Unrecht
gewährt worden, wird der zu Unrecht erlangte Betrag zurückgefordert. In diesem Fall kann gemäß § 14 BEEG (Bußgeldvorschrift) in Verbindung mit § 60 SGB I ein Ordnungswidrigkeitsverfahren eingeleitet werden.
Abschließende Erklärung
Ich werde bei Änderung der Verhältnisse die Elterngeldkasse unverzüglich unterrichten, insbesondere wenn
-
-
ich eine – auch nur geringfügige – Erwerbstätigkeit aufnehme,
sich die Höhe eines Einkommens aus Erwerbstätigkeit während des Elterngeldbezugs ändert,
das Finanzamt die Besteuerung dieses Einkommens nach Antragstellung neu festsetzt,
ich Entgeltersatzleistungen (z.B. Arbeitslosengeld, Krankengeld, Insolvenzgeld) oder Renten aus der gesetzlichen Rentenversicherung beantrage/beziehe,
ich den Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt wechsle,
ein Verfahren zum Widerruf oder zur Rücknahme des Aufenthaltstitels eingeleitet wurde,
die Aufenthaltsgenehmigung geändert oder entzogen wurde bzw. der Aufenthaltstitel erlischt oder erloschen ist,
der sorgeberechtigte Elternteil seine Zustimmung zu meinem Elterngeldbezug entzieht,
ich eines der im Antrag aufgeführten Kinder nicht mehr betreue und erziehe,
eines der im Antrag aufgeführten Kinder nicht mehr im gemeinsamen Haushalt lebt,
eine Änderung der familiären Verhältnisse eintritt,
mir Mutterschaftsgeld, Zuschuss zum Mutterschaftsgeld oder Dienstbezüge, Anwärterbezüge und Zuschüsse nach beamten- oder soldatenrechtlichen Vorschriften für die Zeit der Beschäftigungsverbote vor der Geburt eines weiteren Kindes zustehen,
eine sonstige Anspruchsvoraussetzung entfällt.
Ich bin damit einverstanden, dass die Elterngeldkasse von meinem Arbeitgeber,
meiner Krankenkasse, der Bundesagentur für Arbeit, vom Jugendamt, vom
Finanzamt und ggf. von der Ausländerbehörde weitere Auskünfte einholt,
soweit diese für die Entscheidung erforderlich sind.
ja
nein
Es wird versichert, dass
•
die vorstehenden Angaben sowie die Erklärung zum Einkommen richtig und vollständig sind und
•
für das Kind, für das mit diesem Antrag Elterngeld begehrt wird, kein weiterer Antrag auf Zahlung von Elterngeld bei einer anderen Behörde für den gleichen Zeitraum gestellt wurde/wird.
Von den Mitteilungspflichten und den Ausführungen in den Erläuterungen zu diesem Antrag habe ich Kenntnis genommen.
___________________________
Ort, Datum
___________________________
Unterschrift des Elternteils 1
___________________________
Unterschrift des Elternteils 2
___________________________
Unterschrift des gesetzlichen Vertreters oder Pflegers
Anlagen
Geburtsbescheinigung für „Elterngeld“/„soziale Zwecke“
Erklärung zum Einkommen
Steuerbescheid / Steuervorauszahlungsbescheid
Nachweis Pflichtbeiträge zur Sozialversicherung
Lohn-/Gehaltsbescheinigungen
Aufstellung Einnahmen
Einnahmenüberschussrechnung
Bescheinigung über die Höhe und Dauer des
Arbeitgeberzuschusses
Bescheinigung der Krankenkasse über das Mutterschaftsgeld
Bescheinigung der Ausländerbehörde
Nachweis über sonstige Leistungen
weitere Unterlagen
_______________________________________________
_______________________________________________