Das Beiwerk einer kooperativen Behandlung

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Technik
Das Beiwerk einer
kooperativen Behandlung
(Teil 1)
Abgewinkelt und dreidimensional: Die zahntechnischen Schritte
bei der schablonengeführten Implantologie
ZTM Dirk Bachmann, Dr. Sigmar Schnutenhaus
Die Tatsache, dass durch die Digitalisierung der Branche einige Bereiche des zahntechnischen Berufes verschwinden werden, ist hinlänglich bekannt. Doch anstatt
sich dieser Situation tatenlos hinzugeben und der Dinge zu harren, können Zahntechniker in anderen Bereichen dem Zahnarzt wertvolle Dienste leisten. Dieser
Artikel beschreibt die zahntechnischen Arbeitsschritte eines partnerschaftlichen
Behandlungskonzeptes. Die dreidimensionale Planung, kombiniert mit einem
guten Implantatsystem sowie durchdachten prothetischen Komponenten bildete
die Grundlage für die hier dargestellte Versorgung einer zahnlosen Patientin.
D
er Fokus liegt im Folgenden auf den zahntechnischen Ausführungen bei einer schablonengeführten Implantologie („Guided Surgery“). Es wird
dargestellt, wie mit der dreidimensionalen Planung
sowie einer engen Kommunikation ein praxisorientiertes und effizientes prothetisches Arbeitskonzept
zur erfolgreichen Versorgung führt.
In den Fokus gerückt: die Implantatprothetik
Jahrelang galt die Implantologie als ein zahnmedizinisch/chirurgisches Fach, in welchem als Hauptproblem die dauerhafte Verankerung des Implantats im
Knochen galt (Osseointegration). Dank intensiver
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Forschung und Entwicklung ist das heute Geschichte
– die chirurgische Seite einer Implantattherapie kann
als weitgehend gelöst betrachtet werden. Die Erfolgsquoten der Osseointegration sind so hoch, dass
darüber kaum noch gesprochen werden muss. Danach wurde verstärkt die prothetische Versorgung
der Implantate in den Mittelpunkt gestellt, denn letztlich ist eine implantologische Therapie nur erfolgreich, wenn die prothetische Versorgung von Beginn
an in das Behandlungskonzept eingebunden wird.
War die Arbeitsteilung bei einer prothetischen Versorgung noch vor einigen Jahren durch eine Art Hierarchie gekennzeichnet, in welcher der Zahnarzt das
Zepter führte, ist nun der Zahntechniker schon zur
Planung gefragt. Die produktive Zusammenarbeit
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steht im Zentrum – neue Technologien und moderne
Konzepte erfordern den Schulterschluss der Behandlungspartner. Die digitalen Möglichkeiten werden
zum Beiwerk des kooperativen Behandlungsablaufs.
Der kompetente und gut ausgebildete Zahntechniker
kann gemeinsam mit dem Zahnarzt moderne komplexe Behandlungskonzepte realisieren.
Nicht alles wird zukünftig digital realisiert werden.
Daher sollte der Zahntechniker im ersten Schritt aus
dem zuweilen schier unerschöpflichen digitalen Fundus herausfiltern, was für seine Ansprüche sinnvoll
scheint: Was sind nette Spielereien, und welche Techniken haben tatsächlich einen Nutzen für die Behandlung des Patienten? Die dreidimensionale Planung
gehört für uns eindeutig zu Letztgenanntem.
Navigierte Implantologie
Immer häufiger wird von Zahnmedizinern die schablonengestützte Implantatinsertion bevorzugt. Gründe sind unter anderem die zahlreichen wissenschaftlich nachgewiesenen Vorteile [1], die verkürzte Behandlungszeit sowie der effiziente Arbeitsablauf. Da
zur navigationsgestützten Umsetzung immer eine
exakte präoperative Planung gehört, bildet „Backward Planning“ die Grundlage jedweder Arbeit. Hierbei wird gemeinsam – Zahntechniker, Zahnmediziner,
Patient – das Behandlungsziel vor der eigentlichen
Behandlung dezidiert festlegt. Es würde den Umfang
des Artikels sprengen, alle Vorteile eines konsequenten Backward Plannings und dessen Umsetzung in
der navigierten Implantologie zu erläutern. Deshalb
wird hauptsächlich „nur“ auf die prothetischen Pluspunkte eingegangen. Hierzu gehört zum Beispiel,
dass das Implantat prothetisch so positioniert werden
kann, wie es für das Erreichen des angestrebten Ergebnisses optimal ist. Nachträgliche Schwierigkeiten
bei der Anfertigung der Suprakonstruktion werden
dadurch eliminiert. Jeder implantatprothetisch tätige
Zahntechniker kennt sicherlich die Situation, in der er
sich verzweifelt fragt „Warum ist das Implantat an
dieser ungünstigen Stelle inseriert worden?“ und
händeringend nach einem ästhetischen und funktionell zufriedenstellenden Kompromiss sucht.
Die navigierte Implantologie basiert auf dreidimensionalen Daten, die die anatomischen Strukturen des
Kiefers exakt wiedergeben. Werden vor der Insertion
der Implantate die Zähne an prothetisch sinnvoller
Stelle geplant, kann zum Beispiel schon in diesem Stadium der passende Implantataufbau gewählt werden.
Auf virtuellem Weg wird das Abutment auf die Implantate gesetzt und so das prothetische Konzept prächirurgisch geprüft. Durch dieses Prinzip konnten im
nachfolgend beschriebenen Patientenfall aufwendige
augmentative Maßnahmen vermieden werden. Die
Therapie erfolgte nach dem All-on-6-Prinzip. Dieses
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basiert auf dem von Paulo Maló entwickelten All-on4-Konzept [2,3], das klassischerweise die Verankerung von vier Implantaten vorsieht. Ein Merkmal der
Methode ist die Angulation der endständigen Implantate, um vorbei an gefährdeten anatomischen
Strukturen den vorhandenen Knochen optimal zu
nutzen. Im Fokus stand auch in diesem Fall das möglichst wenig invasive Vorgehen. Durch die Angulation
der endständigen Implantate konnte die Länge des
distalen Freiendgliedes reduziert werden [4]. Als Implantatsystem wurde das tioLogic-Implantat gewählt
(Dentaurum Implants). Die zugehörigen abgewinkelten Abutments (AngleFix) boten die Möglichkeit, die
Implantatpositionen strategisch so zu planen, dass die
Suprakonstruktion ideal zur prothetisch-orientierten
Zahnstellung gestaltet werden konnte. Die exakte
Planung der Achsen der Aufbauteile und damit der
Implantatpositionen war wichtig, um eine einheitliche
Einschubrichtung zur Eingliederung der Brücke in
„einem Stück“ zu ermöglichen.
Patientenfall – Ausgangssituation
Bei der hier vorgestellten Patientin mussten im Oberkiefer alle Zähne extrahiert werden. Der Restzahnbestand war nicht zu erhalten. Auch im Unterkiefer
waren diverse Extraktionen notwendig. Lediglich die
Eckzähne sollten vorerst erhalten bleiben (Abb. 1).
Geplant waren festsitzende implantatprothetische
Versorgungen im Ober- sowie im Unterkiefer.
Herstellung der Röntgenschablone
Nach der Abheilung der Extraktionswunden wurden
im Oberkiefer Hilfsimplantate gesetzt, die eine sichere Platzierung der Schablone im Mund garantieren sollten. Die temporären Implantate wurden strategisch so inseriert, dass die nachfolgenden Arbeitsschritte nicht behindert werden konnten (außerhalb
der angestrebten Implantatpositionen). Im Idealfall
soll mit den Hilfsimplantaten eine Dreieckabstüt-
Abb. 1: Das Orthopantomogramm (OPG) der Ausgangsituation.
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zung erreicht werden, so auch in diesem Fall. Um der
Schablone im Unterkiefer die notwendige Führung
und den Halt zu geben, blieben die Eckzähne zunächst erhalten.
Abb. 2: Aufstellung der Zähne. Es wurden nur die Zahnkränze
modelliert.
Abb. 3: Die Aufstellung wurde über Silikonschlüssel fixiert.
Abb. 4: Der radioopake Zahnkranz wurde basal aufliegend
gestaltet.
Abb. 5: Die untersichgehenden Bereiche sind mit etwas Wachs
ausgeblockt.
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Hinweis: Hilfsimplantate im Oberkiefer geben der
Röntgen- sowie Bohrschablone den notwendigen
Halt und somit dem Behandler Sicherheit bei der Insertion der Implantate. Eine Bohrschablone bedarf
der exakten Passung. Der Implantologe „verlässt“
sich bei der Insertion auf die exakte Führung durch
die Schablone. Wir als Zahntechniker müssen uns
dessen bewusst sein, wie nah die Implantate an gefährdeten anatomischen Strukturen (Nerv, Gefäße,
Kieferhöhle ...) in den Kiefer eingebracht werden.
Ein technisches Versagen oder ein intraoperatives
Verrutschen der Schablone kann schwerwiegende
Komplikationen nach sich ziehen.
Nach der Abformung der Situation wurden die Modelle angefertigt und Zähne aufgestellt. Diese ästhetische Aufstellung orientierte sich an der Ausgangssituation beziehungsweise an den vorhandenen Prothesen (Porträtbilder, Situationsmodelle). Die oberen
Frontzähne hatten eine ungewöhnlich längliche
Form, welche beibehalten werden sollte. Dem entsprechend wurde die Zahnform für die neue Restauration gewählt. Die langen Zähne muteten bei der
Aufstellung im ersten Augenblick ungewohnt an,
entsprachen jedoch dem Patiententypus (Abb. 2). Naturkonform wurde der Zahnkranz so ausmodelliert,
dass es den Anschein hatte, die Zähne seien aus dem
Kiefer gewachsen. Mit etwas rosafarbenem Wachs
wurden lediglich die basalen Anteile etwas modelliert. Um die Röntgenschablone herzustellen, wurde
die Aufstellung über den Silikonschlüssel (Abb. 3) in
einen radioopaken Kunststoff (Bariumsulfat) übertragen. Die Köpfe der temporären Implantate sind
zuvor ausgeblockt worden.
Hinweis: Die (Bariumsulfat)Zähne sollten im basalen
Bereich möglichst flächig auf dem Kieferkamm aufsitzen. So kann im Volumentomogramm (DVT) die
Dicke der Schleimhaut definiert werden – Abstand
zwischen Knochen und basalem Bereich der Zähne.
Nach der Aushärtung des Kunststoffes wurden die
Zahnkränze ausgearbeitet (Abb. 4). Wichtig war
hierbei, die Zähne zu separieren, zum Beispiel mit einer Nylonscheibe. Bei der virtuellen Darstellung wird
dies gedankt, indem der Betrachter genau erkennt,
wo sich die approximalen Flächen der Zähne befinden. Dadurch kann der einzelne Zahn in der Software
exakt lokalisiert werden. Für die Herstellung der
Schablone wurden die untersichgehenden Bereiche
des Bariumsulfat-Zahnkranzes ausgeblockt (Abb. 5),
mit einem glasklaren Kunststoff folgte die Herstellung der Basis (Abb. 6a und b).
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Hinweis: Um Polymerisationsschrumpfungen beziehungsweise einen Verzug zu verhindern, empfiehlt es sich – wenn zeitlich realisierbar – die Basis aus glasklarem Kunststoff im Langzeitpolymerisationsverfahren herzustellen.
Um später das DVT in der 3D-Planungssoftware kongruent mit der Schablone übereinander zu lagern,
wurden Referenzen benötigt. Hierfür dienten radioopake Steckbausteine (Lego) und Sicherheitsmarker
aus Guttapercha, die in die glasklare Basis der vorbereiteten Schienen eingelassen wurden (Abb. 7a
und b; Abb. 8). Die geometrische Figur des Lego-Bausteins wird in der Software so referenziert, dass die
Lage exakt mit dem DVT übereinstimmt. Um zu
prüfen, dass die Übertragung von der virtuellen (Software) in die reale Welt (Hexapod) möglichst verlustfrei erfolgte, fungierten die Sicherheitsmarker. Sie bilden in diesem Konzept ein wichtiges Kontroll-Tool. Als
die Schienen (Röntgenschablonen) für die Aufnahme
im Dentalen Volumentomographen fertig vorbereitet
waren, wurden sie an den Behandler übersandt.
Hinweis: Die Sicherheitsmarker sollen weit dorsal
gesetzt werden, um einen möglichst weiten Abstand vom Legostein zu erreichen.
Abb. 6a und b: Die Basis der Schablonen wurde in transparentem
Kunststoff ausgegossen.
Planung
Nach der radiologischen Aufnahme erhielten wir aus
der Praxis die DVT-Daten und konnten diese in das
Planungsprogramm (med3D, C. Hafner) einlesen.
Außer den Daten bekamen wir erste Informationen
zur Implantatpositionierung – in diesem Fall waren
sogenannte AngleFix-Brücken nach dem modifizierten Maló-Konzept gewünscht. Die Implantatplanung
wurde im Labor vorbereitet; sowohl die prothetischen
als auch die anatomischen Gegebenheiten fanden
Beachtung. Vom Zahntechniker wird hierbei ein fundiertes anatomisches Grundwissen vorausgesetzt. Er
kann mit seinem Wissen und Können einen ersten
Abb. 7a und b: Von der virtuellen in die reale Welt: Als Referenz
fungierten geometrische Figuren aus radioopakem Material (Lego).
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Abb. 8: Guttaperchastift im dorsalen Bereich des Oberkiefermodells.
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Vorschlag zur Positionierung der Implantate unterbreiten und dem Behandler beratend zur Seite stehen. Das
spart im tagtäglichen Praxisgeschäft viel Zeit und wird
von den meisten Implantologen dankend angenommen. Die detaillierte Absprache erfolgte in diesem Fall
via „Teamviewer“ (www.teamviewer.com/de). Dieses
Programm bietet die Möglichkeit des Desktop-Sharing
und Online-Meetings. Somit konnten beide Behandlungspartner mit denselben Daten kommunizieren.
Letztendlich wird die Planung vom Zahnarzt verriegelt.
Er allein hat die Implantatposition zu verantworten.
(Prothetische) Gedanken zur Positionierung
der Implantate
Als Implantatsystem wurde das tioLogic Implantatsystem (Dentaurum Implants) gewählt. Mit den zugehörigen abgewinkelten Abutments (AngleFix, Dentaurum
Implants) konnten die Implantatpositionen entsprechend der Aufstellung (Set-up) geplant werden. Um
eine einheitliche Einschubrichtung bei der Eingliederung der Brücke zu garantieren, war die exakte Planung
der Achsen der Aufbauteile und damit der Implantatpositionen wichtig. Zu diesem frühen Zeitpunkt fiel die
Entscheidung für die definitiven Implantat-Aufbauten.
Die Planungssoftware (med3D) integriert die virtuellen
AngleFix-Abutments und somit konnten diese bereits in
der Planung prothetisch orientiert gesetzt werden (Abb.
9a–c). Dem Abutment können verschiedene Abwinkelungen – entsprechend den Gegebenheiten – zugeordnet werden. Die Aufbauten werden in drei Angulationen angeboten: 0°, 18° und 32°. Sie decken somit fast
jede Indikation ab. Da der Konus der Abutments immer
identisch ist (24°), werden Abformpfosten, Verschlusskappen et cetera nur in einer Größe benötigt.
Hinweis: Das tioLogic-System besteht aus aufeinander abgestimmten Prothetikteilen. Die zum System
gehörigen AngleFix-Abutments ermöglichen die Verwendung ausreichend langer Implantate im distalen
Bereich. Der ortsständige Knochen wird optimal
ausgenutzt und eine ideale statische Belastung der
Pfeiler erreicht. Auch schwierige Implantatpositionen
Abb. 9a–c: Bereits in der Planung wurden die passenden Implantataufbauten ausgewählt. Die Aufstellung der Zähne (Set-up)
diente hierfür als Vorgabe. Die posterioren Implantate sollten
abgewinkelt in den Kiefer inseriert werden. Um die prothetische
Position der Zähne entsprechend des Set-up umsetzen zu können, boten die AngelFix-Abutments ideale Voraussetzungen.
Abb. 10 und 11: Die Schablone wurde im elektrischen Hexapod mit Gips fixiert. Über die Guttaperchastifte wurde die zur virtuellen Welt
kongruente Positionierung überprüft.
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können optimal versorgt und kritische anatomische
Bereiche geschont werden.
Bohrschablone
Hilfe des Prüfkörpers justiert werden. Entsprechend
des Implantationsplanes bohrten wir die Öffnung
für die zum Implantatdurchmesser passende Bohrhülse, die schließlich mit Kunststoff polymerisiert
wurden (Abb. 12a und b). Die Schablone (mit den
Der Behandler favorisiert generell die schablonengeführte Implantatinsertion. Hierfür bedurfte es auch
in diesem Fall zweier Bohrschablonen, die aus den
Röntgenschablonen generiert wurden. Mit höchster
Präzision wurden die Führungshülsen für die Insertion
exakt in die Schablone übertragen. Für die Überführung der virtuellen Planung in die reale Bohrschablone diente im beschriebenen Verfahren (med3D)
ein elektrischer Positionierer (Hexapod). Die Schablonen wurden mit Gips in der Nullposition fixiert (Abb.
10) und konnten nun dreidimensional in die entsprechende Position bewegt und letztlich justiert werden.
Als Referenz fungierte der Legobaustein, zur Kontrolle dienten die Sicherheitsmarker. Diese wurden
durch die Schiene angebohrt (Abb. 11). Die exakte
Anbohrung des Markers gab uns die Sicherheit dafür,
dass Datensatz und Modell nivelliert übereinander
gelagert waren.
Hinweis: Die manuelle Einstellung der „Beine“ des
Hexapod birgt hohes Fehlerpotenzial. Wir arbeiten
ausschließlich mit dem elektrischen Positionierer.
Im nächsten Schritt sollten die Bohrhülsen entsprechend der Implantatplanung in die Schablonen eingefügt werden. Dafür enthält das Implantatsystem
ein durchdachtes Hülsen- und Bohrerkonzept (tioLogic pOsition). Vor dem Bohren der Löcher in den
Zahnkranz der Schablone musste das Hülsensetzinstrument eingebracht und der Tiefenanschlag mit
Abb. 12a u. b: Die Bohrung der Hülsen. Der Hülsenhalter wurde
bis auf den Tiefenanschlag am Winkelstück abgesenkt.
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Abb. 12c: Die Bohrung der Hülsen. Der Hülsenhalter wurde bis
auf den Tiefenanschlag am Winkelstück abgesenkt.
eingeklebten Hülsen) wurde behutsam dem Hexapod entnommen und der Hülsenhalter bis auf den
Tiefenanschlag abgesenkt (Abb. 12c). Sowohl der
chirurgische Plan als auch der Bohrplan für die
Herstellung der Schablone wurden zuvor ausgedruckt. Um zu überprüfen, ob die Hülsen exakt an
der geplanten Implantationsstelle positioniert waren, kam nun der Kontrollausdruck zu Hilfe. Als
sich dieser mit der Schablone im Kontrollbrett befand, wurden mit „Stiften“ die Positionierungen
und die Achsrichtungen kontrolliert – die Spitze
des Stiftes musste hierfür die entsprechende Markierung zentral treffen (Abb. 13a–c). Dieses Procedere garantiert die geforderte Sicherheit dieses
Behandlungskonzeptes (Abb. 14).
Hinweis: Bei der Anfertigung der Bohrschablone
muss beachtet werden, dass der Behandler intraoperativ genügend Platz für das Instrumentarium
(zum Beispiel sein Winkelstück) hat. Hierfür
werden die Zähne der Schablone auf Hülsenhöhe
reduziert (Tiefen-Stopp).
Abb. 13a–c: Überprüfung der gesetzten Hülsen mittels Kontrollausdruck. Jede einzelne Hülse wurde mit dem „Stift“ auf die
exakte Übertragung der geplanten Implantatposition kontrolliert.
Implantation
Im Mund wurde präoperativ die Passung der Bohrschablone geprüft. Es bestätigte sich sowohl die
Kongruenz zum Modell als auch zur präprothetischen Planung. Gleichzeitig versicherte sich der
Behandler, dass die Patientin über eine ausreichende Mundöffnung verfügte. Gerade bei abgewinkelten Implantaten im posterioren Bereich
kann eine ungenügende Mundöffnung zum Ausschlusskriterium für dieses Konzept werden. Die
Schablone wurde in den Mund reponiert, durch
die Hülsen hindurch folgte die Implantatinsertion.
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Abb. 14: Die Daten der aus Implantatplanung sind exakt in die
Bohrschablonen (Ober- und Unterkiefer) übernommen worden.
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Als Zahntechniker müssen wir uns bewusst sein,
dass dies quasi „blind“ geschieht. Der Behandler
verlässt sich hundertprozentig auf die Schablone, in
der seine Planungsvorgaben umgesetzt sind. Nach
kurzer Zeit waren die Implantate inseriert. Dieses
Vorgehen ist im Gegensatz zum konventionellen
Verfahren schonend und für alle Beteiligten relativ
entspannt. Hierzu tragen wesentlich – das sei nochmals erwähnt – die präzise Planung sowie die exakt
passende Bohrschablone bei.
gung). Hierfür müssen die vorhandenen Prothesen
entsprechend umgearbeitet werden. Ein weiterer
Vorteil liegt darin, dass die Aufbauten während der
Einheilphase nicht mehr entnommen werden müssen. Das fördert die Einheilung der Implantate beziehungsweise die Ausbildung des periimplantären
Weichgewebs. Ein mehrfaches Abnehmen der
Abutments führt zu verstärktem Knocheneinbruch
am Implantathals [5].
Die Fortsetzung lesen Sie in der nächsten Ausgabe.
Das AngleFix-Konzept
Beim AngleFix-Konzept werden in ein und derselben
Sitzung die Implantate gesetzt sowie die Abutments
aufgeschraubt. Da bereits in der Planung der optimale Aufbau für die prothetische Versorgung gewählt wurde, konnte dieser nun direkt auf das inserierte Implantat aufgeschraubt werden. Die Einheilung der Implantate erfolgte transgingival. Doch
nicht nur der relativ einfache chirurgische Eingriff
macht dieses Verfahren attraktiv. Zudem besteht die
Möglichkeit, die Patienten bereits während der Einheilphase festsitzend zu versorgen (Sofortversor-
LITERATUR
[1] Maló P, Nobre M, Rangert B. Implants placed in immediate function in periodontally compromised sites: A
five-year retrospective and one-year prospective study.
J Prosthet Dent 2007;97(6): 86–95.
[2] Maló P, Rangert B, Nobre M. All-on-four im zahnlosen
Unterkiefer. Teamwork Interdiszipl J Proth Zahnheilkd
2006;3(März):86–93.
[3] Maló P, Nobre M. The „All-on-4” implant concept for
edentulous jaws. Implant Tribune 2008; 3(11):6–11.
[4] Bevilacqua M, Tealdo T, Menini M, Pera F, Mossolov A,
Dgrago C, Pera P. The influence of cantilever length and
implant inclinination on stress distribution in maxillary
implant-supported fixed dentures. J Prosthet Dent
2010;105:5–13.
[5] Abrahamsson, I. et al.: The mucosal barrier following
abutment dis/reconnection. An experimental study in
dogs. J Clin Periodontol 1997;24(8):568–572.
ZTM DIRK BACHMANN
Salinenstraße 14
76646 Bruchsal
E-Mail: [email protected]
www.bachmann-dental.de
ZTM Dirk Bachmann absolvierte
von 1984 bis 1988 seine Ausbildung zum Zahntechniker. Seit
1990 ist er Mitglied im Gesellenprüfungsausschuss des Zahntechnikerhandwerks Baden. Seine
Meisterprüfung legte er 1993 ab
und machte sich im selben Jahr
selbstständig. ZTM Dirk Bachmann
ist unter anderem auf implantatprothetische Restaurationen spezialisiert. Zudem engagiert er sich als
Referent und Autor.
Dr. Sigmar Schnutenhaus approbierte im Jahr 1991. Danach arbeitete er an verschiedenen Standorten als Sanitätsoffizier. 1998 ließ
sich Dr. Schnutenhaus in eigener
Praxis in Hilzingen nieder. Seine
Tätigkeitsschwerpunkte liegen auf
dem Gebiet der Parodontologie
und Implantologie. In diesen beiden Fächern hat er postgraduierte Masterstudiengänge erfolgreich abgeschlossen. Neben seiner
Berufsausübung aus Zahnarzt ist Dr. Schnutenhaus
als Autor und Referent tätig.
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