Operationsergebnisse nach erfolgter Urethroplastik mit autologer
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Aus der Urologischen Klinik des Marien Hospital Herne Universitätsklinikum der Ruhr-Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. med. J. Noldus Operationsergebnisse nach erfolgter Urethroplastik mit autologer Mundschleimhaut bei männlichen Patienten mit Harnröhrenstrikturen Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Magdalena Aretz, geb. Bergmann aus Elblag/Polen 2014 Dekan: Prof. Dr. med. Albrecht Bufe Referent: Prof. Dr. med. Joachim Noldus Korreferent: Prof. Dr. med. Georg Hofmockel Tag der mündlichen Prüfung: 11. Juni 2015 Meinen Eltern gewidmet Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung............................................................................................................ 6 1.1 Einführung in die Thematik ........................................................................ 6 1.2 Grundlagen und Stand der Forschung ..................................................... 8 1.2.1 Anatomie der männlichen Harnröhre ....................................................... 8 1.2.2 Ätiologie und Klassifikation der Urethrastrikturen .................................. 10 1.2.3 Epidemiologie der Urethrastrikturen ...................................................... 11 1.2.4 Symptomatik der Urethrastrikturen ........................................................ 12 1.2.5 Diagnostik der Urethrastrikturen ............................................................ 12 1.2.6 Therapie der Urethrastrikturen............................................................... 15 2 Zielsetzung der Arbeit ..................................................................................... 19 3 Patienten und Methodik................................................................................... 20 3.1 Studiendesign ........................................................................................... 20 3.2 Erhobene Parameter ................................................................................. 21 3.3 Angewandte Operationsmethode ............................................................ 21 3.4 Statistische Methoden .............................................................................. 23 3.5 Literaturrecherche .................................................................................... 24 4 Ergebnisse........................................................................................................ 25 4.1 Patientencharakteristika .......................................................................... 25 4.1.1 Altersverteilung ...................................................................................... 25 4.1.2 Genese .................................................................................................. 26 4.2 Präoperative klinische Parameter ........................................................... 27 4.2.1 Vorangegangene Urethrotomia interna nach Sachse ............................ 27 4.2.2 Vorangegangene Mundschleimhautplastik ............................................ 27 4.2.3 Lokalisation ........................................................................................... 27 4.2.4 Strikturlänge .......................................................................................... 28 4.2.5 Spongiofibrose....................................................................................... 29 4.3 Intraoperative klinische Parameter ......................................................... 29 4.3.1 OP-Technik und OP-Dauer ................................................................... 29 4.3.2 Korrelation Strikturlänge und Operationszeit ......................................... 30 4.3.3 Intraoperative additive Maßnahmen ...................................................... 31 4.3.4 Präoperative Urinkulturen ...................................................................... 32 4.4 Postoperative klinische Parameter ......................................................... 32 4.4.1 Zeit bis zur Miktionsfreigabe .................................................................. 32 4.4.2 Postoperative Komplikationen ............................................................... 33 4.4.3 Orale Komplikationen ............................................................................ 33 4.4.4 Besonderheiten ..................................................................................... 34 4.5 Follow-up ................................................................................................... 34 4.6 Vergleich prä- und postoperative Parameter ......................................... 35 4.6.1 Maximaler Harnstrahlfluss (Q max) ....................................................... 35 4.6.2 Miktionsvolumen .................................................................................... 36 4.6.3 Restharnbestimmung ............................................................................ 37 4.7 Ergebnisse aus Patientensicht ................................................................ 39 4.7.1 Allgemeine Zufriedenheit ....................................................................... 39 4.7.2 Notwendigkeit weiterer Interventionen................................................... 40 4.7.3 Strikturlänge der Primärläsionen bei späteren Re-Strikturen................. 41 4.7.4 Harnwegsinfektionen ............................................................................. 42 4.7.5 Folgen ................................................................................................... 42 1 5 6 7 Diskussion ........................................................................................................ 43 Zusammenfassung .......................................................................................... 56 Literaturverzeichnis ......................................................................................... 58 2 Abkürzungsverzeichnis bzw beziehungsweise cm Zentimeter d Tage g Gramm ggf gegebenenfalls mHz Megahertz min Minuten MKG-Chirurg Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurg ml Milliliter ml/s Milliliter pro Sekunde n Anzahl OP Operation PDS Polydioxanon Q max maximaler Harnfluss RH Restharn s Sekunden Sono Sonographie TUR-BT transurethrale Blasentumorresektion TUR-P transurethrale Prostataresektion Z.n. Zustand nach 3 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Anatomie der männlichen Harnröhre 8 Abbildung 2: Uroflowmeter 13 Abbildung 3: Harnflusskurven 14 Abbildung 4: ventrale und dorsale Onlay-Technik, schematisch 17 Abbildung 5: Altersverteilung 25 Abbildung 6: Genese der Urethrastrikturen 26 Abbildung 7: Lokalisation der Urethrastrikturen 28 Abbildung 8: Operationszeit 30 Abbildung 9: Korrelation zwischen der Strikturlänge und der OP-Zeit 31 Abbildung 10: maximaler Harnstrahlfluss 36 Abbildung 11: Miktionsvolumina 37 Abbildung 12: Restharnvolumina 38 Abbildung 13: subjektive Zufriedenheit postoperativ 39 Abbildung 14: Sonographisch und intraoperativ ermittelte Strikturlänge 41 4 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Urethrotomie nach Sachse präoperativ 27 Tabelle 2: Längenangaben der Strikturen 29 Tabelle 3: Besonderheiten intraoperativ 31 Tabelle 4: Keimnachweis präoperative Urinkultur 32 Tabelle 5: Zeit postoperativ bis Miktionsfreigabe 33 Tabelle 6: Liegezeit der suprapubischen Blasenfistel 33 Tabelle 7: Ergebnis erster Nachuntersuchung durch MKG-Chirurgen 34 Tabelle 8: Zeit seit der OP 34 Tabelle 9: maximaler Harnstrahlfluss 35 Tabelle 10: Interventionen postoperativ 40 Tabelle 11: Länge der primären Strikturen bei Patienten mit Rezidiv 41 Harnwegsinfektionen 42 Tabelle 12: 5 1 1.1 Einleitung Einführung in die Thematik Die Harnröhrenstriktur stellt seit Jahrhunderten eine große Herausforderung in der Urologie dar, mit der insbesondere der männliche Teil der Bevölkerung konfrontiert ist. Erste Beschreibungen über Therapieversuche finden sich in der Antike im heutigen Iran und Ägypten. Die älteste angewandte Therapiemethode stellt die Dilatation der Urethra dar, die früher mit Metallsonden erfolgte und von Ambroise Parré 1575 erstmals beschrieben wurde [22]. Lange Zeit gab es nur die bereits erwähnte Dilatation oder Urethrotomie zur Behandlung der Harnröhrenengen [4]. Schließlich kamen in den 1950er und 1960er Jahren zwei weitere Methoden hinzu, die das Spektrum erweiterten. Zum einen wurden die End-zu-End-Anastomosen für kurze Strikturen eingeführt, zum anderen erhielten autologe Transplantate zur Behandlung längerer Engen Einzug in die Therapie [4]. Es wurden Interponate aus verschiedenen Hautarealen als Transplantat verwendet, einerseits als freie Transplantate wie auch als gestielte Lappen mit eigener Blutversorgung. Viele dieser Interponate führten zwar zu kurzzeitigen Erfolgen, konnten den Erwartungen aber bei längeren Verlaufsbeobachtungen leider nicht standhalten [4, 55] . Erst die Einführung der Mundschleimhaut als freies Transplantat konnte die ersten erwünschten Langzeitergebnissen liefern und ermutigte zur weiteren Anwendung und Optimierung des Verfahrens in der Urologie [18]. Nicht zuletzt die Fortschritte in der Anästhesie und der Zugang zu zahlreichen Antibiotika haben die operativen Möglichkeiten in der Urologie deutlich erleichtert und die Sicherheit bei den Eingriffen für den Patienten erhöht [4]. Da die Bevölkerung eine zunehmend höhere Lebenserwartung aufweist, stellen sich nunmehr vermehrt ältere Patienten mit Urethrastrikturen vor. Mit fortgeschrittenem Alter steigt auch der Anteil an vorangegangenen Manipulationen an der Urethra [53], somit wird die Anzahl der behandlungsbedürftigen Patienten ebenfalls zunehmen. Aus diesem Grund ist es umso wichtiger, optimale Therapiestrategien für diese Patienten zu entwickeln, um langfristige Erfolge und hohe Patientenzufriedenheit zu erreichen. Befürchtungen, dass ältere Patienten die offen-chirurgischen Maßnahmen schlechter tolerierten als endoskopische 6 Therapieformen, bestätigten sich nicht, so dass diese Eingriffe auch in höherem Lebensalter gute Resultate erzielen und Anwendung finden sollten [76, 78]. Diese Arbeit soll einen Einblick in die Ursachen und therapeutischen Möglichkeiten der Urethrastrikturen am eigenen Kollektiv geben. Hauptaugenmerk wird dabei auf die Verwendung autologer Mundschleimhaut als freies Transplantat gelegt. 7 1.2 Grundlagen und Stand der Forschung 1.2.1 Anatomie der männlichen Harnröhre Die männliche Harnröhre misst im Durchschnitt etwa 20-25 cm und wird im Wesentlichen in drei Bereiche unterteilt: Pars prostatica Pars membranacea und Pars spongiosa Abbildung 1: Anatomie der männlichen Harnröhre, modifiziert nach Netter [61] 8 Der nur kurze Verlauf der Urethra in der Harnblasenwand findet auch Verwendung unter dem Namen Pars intramuralis. Die sich anschließende Pars prostatica der Harnröhre beginnt direkt am Ostium urethrae internum. Dieser Teil der Urethra erstreckt sich etwa über 3,5 cm und verläuft durch das Gewebe der Prostata. Am Übergang der Harnblase zu Prostata wird die Urethra nur im hinteren und seitlichen Teil von der Prostata umschlossen. An der posterioren Wand der Urethra verläuft eine longitudinale Schleimhautfalte, die Crista urethralis. Es handelt sich hierbei um die Fortführung der Uvula vesicae, die im zentralen Bereich der Pars prostatica den Colliculus seminalis ausbildet. Durch die so entstehende zentrale Wölbung, bilden sich beidseits lateral des Colliculus seminalis zwei längliche Falten, die als Sinus prostatici bezeichnet werden. In der Mitte des Colliculus seminalis befindet sich der Utriculus prostaticus, hierbei handelt es sich um ein Rudiment der Müllerschen Gänge aus der Embryonalzeit, seitlich davon finden sich die Ausführungsgänge der Ductus ejaculatorii. Im Bereich der Sinus prostatici ergießen sich beidseits die Ausläufe der Ductuli prostatici, die vermutlich beim Urinieren durch von der Urethrawand ausgehenden Muskeldruck verschlossen werden. Die sich anschließende Pars membranacea ist mit 1-2 cm Länge der kürzeste Anteil der Urethra. Dieser Bereich umfasst den Übergang von der Prostata durch das Diaphragma urogenitale und findet ihr Ende im Bulbus penis. Dieser Bereich der Harnröhre ist am wenigsten nachgiebig und stellt den schmalsten Anteil der Urethra dar, da das Diaphragma urogenitale aus stabil beschaffenen Faszien besteht. Nachdem die Pars membranacea das Diaphragma urogenitale passiert hat wird die Urethra vom Spongiosagewebe des Bulbus penis umgeben. Knapp nach Durchtritt in das Spongiosagewebe verbreitert sich die Urethra zur sogenannten Ampulla urethrae, hier enden die Ausführungsgänge der Glandulae bulbourethrales (Cowper-Drüsen) an der dorsalen Seite. Im Verlauf der Pars spongiosa befinden sich longitudinal verlaufende Rinnen in der Schleimhaut, in denen sich die Lacunae urethrales und die Glandulae urethrales, die Littreschen Drüsen, befinden. Mit 15 cm stellt sie den längsten Abschnitt der Harnröhre dar. Umgeben wird die Pars spongiosa von den Corpora cavernosa urethrae und ist im posterioren Bereich mit Diaphragma urogenitale und Symphyse fest verwachsen, im Gegensatz zum anterioren Teil, der flexibel ist. Das Lumen der Urethra ist verschlossen und eröffnet sich nur zur 9 Flüssigkeitspassage, während sonst die Wände einander anliegen. Am distalen Ende der Harnröhre dehnt sich diese zur Fossa navicularis auf, bevor sie mit dem Ostium urethrae externum auf der Glans penis endet. In diesem Zusammenhang sei nochmals auf die physiologischen Engstellen der Urethra hingewiesen, die sich im Bereich des Ostium urethrae externum, der Pars membranacea und des Ostium urethrae internum befinden [14, 77]. Eine weitere Unterteilung im klinischen Alltag bezeichnet die Gliederung der Harnröhre in einen vorderen und einen hinteren Anteil. Als vordere Urethra wird hierbei der vom Corpus spongiosum umgebende Teil genannt. Der hintere Teil bezeichnet den restlichen Anteil, der von der Pars prostatica und der Pars membranacea gebildet wird [4]. 1.2.2 Ätiologie und Klassifikation der Urethrastrikturen Als Urethrastriktur wird eine Verengung des Lumens der Harnröhre bezeichnet, dies erfolgt zunächst ohne Bezug zur Lage oder Länge der Engstelle. Man unterscheidet im Wesentlichen folgende Formen der Urethrastrikturen: Kongenitale Erworbene Postentzündliche Iatrogene Posttraumatische Die kongenitalen Formen sind meist kurz und im vorderen Bereich der Urethra zu finden. Nicht selten findet man Vergesellschaftungen mit anderen angeborenen Anomalien wie beispielsweise einer Hypospadie [51, 69]. Hierbei handelt es sich um eine Fehllage des Meatus urethrae externus, der sich dann an der ventralen Penisseite befindet [80]. Zu den erworbenen Urethrastrikturen kommt es durch Verdickungen der Schleimhaut und narbige Umwandlung der Harnröhre. Bei männlichen Patienten wird auch das Corpus spongiosum Teil dieser Umwandlung, dies wird dann als sogenannte „Spongiofibrose“ bezeichnet. Andere Ursachen können beispielsweise der Lichen sclerosus sein, eine chronisch entzündliche Erkrankung, über deren Ursache noch immer keine Klarheit herrscht [86]. Darüber hinaus kann eine vorangegangene Infektion, häufig eine Gonorrhö, zur Spongiofibrosebildung und 10 anschließender Urethrastriktur führen. Ebenfalls können andere Erreger zur Bildung einer Harnröhrenstriktur führen, wenn auch deutlich seltener; hierzu zählen beispielsweise Chlamydia trachomatis, Mykoplasmen, Viren oder Protozoen [51, 86]. Nicht zuletzt stellen Traumata sowie medizinische Eingriffe wie etwa Katheterisierung, Spiegelungen der Harnblase sowie transurethrale Blasenoder Prostataresektionen einen großen Anteil der Ursachen dar [69, 86]. Bei intensivpflichtigen Patienten kommt es häufig zu einer Harnableitung über transurethrale Katheter, die bei längerer Verweildauer zur Minderperfusion der Harnröhrenschleimhaut führen können und damit ebenfalls die Bildung von Urethrastrikturen begünstigen können [51]. In der Literatur werden Strikturen oft nach ihrer Lokalisation, Ätiologie und Ausdehnung unterschieden, um eine genauere Zuordnung zu ermöglichen. Hierbei werden penile, bulbäre, und membranöse Engen voneinander abgegrenzt. Des Weiteren finden sich Beschreibungen von Harnröhrenengen im Bereich der Fossa navicularis, der prostatischen Harnröhre oder am Blasenhals [51, 71]. 1.2.3 Epidemiologie der Urethrastrikturen Die genaue Inzidenz der Harnröhrenverengungen in Deutschland ist nicht bekannt [71]. Schätzungen zufolge beläuft sich die Anzahl der Betroffenen in den Vereinigten Staaten von Amerika auf 0,9% aller Männer im Jahre 2001 [6]. Der online veröffentlichten Statistik der Gesundheitsberichterstattung des Bundes ist zu entnehmen, dass sich im Jahre 2011 11062 männliche Patienten mit der Diagnose einer Harnröhrenstriktur (ICD-10: N35) in stationärer Behandlung befanden [17]. Allerdings ist aus diesen Zahlen nicht ersichtlich, welcher Therapieform die Patienten unterzogen worden sind. Die durchschnittliche stationäre Verweildauer wird mit 4,4 Tagen angegeben. Eine ähnliche Statistik aus England zeigt, dass sich von 2002-2003 20297 Patienten (75% davon männlich) mit einer Harnröhrenstriktur ambulant vorstellten, in 98% der Fälle wurden die Patienten auch stationär behandelt. Hierbei wurde eine durchschnittliche Verweildauer in der Klinik von 3,1 Tagen angegeben [19]. Santucci et al. geben in ihrer Veröffentlichung an, dass 0,6% männlicher Veteranen der Vereinigten Staaten von Amerika an einer Harnröhrenstriktur leiden, die entstehenden Kosten der Behandlung dieser Erkrankung werden mit 200 Millionen Dollar beziffert [74]. 11 1.2.4 Symptomatik der Urethrastrikturen Urethrastrikturen äußern sich häufig durch Miktionsbeschwerden, die der Patient subjektiv als verlängerte Miktionszeit mit Restharngefühl beschreibt. Darüber hinaus wird über Drangsymptomatik, Palmurie, definiert als ein gespaltener Harnstrahl, Nachträufeln sowie eine erhöhte Miktionsfrequenz berichtet. Auch ein akuter Harnverhalt mit konsekutiven Harnstauungsnieren kann auftreten. Des Weiteren kommen Blasensteine und rezidivierende Harnwegsinfektionen sowie Epididymitiden gehäuft vor. Selten kommt es zum Nierenaufstau mit Ausbildung von Schrumpfnieren [69, 71, 86]. 1.2.5 Diagnostik der Urethrastrikturen Wie bei jeder Untersuchung steht zunächst die ausführliche Anamnese des Patienten im Vordergrund. Hierbei ist es wichtig, die Beschwerdedauer zu erfragen, ebenso wie vorangegangene Verletzungen, erfolgte Eingriffe an der Harnröhre oder abgelaufene Infektionen [69]. Der Verdacht auf eine Striktur lässt sich mittels Uroflowmetrie mithilfe eines Uroflowmeters (Abbildung 2 und 3) recht sicher erhärten oder entkräften. Es handelt sich hierbei um eine Meßmethode, die nicht-invasiv und schmerzfrei eine qualitative und quantitative Beurteilung der Miktion ermöglicht. Dabei wird die Harnmenge (in ml), die pro Zeiteinheit (in s) die Urethra passiert, errechnet und als Harnflusskurve (ml/s) aufgezeichnet. Hierbei uriniert der Patient unbeobachtet stehend in einen Behälter, um möglichst realistische Miktionsverhältnisse zu gewährleisten. Auch ist auf eine ausreichende Blasenfüllung vor der Messung zu achten, da es bei geringen Urinmengen zu einer falschen Interpretation der Befunde kommen kann [56, 79]. Als Grenzbereich für einen regelrechten maximalen Harnstrahlfluss werden Messwerte kleiner 15 ml/s für männliche Patienten angegeben. Werte unter 10 ml/s sind sicher pathologisch [79]. Im Anschluss an die Uroflowmetrie erfolgt in der Regel der sonographische Nachweis des Restharnvolumens bei liegendem Patienten. 12 Abbildung 2: Uroflowmeter Die bei der Uroflowmetrie erhobenen Parameter enthalten die Entleerungszeit, die Harnflusszeit, die Zeit bis zum maximalen Harnfluss, die maximale Harnflussrate, die durchschnittliche Harnflussrate und das entleerte Gesamtvolumen [85]. Bei Patienten mit einer Urethrastriktur zeigt sich ein typisches Bild in der Uroflowmetrie, dies ist gekennzeichnet durch eine Plateaubildung in geringem Flussratenbereich vergesellschaftet mit einer längeren Miktionsdauer (Abbildung 3) [60, 86]. Zur Erlangung verlässlicher Messergebnisse ist eine Urinmenge von mehr als 100 ml erforderlich [79]. 13 Abbildung 3: Harnflusskurven, modifiziert nach Seif, C. und Jünemann, K.P. [79] Zu berücksichtigen ist allerdings, dass bei Vorliegen kombinierter Obstruktionen wie beispielsweise einer Harnröhrenstriktur und benigner Prostatahyperplasie, eine genaue Unterscheidung dieser nicht möglich ist [49]. Die Uroflowmetrie eignet sich daher ideal als Screeningmethode, allerdings wird zur weiteren Beurteilung einer Striktur ein bildgebendes Verfahren, die sogenannte retrograde Urethrographie, benötigt. Hierbei injiziert man durch den Meatus urethrae externus ein Kontrastmittel mit möglichst geringem Druck in die Harnröhre. Der geringe Druck soll eine Epithelverletzung mit möglichem Kontrastmittelübertritt und damit verbundener Keimaussaat in die Blutbahn verhindern [49]. Bei dieser Untersuchung können dann die genaue Lage und Länge der Striktur dargestellt werden. Um exakte Ergebnisse zu erhalten, muss hierfür das proximale und das distale Ende der Striktur gut zu erkennen sein. Sollte die Darstellung der proximal der Striktur gelegenen Harnröhre nicht gelingen, wird ein Miktionsurethrogramm nötig, hierbei handelt es sich um die Darstellung des physiologischen Miktionsablaufes, also eine antegrade Beobachtung der Miktion. Die Füllung der Blase kann dafür entweder über eine suprapubische Punktion erfolgen oder im Rahmen des Zystourethrogramms retrograd durchgeführt werden. Auf eine Katheterisierung der Harnröhre sollte verzichtet werden, um das Risiko für ein zusätzliches iatrogenes Trauma möglichst gering zu halten. Daher ist die Urethroskopie in diesem Zusammenhang von geringer Relevanz, nicht zuletzt, da die Enge mit dem Zystoskop häufig nicht überwunden werden kann und somit nur eine Beurteilung des Bereiches distal der Striktur ermöglicht wird [60, 79, 85, 86]. 14 Einen weiteren wichtigen diagnostischen Parameter stellt die abdominale Sonographie dar. Sie liefert Informationen bezüglich der Restharnmenge nach erfolgter Miktion und ermöglicht die morphologische Beurteilung der Harnblase und der Nieren. Sollte eine exakte Beurteilung der Striktur durch die bereits beschriebenen Methoden nicht möglich sein, kann auch die Harnröhrensonographie zum Einsatz kommen. Hierbei wird mit einem 7,5 mHz Sonographiekopf eine detaillierte Untersuchung der Harnröhre möglich, die genaue Aussagen über die Länge der Striktur und den Grad der Spongiofibrose geben kann. [69]. Auch ein akuter Harnwegsinfekt sollte im Rahmen der präoperativen Diagnostik ausgeschlossen werden [86]. 1.2.6 Therapie der Urethrastrikturen Die therapeutischen Ansätze können in endoskopische und offen-chirurgische Verfahren unterteilt werden. Zu den endoskopischen Therapien gehören die Bougierung und die Urethrotomia interna. Diese wird nochmals in zwei Verfahren unterteilt, zum einen das „blinde“ Verfahren nach Otis, zum anderen der Eingriff unter Sicht nach Sachse. Die erstgenannte Methode findet Anwendung bei penilen Strikturen, die ohne Sichtkontrolle erfolgt und dadurch das Risiko iatrogener Verletzungen der Harnröhre mit sich führt [51]. Bei der Urethrotomie nach Sachse wird das Sachse-Urethrotom, das aus einer Optik, einem Messer und einem weiteren Arbeitskanal besteht, in die Urethra eingeführt. Die vernarbte Striktur wird dann bei 12 Uhr inzidiert, um das Lumen zu erweitern, wobei darauf zu achten ist, benachbarte Strukturen nicht zu verletzen. Das Verletzungsrisiko lässt sich aufgrund der Sichtkontrolle gering halten [51, 68]. Für die Dauer des Belassens des Katheters nach der Urethrotomie nach Sachse besteht noch immer keine allgemeingültige Empfehlung [51, 66]. Der Großteil der Autoren spricht sich heute für eine kurze Liegezeit von 1-2 Tagen aus, um das Infektionsrisiko möglichst gering zu halten [66, 71], wohingegen früher angenommen wurde, dass eine Liegezeit des Katheters von drei Tagen zur besseren Ergebnissen führte und die Rate von Re-Strikturen und Infektionen zu vermeiden half [21]. Diese Form der Behandlung wird nur bei Patienten mit kurzen bulbären Strikturen empfohlen, die bislang keine anderweitige Behandlung erhalten haben. Von ihnen können mit dieser Methode etwa 50% geheilt werden. Haben bereits Vorbehandlungen wie eine vorangegangene Urethrotomie nach Sachse oder Dilatationen stattgefunden, 15 empfiehlt sich die Wiederholung nicht, da dies zu erhöhten Rezidivraten führt [41, 65]. Eine weitere Form der endoskopischen Behandlung stellt die Bougierung der Harnröhre dar, sie ist die älteste dokumentierte Form der Behandlung der Harnröhrenstriktur [22, 51, 60]. Hierbei wird eine Dehnung der Urethra durch wiederholte Dilatation mit Bougies unterschiedlicher Größe erreicht. Es sollte besonderes Augenmerk darauf gelegt werden, die urethrale Mukosa nicht zu verletzen, da es hierdurch zur Ausbildung weiterer Fibrosierungen kommt. Die erwünschte Dilatation der Harnröhre erreicht man, indem Urethralbougies mit zunehmender Kalibergröße in die Urethra eingeführt werden. Hierbei ist zu beachten, dass besonders schmale Bougies zur Bildung einer Via falsa führen können und somit bei diesen Kalibern besondere Vorsicht geboten ist [66]. Es kommt zu einer Aufdehnung der Spongiofibrose und der Entstehung multipler kleiner Gewebsverletzungen, die eine weitere Vernarbung nach sich ziehen, daher hat diese Technik leider oft keinen dauerhaften therapeutischen Effekt [86]. Allerdings konnten Studien zeigen, dass es keinen signifikanten Unterschied gibt in Bezug auf die Erstbehandlung mittels Dilatation oder der Urethrotomie nach Sachse [41, 81]. Des Weiteren stehen verschiedene Methoden der offenen Rekonstruktion der Urethrastrikturen zur Verfügung. Bei kurzstreckigen Strikturen der bulbären und membranösen Harnröhre mit einer Länge unter 2 cm erfolgt die Resektion mittels einer End-zu-End-Anastomose. Hierbei wird die Harnröhre freigelegt, die Striktur komplett entfernt und die beiden Enden wieder miteinander vernäht. Dabei ist insbesondere das Erreichen einer spannungsfreien Anastomose für den Langzeiterfolg von Bedeutung. Bei zu starkem Zug auf der Anastomose kann es zur Penisdeviation und damit verbundener erektiler Dysfunktion kommen [39, 51, 85]. Bei längeren Strikturen wird eine Urethroplastik mit einem freien Transplantat durchgeführt. Das Transplantat kann aus Mundschleimhaut, Vorhaut oder auch, in selteneren Fällen, aus Oberschenkelhaut bestehen. Wichtig bei dieser Technik ist das gute Einheilen des Fremdmaterials, daher muss eine breite Kontaktfläche zwischen Spender- und Empfängermaterial gegeben sein. Eine gute Vaskularisierung ist in diesem Zusammenhang unverzichtbar [85]. Das Aufbringen des Transplantates kann entweder in ventraler oder dorsaler Onlay-Technik erfolgen. Bei der ventralen Anwendung wird das Transplantat auf die intakte 16 Urethralplatte aufgenäht und im Anschluss für 7-10 Tage mit einem Katheter geschient. Bei der dorsalen Technik trennt man zunächst die Urethra von den Corpora cavernosa, dreht diese dann um 180° und inzidiert dorsal über der Striktur bis in das normale Lumen [79, 82]. Abbildung 4: ventrale und dorsale Onlay-Technik, schematisch, modifiziert nach Andrich et al. [2] Es besteht auch die Möglichkeit, ein freies Transplantat in der sogenannten TubeTechnik zu verwenden. Dabei wird das gewonnene Transplantat über einem Katheter zu einem Rohr geformt und nach Resektion der Striktur zwischen den Enden der normal geformten Urethra eingenäht [82]. Eine weitere Möglichkeit der Versorgung besteht in der Verwendung von gestielten Hautlappen, sogenannten „flaps“. Verwendung finden in dieser Technik entweder Penishaut oder Präputialhaut [69]. Hierbei wird die Urethra ebenfalls längs im Bereich der Striktur inzidiert und ein entsprechender Genitalhautlappen in die Harnröhre hineinrotiert [86]. Im Bereich der hinteren Harnröhre ist diese Technik schwieriger anzuwenden, da es zu starkem Zug am Gefäßstiel kommt. Auch Komplikation der Perfusion des flaps, die sich als komplette Nekrose oder Fistelbildung zeigen können, schmälern die Operationserfolge [51]. Es ist ebenfalls zu beachten, dass aufgrund des höheren operativen Aufwandes die Operationszeit steigt [43]. Daher sollte diese Technik nur bei Patienten angewandt 17 werden, bei denen aufgrund einer schlechten Durchblutungssituation im Bereich der strikturierten Urethra das Einwachsen eines freien Transplantates erschwert ist, dies kann beispielsweise nach vorangegangender Radiatio in diesem Bereich oder nach multiplen Rezidiven der Fall sein [4, 85]. Obgleich die meisten Eingriffe in einzeitiger Technik erfolgen, ist bei besonders langen Strikturen, multiplen Voroperationen oder schlechtem Empfängergewebe auch das zweizeitige Vorgehen möglich [29]. Hierbei wird in der ersten Sitzung die Harnröhre in ihrem gesamten Verlauf im ventralen Bereich eröffnet, das vernarbte Gewebe reseziert und Meshgraft eingenäht. In einem zweiten Eingriff, der etwa ein halbes Jahr später erfolgt, wird die so entstandene „Urethralplatte“ weiter eröffnet und zu einer neuen Urethra geformt [86]. Die Entscheidung für eines der oben genannten Operationsverfahren erfolgt in der Planung je nach individueller Ausgangssituation des Patienten. 18 2 Zielsetzung der Arbeit Das Ziel dieser Arbeit ist die Auswertung der postoperativen Ergebnisse nach erfolgter Mundschleimhautplastik in ventraler Onlay-Technik bei Urethrastrikturen. Eingeschlossen wurden männlichen Patienten, die in der Urologischen Klinik des Marien Hospitals Herne zwischen 2005 und 2010 operiert worden sind. Der Schwerpunkt wurde auf folgende Fragen gelegt: Welche Genesen lagen den Urethrastrikturen zugrunde? Welche therapeutischen Maßnahmen wurden vor Durchführung der Mundschleimhautplastik ergriffen? Wie häufig kam es zu Rezidiven und wurden weitere Eingriffe nach erfolgter Mundschleimhautplastik erforderlich? Lässt sich der Operationserfolg in der Uroflowmetrie und mittels Restharnbestimmung objektivieren? Welche Komplikationen treten auf und bleiben ggf. dauerhaft bestehen? Wie zufrieden waren die Patienten nach dem Eingriff? 19 3 Patienten und Methodik 3.1 Studiendesign In dieser Arbeit wurden 79 Patienten untersucht, die sich in der Zeit von 2005 bis 2010 in der Urologischen Mundschleimhautplastik Klinik in des ventraler Marien Hospitals Onlay-Technik bei Herne einer bestehender Urethrastriktur unterzogen haben. Es handelte sich um eine retrospektive Erhebung anhand der Krankenakten, Operationsberichte und routinemäßiger Kontrollen im unvollständigen Rahmen der postoperativen Datensätzen wurden Urologen eingeholt. niedergelassenen die Nachuntersuchungen. fehlenden Parameter Eingeschlossen wurden bei in Bei den diese Untersuchung nur Patienten männlichen Geschlechtes mit Urethrastrikturen unterschiedlicher Lokalisation. Bei den ambulanten Nachuntersuchungen wurden die Patienten über den weiteren Verlauf befragt. Insbesondere wurden Eingriffe erfragt, die nach der erfolgten Mundschleimhauttransplantation notwendig geworden waren und großes Augenmerk wurde auf die subjektive Zufriedenheit der Patienten nach dem Eingriff gelegt. Als weiteres Kriterium wurde das Auftreten von Harnwegsinfektionen nach der Operation erfasst, hierbei wurden allerdings nur schwerwiegende Verläufe mit intravenöser Applikation von Antibiotika und stationärem Aufenthalt berücksichtigt. Nach ausführlicher Aufklärung der Patienten über die Vorgehensweise und Verwendung der erhobenen Ergebnisse wurde eine pseudonymisierte Datenerfassung unter strikter Einhaltung des Datenschutzes durchgeführt. Die statistische Auswertung erfolgte ebenfalls unter diesen strengen Kriterien, so dass ein Rückschluss auf die persönlichen Patientendaten nicht möglich war. Für die vorhandene Arbeit liegt ein positives Ethikvotum der Ethik-Kommission der Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum unter der Registriernummer 4893-14 vor. 20 3.2 Erhobene Parameter Es wurden Daten erhoben zu Lebensalter, Operationszeitpunkt und Voroperationen oder Vorbehandlungen. Weiteres Augenmerk wurde auf die Genese der Harnröhrenverengung gelegt, wie auch auf das zeitliche Auftreten dieser. Im Rahmen des stationären Aufenthaltes wurden präoperativ weitere Kriterien erhoben, die die genaue Lokalisation der Urethrastriktur betrafen, auch eine präoperative Urinkultur wurde angelegt. Die Länge der Strikturen wurde erfasst, zum einen präoperativ sonographisch als auch intraoperativ mit dem Lineal gemessen. Darüber hinaus wurde die Länge des benötigten autologen Mundschleimhauttransplantates in die Datenerhebung mit aufgenommen. Präoperativ wurden die Werte des maximalen Harnstrahlflusses anhand des Q max - Wertes mittels Uroflowmetrie ermittelt, ebenso wie das Miktionsvolumen und das Restharnvolumen. Es wurde ebenfalls untersucht ob bei den Patienten eine Spongiofibrose vorlag. Weiterhin wurden Besonderheiten oder intra- und auch postoperative Komplikationen in die Erhebung mit aufgenommen. Auch die Dauer der jeweiligen Operationen wurde statistisch erfasst. Die erhobenen Daten wurden mit den postoperativen Werten für Q max, Miktionsvolumen und Restharn verglichen, ebenso erfolgte die Überprüfung hinsichtlich erforderlicher ReInterventionen oder aufgetretener Rezidive. Auch das subjektive Empfinden der Patienten und die Zufriedenheit mit dem stattgehabten Eingriff wurden ausgewertet. Da nicht für alle Patienten alle erhobenen Daten verfügbar waren, variiert die angegebene Anzahl n. 3.3 Angewandte Operationsmethode Bei allen Patienten, die in dieser Arbeit untersucht wurden, ist ein autologes Mundschleimhauttransplantat in ventraler Onlay-Technik verwendet worden. Dieser Eingriff wurde bei allen Patienten in Intubationsanästhesie durchgeführt. Zur Verkürzung der Operationszeit, Meidung von Komplikationen durch lange Steinschnittlagerung und Minimierung von Beschwerden an der oralen 21 Entnahmestelle wurde mit zwei Operationsteams, bestehend aus Urologen und Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen, gearbeitet. Nach Unterspritzen der Mundschleimhaut mit einem Lokalanästhetikum und Adrenalin wurde das Transplantat unter Schonung des Parotisausführungsganges durch die Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen entnommen [82]. Die Entnahmestelle wurde nach ausreichender Mobilisation der Ränder primär verschlossen [83]. Nach Gewinnung des Transplantates wurde dies vom überschüssigen Fettgewebe befreit und konnte durch die Urologen eingesetzt werden. Dazu wurde die strikturierte Urethra freigelegt, die Engstelle wurde mithilfe eines vorgeschobenen Katheters aufgesucht und konnte dann ventral in Längsrichtung inzidiert werden. Im Folgenden wurde das Mundschleimhauttransplantat auf den entstandenen Defekt mittels zweier fortlaufender Fäden 5x0 PDS (Ethicon®) aufgenäht [82, 86]. Im Anschluss wurde die Urethra mit einem transurethralen Dauerkatheter geschient um eine Immobilisierung des Operationsbereiches zu gewährleisten [85]. Darüber hinaus wurde eine suprapubische Blasenfistel gelegt und alle Patienten erhielten intraoperativ 2g Ceftriaxon intravenös injiziert. Nach sieben Tagen wurde der transurethrale Katheter entfernt und der Ablauf erfolgte über den suprapubischen Fistelkatheter, um eine Wundheilung ohne Fremdmaterial zu gewährleisten [85]. Bei Beschwerdefreiheit erfolgte die nächste Kontrolle am 21. postoperativen Tag. Hierbei wurde ein Urethrocystogramm durchgeführt. Wenn sich bei dieser Untersuchung kein Hinweis auf Paravasate ergab und eine restharnfreie Miktion möglich war, wurde auch der suprapubische Katheter entfernt. 22 3.4 Statistische Methoden Die Ergebnisse in dieser Arbeit wurden statistisch mit SPSS für Windows, Version 20.0 (SPSS Inc., USA) ausgewertet. Metrische Variablen wurden dargestellt als Mediane und Mittelwerte, wohingegen als Streumaße Standardabweichung und Quartile gewählt wurden. Die Überprüfung der metrischen Variablen bezüglich ihrer Normalverteilung erfolgte mit dem Kolmogorov-Smirnov-Test. Der Großteil der Variablen war allerdings nicht normalverteilt (Kolmogorov-Smirnov-Test: p<0,05). Wurden Stichproben verglichen, geschah dies mit nichtparametrischen Tests für nicht normalverteilte Stichproben. Bei zwei unabhängigen, nicht normal verteilten Stichproben wurde der MannWhitney-U-Test verwendet, während bei zwei verbundenen, nicht normalverteilten Stichproben der Wilcoxon-Test eingesetzt wurde, um die Ergebnisse auf signifikante Unterschiede zu untersuchen. Alle erhobenen Test durchliefen eine zweiseitige Signifikanzüberprüfung, ein pWert < 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen. Mithilfe von SPSS wurden auch die Grafiken in dieser Arbeit erstellt. Mediane und Quartilsabstände wurden als Boxplots dargestellt. Innerhalb der Boxen wurden der Median sowie die 25.-75. Perzentile aufgeführt, die T-Balken geben jeweils die kleinsten und größten Werte an, sofern es sich hierbei nicht um Ausreißer oder Extremwerte handelte. Als Ausreißer sind Werte zu verstehen, die zwischen 1 ½ bis 3 Boxlängen außerhalb der Box lagen, diese wurde graphisch mithilfe von Kreisen aufgetragen, während zur Darstellung der Extremwerte Sternchen verwendet wurden. Kategorisierte Daten wurden als Balken- oder Kreisdiagramme aufgeführt, während Histogramme für die Verteilung von Werten stetiger Variablen Verwendung fanden. 23 3.5 Literaturrecherche Die Literaturrecherche erfolgte zur Datenerhebung und Vergleich von Ergebnissen nach erfolgter Mundschleimhautplastik aktuell und im Verlauf der letzten Jahre. Erfasst wurden dabei systematische Reviews und Meta-Analysen sowie Veröffentlichungen verschiedener Zentren über hauseigene oder multizentrische Ergebnisse. Berücksichtigung Operationsmethoden sowie fand auch der Berichte Vergleich über unterschiedlicher unterschiedliche Transplantateigenschaften (Mundschleimhaut, Penishaut, Vollhaut). Das Hauptaugenmerk wurde dabei auf deutsche, europäische und amerikanische Veröffentlichungen gelegt. Recherchiert wurde in der Datenbank PubMed. 24 4 Ergebnisse 4.1 Patientencharakteristika 4.1.1 Altersverteilung Die Altersverteilung des Gesamtkollektivs (n=79) zeigte eine Spannbreite von 23,7 bis 76,2 Jahren, wobei das mittlere Alter bei 58,6±14,5 Jahren lag (Median 61,8). Aus Abbildung 5 ist ersichtlich, dass der Großteil der Patienten zwischen 55 und 76 Jahre alt waren. Abbildung 5: Altersverteilung 25 4.1.2 Genese Bei der Verteilung der Ursachen der Urethrastrikturen zeigte sich eine große Variabilität. Die größte Gruppe nahm mit 34,7% (n=26) eine vorangegangene transurethrale Prostataresektion (TUR-P) ein. Diese wurde gefolgt von 25,3% des Kollektivs mit idiopathischer Ursache (n=19). Nachfolgend zeigten sich kleinere Verteilungen ähnlicher Fallzahlen auf Urethratraumata mit 9,3% (n=7), Zustand nach einer transurethralen Blasentumorresektion mit 8,0% (TUR-BT) (n=6) sowie Zustand nach längerfristiger Dauerkatheter-Ableitung mit 6,7% (n=5). Die restlichen Ursachen verteilten sich, wie in Abb. 6 ersichtlich, auf seltenere Ereignisse, die insgesamt etwa 15% (n=12) der Ursachen ausmachten. Abbildung 6: Genese der Urethrastrikturen 26 4.2 Präoperative klinische Parameter 4.2.1 Vorangegangene Urethrotomia interna nach Sachse Im gesamten Kollektiv wurde vor erfolgter Mundschleimhautplastik zwischen null und zehnmal eine endoskopische Sichturethrotomie nach Sachse durchgeführt (Median 2,0). Bei 34,2% der Patienten wurde die Schlitzung der Urethra unter Sicht zweimal präoperativ durchgeführt (n=27), 29,1% unterzogen sich dieser Prozedur zumindest einmal (n=23). Ohne diese Maßnahme stellten sich 6,3% der Patienten vor (n=5). Etwa 30% des restlichen Kollektivs wurden dreimal und mehr behandelt (n=24), wobei sich darunter ein extremer Ausreißer mit 10 Urethrotomien nach Sachse befand. Tabelle 1: Urethrotomie nach Sachse (n) präoperativ n 79 Mittelwert ± SD 2,20± 1,60 Median 2,0 Minimum 0 Maximum 10 4.2.2 Vorangegangene Mundschleimhautplastik 96,2% der Patienten (n=76) wurden erstmalig mit einer Mundschleimhautplastik versorgt. Bei 3,8% (n=3) handelte es sich um eine erneute Mundschleimhautplastik. Bei einem Patienten erfolgte die zweite Urethroplastik nach drei Jahren, bei den beiden anderen Patienten jeweils nach 18 Monaten und innerhalb von 12 Monaten aufgrund von Re-Strikturen. 4.2.3 Lokalisation Abbildung 7 zeigt, dass der Großteil der behandelten Urethrastikturen sich mit 64,6% der Fälle (n=51) im bulbären Anteil der Harnröhre befand, gefolgt von penil gelegenen Strikturen mit 17,7% (n=14). Die restlichen Lokalisationen waren 27 Mischformen (10,1%, n=8) sowie sphinkternah gelegene Verengungen mit insgesamt 7,5% (n=6). Abbildung 7: Lokalisation der Urethrastrikturen 4.2.4 Strikturlänge Aus der folgenden Tabelle 2 ist die Längenverteilung der behandelten Strikturen ersichtlich. Diese variierten bei den präoperativ sonographisch gemessenen von 0,3 cm bis zu 11,0 cm mit einem Mittelwert von 2,6±2,1 cm (Median 2,0). Im Gegensatz hierzu wurden intraoperativ Strikturlängen von 0,5 cm bis 7,5 cm mit einem Mittelwert von 3,5±1,9 cm (Median 3,0) angegeben. Die verwendeten Mundschleimhauttransplantate zeigen Längen von 1,5 cm bis zu 12,0 cm mit einem Mittelwert von 5,2±1,8 cm (Median 5,0). 28 Tabelle 2: Längenangaben der Strikturen (cm) Sono (cm) Länge intraoperativ (cm) n=63 n=62 Mittelwert ±SD 2,6±2,1 Median 2,0 Minimum 0,3 Maximum 11,0 3,5±1,9 3,0 0,5 7,5 Länge Transplantat (cm) n=79 5,2±1,8 5,0 1,5 12,0 4.2.5 Spongiofibrose Als präoperativer Parameter wurde ebenfalls eine vorhandene Spongiofibrose in der Datenerhebung berücksichtigt. Diese bestand bei 19,2% (n=15) der behandelten Patienten. 4.3 Intraoperative klinische Parameter 4.3.1 OP-Technik und OP-Dauer Alle Patienten (100%, n=79) wurde mit einer ventralen Onlay-Technik mit einem Transplantat aus autologer Mundschleimhaut behandelt. Die benötigte Operationszeit wurde in Minuten angegeben und variierte zwischen 55 und 250 Minuten, im Mittel lag sie bei 132,3±34,9 Minuten (Median 130,0), was Abbildung 8 veranschaulicht. 29 Abbildung 8: Operationszeit (Minuten) 4.3.2 Korrelation Strikturlänge und Operationszeit Abbildung 9 veranschaulicht den Zusammenhang zwischen der Länge der Striktur und der Operationszeit. Es zeigt sich hierbei eine breite Streuung, so dass die Länge der Verengung der Harnröhre in keinem Zusammenhang mit der Operationszeit zu sehen ist. Der Korrelationskoeffizient zeigte eine nicht signifikante Korrelation dieser beiden Parameter (Korrelation nach Spearman-Rho: r=0,116: p=0,370). 30 Abbildung 9: Korrelation zwischen der Strikturlänge und der OP-Zeit 4.3.3 Intraoperative additive Maßnahmen Bei insgesamt 10,1% (n=8) Patienten zeigten sich intraoperative Besonderheiten. 6 Patienten (7,6%) benötigten aufgrund der Strikturlänge zwei Transplantate, bei einem Patienten (1,3%) wurde intraoperativ eine Meatusplastik nötig, bei einem weiteren Patienten (1,3%) erfolgte eine Urethrotomie nach Sachse unter der OP, wie Tabelle 3 veranschaulicht. Tabelle 3: Besonderheiten intraoperativ n mit Meatusplastik 1 2 Transplantate 6 Sachse intraoperativ 1 Gesamt 8 % 1,3 7,6 1,3 10,1 31 4.3.4 Präoperative Urinkulturen Tabelle 4 ist zu entnehmen, dass der Großteil der Patienten mit 83,5% (n=66) präoperativ eine sterile Urinkultur hatte. Lag ein Keimnachweis vor, so handelte es sich in der Mehrzahl der Fälle mit 6,3 % (n=5) um Escherichia coli, in 3,8% (n=3) um Enterococcus faecalis und nur unwesentlich seltener um Enterobacter cloacae (2,5%, n=2). In jeweils drei weiteren Fällen wurden seltenere Keime nachgewiesen (jeweils 1,3%, n=1). Tabelle 4: Keimnachweis präoperative Urinkultur n kein Keim 66 Escherichia coli 5 Enterococcus faecalis 3 Enterobacter cloacae 2 Pseudomonas aeruginosa 1 Staphylococcus aureus 1 Serratia marcescens 1 Gesamt 79 4.4 % 83,5 6,3 3,8 2,5 1,3 1,3 1,3 100,0 Postoperative klinische Parameter 4.4.1 Zeit bis zur Miktionsfreigabe Intraoperativ erfolgte die Anlage eines transurethralen Dauerkatheters sowie einer suprapubischen Blasenfistel. Nach sieben Tagen wurde der transurethrale Dauerkatheter entfernt. Die suprapubische Blasenfistel wurde im Mittel für 23,2 ± 4,8 Tage belassen (Median 21,0 Tage), wie Tabelle 5 zeigt. Am 21. postoperativen Tag erfolgte die radiologische Dokumentation einer suffizienten Anastomose der Mundschleimhautplastik mittels Urethrozystogramm. In 56,9% (n=33) der Fälle wurde daraufhin die erste Messung des maximalen Harnflusses (Q max) durchgeführt (Tabelle 6). Bei 43,1% (n=25) der Patienten zeigte sich noch ein Paravasat bei der ersten Kontrolle, so dass in diesen Fällen die suprapubische Blasenfistel für weitere 7 Tage belassen wurde. Bei der weiteren Kontrolle zeigte sich bei allen Patienten eine Miktion ohne Paravasat und die Fistel konnte entfernt werden. 32 Tabelle 5: Zeit postoperativ bis Miktionsfreigabe (Tage) n 58 Mittelwert±SD 23,2±4,8 Median 21,0 Minimum 14 Maximum 38 Tabelle 6: Liegezeit der suprapubischen Blasenfistel (Tage) n % = 21 d 33 56,9 > 21 d 25 43,1 Gesamt 58 100,0 4.4.2 Postoperative Komplikationen Bei 5,1% (n=4) der behandelten Patienten zeigten sich postoperative Komplikationen. Zwei Patienten erlitten eine postoperative Nachblutung, die eine Revision erforderlich machte. Bei einem weiteren Patienten kam es zu einem Blutverlust von mehr als 500 ml, eine Transfusion war nicht nötig. Ein weiterer Patient erlitt zwei Wochen nach der Operation eine Urosepsis, die stationär antibiotisch behandelt werden musste. 4.4.3 Orale Komplikationen In der ersten Nachuntersuchung postoperativ zeigte sich ein reizfreier Befund der Mundhöhle bei 94,9% (n=75). Bei 4 Patienten (5,2%) traten die untenstehenden Beschwerden/Komplikationen auf, die sich, bis auf einen Fall starker Narbenbildung, innerhalb weniger Wochen wieder erholten, wie Tabelle 7 veranschaulicht. 33 Tabelle 7: Ergebnis erster Nachuntersuchung durch die MKG-Chirurgen n % reizfrei 75 94,9 Nachblutung 1 1,3 Parotitis postoperativ 1 1,3 Wunddehiszenz 1 1,3 inkomplette Mundöffnung durch starke Narbenbildung 1 1,3 Gesamt 79 100,0 4.4.4 Besonderheiten Im Gesamtkollektiv fanden sich bei 93,7% (n=75) keine Besonderheiten. Postoperativ wurde bei 2 Patienten (2,5%) ein Blasenkarzinom diagnostiziert, bei einem ein Prostatakarzinom (1,3%). Bei einem weiteren Patienten war das Anlegen einer Boutonniere (Verlagerung des Meatus urethrae externus in den Dammbereich) im Verlauf erforderlich (1,3%). 4.5 Follow-up Wie Tabelle 8 veranschaulicht, betrug die Follow-up Zeit im Mittel 47,5 ± 19,1 Monate (Median 44,6). Dadurch ergaben sich Beobachtungszeiträume zwischen 18,2 und 93,4 Monaten. Tabelle 8: Zeit seit der OP (Monate) n 79 Mittelwert±SD 47,5±19,1 Median 44,6 Standardabweichung 19,0 Minimum 18,2 Maximum 93,4 34 4.6 Vergleich prä- und postoperative Parameter 4.6.1 Maximaler Harnstrahlfluss (Q max) Tabelle 9 und Abbildung 10 zeigen die präoperativ in der Uroflowmetrie gemessenen maximalen Harnstrahlflusswerte, diese lagen zwischen 2,8 und 30,7 ml/s und einem Mittelwert von 11,0±5,6 ml/s (Median 10,0). Bei der Messung des ersten postoperativen Wertes zeigten sich signifikante Verbesserungen zu den präoperativen Werten. Sie stiegen in der frühen postoperativen Phase auf Werte zwischen 6,5 und 42,0 ml/s, im Mittel 18,2±8,9 ml/s (Median 16,5), wobei im Wilcoxon-Test mit p < 0,001 Signifikanz berechnet wurde. Im Follow-up steigerten sich die Messwerte auf 1,7 bis 55,8 ml/s (im Mittel 17,2±9,3 ml/s, Median 16,9), hier zeigte sich keine signifikante Verbesserung mehr im weiteren postoperativen Verlauf (Wilcoxon-Test, p=0,439). Daraus ist ersichtlich, dass es zu einer signifikanten Steigerung der Q max - Werte postoperativ gekommen ist, deren Niveau im weiteren Verlauf gehalten werden konnte. Tabelle 9: maximaler Harnstrahlfluss (ml/s) Q max 1.Q max Q max präoperativ postoperativ Follow-up n=77 n=78 n=61 Mittelwert±SD 11,0±5,6 18,2±8,9 17,2±9,3 Median 10,0 16,5 16,9 Minimum 2,8 6,5 1,7 Maximum 30,7 42,0 55,8 35 Abbildung 10: maximaler Harnstrahlfluss (n=77, n=78, n=61) 4.6.2 Miktionsvolumen Abbildung 11 zeigt die Messungen der präoperativen Miktionsvolumina mit Werten zwischen 12 bis 1035 ml, im Mittel 306,6±196,8 ml (Median 264,0). In der frühen postoperativen Phase konnten Volumina zwischen 50 und 638 ml, im Mittel 263,6±114,4 ml (Median 242,0) gemessen werden. Hierbei zeigten sich keine statistisch signifikanten Erhöhung zu den präoperativen Werten (Wilcoxon-Test, p=0,571). Im Follow-up zeigten sich Werte zwischen 13 und 676 ml, dies entsprach im Mittel 310,7±160,6 ml (Median 292,0), auch hierbei ließen sich keine statistisch signifikanten Veränderungen zu den präoperativen Werten feststellen (Wilcoxon-Test, p=0,389). Allerdings zeigten sich statistisch signifikante Verbesserungen der Volumina im Follow-up, verglichen mit den ersten postoperativ gemessenen Werten (WilcoxonTest, p<0,013). 36 Abbildung 11: Miktionsvolumina (n=74, n=78, n=61) 4.6.3 Restharnbestimmung Die Restharnmessung des untersuchten Kollektivs ergab präoperativ Schwankungen zwischen 0 und 500 ml, was im Mittel 79,6±97,7 ml entsprach (Median 50,0). In der frühen postoperativen Phase wurden Werte zwischen 0 und 350 ml mit einem Mittelwert von 29,1±56,0 ml (Median 10,0) gemessen. Hier zeigen sich statistisch signifikante Verbesserungen der Restharnvolumina (Wilcoxon-Test p < 0,001). Im weiteren Verlauf zeigten sich Restharnvolumina zwischen 0 und 112 ml, im Mittel 20,4±26,0 ml (Median 12,4). Auch bei diesen Werten lassen sich signifikante Verbesserungen in Bezug auf die präoperativen Werte feststellen (Wilcoxon-Test, p<0,001). Im weiteren Verlauf zeigten sich keine statistisch signifikanten Unterschiede mehr zwischen den Restharnwerten der frühen postoperativen Phase und den im weiteren Follow-up gemessenen Werten (Wilcoxon-Test, p=0,397, Abbildung 12). 37 Abbildung 12: Restharnvolumina (n=73, n=78, n=60) 38 4.7 Ergebnisse aus Patientensicht 4.7.1 Allgemeine Zufriedenheit 45,3% (n=29) der behandelten Männer waren mit dem postoperativen Ergebnis sehr zufrieden, gleich große Anteile bezeichneten sich als zufrieden, was Abbildung 13 entnommen werden kann. Lediglich 3,1% (n=2) waren mit dem Ergebnis unzufrieden. Aus dem Gesamtkollektiv sind im Verlauf 6,3% (n=4) der Patienten aufgrund anderer Ursachen und unabhängig von der Operation verstorben. Abbildung 13: subjektive Zufriedenheit postoperativ 39 4.7.2 Notwendigkeit weiterer Interventionen Des Weiteren wurden die Patienten befragt, ob nach erfolgter Mundschleimhautplastik weitere Eingriffe an der Harnröhre erforderlich geworden seien. 79,7% des Kollektivs (n=47) konnten dies verneinen, wie Tabelle 10 darstellt. Bei 13,6% (n=8) wurde einmalig eine Nachkorrektur erforderlich, bei 3,4% (n=2) zweimal. Es handelte sich hierbei um eine Urethrotomie nach Sachse, danach waren keine weiteren Interventionen nötig. Weitere zwei Patienten (3,4%) berichteten über vier oder mehr Prozeduren, von denen ein Patient regelmäßige Bougierungen im dreimonatlichen Abstand angab, bei dem anderen wurde eine erneute Mundschleimhautplastik nach 38 Monaten nötig, aufgrund einer hochgradigen Striktur im Bereich des alten Mundschleimhauttransplantates. Tabelle 10: Interventionen (n) postoperativ n % 0 47 79,7 1 8 13,6 2 2 3,4 >4 2 3,4 Gesamt 59 100,0 40 4.7.3 Strikturlänge der Primärläsionen bei späteren Re-Strikturen Bei der Auswertung der primären Strikturlängen der Patienten, bei denen eine ReStriktur nach Mundschleimhautplastik aufgetreten ist , zeigte sich, dass die Länge der Enge präoperativ sonographisch gemessen zwischen 0,7 und 11,0 cm lag, im Mittel 4,0±3,4 cm (Median 3,0). Bei den intraoperativ gemessenen Werten zeigte sich eine Spannbreite von 1,0 und 7,5 cm, im Mittel 4,1±2,3 cm (Median 4,0) (Abbildung 14 a+b und Tabelle 11). Im Mann-Whitney-U-Test lässt sich keine statistische Signifikanz berechnen (p für die sonographisch gemessenen Werte=0,241, p für die intraoperativ gemessenen Werte=0,454). Abbildung 14 a+b: a) Sonographisch und b) intraoperativ ermittelte Strikturlänge Tabelle 11: Länge der primären Strikturen bei Patienten mit Rezidiv Sono (cm) Länge intraoperativ (cm) n=10 n=10 Mittelwert±SD 4,0±3,4 4,1±2,3 Median 3,0 4,0 Minimum 0,7 1,0 Maximum 11,0 7,5 41 4.7.4 Harnwegsinfektionen Bei 78% der Patienten (n=46) traten postoperativ keine Harnwegsinfektionen auf (Tabelle 12). 13,6% (n=8) berichteten über eine einmalige Infektion, 8,5% (n=5) über drei oder mehr Entzündungen der ableitenden Harnwege. Erfasst wurden hier nur solche Infektionen, die mit Fieber und intravenöser Antibiotikaapplikation, ggf. auch stationärem Aufenthalt einhergingen. Tabelle 12: Harnwegsinfektionen (n) n % 0 46 78,0 1 8 13,6 3 2 3,4 4 1 1,7 5 1 1,7 7 1 1,7 Gesamt 59 100,0 4.7.5 Folgen Die Patienten wurden des Weiteren über Besonderheiten befragt, die seit dem Eingriff bestünden. Hierbei gaben 11,3% (n=9) der Männer an, von dauerhaften Veränderungen betroffen zu sein. 2,5% (n=2) von ihnen berichteten über ein verbliebenes Taubheitsgefühl im Entnahmebereich der Mundschleimhaut. Genauso viele Patienten berichteten über eine erektile Dysfunktion seit der erfolgten Operation. Die größte Gruppe mit 6,3 % (n=5) beklagte eine andauernde Inkontinenz, die das tägliche Tragen von Vorlagen erforderlich mache. 42 5 Diskussion Die vorliegende Arbeit befasst sich mit den Ergebnissen der in der Urologischen Klinik im Marien Urethrastrikturen, Hospital die Herne mittels operierten autologen männlichen Patienten Mundschleimhauttransplantaten mit in ventraler Onlay-Technik versorgt worden sind. Im Folgenden sollen die Ergebnisse mit denen in der Literatur beschriebenen verglichen und ausgewertet werden. Patientenkollektiv und Genese Mit einem Alter von im Mittel 58,6±14,5 Jahren waren die Patienten etwas älter als in ähnlichen in der Literatur zu findenden Erhebungen [62, 64, 67, 75]. Besonders genau untersucht sind in den unterschiedlichen Veröffentlichungen die Ursachen der Urethrastrikuren. In einer aktuellen Meta-Analysen aus dem Jahre 2012 wurden 1439 männliche Patienten ausgewertet, die sich zwischen 2000 – 2010 einer operativen Therapie einer Urethrastriktur unterzogen haben [63]. Der Großteil der Strikturen ließ sich auf iatrogene Einflüsse zurückführen (38,6%), gefolgt von idiopathischen (35,8%) und traumatischen Gründen (10,8%) [63]. Eine ähnliche Verteilung fand sich in unserem Kollektiv, wo die Gruppe der iatrogenen Ursachen 61,3% ausmacht, gefolgt von den idiopathischen mit 25,3% und den Traumata mit 9,3%. Auch in einer älteren Publikation von 2005 finden sich ähnliche Verteilungsmuster, hier überwiegen allerdings die idiopathischen Ursachen mit 34% leicht gegenüber den iatrogen bedingten mit 32% [33]. Ähnliche Verteilungsmuster finden sich in anderen Erhebungen [3, 27]. Die große Gruppe der idiopathischen Urethrastrikturen könnte dadurch bedingt sein, dass einige Strikturen im Kindesalter unerkannt blieben oder gar kongenital vorhanden waren [13]. Dass in unserer Arbeit der Anteil der Patienten mit iatrogenen verursachten Urethrastrikturen höher ausfällt als in anderen Veröffentlichungen, könnte im Zusammenhang mit dem etwas höheren Patientenalter stehen. Lumen et al. haben in ihrer Publikation anschaulich dargestellt, dass bei Patienten über 45 Jahren ein höherer Anteil an iatrogenen Genesen zu finden ist, was auf die häufiger durchgeführten Therapien in fortgeschrittenem Lebensalter zurückzuführen ist [53]. 43 Vorangegangene Eingriffe In Bezug auf die Anzahl der vorangegangenen Urethrotomien nach Sachse zeigte sich in dieser Arbeit, dass die untersuchten Patienten im Median zweimal eine solche Inzision der Urethra erfahren haben, bevor die Mundschleimhautplastik durchgeführt worden ist. Lediglich 6,3% (n=5) der Patienten haben sich dieser Prozedur vorher nicht unterzogen. Ähnliche Daten sind auch in anderen Veröffentlichungen zu finden, Kessler et al. beschrieben bei 15,5% ihrer Patienten eine einmalige, bei 6,3% eine zweimalige und bei 34,9% eine dreimalige oder häufigere Urethrotomie nach Sachse vor offen-chirurgischer Transplantataufnähung. Die Zahl der vorangegangen Dilatationen wurde sogar mit 61,8% beziffert [48]. Dies ist insbesondere deshalb von Bedeutung, da die Dilatation ebenso wie die Urethrotomie nach Sachse zu einer zunehmenden Vernarbung und somit Vergrößerung des Defektes und Verlängerung der Striktur führt und sich hiermit das Risiko für das Auftreten von Re-Strikturen erhöht [16, 29, 33, 38, 42, 44, 48, 68, 70, 72, 89]. Lokalisation Die Verteilung der Lokalisation der Striktur dieser Arbeit zeigte ähnliche Ergebnisse wie die Literatur. Der Großteil der Strikturen trat mit 64,6% bulbär auf, gefolgt von den penilen mit 17,7%, den penil-bulbären mit 10,1% und den sphinkternahen mit 7,5%. Ähnliche Verteilungsmuster fanden sich in der Arbeit von Palminteri et al. (46,9% bulbär versus 30,5% penil, versus 9,9% penil-bulbär) [63]. Die Strikturlänge variierte in den hier erhobenen Daten zwischen 0,3-11 cm, was im Wesentlichen den Angaben der Literatur entspricht, wo Werte zwischen 317 cm, 2,5-12 cm sowie 1,5-24 cm angegeben werden [9, 27, 34]. Auch die Transplantatlänge unterschied sich nur unwesentlich von anderen publizierten Daten. Während bei den Operationen in Herne Mundschleimhauttransplantate von 1,5-12 cm Länge entnommen worden sind, beschrieben andere Autoren Entnahmelängen von 3,5-17 cm, 2,5-5 cm sowie 2,5-8 cm [9, 27, 59]. Operationstechnik und -zeit Im Marien Hospital Herne wurden die Mundschleimhauttransplantate durch MundKiefer-Gesichtschirurgen entnommen. Hierbei ist insbesondere darauf zu achten, den Parotisausführungsgang nicht zu verletzen, um Störungen des Speichelflusses zu vermeiden [28, 58]. Darüber hinaus sollte bei größeren 44 Transplantaten darauf geachtet werden, das Lippenrot nicht zu verletzten, da dies Sensibilitätsstörungen sowie störende kosmetische Veränderung nach sich ziehen kann [28]. Allerdings kann zur Gewinnung längerstreckiger Transplantate ein gemeinsamer Streifen aus Wangen- und Lippenschleimhaut gewonnen werden [82]. Im Marien Hospital betrug die Dauer der Eingriffe zwischen 55 und 250 Minuten. Leider finden sich nicht in allen Arbeiten genaue Angaben zur Dauer der Interventionen. Elliott et al. beschrieben eine Operationszeit von 108 - 630 Minuten, allerdings wurden in dieser Arbeit nur Mundschleimhauttransplantate der bulbären Urethra eingeschlossen [27]. Morey et al. gaben in einer Publikation von 1996 zwar an, dass die Operationsdauer signifikant kürzer war als bei anderen Eingriffen, allerdings ohne genaue Zeitangaben [59]. Darüber hinaus wurden in dieser Arbeit ebenfalls nur bulbäre Urethrastrikturen berücksichtigt. Auch Pansadoro et al. gaben eine mittlere Operationszeit von 140 Minuten bei der Versorgung bulbärer Urethrastrikturen an [67]. Heinke et al. berichteten in ihrer Arbeit über Operationszeiten von durchschnittlich 143 Minuten, hier wurden im Gegensatz zu den anderen Erhebungen sowohl bulbäre als auch penile Strikturen in die Betrachtung eingeschlossen [40]. In unserem Kollektiv bestand zwischen der Größe der Harnröhrenstriktur und der Operationszeit keine Korrelation. Zusammenfassend kann man sagen, dass die Operationszeit durch das Vorgehen mit zwei Operationsteams, bestehend aus Urologen und Mund-Kiefer- Gesichtschirurgen, wie dies im Marien Hospital Herne routinemäßig praktiziert wird, verkürzt werden kann. Dies ist insbesondere deshalb von Bedeutung, da dadurch Komplikationen durch eine lange Steinschnittlagerung des Patienten vermieden werden können [59]. Anema et al. beschrieben in ihrer Arbeit eine Rate von 10% neurologischer Ausfälle bedingt durch die Steinschnittlage [5]. 83,5% der hier behandelten Patienten hatten präoperativ eine sterile Urinkultur. Dies ist insbesondere deshalb wichtig, da früher die Urethrastrikturen deutlich häufiger durch Infektionen, besonders der gonorrhoischen Urethritis, verursacht worden sind. In der heutigen Zeit haben sich die Genesen zugunsten der bereits erwähnten ursächlichen Ereignisse (iatrogen, idiopathisch, traumatisch) verschoben [50, 53]. Die Patienten erhielten einen transurethralen Dauerkatheter und eine suprapubische Blasenfistel nach dem Eingriff. Der Dauerkatheter wurde am siebten postoperativen Tag entfernt, in anderen Veröffentlichungen teils erst nach 45 10 Tagen [34]. Die Miktionsfreigabe erfolgte nach 21 Tagen, wenn sich im Urethrocystogramm eine restharnfreie Miktion ohne Paravasate zeigte. Auch in anderen Studien ist man nach diesem Prinzip vorgegangen oder empfiehlt eine solche Vorgehensweise [9, 34]. Haben sich bei der Kontrolle nach 21 Tagen noch Leckagen gezeigt, wurde die suprapubische Blasenfistel für weitere sieben Tage belassen, um ein längeres Einheilen des Transplantates zu ermöglich. Auch Tritschler et al. empfehlen in ihrer Arbeit die Harnablassung mittels Katheter aufgrund der instabilen Narbe nach Implantation eines Transplantates [85]. Darüber hinaus bewerteten sie die Anlage eines suprapubischen Katheters als sinnvoll, um den transurethralen Katheter nach sieben Tagen zugunsten einer Abheilung der Operationswunde ohne Fremdmaterial zu gewährleisten [85]. Postoperative Komplikationen und Operationserfolg Wie in anderen Arbeiten in der Literatur zeigten sich auch bei den in Herne operierten Patienten kaum postoperative Komplikationen. Bei zwei Patienten des Kollektivs trat postoperativ eine Nachblutung auf, die eine Revision erforderlich machte. Ein Patient erlitt einen Blutverlust von mehr als 500 ml, eine Transfusion war nicht nötig. Bei einem weiteren Patienten kam es zwei Wochen nach dem Eingriff zu einer Urosepsis, die stationär antibiotisch behandelt werden musste. Zu Komplikationen im Bereich der Entnahmestelle der Mundschleimhaut wird weiter unten noch ausführlicher Stellung genommen. Fichtner et al. beschrieben eine postoperativ aufgetretene Fistel in der bulbären Urethra und eine Transplantatnekrose im penilen Bereich, sowie zwei orale Komplikationen [34]. Elliott et al. hingegen berichteten, dass keine postoperativen Komplikationen aufgetreten seien [27]. Im Hinblick auf die Beschwerden an der Entnahmestelle des Transplanates zeigten sich ebenfalls nur sehr wenige Komplikationen. Ein Patient erlitt eine Nachblutung an der Entnahmestelle, bei einem anderen kam es zur Wunddehiszenz. Ein weiterer Patient beklagte eine Parotitis nach dem Eingriff, bei einem Patienten kam es zu einer dauerhaften inkompletten Mundöffnung durch starke Narbenbildung. Die bereits erwähnten oralen Komplikationen, die Fichtner et al. beschrieben, ergaben sich ebenfalls durch Narbenbildung und dadurch beeinträchtigte Lippenbewegung [34]. Kane et al. beschrieben in ihrer Veröffentlichung einen Fall eines Wangenhämatoms, das eine operative Entlastung erforderte [45]. Morey et al. hingegen berichteten über keinerlei Komplikationen an der Entnahmestelle [59]. Auch Szulczewski et al. beschrieben 46 gute funktionelle Ergebnisse im Bereich der oralen Entnahmestelle, die keine dauerhaften Schäden hinterließen, ebenso wie Eppley et al. und Cohen et al. [20, 30, 83]. Tolstunov et al. wiesen auf Komplikationen hin die nach einer Mundschleimhautentnahme entstehen können [84]. Sie zählten hierzu insbesondere die Verletzung des Ausführungsganges der Glandula parotis, die Störungen der Speichelproduktion nach sich ziehen könnte. Ebenso wurden eine reduzierte Mundöffnung durch Narbenbildung im Entnahmebereich, Blutungen, Infektionen, postoperative Schmerzen und Schwellungen sowie Verletzungen des Nervus mentalis beschrieben, die zu Parästhesien führen könnten. All diese Folgen wurden von den Autoren im frühen postoperativen Intervall beobachtet. Beschwerden durch zu geringe Speichelbildung waren bereits in der ersten postoperativen Woche rückläufig, Einschränkungen bei der Mundöffnung waren nach drei Monaten bei keinem Patienten mehr nachweisbar. Blutungen und Infektionen im Entnahmebereich wurden nicht beobachtet. Parästhesien durch Verletzungen des Nervus mentalis werden als extrem selten angegeben und kommen insbesondere bei atypischen anatomischen Verläufen vor [84]. Der gute Heilungsverlauf war auf die strenge submuköse Präparation der Transplantate ohne Verletzung der muskulären Strukturen zurückzuführen [52]. Auch Barbagli et al. beschrieben gute Resultate im Hinblick auf die Komplikationsrate an der Entnahmestelle der Mundschleimhaut. In ihrer Erhebung wurden die Patienten befragt, ob sie sich einer solchen Prozedur auch ein zweites Mal unterziehen würden. Diese Frage beantworten 98% der Patienten mit einem „Ja“, nur 2% verneinten die Bereitschaft zu einem wiederholten Eingriff [11]. Die Autoren beschrieben im Folgenden, dass es sich bei den 2% der Patienten um solche handelte, die bereits mehrere erfolglose Eingriffe an der Urethra hinter sich hatten und auch bei der aktuellen Studie leider keinen dauerhaften Operationserfolg verzeichnen konnten. Aufgrund dessen stellten sie die Hypothese auf, dass die Unzufriedenheit über den urologischen Eingriff, die Beurteilung der oralen Entnahmestelle negativ beeinflussen könnte [11]. Darüber hinaus wiesen Duckett et al. bereits 1995 auf die Vorteile der Mundschleimhaut gegenüber anderen Spendermaterialien hin, wie beispielsweise Blasenmukosa oder Vollhaut [26]. Diese ist zurückzuführen auf die bessere Vaskularisierung der Mundschleimhaut und die dünne Lamina propria, in der die Basalzellen des Epithels eine bessere Überlebenschance haben [26]. Das relativ dicke Epithel der Mundschleimhaut macht sie mechanisch stabil und damit unempfindlich gegen Bewegungen im 47 Urogenitaltrakt [12, 35]. Darüber hinaus bestehen weitere Vorteile in der konstanten Verfügbarkeit, einfachen Gewinnung sowie günstiger immunologischer Eigenschaften wie beispielsweise der Widerstandsfähigkeit gegenüber Infektionen oder Hauterkrankungen und nicht zuletzt in ihrer haarlosen Beschaffenheit [35]. Auch konnte in immunhistochemischen Untersuchungen nachgewiesen werden, dass sich der Gehalt an Immunglobulin A in beiden Geweben gleicht. Auch die Expression von Zytokeratin 20 sowohl im Urothel als auch in der transplantierten Mundschleimhaut liefert einen Nachweis für die Ähnlichkeit beider Gewebe [35]. Die gleiche Studie konnte zeigen, dass nach sieben Monaten, die die transplantierte Mundschleimhaut und das Vollhauttransplantat permanentem Urinkontakt ausgesetzt waren, es zu signifikant weniger Entzündungen, weniger Narbengewebe und keinen Nekrosen bei der Mundschleimhaut gekommen war [35]. Zusammenfassend kann man sagen, dass die Mundschleimhaut als autologes Transplantat ideale Voraussetzungen zur Verpflanzung mitbringt. Ein weiterer Vorteil ist darin zu sehen, dass durch die Entnahme für den Patienten keine störenden kosmetischen Narben entstehen [3]. Auch Wang et al. verglichen in einer Meta-Analyse die Eigenschaften unterschiedlicher Spendermaterialien und kamen zu dem Schluss, dass bei Verwendung der Mundschleimhaut die besten Ergebnisse zu erzielen waren [88]. Erfreulicherweise waren in unserem Patientenkollektiv bei 79,7% keine weiteren Eingriffe nach erfolgter Mundschleimhautplastik nötig. Bei acht Patienten (13,6%) wurde einmalig nach dem Eingriff eine weitere Prozedur vorgenommen, bei zwei Patienten (3,4%) zweimal. Weitere zwei Patienten mussten sich viermal oder mehr einer erneuten Behandlung unterziehen. Bei den Eingriffen handelte es sich entweder um eine Urethrotomia interna nach Sachse oder Bougierungen. Ein Patient berichtete über Bougierungen im Abstand von jeweils 3 Monaten, da er ein erneutes offen-chirurgisches Verfahren ablehnte. Lediglich bei einem Patienten wurde nach 38 Monaten eine erneute Mundschleimhautplastik nötig aufgrund einer hochgradigen Harnröhrenstriktur im Bereich des alten Mundschleimhauttransplantates. Die Zahlen decken sich mit den in der Literatur als Gesamterfolg angegebenen Daten. Markiewicz et al. beschrieben in einem systematischen Überblick von Studien bis 2006 eine Erfolgsrate von 76,4% insgesamt, von denen in reiner Onlay-Technik operierten Patienten betrug die Erfolgsrate 79,2% (davon 87,7% Erfolgsrate bei ventralen Onlays und 68,2% bei dorsalen Onlays) [55]. Andere Autoren geben Erfolgsraten von 84% [7], 90% [27], 48 94,3% [45], 86% [62], 94% [36] und 96% [67] an. In all den hier erwähnten Studien wurden allerdings nur bulbäre Urethrastrikturen untersucht. Zusammenfassend kann gesagt werden, dass es sich bei der Urethroplastik Mundschleimhauttransplantat um eine komplikationsarme Technik mit handelt, allerdings treten Komplikationen in 10-20% der Fälle auf [34, 91]. In diesem Zusammenhang waren viele Autoren übereinstimmend der Ansicht, dass die Komplikationsrate mit der Anzahl der vorangegangenen Eingriffe stieg, insbesondere durch die Häufigkeit der präoperativ durchgeführten Urethrotomien nach Sachse, die zu einer zunehmenden Vernarbung und somit Vergrößerung des Defektes und Verlängerung der Striktur führten und dadurch das Risiko für ReStrikturen erhöhten [16, 29, 33, 38, 42, 44, 48, 68, 70, 72, 89]. Aufgrund dessen wurde dazu geraten, frühzeitig eine Versorgung durch ein offen-chiurgisches Verfahren anzustreben [29, 40, 48, 65]. Die höchsten Erfolgsraten werden von der Urethrotomie nach Sachse bei Erstdiagnose einer bulbären Striktur mit einer Länge von < 1,0 bzw. 1,5 cm erreicht und sollten bei dieser Art der Verengung auch weiterhin primär durchgeführt werden [54, 85]. Unterschiedliche Autoren beschrieben die Möglichkeit der Verbesserung der langfristigen Ergebnisse mit einer postoperativ durchgeführten Urethrotomia interna nach Sachse nach erfolgter Mundschleimhautplastik. Barbagli et al. konnten damit die Erfolgsrate bei fünf weiteren Patienten steigern [7], Elliott et al. berichteten über eine Steigerung der Erfolgsrate von 90% auf 97% nach einmaliger Urethrotomia nach Sachse [27]. Eine ähnlich gute Steigerungsrate beschrieben Kellner et al. bei ventralen Onlays, wo die anfängliche Erfolgsrate bei 87% lag und nach einmaliger Urethrotomia nach Sachse zu einer Erfolgsrate von 96% führte [46]. Auch in unserer Arbeit zeigten sich ähnliche Resultate. Insgesamt wurde eine primäre Erfolgsrate von 79,7% erzielt. Durch ein- bzw. zweimalige Urethrotomien nach Sachse konnte die Erfolgsrate sogar auf 96,7% gesteigert werden. Kane et al. beschrieben in ihrer Übersichtsarbeit verschiedener Studien hohe Erfolgsraten zwischen 54-100%, bemängelten allerdings die große Heterogenität der einzelnen Veröffentlichungen [45]. Da in den verschiedenen Arbeiten häufig unterschiedliche Techniken wie beispielsweise die Onlay-Technik, die TubeTechnik oder auch End-zu-End-Anastomosen sowie unterschiedliche Ursachen wie etwa vorangegangene Hypospadiekorrekturen und Urethrastrikturen unterschiedlicher Genesen miteinander verglichen wurden, war eine exakte 49 Beurteilung der Daten mitunter schwierig [45]. Auch Kessler et al. und Tritschler et al. wiesen auf die erschwerte Vergleichbarkeit der in der Literatur zu findenden Studienergebnisse hin [47, 86]. Diese ergab sich aus der Tatsache, dass bislang nur retrospektive Studiendesigns vorlagen, in denen unterschiedlich lange Nachbeobachtungszeiten und teils unterschiedliche Transplantatmaterialien miteinander verglichen worden sind. Auch waren die Patientenkollektive sowie die Auswahlkriterien für das jeweils gewählte Transplantat sehr inhomogen. Daher verwiesen sie darauf, all diese Faktoren bei der Analyse der unterschiedlichen Veröffentlichung zu berücksichtigen [47, 86]. Im Zusammenhang mit postoperativen Komplikationen und der Höhe der ReStrikturrate wiesen Santucci et al. darauf hin, dass Re-Strikturen, die innerhalb von drei Monaten nach dem Eingriff vorkamen, auf technische Fehler hindeuteten [75]. Später auftretende Re-Strikturen waren hingegen eher auf das Wiederauftreten oder als Progression der ursprünglichen Genese, beispielsweise idiopathischer oder entzündlicher Natur, zu sehen [27, 75]. In der Literatur fanden sich für diese Theorie keine weiteren Hinweise. Es fand sich der Verweis, dass die Rate der Harnwegsinfektionen mit der Höhe der Re-Strikturrate und somit dem Operationserfolg in Zusammenhang stünde [70]. In dieser Arbeit zeigte sich, dass die Patienten, die postoperativ eine Re-Striktur entwickelten, im Mittel etwas längere Harnröhrenengen aufwiesen als Patienten ohne Rezidiv (Mittelwert 2,6±2,1cm bei allen Patienten sonographisch ermittelt versus 4,0±3,4 bei Patienten mit Re-Strikturen, bei intraoperativ gemessenen Werten 3,5±1,9 cm bei allen Patienten versus 4,1±2,3cm bei Patienten mit ReStrikturen). Dieser Unterschied war statistisch nicht signifikant. Auch andere Autoren beschrieben Re-Strikturen häufiger bei längeren Primärstrikturen [32, 56]. Zusammenfassend kann also gesagt werden, dass die Länge der Strikturen neben vorangegangenen Behandlungen als Risikofaktor für das Auftreten erneuter Harnröhrenengen angesehen werden kann [16, 32, 56]. Der überwiegende Teil der Autoren berichtete über bessere Ergebnisse im Bereich der bulbären Urethra gegenüber den penil gelegenen Strikturen [4, 37, 88, 91]. Wessels et al. führten dies darauf zurück, dass die penile Urethra über eine schlechtere Blutversorgung als die bulbäre Urethra verfügt und damit ein schlechteres Empfängerbett für freie Transplantate darstellte [90]. Allerdings waren sie der Auffassung, dass dieses Problem reduziert werden könnte, wenn die Striktur in der ventralen oder dorsalen Mittellinie eingeschnitten würde und 50 dadurch die anatomisch vorgegebene Blutzufuhr nicht beeinträchtigt oder unterbrochen würde [90]. In diesem Zusammenhang hoben sie vor allem die Vorteile der dorsalen Onlay-Technik hervor, die zu sehr guten Ergebnissen führte, auch dann, wenn im ventralen Teil der Urethra schlechte Voraussetzungen für ein Einwachsen des Transplantates vorherrschten [90]. In dieser Arbeit zeigte sich kein Unterschied zwischen den bulbären und penilen Strikturen im Hinblick auf die postoperativ notwendig gewordenen Interventionen. Diese waren bei sieben Patienten mit bulbären Stenosen, bei zwei Patienten mit peniler Stenose sowie bei drei Patienten mit penil-bulbären Stenosen erforderlich. Auch Dobkowicz et al. beschrieben keine erhöhte Komplikationsrate bei Verwendung des Mundschleimhauttransplantates in der penilen Harnröhre [23]. Dubey et al. sahen in der Mundschleimhaut ein sehr gutes Material zur Verwendung als freies Transplantat in allen Teilen der vorderen Urethra ohne Unterschiede im Ergebnis zwischen bulbären oder penilen Engen [24]. Somit zeigte sich in der hiesigen Arbeit eine Erfolgsrate von 79,7%, die durchaus vergleichbar ist mit vielen anderen Studien, obwohl hier bulbäre und auch penile Strikturen in die Beurteilung miteingegangen sind, was die guten Ergebnisse der Operationen unterschiedlicher Lokalisation unterstreicht. Die erfreulich hohe Erfolgsrate in dieser Arbeit kann auch durch die bei allen Patienten durchgeführte ventrale Onlay-Technik bedingt sein. Bereits 1998 beschrieben Venn et al. bessere Ergebnisse mit der Onlay-Technik im Vergleich mit Tubes [87]. Markiewicz et al. fanden in ihrer Übersichtsarbeit eine Erfolgsrate von 87,7% bei Patienten mit Urethrastrikturen, die mit ventralen Onlays versorgt worden waren. Demgegenüber stand die Gruppe der mit dorsalen Onlays behandelten Patienten mit einer Erfolgsrate von 68,2% [55]. Auch Heinke et al. beschrieben eine Erfolgsrate von 80% bei Anwendung der ventralen Onlay-Technik. Sie sehen die Vorteile dieser Methode in der einfacheren Strikturexposition, schnellerer Dissektion und Mobilisierungszeit, sowie einfacheren Transplantataufnähung, was insgesamt zu einer kürzeren Operationszeit führt [40]. Barbagli, der 1996 die dorsale Onlay-Technik ausführlich beschrieb und diese Technik dadurch populär machte, berichtete hingegen über bessere Ergebnisse der dorsalen Methode als der zuvor häufiger angewandten ventralen Onlay-Technik [10]. Insbesondere die Reduktion der Blutungsneigung im Bereich des Corpus spongiosum und das Verhindern der mechanischen Schwächung des Transplantates sahen die Autoren als großen Vorteil gegenüber der ventralen Technik [10]. Zu ähnlichen Resultaten 51 kam auch eine andere Arbeitsgruppe, die die ventrale mit der dorsalen Technik verglich. Hierbei zeigten sich Sakkulationen und Divertikelbildungen nach Verwendung der ventralen Onlay-Technik bei sechs von 21 Patienten. Demgegenüber stand die Gruppe der 19 in dorsaler Onlay-Technik operierten Patienten, in der keiner solche postoperativen Veränderungen zeigte. Die Autoren beschrieben hier sogar eine nahezu normal anmutende Urethra in dem postoperativ durchgeführten retrograden Urethrogramm beschrieben in ihrer Veröffentlichung, dass sie [15]. Kane et al. keine Korrelation von Sakkulationen und einem schlechteren postoperativem Ergebnis fanden. Sie betonten, dass die Bedeutung des radiologischen Nachweises von Sakkulationen noch immer unklar bleibt. Patienten aus dieser Erhebung hatten trotz Sakkulationen gute Harnflusskurven, so dass die Autoren hier nur eine geringe klinische Relevanz sahen. Gleichwohl empfahlen sie die Vermeidung der Aussackungen durch eine möglichst genaue Anpassung des benötigten Transplantates für die vorhandene Strikturlänge [45]. Parameter des Operationserfolges Als weitere objektive Parameter der erfolgreichen Operationen wurden der maximale Harnstrahlfluss (Q max - Wert) mittels Uroflowmetrie, das Miktionsvolumen sowie die Restharnbestimmung direkt nach Blasenentleerung erhoben. Hierbei zeigte sich ein Anstieg des Q max - Wertes im Mittel präoperativ von 11,0±5,6 ml/s auf 18,2±8,9 ml/s in der ersten postoperativen Kontrolle, die drei Wochen nach dem Eingriff erfolgte. Diese Verbesserung war statistisch signifikant (p < 0,001). Im weiteren Follow-up wurden Q max - Werte von im Mittel 17,2±9,3 ml/s gemessen. Diese Stabilisierung macht deutlich, dass es im Verlauf zu keiner wesentlichen Änderung des maximalen Harnstrahlflusses kam. Dadurch ist die Festigung der Werte nach erfolgtem Eingriff ersichtlich, deren Niveau in den weiteren Kontrollen gehalten werden konnte. Über ähnliche Verbesserung in der Uroflowmetrie berichteten auch Morey et al. mit einem Anstieg der Q max - Werte von präoperativ 5,2 ml/s auf postoperativ 22,6 ml/s [59] ebenso wie Kane et al. von 7,9 ml/s präoperativ auf 30,9 ml/s postoperativ [45]. Auch Erickson et al. beschrieben Verbesserungen des Q max - Wertes nach erfolgreich durchgeführten Urethroplastiken, wohingegen bei Patienten mit aufgetretenen ReStrikturen diese Verbesserungen bei der Messung des maximalen Harnstrahlflusses nicht nachzuweisen waren [31]. Der Anstieg des maximalen 52 Harnstrahlflusses wird als Operationserfolg gewertet, da durch den Anstieg des Q max - Wertes eine Verbesserung der zuvor bestandenen Blasenentleerungsstörung des Patienten objektiviert werden kann. Auch die sonographisch gemessenen Restharnwerte zeigten statistisch signifikante Verbesserungen im Vergleich der prä- mit den postoperativen Werten. Wurden vor dem Eingriff Werte von durchschnittlich 79,6±97,7 ml gemessen, reduzierte sich das Volumen postoperativ auf 29,1±56,0 ml bei der ersten Kontrolle nach drei Wochen (p<0,001). Im weiteren Follow-up wurden Werte von im Mittel 20,4±26,0 ml gemessen, die immer noch eine statistisch signifikante Verbesserung im Vergleich zu den präoperativen Werten darstellten (p<0,001). Dies ist insbesondere deshalb von Bedeutung, da die Restharnbestimmung zusammen mit der Uroflowmetrie auf Blasenentleerungsstörungen hinweist. Geringere Restharnmengen, die sonographisch nachzuweisen sind, stellten somit ebenfalls einen weiteren Parameter für den Operationserfolg dar. In der Literatur wurden kaum genaue Restharnwerte angegeben. Hier wurde der Operationserfolg oft definiert als Wasserlassen ohne Beschwerden und Rezidivfreiheit durchgeführten offen-chirurgischen Verfahren. Weitere nach radiologische Untersuchungen wurden eingeleitet, wenn sich ein Q max - Wert von unter 14ml/s in der Uroflowmetrie zeigte [8, 9]. Ähnliche Maßstäbe setzten Breyer et al. in dem sie den Operationserfolg definierten als maximalen Harnstrahlfluss in der Uroflowmetrie größer 15 ml/s, radiologisch nicht nachweisbarer Re-Striktur sowie Ausbleiben weiterer Eingriffe an der Urethra [16]. Mehrsai et al. beschrieben ebenfalls eine Verminderung des sonographisch gemessenen Restharnwertes von 550 ml präoperativ auf 35 ml postoperativ [57]. Bei dieser Studie wurden allerdings keine Onlay-flaps verwendet, sondern die Patienten mittels einer umlaufenden Tube-Technik operiert. Harnwegsinfektionen Des Weiteren wurden die Patienten im Rahmen der letzten Kontrolle bezüglich des Auftretens von Harnwegsinfektionen nach erfolgtem Eingriff befragt, ebenso wurden dauerhafte Komplikationen eruiert, die sich auch nach mehr als 18 Monaten nicht gebessert hatten. Entzündungen der ableitenden Harnwege traten bei 22,1% der Patienten (n=13) auf. 13,6% (n=8) von ihnen berichteten über eine einmalige Episode, fünf Patienten (8,5%) litten dreimal oder häufiger an 53 Harnwegsinfektionen. Die geringe Zahl der Infektionen könnte durch die postoperativ verminderte Restharnmenge bedingt sein, da zu den vesikalen Faktoren einer Urozystitis Restharn gezählt wird [73]. Postoperative Folgen Die postoperativen Folgen des Eingriffes, die auch nach 18 Monaten nicht zurückgegangen waren, fallen mit 11,3% (n=9) erfreulicherweise niedrig aus. Hierbei geben zwei Patienten eine dauerhafte Sensibilitätsstörung im Bereich der Entnahmestelle der Mundschleimhaut an. Fünf Patienten berichteten über eine anhaltende Inkontinenz, die das ständige Tragen von Vorlagen erforderlich machte und weitere zwei Patienten litten an einer erektilen Dysfunktion, die bislang keine Besserungstendenz zeigte. Betrachtet man die Langzeitergebnisse aus der Arbeit von Andrich et al., zeigten sich ähnliche dauerhafte Beschwerden, wie erektile Dysfunktionen bei 2%, Nachträufeln post mictionem in 28% der Fälle, Harnwegsinfektionen bei 5% und urethrokutane Fistelbildung bei 3% des Kollektivs [1]. Somit kann zusammenfassend gesagt werden kann, dass der überwiegende Teil der Patienten auch 12 und mehr Monate nach dem Eingriff beschwerdefrei blieb, allerdings eine geringe Anzahl von Patienten dauerhafte Beeinträchtigungen in Kauf nehmen musste. Subjektive Zufriedenheit Vor diesem Hintergrund war die Betrachtung der subjektiven Zufriedenheit nach der Operation in unserer Untersuchung umso erfreulicher. Hierbei gaben 45,3% (n=29) an, sehr zufrieden mit dem Ergebnis zu sein, ein gleich großer Anteil (45,3%, n=29) bezeichnete sich als zufrieden. Unzufrieden zeigten sich lediglich 3,1% (n=2) der behandelten Männer. Zu ähnlich Ergebnissen kamen Heinke et al. Hierbei waren lediglich 8,6 % (n=3) der Patienten unzufrieden mit dem Ergebnis des Eingriffes, mehr als 80% (n=29) bezeichneten sich als zufrieden oder sehr zufrieden [40]. Auch Dubey et al. befragten die Patienten nach ihrer Zufriedenheit sechs Monate nach dem Eingriff. Hierbei wurde die Gesamtzufriedenheit der Patienten zwischen solchen, die sich einer Mundschleimhautplastik unterzogen, mit denen nach peniler flap-Technik verglichen. Dabei gaben 35,7% (n=10) der Patienten der „flapGruppe“ an, diesen Eingriff nicht weiterzuempfehlen, in der Gruppe der Mundschleimhaut-Operationen lehnten nur 11,1% (n=3) diese Empfehlung ab [25]. 54 Diese Ergebnisse geben Hinweise auf die gute Anwendbarkeit der Operationstechnik und sollten Anlass sein, Patienten mit Urethrastrikturen mittels dieses Eingriffes frühzeitig zu behandeln [29]. 55 6 Zusammenfassung Harnröhrenstrikturen und ihre Therapiemöglichkeiten stellen schon seit Jahrhunderten eine Herausforderung für Patienten und zunehmend auch für den Behandler dar. Hierbei wurden bereits in der Antike einfachste Techniken angewendet und fortlaufend zu technisch aufwändigen Therapien weiterentwickelt. Neben anatomischen Unterschieden und verschiedenen Ursachen der Erkrankung wurden in dieser Arbeit vorangegangene Eingriffe an der Urethra ebenso untersucht wie nach dem Eingriff aufgetretene Komplikationen und die Rate der Re-Strikturen. Nicht außer Acht gelassen wurde ebenfalls die Zufriedenheit der Patienten nach dem Eingriff, so dass der subjektive wie auch der objektive Erfolg des Eingriffes erfasst wurde. Hierzu wurden 79 männliche Patienten untersucht, die in den Jahren 2005 bis 2010 in der Urologischen Klinik des Marien Hospitals Herne an einer Urethrastriktur in ventraler Onlay-Technik mit einem autologen Mundschleimhauttransplantat operiert worden sind. Dabei fanden sich folgende Ergebnisse: Die Patienten waren im Mittel 58,6±14,5 Jahren alt, der Großteil der Strikturen war iatrogen bedingt (61,3%), gefolgt von idiopathischen (25,3%) und traumatischen (9,3%). 93,7% der Patienten wurden bereits vor der erfolgten Operation mittels einer oder mehreren Urethrotomien nach Sachse behandelt, im Mittel erfolgte dies 2,2 Mal. Bei drei Patienten handelte es sich um eine erneute Mundschleimhautplastik (3,8%). Die Lokalisation war mit 64,4% größtenteils bulbär gelegen, gefolgt von penilen Strikturen (17,7%) und anderen Mischformen (17,6%). Die Länge der Striktur betrug im Mittel 2,6±2,1 cm sonographisch und 3,5±1,9 cm intraoperativ gemessen. Eine durchschnittliche Operationszeit von 132,3±34,9 Minuten ergab bei der Analyse keine signifikante Korrelation in Bezug auf die Strikturlänge. Bei präoperativ durchgeführten Urinkulturen konnten in 83,5% sterile Kulturen nachgewiesen werden. Im Mittel dauerte es 23,2±4,8 Tage bis zur Miktionsfreigabe. Postoperativ wurden lediglich bei 5,1% der Patienten Komplikationen beobachtet, diese zeigten sich hauptsächlich in Nachblutungen und einer Urosepsis. Auch zeigten sich 94,9% der Patienten ohne orale Komplikationen. Selten aufgetretene Beschwerden bildeten sich innerhalb weniger Wochen zurück. Auch der Vergleich der prä- mit den postoperativen Werten für den maximalen Harnstrahlfluss (Q max) zeigte eine signifikante Verbesserung von 11,0±5,6 ml/s auf postoperativ 18,2±8,9 ml/s (p<0,001). Ebenso reduzierte sich die sonographisch gemessene Restharnmenge von präoperativ 79,6±97,7 ml auf 56 29,1±56,0 ml postoperativ. Auch diese Verbesserung war statistisch signifikant (p<0,001). Insgesamt bezeichneten sich 90,6% der Patienten als zufrieden oder sehr zufrieden. 79,7% des Kollektivs benötigten keine weiteren Eingriffe. 17,0% wurde mit einer ein- bzw. zweimaligen Urethrotomie nach Sachse zur dauerhaften Beschwerdefreiheit verholfen und somit konnte die primäre Erfolgsrate von 79,7% auf 96,7% gesteigert werden. Bei einem Patienten wurde innerhalb von 38 Monaten eine erneute Mundschleimhautplastik nötig. Darüber hinaus zeigt sich, dass die Re-Strikturen insgesamt häufiger bei primär längeren Engen der Harnröhre vorkommen. Als dauerhafte Folgen konnten in 2,5% ein verbliebenes Taubheitsgefühl im Entnahmebereich und in weiteren 2,5% eine andauernde erektile Dysfunktion festgestellt werden. Bei 6,3% verblieb eine Inkontinenz. Unter Hinzuziehung der aktuellen Literatur kann zusammengefasst werden, dass sich die Mundschleimhautplastik zur Behandlung der Urethrastrikturen unterschiedlicher Genesen sehr gut eignet. Die Operationszeiten und Erfolgsraten decken sich mit den in der Literatur angegebenen Zahlen, ebenso wie die geringe Rate an urologischen und oralen Komplikationen. Anders als in der Literatur zeigte sich in dieser Arbeit kein Unterschied zwischen den Erfolgsraten unterschiedlicher Lokalisationen, hier erzielten bulbäre wie auch penile Strikturen gleich gute Ergebnisse. Ebenso konnten trotz höherem Lebensalter der behandelten Patienten, gute Resultate erbracht werden. Beide Faktoren unterstreichen die Sicherheit und Erfahrung der hier beteiligten Operateure. Objektivierbare Operationserfolge konnten mit Harnstrahlflusskurven und Restharnbestimmungen dargelegt werden, zu ähnlichen Ergebnissen kommen auch andere Autoren. Auch die Zufriedenheit der Patienten mit dem Eingriff, sowie die geringe Rate an später notwendig gewordenen Interventionen decken sich mit den Angaben der Literatur. Es konnte somit insgesamt herausgearbeitet werden, dass es sich bei der ventralen Onlay-Technik mit autologer Mundschleimhauttransplantation zur Rekonstruktion von Urethrastrikturen um ein komplikationsarmes Operationsverfahren handelt, das zu einer hohen Rate an objektiv und subjektiv messbaren Erfolgen führt. Unter Berücksichtigung der aktuellen Literatur sollte dieses Verfahren in Zukunft frühzeitig angewandt werden, um Komplikationen durch vorangegangene endoskopische Verfahren zu minimieren und dadurch langfristige Erfolge zu ermöglichen. 57 7 Literaturverzeichnis [1] Andrich, D. E., Dunglison, N., Greenwell, T. J., Mundy, A. R. (2003). The long-term results of urethroplasty. J Urol. 170, 90-92 Andrich, D. E., Leach, C. J., Mundy, A. R. (2001). The Barbagli procedure gives the best results for patch urethroplasty of the bulbar urethra. BJU Int. 88, 385-389 Andrich, D. E., Mundy, A. R. (2001). Substitution urethroplasty with buccal mucosal-free grafts. J Urol. 165, 1131-1134 Andrich, D. E., Mundy, A. R. (2008). What is the best technique for urethroplasty? Eur Urol. 54, 1031-1041 Anema, J. G., Morey, A. F., McAninch, J. W., Mario, L. A., Wessells, H. (2000). Complications related to the high lithotomy position during urethral reconstruction. J Urol. 164, 360-363 Anger, J. T., Buckley, J. C., Santucci, R. A., Elliott, S. P., Saigal, C. S., Urologic Diseases in America Project. (2011). Trends in stricture management among male Medicare beneficiaries: underuse of urethroplasty? Urology 77, 481-485 Barbagli, G., Palminteri, E., Guazzoni, G., Montorsi, F., Turini, D., Lazzeri, M. (2005). Bulbar urethroplasty using buccal mucosa grafts placed on the ventral, dorsal or lateral surface of the urethra: are results affected by the surgical technique? J Urol. 174, 955-958 Barbagli, G., Palminteri, E., Lazzeri, M., Guazzoni, G. (2003). One-stage circumferential buccal mucosa graft urethroplasty for bulbous stricture repair. Urology 61 (2), 452-455 Barbagli, G., Palminteri, E., Rizzo, M. (1998). Dorsal onlay graft urethroplasty using penile skin or buccal mucosa in adult bulbourethral strictures. J Urol. 160, 1307-1309 Barbagli, G., Selli, C., di Cello, V., Mottola, A. (1996). A one-stage dorsal free-graft urethroplasty for bulbar urethral strictures. Br J Urol. 78, 929-932 Barbagli, G., Vallasciani, S., Romano, G., Fabbri, F., Guazzoni, G., Lazzeri, M. (2010). Morbidity of oral mucosa graft harvesting from a single cheek. Eur Urol. 58, 33-41 Baskin, L. S., Duckett, J. W. (1995). Buccal mucosa grafts in hypospadias surgery. Br J Urol. 76 Suppl 3 23-30 Baskin, L. S., McAninch, J. W. (1993). Childhood urethral injuries: perspectives on outcome and treatment. Br J Urol. 72, 241-246 Benninghoff, A., Drenckhahn, D. (2008). Harn- und Genitalsystem. in Drenkhahn, D. (Hrsg.). Anatomie. Urban & Fischer Verlag, München Jena 829-830. Bhandari, M., Dubey, D., Verma, B. S. (2001). Dorsal or ventral placement of the preputial/penile skin onlay flap for anterior urethral strictures:does it make a difference? BJU Int. 88, 39-43 Breyer, B. N., McAninch, J. W., Whitson, J. M., Eisenberg, M. L., Mehdizadeh, J. F., Myers, J. B., Voelzke, B. B. (2010). Multivariate analysis of risk factors for long-term urethroplasty outcome. J Urol. 183, 613-617 Krankenhausstatistik - Diagnosedaten der Krankenhäuser ab 2000 (2011). (Zugriff vom 10.06.2013). http://www.gbe-bund.de/oowa921install/servlet/oowa/aw92/dboowasys921.xwdevkit/xwd_init?gbe.isgbetol/xs [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] 58 [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] _start_neu/&p_aid=3&p_aid=37186179&nummer=550&p_sprache=D&p_in dsp=-&p_aid=3275625 Burger, R. A., Muller, S. C., el-Damanhoury, H., Tschakaloff, A., Riedmiller, H., Hohenfellner, R. (1992). The buccal mucosal graft for urethral reconstruction: a preliminary report. J Urol. 147, 662-664 Hospital Episode Statistics, Admitted Patient Care - England 2002-2003: Primary diagnosis, 3 character table (2002-2003). (Zugriff vom 12.06.2013). http://www.hscic.gov.uk/searchcatalogue?productid=3628&q=urology&sort= Relevance&size=10&page=5#top Cohen, S. D., Armenakas, N. A., Light, D. M., Fracchia, J. A., Glasberg, S. B. (2012). Single-surgeon experience of 87 buccal mucosal graft harvests. Plast Reconstr Surg. 130, 101-104 Desmond, A. D., Evans, C. M., Jameson, R. M., Woolfenden, K. A., Gibbon, N. O. (1981). Critical evaluation of direct vision urethrotomy by urine flow measurement. Br J Urol. 53, 630-633 Dimanovski, J. (2002). Endoskopische Therapie der Harnröhrenstriktur. in Kröpfl, D., Novak, R., Tucak, A. (Hrsg.). Rekonstruktive urologische Chirurgie. Pabst Science Publishers, Lengerich Berlin 353-357. Dobkowicz, L., Pandey, A., Beier, J., Keller, H. (2010). "Lessons learned" nach 462 Harnröhrenstriktur-Rekonstruktionen mit Mundschleimhaut. Urol Urogynäkol. 17 (2), 5-8 Dubey, D., Kumar, A., Mandhani, A., Srivastava, A., Kapoor, R., Bhandari, M. (2005). Buccal mucosal urethroplasty: a versatile technique for all urethral segments. BJU Int. 95, 625-629 Dubey, D., Vijjan, V., Kapoor, R., Srivastava, A., Mandhani, A., Kumar, A., Ansari, M. S. (2007). Dorsal onlay buccal mucosa versus penile skin flap urethroplasty for anterior urethral strictures: results from a randomized prospective trial. J Urol. 178, 2466-2469 Duckett, J. W., Coplen, D., Ewalt, D., Baskin, L. S. (1995). Buccal mucosal urethral replacement. J Urol. 153, 1660-1663 Elliott, S. P., Metro, M. J., McAninch, J. W. (2003). Long-term followup of the ventrally placed buccal mucosa onlay graft in bulbar urethral reconstruction. J Urol. 169, 1754-1757 Engel, O., Ahyai, S., Rink, M., Eichelberg, C., Dahlem, R., Fisch, M. (2013). Harnröhrenrekonstruktion unter Verwendung von Mundschleimhauttransplantaten. Der Urologe 52, 650-656 Engel, O., Fisch, M. (2010). Harnröhrenrekonstruktion nach erfolgloser Primäroperation. Der Urologe 49, 822-826 Eppley, B. L., Keating, M., Rink, R. (1997). A buccal mucosal harvesting technique for urethral reconstruction. J Urol. 157, 1268-1270 Erickson, B. A., Breyer, B. N., McAninch, J. W. (2011). Changes in uroflowmetry maximum flow rates after urethral reconstructive surgery as a means to predict for stricture recurrence. J Urol. 186, 1934-1937 Erickson, B. A., Breyer, B. N., McAninch, J. W. (2010). The use of uroflowmetry to diagnose recurrent stricture after urethral reconstructive surgery. J Urol. 184, 1386-1390 Fenton, A. S., Morey, A. F., Aviles, R., Garcia, C. R. (2005). Anterior urethral strictures: etiology and characteristics. Urology 65 (6), 1055-1058 Fichtner, J., Filipas, D., Fisch, M., Hohenfellner, R., Thuroff, J. W. (2004). Long-term outcome of ventral buccal mucosa onlay graft urethroplasty for urethral stricture repair. Urology 64 (4), 648-650 59 [35] [36] [37] [38] [39] [40] [41] [42] [43] [44] [45] [46] [47] [48] [49] [50] [51] Filipas, D., Fisch, M., Fichtner, J., Fitzpatrick, J., Berg, K., Storkel, S., Hohenfellner, R., Thuroff, J. W. (1999). The histology and immunohistochemistry of free buccal mucosa and full-skin grafts after exposure to urine. BJU Int. 84, 108-111 Fransis, K., Vander Eeckt, K., Van Poppel, H., Joniau, S. (2010). Results of buccal mucosa grafts for repairing long bulbar urethral strictures. BJU Int. 105, 1170-1172 Gozzi, C., Dalpiaz, O. (2013). Anatomie und anatomische Grundlagen der Harnröhrenchirurgie. Der Urologe 52, 645-649 Greenwell, T. J., Castle, C., Andrich, D. E., MacDonald, J. T., Nicol, D. L., Mundy, A. R. (2004). Repeat urethrotomy and dilation for the treatment of urethral stricture are neither clinically effective nor cost-effective. J Urol. 172, 275-277 Hauser, S., Fechner, G., Ellinger, J., Muller, S. C. (2010). Die plastische Rekonstruktion der Harnröhre. Der Urologe 49, 727-730 Heinke, T., Gerharz, E. W., Bonfig, R., Riedmiller, H. (2003). Ventral onlay urethroplasty using buccal mucosa for complex stricture repair. Urology 61 (5), 1004-1007 Heyns, C. F., Steenkamp, J. W., De Kock, M. L., Whitaker, P. (1998). Treatment of male urethral strictures: is repeated dilation or internal urethrotomy useful? J Urol. 160, 356-358 Hudak, S. J., Atkinson, T. H., Morey, A. F. (2012). Repeat transurethral manipulation of bulbar urethral strictures is associated with increased stricture complexity and prolonged disease duration. J Urol. 187, 1691-1695 Hussein, M. M., Moursy, E., Wael, G., Zaki, M., Rashed, A., Abozaid, A. (2010). The use of penile skin graft versus penile skin flap in the repair of long bulbo-penile urethral stricture: a prospective randomized study. Urology 77 (5), 1232-1237 Jakse, G., Marberger, H. (1986). Excisional repair of urethral stricture. Follow-up of 90 patients. Urology 27 (3), 233-236 Kane, C. J., Tarman, G. J., Summerton, D. J., Buchmann, C. E., Ward, J. F., O'Reilly, K. J., Ruiz, H., Thrasher, J. B., Zorn, B., Smith, C., Morey, A. F. (2002). Multi-institutional experience with buccal mucosa onlay urethroplasty for bulbar urethral reconstruction. J Urol. 167, 1314-1317 Kellner, D. S., Fracchia, J. A., Armenakas, N. A. (2004). Ventral onlay buccal mucosal grafts for anterior urethral strictures: long-term followup. J Urol. 171, 726-729 Kessler, T. M., Fisch, M., Heitz, M., Olianas, R., Schreiter, F. (2002). Patient satisfaction with the outcome of surgery for urethral stricture. J Urol. 167, 2507-2511 Kessler, T. M., Schreiter, F., Kralidis, G., Heitz, M., Olianas, R., Fisch, M. (2003). Long-term results of surgery for urethral stricture: a statistical analysis. J Urol. 170, 840-844 Kilian, J., Schreiter, F. (1998). Diagnostik der Harnröhrenstriktur. Der Urologe 37, 8-9 Klevecka, V., Kröpfl, D., Musch M. (2010). Harnröhrenstriktur: Ursachen, Klassifikation, Diagnostik und Behandlung. Urol Urogynäkol. 17 (4), 16-24 Knispel, H. H. (2007). Harnröhrenstriktur. in Jocham, D. Miller, K. (Hrsg.). Praxis der Urologie Band II. Georg Thieme Verlag, Stuttgart New York 269282 60 [52] [53] [54] [55] [56] [57] [58] [59] [60] [61] [62] [63] [64] [65] [66] [67] [68] [69] [70] Lopez, J. A., Valle, J., Timon, A., Blasco, B., Ambroj, C., Murillo, C., Valdivia, J. G. (1996). Use of autologous buccal mucosal graft for urethral surgery in males. Eur Urol. 29 (2), 227-230 Lumen, N., Hoebeke, P., Willemsen, P., De Troyer, B., Pieters, R., Oosterlinck, W. (2009). Etiology of urethral stricture disease in the 21st century. J Urol. 182, 983-987 MacDonald, M. F., Santucci, R. A. (2005). Review and treatment algorithm of open surgical techniques for management of urethral strictures. Urology 65, 9-15 Markiewicz, M. R., Lukose, M. A., Margarone, J. E., 3rd, Barbagli, G., Miller, K. S., Chuang, S. K. (2007). The oral mucosa graft: a systematic review. J Urol. 178, 387-394 Meeks, J. J., Erickson, B. A., Granieri, M. A., Gonzalez, C. M. (2009). Stricture recurrence after urethroplasty: a systematic review. J Urol. 182, 1266-1270 Mehrsai, A., Djaladat, H., Salem, S., Jahangiri, R., Pourmand, G. (2007). Outcome of buccal mucosal graft urethroplasty for long and repeated stricture repair. Urology 69 (1), 17-21 Morey, A. F., McAninch, J. W. (1996). Technique of harvesting buccal mucosa for urethral reconstruction. J Urol. 155, 1696-1697 Morey, A. F., McAninch, J. W. (1996). When and how to use buccal mucosal grafts in adult bulbar urethroplasty. Urology 48 (2), 194-198 Mundy, A. R., Andrich, D. E. (2011). Urethral strictures. BJU Int. 107, 6-26 Netter, F. H. (1997). Männliche Harnröhre (Urethra masculina). in Novartis East Hanover (Hrsg.). Atlas der Anatomie des Menschen. Georg Thieme Verlag, Stuttgart New York 363. O'Riordan, A., Narahari, R., Kumar, V., Pickard, R. (2008). Outcome of dorsal buccal graft urethroplasty for recurrent bulbar urethral strictures. BJU Int. 102, 1148-1151 Palminteri, E., Berdondini, E., Verze, P., De Nunzio, C., Vitarelli, A., Carmignani, L. (2013). Contemporary urethral stricture characteristics in the developed world. Urology 81 (1), 191-196 Palminteri, E., Manzoni, G., Berdondini, E., Di Fiore, F., Testa, G., Poluzzi, M., Molon, A. (2008). Combined dorsal plus ventral double buccal mucosa graft in bulbar urethral reconstruction. Eur Urol. 53 (1), 81-90 Pansadoro, V., Emiliozzi, P. (1996). Internal urethrotomy in the management of anterior urethral strictures: long-term followup. J Urol. 156, 73-75 Pansadoro, V., Emiliozzi, P. (1998). Die Urethrotomia interna. Der Urologe 37, 21-24 Pansadoro, V., Emiliozzi, P., Gaffi, M., Scarpone, P. (1999). Buccal mucosa urethroplasty for the treatment of bulbar urethral strictures. J Urol. 161, 1501-1503 Pfalzgraf, D., Hacker, A. (2013). Die Sachse-Urethrotomie. Der Urologe 52, 657-661 Rodder, K., Olianas, R., Fisch, M. (2006). Urethralstriktur - operative Konzepte. Der Urologe 45, 499-511 Roehrborn, C. G., McConnell, J. D. (1994). Analysis of factors contributing to success or failure of 1-stage urethroplasty for urethral stricture disease. J Urol. 151, 869-874 61 [71] [72] [73] [74] [75] [76] [77] [78] [79] [80] [81] [82] [83] [84] [85] [86] [87] [88] Rossi Neto, R., Tschirderwahn, S., Rose, A., vom Dorp, F., Rubben, H. (2010). Die endoskopische Behandlung der Harnröhrenstriktur. Der Urologe 49, 708-713 Rourke, K. F., Jordan, G. H. (2005). Primary urethral reconstruction: the cost minimized approach to the bulbous urethral stricture. J Urol. 173, 1206-1210 Rübben, H. (1993). Entzündungen. in Altwein, J.E., Rübben, H. (Hrsg.). Urologie. Ferdinand Enke Verlag, Stuttgart 160-161 Santucci, R. A., Joyce, G. F., Wise, M. (2007). Male urethral stricture disease. J Urol. 177, 1667-1674 Santucci, R. A., Mario, L. A., McAninch, J. W. (2002). Anastomotic urethroplasty for bulbar urethral stricture: analysis of 168 patients. J Urol. 167, 1715-1719 Santucci, R. A., McAninch, J. W., Mario, L. A., Rajpurkar, A., Chopra, A. K., Miller, K. S., Armenakas, N. A., Tieng, E. B., Morey, A. F. (2004). Urethroplasty in patients older than 65 years: indications, results, outcomes and suggested treatment modifications. J Urol. 172, 201-203 Schiebler, T. H., Schmidt, W. (1987). Urethra masculina, männliche Harnröhre. in Schiebler, T.H., Schmidt, W. (Hrsg.). Anatomie. Springer Verlag, Berlin Heidelberg New York 674-676 Schwentner, C., Seibold, J., Colleselli, D., Alloussi, S. H., Schilling, D., Sievert, K. D., Stenzl, A., Radmayr, C. (2010). Dorsal onlay skin graft urethroplasty in patients older than 65 years. Urology 76 (2), 465-470 Seif, C., Jünemann, K.P. (2007). Urodynamik. in Jocham, D., Miller, K. (Hrsg.). Praxis der Urologie Band I. Georg Thieme Verlag, Stuttgart New York 182-208 Sökeland, J. (2007). Fehlbildungen und urologische Erkrankungen im Kindesalter. in Sökeland, J. Rübben, H. (Hrsg.). Taschenlehrbuch Urologie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart New York 146-212 Steenkamp, J. W., Heyns, C. F., de Kock, M. L. (1997). Internal urethrotomy versus dilation as treatment for male urethral strictures: a prospective, randomized comparison. J Urol 157, 98-101 Stein, R., Schroder, A., Thuroff, J. W. (2007). Die Verwendung von Mundschleimhaut in der Harnröhrenchirurgie. Der Urologe 46, 1657-1663 Szulczewski, D. H., Kleinheinz, J., Werkmeister, R., Meyer, U., Roth, S., Joos, U. (1999). Regeneration der Mundschleimhaut im Planum buccale nach Entnahme zur Rekonstruktion von bulbären Urethrastenosen. Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie 3, 34-37 Tolstunov, L., Pogrel, M. A., McAninch, J. W. (1997). Intraoral morbidity following free buccal mucosal graft harvesting for urethroplasty. Oral surgery, oral medicine, oral pathology, oral radiology, and endodontics 84 (5), 480-482 Tritschler, S., Fullhase, C., Stief, C., Roosen, A. (2013). Management von Harnröhrenstrikturen. Der Urologe 52, 677-681 Tritschler, S., Roosen, A., Fullhase, C., Stief, C. G., Rubben, H. (2013). Urethral stricture: etiology, investigation and treatments. Dtsch Arztebl Int. 110 (13), 220-226 Venn, S. N., Mundy, A. R. (1998). Early experience with the use of buccal mucosa for substitution urethroplasty. Br J Urol. 81, 738-740 Wang, K., Miao, X., Wang, L., Li, H. (2009). Dorsal onlay versus ventral onlay urethroplasty for anterior urethral stricture: a meta-analysis. Urol Int. 83, 342-348 62 [89] [90] [91] Waxman, S. W., Morey, A. F. (2006). Management of urethral strictures. The Lancet 367, 1379-1380 Wessells, H., McAninch, J. W. (1998). Current controversies in anterior urethral stricture repair: free-graft versus pedicled skin-flap reconstruction. World J Urol. 16, 175-180 Wessells, H., McAninch, J. W. (1996). Use of free grafts in urethral stricture reconstruction. J Urol. 155, 1912-1915 63 Danksagung An dieser Stelle möchte ich ganz besonders Herrn Prof. Dr. med. Noldus, Direktor der Urologischen Klinik des Marien Hospital Herne, danken für die Vergabe der Arbeit, die Unterstützung während der Fertigstellung und den Glauben daran, diese Promotion auch während des Berufsalltags fertigzustellen zu können. Darüber hinaus gilt mein Dank Herrn Dr. med. Lipphardt, Funktionsoberarzt, sowie Frau Dr. med. Braun, Funktionsoberärztin der Urologischen Klinik des Marien Hospital Herne, die mir in allen Fragen hilfreich zur Seite standen und mit vielen Anregungen zum Gelingen dieser Arbeit beigetragen haben. Ich danke Frau Dr. med. Tanja Kottmann für die kompetente statistische Beratung und häufige Ansprechbarkeit. Meinen Eltern danke ich für die unermüdliche Unterstützung zu jeder Zeit sowie die gegebene Möglichkeit, das Studium der Humanmedizin erfolgreich abzuschließen. Mein abschließender Dank gilt meinem Mann Thomas Aretz, der mir immer beratend und unterstützend zur Seite stand und mit viel Verständnis und teils auch Nachsicht die Durchführung dieser Arbeit ermöglichte. Nicht zuletzt danke ich unserem Sohn Philipp, dessen nahende Geburt sich als „Katalysator“ bei der Fertigstellung der Arbeit herausstellte. Lebenslauf Persönliche Daten Name: Magdalena Aretz, geb. Bergmann Geburtsdatum-/ort: 12.03.1980 in Elblag/Polen Schulbildung 1986 – 1990 Aabachgrundschule Ahaus 1990 – 1992 Bischöfliche Canisiusschule Ahaus 1992 – 1999 Gymnasium Canisianum Lüdinghausen Abschluss: Abitur Hochschulbildung 1999 – 2006 Studium der Humanmedizin an der Humboldt Universität zu Berlin Beruflicher Werdegang 07/06 – 02/10 Assistenzärztin der Augenheilkunde im Klinikum Dortmund 03/10 – 10/10 Assistenzärztin der Augenheilkunde an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf seit 11/10 Assistenzärztin der Augenheilkunde im Klinikum Dortmund seit 08/11 Fachärztin für Augenheilkunde seit 05/12 Fellow of the European Board of Ophthalmology seit 07/14 tätig in Augenarztpraxis Dr. Hoops, Dortmund
