Seltene Demenzen - Neuropsychologie Basel

Seltene Demenzen
Gesundheitsökonomische Aspekte
demenzieller Erkrankungen
g
lic. phil. Gregor Steiger-Bächler
18 09 2009
18-09-2009
Neuropsychologie-Basel
Demenzprozesse
Präsymptomatische Phase
Präklinische Phase
Æ MCI
Klinische Phase
Æ Demenz
D
Begünstigend
de Fakto
oren
Au
uslösend
de Faktorren
Hirnleistungen
Symptome
Diagnose
Verlust der
Selbständigkeit
Pathologie im Gehirn
Zeit
Interventionsmöglichkeiten (1)
Präsymptomatische Phase
Präklinische Phase
Æ MCI
Klinische Phase
Æ Demenz
D
Hirnleistungen
1 Æ Demenz Æ AChE-H
2 Æ MCI Æ AChE-H (?)
2
3 Æ Präsymptomatische Phase
Impfung (?)
1
Für Ginkgo Biloba wurde keine Wirkung
nachgewiesen (DeKosky – 2008)
3
Pathologie im Gehirn
Zeit
Interventionsmöglichkeiten (2)
Präsymptomatische
Ph
Phase
Präklinische Phase
Æ MCI
Hirnleistungen
2
1/2
Unveränderte Prävalenz und Inzidenz
3
Abnahme der Prävalenz und Inzidenz
1
3
Pathologie im Gehirn
Zeit
Klinische Phase
Æ Demenz
D
Überlebens
srate
Statistische Überlebenszeit
Demenzen führen zu einem Verlust
von Lebensjahren (YLL) und zu
einem Anstieg der Lebensjahre
mit Beeinträchtigung (YLD),
respektive zu einem Verlust gesunder LebensJahre (DALY).
Lebensqualität ?
Selbstständigkeit ?
Üb l b
Überlebenszeit
it
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Discontinuation of AChE-I
Treatment with AChE-I
x
No treatment
Treatment with AChE-I / unknown
rivastigmine
donepezil
24
galantamine
22
No medication
20
p<.05
18
16
14
Figure. MMSE-score
before and after
discontinuation of
treatment with AChE-I
12
16.7 months ± 6.2
T-1
23.7 days ± 5.6
T1
29 days ± 1
T2
113 days ± 1
T3
T4
Steiger-Baechler G, Monsch AU, Bertoli S, Stähelin HB - 2002
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NPI - Veränderungen mit AChE-H
-38.18
Angst
Abnormes mot. Verhalten
Wahnvorstellungen
Euphorie
Schlafstörungen
Apathie
Halluzinationen
Reizbarkeit
Erregtheit
Enthemmung
Depression
-35.59
-34.78
-30.95
30 51
-30.51
-27.40
-27.27
-25.21
-23.03
-20.00
-18.62
A
Appetittit und
dE
Essstörungen
tö
-50 -45 -40 -35 -30 -25 -20 -15 -10
-5
16.50
0
5
10
15
20
25
Veränderung in % gegenüber Baseline
Verbesserung
Monsch AU, Krebs Roubicek E, Brändle D, Streffer J, Hock C - 2002
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Kosten aktuell / prognostisch
100‘000 Demenzpatienten
Æ Gesamtkosten > 3 Mia / Jahr
Æ CHF 30‘000 / Patient und Jahr
Æ CHF 300’000 / Patient und Verlauf von 10 Jahren
Die Kosten werden …
… im Jahr 2030 auf 17.8 Milliarden Franken (zu
konstanten Preisen 2005) belaufen und 2.8% des
BIP ausmachen.
… rund 80% (14.9 Milliarden) bei den Pflegekosten
ausmachen was auf die starke Zunahme der Beausmachen,
Be
völkerung der über 80-Jährigen zurückzuführen
ist.
st
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Direkte Kosten
Umfassende Demenzabklärung
CHF 3000 (Medizin, Neuropsychologie, MRT) Æ 1%
Acetylcholinesterasehemmer
y
Behandlung über ein Jahr: CHF 2000 / Jahr Æ 5-6%
p
g über ein Jahr
Spitexbetreuung
Wöchentlich 1h Haushaltsdienst Æ CHF 3120
Täglich 1h Haushalt plus 2h Pflege Æ CHF 100‘000
KV bezahlt 60h/Quartal
/Q
= 40 min/Tag
/
Pflegekosten über ein Jahr
~ CHF 100‘000
KV (Zürich) zahlt max. 80 Fr./Tag, Gemeinde trägt d.
Rest
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Indirekte Kosten
Demenzen mit frühem Beginn (vor 65) Æ 6%
Erwerbsausfall des Dementen / Berentung
Erwerbsausfall bei Betreuung durch Angehörige
Bau von Alterswohnungen und Pflegeinstitutionen
Demenzen mit spätem Beginn (nach 65) Æ 94%
Erwerbsausfall bei Betreuung durch Angehörige
Bau von Alterswohnungen und Pflegeinstitutionen
Volkswirtschaftliche Kosten pro Patient und Jahr
Studie: n =120; alle Alterssegmente
Erwerbstätig 19 (=15%)
Arbeitsausfall
be tsaus a be
bei 14.4 – 42 h/Woche,
/ oc e, Mittel
tte 15.4h
5
Volz A. et al 2000
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QALY (1)
QALY
= Quality Adjusted Life Years
Restlebenszeit
X
In Jahren (statistische
Lebensjahre)
Lebensqualität
Befragung Betroffener
Komplexitätsreduziert
1 = total Gesund / 0 = Tod
LQ = 1
Optimale Lebensqualität
1
1 Lebensqualität
2 Lebensdauer
Ohne Behandlung
2
LQ = 0
Tod ohne
Behandlung
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Tod mit
Behandlung
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QALY (2)
QALY
= Quality Adjusted Life Years
Wieviel finanzielle Mittel für ein QALY ausgegeben wird,
ist je nach Krankheitsfall verschieden und hängt von den
finanziellen Mitteln ab.
LQ = 1
Optimale Lebensqualität
LQ = 0
Lebendauer
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HTA
Health
Technology
Assessement
= Gesundheit
= Verfahren, Prozedur, Struktur
= Bewertung, Beurteilng
HTA ist die Bewertung von Verfahren und Technologien,
die einen Bezug zur Versorgung der Bevölkerung haben.
HTA umfasst typischerweise Aspekte der Sicherheit,
Wirksamkeit, Kosten im Vergleich zum Nutzen sowie epidemiologische Fragestellungen. Ferner werden oft auch
weitere soziale, rechtliche und ethische Effekte berücksichtigt.
sichtigt
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HTA - IQWIG - AChE-I
Institut f. Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen - Cholinesterasehemmer bei Alzheimer Demenz
www.iqwig.de/download/A05-19A_Abschlussbericht_Cholinesterasehemmer_bei_Alzheimer_Demenz.pdf
AChE-H verbessern bei leichten bis mittelschweren Demenzen die kognitive Leistungsfähigkeit.
ª AChE-H
AChE H h
haben
b einen
i
N
Nutzen
t
hi
hinsichtlich
i htli h d
der Aktivität
Akti ität d
des
täglichen Lebens.
ª Reminyl hat einen Nutzen bei den begleitenden psychopathologischen Symptome.
ª Für die krankheitsbezogenen
g
Lebensqualität
q
liegen
g keine
Daten vor (Rivastigmin und Galantamin) oder konnte kein
Nutzen belegt werden (Donezepil).
ª Zur
Z Vermeidung
V
id
d
der Institutionalisierung
I tit ti
li i
li
liegen
kkeine
i iintert
pretierbaren Daten vor.
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ª
Kosten/Nutzen-Abschätzung 1
Behandlungszeitpunkt 1 (bei Diagnose-Stellung)
Potentiell Kostensteigernd
• Bei Überalterung der
Bevölkerung zunehmende
Demenz-Erkrankungen
• Vermehrte Medikation …
… Ausweitung der DiagnoseDiagnose
Kriterien (kleinere Schwelle)
… Zunahme der diagnostizierten Fälle
…Sensibilisierung auf das
Thema bringt mehr erkannte
Fälle, die sonst vielleicht
„ausser-medizinisch“
di i i h“ b
betreut
t t
würden.
… Konsequente Behandlung
vieler identifizierter Fälle
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Potentiell Kostendämpfend
• Rechtzeitige Behandlung vermindert die Progredienz und
erhält die Selbstständigkeit
im Alltag
Ökonomisch sinnvoll wenn
(Gespart): Verhinderte
g
(g
(gemessen in
Progredienz
QALY)
> > > als
((Kosten):
) Anzahl Behandelter
x Kosten der (lebenslangen)
Behandlung
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Kosten/Nutzen-Abschätzung 2
Behandlungszeitpunkt 2 (präklinisch)
Potentiell Kostensteigernd
• Kosten der Diagnostik von
Ri ik
Risikogruppen,
die
di klinisch
kli i h
noch wenig symptomatisch
sind
• Bisher noch keine ausreichende Sensitivität / Spezifität bei
MCI zur Demenz
• NW der Medikamente,
Multimorbidität
• Früher Behandlungsbeginn
g
g
bedingt längere (zeitlebens)
Behandlungsdauer
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Potentiell Kostensparend
• Verzögerte
g
Progression
g
der Demenz
• Geringere Pflegekosten
nicht• Bessere Nutzung nicht
medikamentöser Therapie /
Milieu-Therapie
Ökonomisch sinnvoll wenn
Verzögerte Progressionen
(
(gemessen
iin QALY)
>>> als
Unnötige erzeugte Kosten
falsch-positiver Diagnosen
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Kosten/Nutzen-Abschätzung 3
Behandlungszeitpunkt 3 (präsymptomatisch) Æ Impfung
Potentiell Kostensteigernd
• Aufwändige Diagnostik
• Unzureichende Sensitivität /
Spezifität
• Risiken der Impfung > NW,
Auslösen von anderen KrankKrank
heiten
• Umfassendes Screening zur
g p
Identifikation von Risikogruppen
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Potentiell Kostendämpfend
• Verhindern des Ausbruchs einer Demenz
• Reduktion der Inzidenz / Prävalenz
Ökonomisch sinnvoll wenn
(Gespart): Verhinderte
Demente x Kosten einer
Demenz
> > > als
(Kosten): Anzahl Geimpfter x
Kosten der Impfung (+ Nebenkosten + Folgekosten)
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Weiterführende Evaluationen
ª Umfasssende
Kosten-Effektivitäts/Nutzen-Analysen
Kostenminimierungsanalyse
ª Verlaufsstudien
über mehr als 6 Monate VergleichsstuVergleichsstu
dien zu anderen Behandlungsoptionen (andere Medikamente, nicht-medikamentöse
nicht medikamentöse Behandlungsstrategien)
Interventionsstudien
ªKomorbidität zur Demenz
Æ atypische und seltene Demenzformen
ªEthik der Demenztherapien und Lebensqualität
Æ Public Health und Gesundheitsökonomie
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Wir danken Ihnen für Ihre
heutige Aufmerksamkeit
und Mitarbeit
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