Leitlinie - Krankengeschichte

EBERHARD-KARLS-UNIVERSITÄT Tübingen
Medizinische Universitätsklinik und Poliklinik
Studienbeauftragter: PD Dr. med. U.M. Lauer
Schema zur Zusammenstellung der Krankengeschichte
1
PERSÖNLICHE DATEN ------------------------------------------------------------------------ 3
2
ANAMNESE ---------------------------------------------------------------------------------------- 3
2.1
Aufnahmeanlass (Skizze der Beschwerden): ---------------------------------------------- 3
2.2
Jetzige Beschwerden: --------------------------------------------------------------------------- 4
2.3
Pflichtfragen:------------------------------------------------------------------------------------- 4
2.4
Eigenanamnese (frühere Krankheiten):---------------------------------------------------- 4
2.5
Medikamente: ------------------------------------------------------------------------------------ 5
2.6
Lebensgewohnheiten: -------------------------------------------------------------------------- 5
2.7
Familienanamnese: ----------------------------------------------------------------------------- 5
2.8
Sozialanamnese: --------------------------------------------------------------------------------- 5
2.9
Systemanamnese: ------------------------------------------------------------------------------- 5
2.9.1
Haut ------------------------------------------------------------------------------------------- 6
2.9.2
Kopf ------------------------------------------------------------------------------------------ 6
2.9.3
Augen ---------------------------------------------------------------------------------------- 6
2.9.4
Ohren ----------------------------------------------------------------------------------------- 6
2.9.5
Nase und Nasennebenhöhlen ------------------------------------------------------------- 6
2.9.6
Mund und Rachen -------------------------------------------------------------------------- 6
2.9.7
Hals ------------------------------------------------------------------------------------------- 6
2.9.8
Brust ------------------------------------------------------------------------------------------ 6
2.9.9
Cardiovaskuläres System und peripheres Gefäßsystem ------------------------------ 6
2.9.10 Atemwege ----------------------------------------------------------------------------------- 7
2.9.11 Gastrointestinaltrakt ------------------------------------------------------------------------ 7
2.9.12 Urogenitalsystem --------------------------------------------------------------------------- 7
2.9.13 Hämatopoetisches System----------------------------------------------------------------- 7
2.9.14 Innere Sekretion ---------------------------------------------------------------------------- 7
2.9.15 Nervensystem ------------------------------------------------------------------------------- 7
2.9.16 Psychischer Zustand ----------------------------------------------------------------------- 8
2.9.17 Bewegungsapparat ------------------------------------------------------------------------- 8
2.9.18 Vegetative Anamnese ---------------------------------------------------------------------- 8
2.10
Fragen und Reaktionen des Patienten: ----------------------------------------------------- 8
-1-
3
KÖRPERLICHE UNTERSUCHUNG --------------------------------------------------------- 8
3.1
Allgemeinbefund: ------------------------------------------------------------------------------- 8
3.2
Kopf und Hals:----------------------------------------------------------------------------------- 8
3.3
Thorax und Lungen: --------------------------------------------------------------------------- 9
3.4
Herz und Kreislauf: ---------------------------------------------------------------------------- 9
3.5
Brustdrüsen: ------------------------------------------------------------------------------------ 11
3.6
Digestionstrakt: --------------------------------------------------------------------------------- 11
3.7
Urogenitalorgane: ------------------------------------------------------------------------------ 11
3.8
Bewegungsapparat: ---------------------------------------------------------------------------- 12
3.9
Nervensystem: ---------------------------------------------------------------------------------- 12
4
AUFSTELLUNG DER PROBLEMLISTE ------------------------------------------------- 13
5
PLANUNG DER WEITEREN DIAGNOSTIK UND EINLEITUNG DER
THERAPIE ---------------------------------------------------------------------------------------- 14
6
VERLAUF DER ERKRANKUNG (VERLAUFSNOTIZEN) --------------------------- 15
7
DIAGNOSESTELLUNG ----------------------------------------------------------------------- 15
-2-
Einführung:
Die Krankengeschichte des Patienten besteht aus folgenden Elementen:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Persönliche Daten
Anamnese
Körperliche Untersuchung
Aufstellung der Problemliste
Planung der weiteren Diagnostik und Einleitung der Therapie
Verlauf der Erkrankung (Verlaufsnotizen)
Diagnosestellung
Da die Aufzeichnungen zur Krankengeschichte Dokumente sind, sollen sie
verständlich und leserlich (wenn möglich in Maschinenschrift) verfasst werden.
Unleserliche verfasste Krankengeschichten sind untauglich.
1 Persönliche Daten
Name und Vorname des Patienten (ausgeschrieben) mit Geburtsdatum
Name und Vorname des Untersuchers
Unterschrift des Untersuchers
2 Anamnese
Eine gute, d.h. detaillierte und zutreffende Anamnese ist die via regia zur
Diagnose. Sie können in den meisten Fällen davon ausgehen, dass der Patient
etwa dreiviertel von dem weiß, was Sie zur Stellung der Diagnose wissen
müssen. Er wird Ihnen jedoch spontan nur einen kleinen Teil davon erzählen.
„Die Anamnese erheben“ heißt daher nicht nur, dass Sie Ihren Patienten
anhören, sondern, dass Sie ihn gezielt und systematisch befragen.
Im Folgenden ist das Schema einer solchen Befragung dargestellt. Es handelt
sich dabei um ein Grundgerüst für die tägliche Praxis, nicht um eine
erschöpfende Darstellung aller möglichen Fragen. Machen Sie sich am
Krankenbett Notizen und schreiben Sie anschließend in Ruhe und leserlich die
Krankengeschichte in der hier dargestellten Gliederung nieder.
2.1
Aufnahmeanlass (Skizze der Beschwerden):
Dazu gehören die Erfassung der Beschwerden, der Stimmung, des
Verhaltens und das Erkennen der sozialen Situation des Patienten. Dabei
geht es um eine Skizze und nicht um Einzelheiten. Durch die offenen
Fragen: „Wie fühlen Sie sich“, „erzählen Sie mir mehr darüber“, „haben Sie
sonst noch etwas verspürt“, regen Sie den Patienten an, die Landkarte
seiner Beschwerden zu entwerfen.
-3-
2.2
Jetzige Beschwerden:
Jedes in der Skizze der Beschwerden erwähnte Symptom wird näher
betrachtet. Es müssen dabei folgende Kriterien genau erfasst werden:
Art der Beschwerden
Intensität
Lokalisation, evtl. Ausstrahlung
Zeitlicher Ablauf (Beginn, Dauer, die Reihenfolge des Erscheinens
verschiedener Symptome, die Periodizität und die freien Intervalle)
Umstände, die das Symptom auslösen, verschlimmern bzw. mildern
Begleitsymptome
Beim Erfragen der Art der Beschwerden möglichst das Symptom präzise
erfassen und sich nicht mit Jargon zufrieden geben; z.B. den Begriff „Kolik“
darf man nicht einfach akzeptieren, denn die verschiedenen Patienten
können unter diesem Begriff ganz unterschiedliches meinen.
Bei Angabe von Schmerzen keine allgemeinen Formulierungen, d. h.
„Schmerzen in der Brust, Husten“, sondern z.B. „plötzlich einsetzende,
heftige atemabhängige Schmerzen, Stärke 8 (Skala 1 - 10), in die rechte
Schulter ausstrahlend; Husten mit spärlich blutig gefärbtem Auswurf.
Auf dramatische und farbige sowie unerwartete Begriffe (entsetzlich,
lähmend, unerträglich, Ohnmacht erregend) muss geachtet werden. Zitieren
Sie typische Aussprüche des Patienten wörtlich und kennzeichnen Sie diese
mit Anführungszeichen. Beim zeitlichen Auftreten erfragen Sie, bis wann der
Patient gesund war. Zeitangaben am besten in Tagen (Stunden, Wochen)
vor Aufnahme; wenn genaue Daten angegeben werden, so sollten diese in
Klammern dahinter erscheinen, z.B. 20 Tage vor der Aufnahme
(17.10.1989). Dann chronologisch und detailliert die Entwicklung der
gegenwärtigen Beschwerden. Bisherige therapeutische Maßnahmen.
Die Intensität von Beschwerden drückt sich in Angaben über ihre Stärke,
das Ausmaß einer Funktionsstörung, das Volumen (z. B. Erbrochenes) und
über die Anzahl (z.B. Fieberschübe, Stuhlgänge) aus. Die Intensität der
Schmerzen wird in einer Skala 1 - 10 angegeben, der Grad der Atemnot in
einer Skala 1 - 4.
2.3
Pflichtfragen:
Größe, Gewicht, Appetit, Stuhlgang, Durst, Urin,
Nachtschweiß, Müdigkeit (Leistungsminderung), Fieber.
2.4
Husten,
Schlaf,
Eigenanamnese (frühere Krankheiten):


Kinderkrankheiten. Wichtig: Scharlach, Diphtherie, rheumatisches
Fieber, Masern, Mumps mit eventuellen Komplikationen.
Dann in chronologischer Reihenfolge weitere frühere Erkrankungen.
Keine „Diagnosen“ (z. B. Magengeschwür) übernehmen, sondern
stets genau nachfragen, welche Beschwerden und Befunde wirklich
bestanden haben und wie diese Befunde erhoben wurden (z. B.
Endoskopie)!
Bei
Krankenhausaufenthalten
Angabe
des
-4-






Krankenhauses sowie nähere Angaben über Dauer und Art der
Behandlung.
Unfälle und Operationen.
Auslandsaufenthalte (Urlaub)
durchgeführte Impfungen
Frühere röntgenologische Untersuchungen, wann, wo?
Allergien
Genussgifte
Wenn Unterlagen über vorangegangene stationäre Behandlungen vorliegen,
fassen Sie diese nach folgendem Schema zusammen:
1. Subjektiv (Klagen des Patienten)
2. Objektiv (was wurde gefunden)
3. Auffassung (wie war die Diagnose)
4. Behandlung und Ergebnis
2.5
Medikamente:
Regelmäßig eingenommene Medikamente, einschließlich der Hausmittel
und nicht rezeptpflichtigen Arzneien.
2.6
Lebensgewohnheiten:
Essgewohnheiten, Schlafgewohnheiten (Schwierigkeiten beim Einschlafen
oder Durchschlafen), sportliche Betätigung, Alkohol (was, wie viel, wie
lange), Nikotin (wie viel, wie lange), Drogen (detailliert).
2.7
Familienanamnese:
Vorkommen oder Häufung folgender Erkrankungen in der Familie:
Krebserkrankungen, Tuberkulose, allergische Erkrankungen, erbliche
Stoffwechselerkrankungen, Diabetes, Steinleiden, Kreislaufkrankheiten,
Nerven- und Geisteskrankheiten, Adipositas, Alter, Krankheiten oder
Todesursache von Eltern, Großeltern, Geschwistern und näheren
Blutsverwandten.
2.8
Sozialanamnese:
a)
b)
c)
d)
e)
2.9
Ehe, Kinder
Beruf: Erlernter Beruf, ausgeübter Beruf (wenn verschieden, warum?),
Rentner, arbeitslos. Berufsbelastung (Schichtarbeit, Fließband,
Akkord). Mit der gegenwärtigen Arbeit zufrieden? Unzufriedenheit?
Warum? Verhältnis zu Mitarbeitern, Untergebenen, Vorgesetzten?
Tägliche Umwelt: Wohnung, sanitäre Einrichtung, Größe und Dichte
der Wohngemeinschaft.
Normaler Tagesablauf des Patienten, Mahlzeiten wann, wo?
Gesundheitsbewusstsein, Freizeit und Hobby.
Sexualanamnese.
Systemanamnese:
Die spontan angegebenen Beschwerden sind nur die Spitze eines
Eisberges. Viele anamnestisch bedeutsame Beschwerden werden von dem
-5-
Patienten spontan nicht mit seiner gegenwärtigen Erkrankung in
Zusammenhang gebracht oder z. B. als „normale Alterserscheinung“ nicht
für erwähnenswert erachtet. Nach diesen verborgenen Beschwerden
müssen Sie fragen und zwar am besten nach
Organsystemen
geordnet.
2.9.1 Haut
Hautausschläge,
Knötchen,
Jucken,
Trockenheit
der
Farbveränderungen, Veränderungen an Haaren oder Nägeln.
Haut,
2.9.2 Kopf
Kopfschmerzen, Kopfverletzung.
2.9.3 Augen
Sehkraft, Brille oder Kontaktlinsen, letzte Augenuntersuchung, Schmerzen,
Rötung, übermäßiges Tränen, Doppeltsehen, Glaukom, Katarakt.
2.9.4 Ohren
Hörvermögen,
Ausfluss.
Ohrensausen,
Schwindel,
Ohrenschmerzen,
Infektion,
2.9.5 Nase und Nasennebenhöhlen
Häufige Erkältungen, verschnupfte Nase, Heuschnupfen, Nasenbluten,
Nebenhöhlenerkrankungen.
2.9.6 Mund und Rachen
Zustand der Zähne und des Zahnfleisches, Zahnfleischbluten, letzte
zahnärztliche Untersuchung, wunde Zunge, häufige Halsschmerzen,
Heiserkeit.
2.9.7 Hals
Knoten im Halsbereich, geschwollene Drüsen, Kropf, Schmerzen im Bereich
des Halses.
2.9.8 Brust
Knoten,
Schmerzen,
Sekretabsonderung
Selbstuntersuchung der Mammae.
aus
der
Brustwarze,
2.9.9 Cardiovaskuläres System und peripheres Gefäßsystem
Belastungsdyspnoe (wie viele Treppen ohne anzuhalten).
Orthopnoe (wie viel Kissen, Keilkissen etc.? Was geschieht, wenn der
Patient flach schläft?).
Paroxysmale nächtliche Dyspnoe? Abendliche Knöchelödeme?
Nykturie? Wie oft? Wie viel?
Arrhythmien (Herzklopfen, ausgelassene Schläge, Schwindelanfälle,
Synkopen, Bewusstlosigkeit, Herzjagen etc.). Herzschmerzen (wann?
Zusammenhang mit körperlicher Belastung, Essen, bestimmten Tageszeiten
-6-
etc., Dauer, Charakter). Blutdruck, Neigung zu kalten Füßen?
Intermittierendes Hinken? Gehstrecke? Varizen, Thrombophlebitiden.
2.9.10
Atemwege
Heuschnupfen? Asthma? Allergien (Hausstaub? Pollen? Pilze? etc.).
Husten? (seit wann? Morgens? Abends? Dauernd? Bestimmte
Jahreszeiten?) Auswurf? (Wann? Wieviel pro Tag; Esslöffel, Tasse, etc.),
Konsistenz (schleimig, schaumig, fadenziehend?), Farbe? (weiß, gelb,
grünlich, blutig etc.), Raucher? Was? Wieviel? Seit wann?
Tuberkulose? Wann und wo wurden Thoraxaufnahmen gemacht
(Reihenuntersuchung!)
Berufliche Exposition (Bergbau, Gießerei, Sandstrahlgebläse)
Hobby: z.B. Taubenzüchter, Haltung sonstiger Tiere?
2.9.11
Gastrointestinaltrakt
Appetit, Aversionen, Unverträglichkeiten (Fleisch, Fett, Süßigkeiten).
Bauchschmerzen? Vor oder nach dem Essen? Ausstrahlung? Sodbrennen,
Schluckbeschwerden, Brechreiz, Erbrechen, Erbrechen von Blut?
Gelbsucht, Oberbauchkoliken, Blähungen, Völlegefühl.
Stuhlgang: Durchfall, Verstopfung, Laxantien (welche?), Farbe, Frequenz,
Konsistenz und Menge des Stuhls, Blut im Stuhl, auf dem Stuhl, Teerstühle,
Beschwerden am After?
2.9.12
Urogenitalsystem
Polyurie, Pollakisurie, Dringlichkeit, Verzögerung, Inkontinenz, Brennen
beim Wasserlassen, Hämaturie, Schmerzen im Bereich der Nierenlager,
Nierenkoliken, Nierensteine.
Gynäkologische Anamnese: Menarche, Zyklus. Letzte Menses mit Datum
(wichtig! z. B. wegen Röntgenuntersuchungen, bestimmten Medikamenten
etc.), Stärke der Blutung, Zwischenblutung, Geburten, Fehlgeburten,
Ovulationshemmer (welche, wie lange?), unerwünschte Wirkungen (Ödeme,
Kopfschmerz, Thrombosen, Juckreiz, Gelbsucht, Hochdruck), Klimakterium,
Blutungen nach der Menopause.
Beim Mann: Libido, Potenz.
2.9.13
Hämatopoetisches System
Blutarmut, Blutungsneigung (z.B. Nasenbluten, Neigung zu blauen Flecken),
Infektionsanfälligkeit, Lymphknoten.
2.9.14
Innere Sekretion
Halsschwellungen, Schluckbeschwerden, Wärme- und Kälteintoleranz,
Polyurie, Polydipsie, Striae, Haarausfall, Hirsutismus, Pigmentierungen,
Stimmlage.
2.9.15
Nervensystem
Kopfschmerzen, Schwindel, Synkopen/Kollaps, Krampfanfälle (wenn ja,
genauen Ablauf beschreiben lassen!), Tremor, Gedächtnis, Parästhesien,
-7-
Doppeltsehen, Fallneigung, Sehstörungen, Schlaganfälle (wenn kleine, vorübergehende Sprachstörungen, Schwäche in einer Hand, etc.).
2.9.16
Psychischer Zustand
Nervosität, Anspannung, Stimmung, Depression
2.9.17
Bewegungsapparat
Morgensteife, Rückenschmerzen, Gelenkschwellungen, Gelenkschmerzen,
Muskelschmerzen
2.9.18
Vegetative Anamnese
Gewicht, maximal, wann, jetzt?
Durst, Nachtschweiß, Schweißneigung, kalte/feuchte Hände?
Schlaf (Einschlaf- oder Durchschlafstörungen), Hautjucken, Allergien?
2.10 Fragen und Reaktionen des Patienten:
Es wird dem Patienten Gelegenheit gegeben, Fragen zu stellen. Meinung
des Patienten über sein jetziges Leiden. Welche sozialen und familiären
Folgen hat die Erkrankung. Die Erwartungen des Patienten an den
Krankenhausaufenthalt.
3 Körperliche Untersuchung
3.1
Allgemeinbefund:
Alter, Erscheinung (vorgealtert, jünger aussehend, verwahrlost o.ä.).
Allgemeinzustand (nicht „guter Allgemeinzustand“ o.ä., sondern
beschreiben: schwerkrank, kränklich, schwach, erregt, nervös, apathisch, in
Schmerzen, etc.).
Ernährungszustand spezifizieren: Größe, Gewicht.
Lage (liegt flach im Bett, sitzt aufrecht, 45° erhobener Oberkörper etc.).
Bewusstseinslage, Zyanose, Ödeme.
Haut: Warm, kühl, blass, gerötet, feucht, trocken, Elastizität, Turgor,
Verfärbungen, generell/lokalisiert (Ikterus, Pigmentierungen, Weißfleckung,
Exantheme, Petechien, Ekchymosen, Teleangiektasien etc.)
Hände: Uhrglasnägel, Trommelschlegelfinger, Weißnägel, Rillen, Palmarerythem, Dupuytren, Verschwielung.
Lymphknoten: Cervical, retroaurikulär, supraclaviculär, axillär, ulnar,
inguinal, Größe, Konsistenz, Schmerzhaftigkeit, Verschieblichkeit.
3.2
Kopf und Hals:
Kopf:
Form,
Beweglichkeit,
Narben,
Klopfoder
Druckschmerzempfindlichkeit der Kalotte, Behaarung
Gesicht:
Gesichtsausdruck und -muskulatur, Aussehen, Farbe,
Ödeme, Schwellungen
-8-
Augen:
Lidspalte und Lider, Bulbi (Exophthalmus) Konsistenz,
Farbe der Konjunktiven, Sehvermögen, Augenbrauen
Augenhintergrundspiegel !!!
(Papille, Gefäße, Hämorrhagie, Exsudat, Pigmentation)
Mund:
Foetor
Mundhöhle: Schleimhaut (Feuchtigkeit, Farbe, Exanthem)
Lippen:
Farbe, Verletzungen, Trockenheit, Belag,
Rhagaden, Herpes, Perlèche
Zunge:
Feuchtigkeit,
Farbe,
Belag,
Papillen,
Verletzungen, Blutungen, Pigmentierungen, Zittern
Zähne:
Zahnmissbildungen, Ersatz, Zahnfleisch,
Sanierungszustand
Gaumen:
(Gaumenspalte, umschriebene Defekte),
Uvula, Rachen (Belag, gerötet, blass), Tonsillen (Defekte,
Narben, Geschwüre, Schwellungen, Auflagerungen),
Schluckakt
3.3
Ohren:
Rötung,
Zyanose,
Tophi,
äußerer
Gehörgang,
Druckempfindlichkeit von Ohrmuschel oder Warzenfortsatz
Nase:
Septumdeviation, Behinderung der Nasenatmung, Sekret,
Geruchsvermögen
Hals:
Umfang
(Zentimeter),
Narben,
Schwellungen,
Beweglichkeit,
Lymphknoten,
Struma
(wenn
ja,
Geräusche?), Kehlkopf, Stimme
Thorax und Lungen:
Inspektion:
Palpation
des Thorax:
3.4
Allgemeine Inspektion, Beurteilung der Atmung (Atemfrequenz,
Atemtiefe,
Atmungstyp,
Benutzung
der
Hilfsmuskulatur)
Inspektion des Thorax (Wirbelsäule, Thoraxdeformationen,
Fassthorax,
Trichterbrust,
Kyphoskoliose,
Atemexkursionen, Narben, Pulsationen, Venenzeichnung)
Druckschmerzhaftigkeit,
Stimmfremitus.
Schwellungen,
Lymphknoten,
Perkussion:
Vergleichende Perkussion, Dämpfung, Lungengrenzen,
Atemverschieblichkeit
Auskultation:
Atemgeräusche,
Bronchialatmen,
Bronchophonie,
Atemnebengeräusche, Rasseln, Pfeifen, Pleurareiben
Herz und Kreislauf:
Inspektion:
Atemtyp,
Zyanose,
Dyspnoe, Orthopnoe, Hautfarbe (Blässe,
Halsvenen gestaut bei Schräglage des
-9-
Oberkörpers, Jugularvenendruck und Puls),
(Pulsationen, Narben, Hautvenendilatationen)
Thorax
Palpation:
Pulsation in der Herzregion, Herzspitzenstoß: Lage,
Durchmesser, Amplitude und Dauer (hebend, schnellend),
Schwirren.
Perkussion:
Herzgrenzen,
Herztaille
(erhalten,
verstrichen),
Herzkonfiguration (normal, Mitralherz, Aortalherz, Cor
bovinum)
Auskultation:
Herzrhythmus (rhythmischer Herzschlag, respiratorische
Arrhythmie,
Extrasystolen,
absolute
Arrhythmie),
Herzfrequenz (Bradykardie, Tachykardie).
Herztöne (Lautstärke und Akzentuierung des 1. und 2.
Herztons, Spaltung), der 3. und 4. Herztöne, systolische
und
diastolische
Extratöne
(Ejektions-Click,
mesosystolische Clicks, Mitralöffnungston).
Herzgeräusche:
systolische
und
diastolische
Herzgeräusche (Punctum maximum, Lautstärke - 1/6 - 6/6
-, Fortleitung, Klangcharakter)
z.B. der 1. und 2. Ton normal akzentuiert, der 3. Herzton
(S3), holosystolisches, bandförmiges, mittelfrequentes
Geräusch (Lautstärke 3/6), Punctum maximum Herzspitze
mit guter Fortleitung zur linken Axilla (Diagnose:
Mitralinsuffizienz)
Arterienpuls:
Frequenz und Rhythmus (bei absoluter Arrhythmie,
Pulsdefizit), Amplitude und Dauer der Pulswelle,
krankheitsbedingte Qualitätsänderungen (P. celer et altus,
P. parvus et tardus, P. parvus et mollis)
Bei jedem Patienten sind der Radialispuls, der
Femoralispuls und die Fußpulse bei beiden Seiten zu
tasten. Bei Seitendifferenzen, fehlenden Pulsen sollten alle
tastbaren Pulse tabellarisch dargestellt werden.
z.B.
Arteria carotis brachialis, radialis, femoralis poplitea,
dorsalis pedis, tibialis posterior
0 = nicht tastbar, + = angedeutet, ++ = abgeschwächt, +++
= normal, ++++ = hyperaktiv
Bei pathologischem Tastbefund immer auch auskultieren
(Gefäßgeräusche?)
ExtremitätenDurchblutung:
Ödem, Zyanose, Varizen,
Raynaud-Phänomen
- 10 -
Ulzerationen,
Behaarung,
Arterieller
Blutdruck:
Untersuchung
der Venen:
3.5
(liegend und stehend an beiden Armen gemessen),
systolisch, diastolisch, der mittlere Blutdruck
Varizen, Venektasien, Ödeme, Hautfarbe, Pigmentation,
Entzündungszeichen,
Zeichen
einer
tiefen
Venenthrombose? (Zyanose, Ödem Umfangsdifferenz,
Homan’sches
Zeichen,
Payr’sche
Druckpunkte,
Sigg’sches Zeichen)
Brustdrüsen:
Größe, Symmetrie, Konturen, Aussehen der Haut (Farbe, Verdickung oder
Ödem, venöse Zeichnung), Palpation (Indurationen, Schmerzhaftigkeit,
Knoten), Achseln (Lymphknoten, ungewöhnliche Pigmentierung)
3.6
Digestionstrakt:
Abdomen:
Inspektion:
Auskultation:
Darmgeräusche, arterielle Strömungsgeräusche (über der
Aorta, den Nierenarterien, den Iliakalarterien und den
Femoralarterien),
atemsynchrone
Reibegeräusche
(Milzinfarkt?)
Perkussion:
Klopfschmerzhaftigkeit, Messung der Organgröße (Leber,
Milz), Füllungsstand der Harnblase, Aszites
Palpation:
Leichte und tiefe Palpation der Leber, der Milz und der
Nieren
Spezielle
Techniken:
Rektale
Untersuchung:
3.7
Vorwölbung, Symmetrie, Nabel, Behaarungstyp, Striae,
Narben, Venenzeichnung, Rektusdiastase
Untersuchung auf Aszites, Untersuchung bei Verdacht auf
Appendizitis (Abwehrspannung, Loslassschmerz, Psoasund Obturatorius-Test)
Hämorrhoiden, Fissuren, Fisteln, Sphinktertonus, Tumor,
Prostata (Oberfläche, Größe und Konsistenz)
Urogenitalorgane:
Nierenlager,
Bruchpforten,
Geschlechtsorgane,
Geschlechtsmerkmale
Männlich: Penis, Scrotum, Hoden (Kryptorchismus)
Weiblich: Damm, Vagina
- 11 -
sekundäre
3.8
3.9
Bewegungsapparat:
Wirbelsäule:
Skoliose,
Lordose,
Kyphose,
Beweglichkeit,
Stauchungsschmerz, Druck- und Klopfschmerz über der
Dornfortsatzreihe, angrenzende Muskulatur
Extremitäten:
Haltung und Lage der Gliedergelenke (Deformierungen,
Schwellungen,
Beweglichkeit,
Reiben,
Ergüsse,
Druckschmerz), Muskulatur, Deformierungen, Narben,
Geschwüre, Behaarung
Nervensystem:
Eine sorgfältige Erhebung des Reflexstatus (Muskeleigenreflexe) gehört zu
jeder Untersuchung und sollte als „normaler Reflexstatus“ in der
Krankengeschichte dokumentiert werden. Feststellungen wie „grob
neurologisch o.B. sind Unsinn! Wenn irgend ein Hinweis auf eine
Erkrankung des Nervensystems besteht, so ist eine vollständige
neurologische Untersuchung obligat.
Cerebrale
Funktion:
Ansprechbarkeit, Gedächtnis, Wortfindungsstörungen,
Ausführen von Anweisungen/einfachen Rechenaufgaben:
100 - 7, Zahlenreihen
Hirnnerven:
I Riechen (subj.)
Objekt:
Zahncreme
Zigaretten
Haarwasser etc. bei
Geschlossenen Augen
II Gesichtsfeld
Augenhintergrund
III Pupillenreflex
Ptose
Doppeltsehen
IV (Doppeltsehen bei Abwärtsblick)
V Kaumuskulatur:
Gesichtssensibilität
NAP
VI (Doppeltsehen bei Seitwärtsblick)
VII Stirnrunzeln
Pfeifen
VIII Grobes Gehör
IX Gaumensegel (Kuckuck)
Schlucken
X Gaumensegel
Heiserkeit
XI Schiefhals
Schulterheben
XII Zunge vorstrecken,
fibrillierende Zuckungen
Atrophie
- 12 -
Reflexe:
Muskeldehnungsreflexe, Bizeps-, Trizeps-, Radiusperiost-,
Patellarsehnen-, Achillesreflex
Pathologisch: Babinski, Oppenheim, Gordon, Rossolimo
Zeichen:
Chvostek, Trousseau
Sensibilität:
Berühren,
Vibration
Motilität:
Gang (paretisch, spastisch, ataktisch, Mitbewegung der
Arme, Armvorhalteversuch, Spasmus, Rigor, Hyperkinese,
Tremor, Athetose, grobe Kraft, Atrophie, Dystrophie,
Faszikulationen
Vegetatives
Nervensystem:
Schmerz,
Temperatur,
Zahlenschreiben,
Schwitzen, Cutis marmorata, Akrozyanose, Dermographismus, Fingertremor
4 Aufstellung der Problemliste
Alle Probleme des Patienten aufführen, sowohl gegenwärtige als auch
vergangene, organmedizinische, soziale und psychiatrische.
Diagnostische Vermutungen gehören nicht in die Liste. Sie sollen die Probleme
nur so festhalten, wie sie sich Ihnen darstellen. Ist es ein medizinisches Problem,
so kann es auf folgende Weise klassifiziert werden:
1. Als Diagnose, z. B. koronare Herzerkrankung, daran schließt sich das
therapiebedürftige Hauptsymptom bzw. -syndrom z. B. Herzdekompensation
III. Grades an.
2. Als pathophysiologischer Befund, z. B. Herzinsuffizienz, danach kommt
entweder die Bemerkung: „Ätiologie unbekannt“ oder zurückzuführen auf ....
(z.B. koronare Herzerkrankung).
3. Als Symptom oder klinischer Befund, z. B. Kurzatmigkeit, Durchfall, Fieber,
Thoraxschmerz.
4. Als pathologischer Laborbefund, z. B. beschleunigte BSG, pathologisches
EKG.
Beispiele einer Problemliste:
Beispiel 1:
1.
2.
3.
Aktuelle Probleme
Nicht aktuelle Probleme
Fortgeschrittene arterielle Hypertonie
Hypokaliämie, Ätiologie unbekannt
Anämie als Folge der
Nierenschädigung (Problem 1)
- 13 -
4.
5.
6.
Peptische Ulkuskrankheit
Zustand nach Cholezystektomie
Alkoholismus
Beispiel 2:
1.
2.
Aktuelle Probleme
Fieber unbekannter Ursache
Verwirrtheitszustand, Ursache
unbekannt
Nicht aktuelle Probleme
3.
4.
Chronischer Alkoholismus in der
Vorgeschichte
Diabetes mellitus, bis jetzt diätetisch
gut eingestellt
5 Planung der weiteren Diagnostik und Einleitung der Therapie
Auf die Formulierung der Problemliste folgt als nächster Schritt die Ausarbeitung
von Plänen zur diagnostischen Abklärung und Behandlung jedes einzelnen
Problems, die durch eine gleichlaufende Nummerierung mit der Problemliste
gekoppelt sind. Jedes Problem muss seinen eigenen, entsprechend
nummerierten Plan haben, so dass man auf einen Blick erfassen kann, ob z. B.
eine Appetitlosigkeit, eine Leistungsminderung, eine Anämie, ein unklarer
Thoraxschmerz, ein Harnwegsinfekt nach einem vollständigen und vernünftigen
Plan angegangen wird.
Beispiele der Aufstellung eines Initialplanes:
Beispiel 1:
Problem No. 1:
Fieber
- Ursache unbekannt
Subjektiv:
Appetitlosigkeit, Übelkeit, Schüttelfrost
Objektiv:
Heute Fieber 40°C, Atmung 36/min., Blutdruck 110/70
mmHg, Puls 110/min.
Endinspiratorische Rasselgeräusche über dem basalen
Anteil der rechten Lunge
a) Verdacht auf Pneumonie
b) Verdacht auf bakterielle Sepsis
Interpretation:
Plan a) Diagnostik:
Blutbild, Differentialblutbild, Labordiagnostik, Röntgen
Thorax, Blutkulturen, Harnkulturen
- 14 -
b) Therapie:
Sofort (nach Blutentnahme für Blutkulturen) Antibiotika,
z. B. (mit Begründung der Wahl)
Beispiel 2:
Problem No. 1:
Akute Dyspnoe
- Ursache unbekannt
Subjektiv:
Mehrere Minuten anhaltende Atemnot, einige Stunden
danach Thoraxschmerz, Hämoptysis
Medikamente: Hormonelle Kontrazeptiva
Objektiv:
Pleurareiben rechts
2. Herzton im 2. ICR links akzentuiert
Interpretation:
Lungenembolie
Plan a) Diagnostik:
Blutgasanalyse
Labordiagnostik
Röntgen Thorax-Aufnahme
Perfusionsszintigramm der Lunge
Phlebographie der tiefen Bein- und Beckenvenen
b) Therapie:
Sofort Heparin
Nach Bestätigung der Diagnose gegebenenfalls
medikamentöse Thrombolyse erwägen
6 Verlauf der Erkrankung (Verlaufsnotizen)
Die Verlaufsnotizen sollten in einer Form abgefasst werden, die
unmissverständlich zu den Problemen in Beziehung stehen. Jedem Eintrag sollte
Nummer und Titel des entsprechenden Problems vorangestellt sein. Wird ein neu
aufgetretenes Problem erörtert, sollte es der originalen Problemliste mit
entsprechendem Datum und entsprechender Nummer angefügt werden.
Bei jedem Patienten mit einem oder mehreren ungeklärten Befunden oder
Problemen sollte jeder Punkt bis zu seiner vollständigen Abklärung in den
Verlaufsnotizen verfolgt werden. Selbstverständlich muss auch der Verlauf der
Therapie sorgfältig dokumentiert werden.
7 Diagnosestellung
Die endgültige Diagnose sollte vollständig sein, d.h. sie sollte sowohl die
pathologischen, pathophysiologischen und ätiologischen Komponenten enthalten
als auch den Aktivitätsgrad der Erkrankung bestimmen.
Beispiel 1:
Rheumatische Mitralinsuffizienz
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Beispiel 2:
Herzinsuffizienz III. Grades
Jetzt kein Hinweis auf Endokarditis
Nicht aktive Leberzirrhose alkoholischer Genese
- Leberinsuffizienz (Child B)
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