Endokrine Chirurgie

Werbung
Praxis der Viszeralchirurgie
Endokrine Chirurgie
J. R. Siewert
M. Rothmund
V. Schumpelick
(Herausgeber)
Praxis der Viszeralchirurgie
Endokrine Chirurgie
M. Rothmund (Bandherausgeber)
3. Auflage
Mit 420 zum Teil farbigen Abbildungen
und 100 Tabellen
Herausgeber
Prof. Dr. med. Dr. h.c. Volker Schumpelick
Medizinische Fakultät der RWTH Aachen
Aachen, Deutschland
Prof. Dr. med. Dr. h.c. Jörg Rüdiger Siewert
Universitätsklinikum Freiburg
Freiburg, Deutschland
Prof. Dr. med. Matthias Rothmund
Philipps-Universität Marburg
Marburg, Deutschland
ISBN-13 978-3-642-14284-0 ISBN 978-3-642-14285-7 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-642-14285-7
Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie;
detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Springer Medizin
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2007, 2013
Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des
Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder
der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur
auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im
Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland
vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig.
Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes.
Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr
übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen
auf ihre Richtigkeit überprüft werden.
Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere
Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung
als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen.
Planung: Dr. Fritz Kraemer, Heidelberg
Projektmanagement: Willi Bischoff, Heidelberg
Lektorat: Ursula Illig, Gauting
Projektkoordination: Barbara Karg, Heidelberg
Umschlaggestaltung: deblik Berlin
Herstellung: le-tex publishing services GmbH, Leipzig
Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier
Springer Medizin ist eine Marke von Springer DE. Springer DE ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Science+Business Media
www.springer.com
V
Vorwort
Ich freue mich, Ihnen, den interessierten Lesern,
die 3. Auflage des Bandes „Endokrine Chirurgie“
im Rahmen des 3-bändigen Werkes „Praxis der
Viszeralchirurgie“ präsentieren zu können. In den
letzten 12 Jahren hat sich dieser Band nicht nur
bei viszeral und endokrin orientierten Chirurgen
als fester Bestandteil ihrer Bibliothek etabliert,
sondern auch bei Internisten, Nuklearmedizinern,
Pathologen und anderen, die ein einschlägiges Interesse an Erkrankungen der endokrinen Organe,
besonders den endokrinen Tumoren haben. Dies
ist der Tatsache geschuldet, dass nicht nur die operative Behandlung endokriner Tumoren im Fokus
dieses Bandes steht, sondern auch Pathophysiologie, Epidemiologie, Pathologie, Diagnostik und
konservative Behandlung.
Alle Kapitel wurden überarbeitet und auf den aktuellen Stand gebracht. Dabei wurden zahlreiche
Kapitel von neuen Autoren völlig neu geschrieben.
Einige Kapitel wurden in diese 3. Auflage zusätzlich
aufgenommen. Neue Erkenntnisse und Entwicklungen in Diagnostik und Therapie endokriner
Erkrankungen, besonders endokriner Tumoren,
wurden berücksichtigt, z. B. in der biochemischen
Diagnostik von Über- und Unterfunktionszuständen oder der minimal-invasiven Chirurgie.
Die 3. Auflage markiert einen Generationswechsel in der Herausgeberschaft. Der Senior-Herausgeber tritt mit diesem Band zurück und legt die
Weiterentwicklung dieses Buches in die Hände von
Prof. Dr. Detlef Bartsch, dessen Funktion bei der
Herstellung dieses Bandes mit „Redaktion“ nur
unzureichend beschrieben ist. Er hat für große
Abschnitte des Buches die herausgeberische Verantwortung mit dem Senior-Herausgeber geteilt.
Ich danke allen Autoren für ihre Mitarbeit, Frau
Martina Koch aus der Klinik für Viszeral-, Thoraxund Gefäßchirurgie in Marburg für ihre mehr als
1 Jahr gehende intensive Arbeit an dem Band sowie
dem Springer-Verlag, speziell Frau Illig und Herrn
Dr. Krämer, sowie dem Team von le-tex publishing
services.
Ich wünsche dem Leser nicht nur Erkenntnisgewinn, sondern auch gelegentlich Freude beim Lesen in diesem Band.
M. Rothmund
Marburg, im Herbst 2012
Inhaltsverzeichnis
1
Hypophyse und Hypothalamus����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 1
G. Brabant, M. Buchfelder
1.1
Physiologie von Hypophyse und Hypothalamus��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 3
1.2
Epidemiologie und Pathogenese von Hypophysentumoren ��������������������������������������������������������������������������������� 5
1.3
Allgemeine Diagnostik����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 7
1.3.1 Ophthalmologische Diagnostik bei suprasellären Prozessen��������������������������������������������������������������������������������������� 7
1.3.2 Bildgebende Diagnostik bei raumfordernden Prozessen im Sellabereich����������������������������������������������������������������� 7
1.3.3 Diagnostik hormoninaktiver Tumoren��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 9
Diagnostik von Unterfunktionszuständen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 10
1.4
1.4.1
Hypophysenvorderlappen­insuffizienz������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 10
1.4.2 Diabetes insipidus��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 12
1.5
Diagnostik von Überfunktionszuständen��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 13
1.5.1 Übersekretion von GH: Akromegalie und Gigantismus������������������������������������������������������������������������������������������������� 13
1.5.2 Übersekretion von Prolaktin: Hyperprolaktinämie und Prolaktinome��������������������������������������������������������������������� 14
1.5.3 Übersekretion von ACTH: Morbus Cushing����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 15
1.5.4 Übersekretion von ACTH: Nelson-Syndrom ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 16
1.5.5 Übersekretion von LH oder FSH: Gonadotropin-produzierende Adenome ����������������������������������������������������������� 16
1.5.6 Übersekretion von TSH: inappropriate Sekretion von TSH und Thyreotropinome����������������������������������������������� 17
1.5.7Kraniopharyngeome ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 17
1.5.8 Seltene Tumoren im Sellabereich und Entzündungen ������������������������������������������������������������������������������������������������� 17
1.6
Therapie der Hypophysenvorder­lappeninsuffizienz ����������������������������������������������������������������������������������������������� 17
1.7
Therapie des Diabetes insipidus��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 19
1.8
Therapie von Hypophysenadenomen ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 19
1.8.1 Operative Verfahren����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 19
1.8.2Radiotherapie����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 22
1.8.3 Therapie von Akromegalie und Gigantismus������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 22
1.8.4 Therapie von Prolaktinomen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 24
1.8.5 Therapie des Morbus Cushing����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 25
1.8.6 Therapie des Nelson-Syndroms ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 26
1.8.7 Therapie der inappropriaten Sekretion von TSH������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 26
1.8.8 Therapie der hormoninaktiven Hypophysenadenome������������������������������������������������������������������������������������������������� 27
1.8.9 Therapie der Kraniopharyngeome��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 27
1.9Nachsorge ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 27
2
Schilddrüse����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 29
M. Boucher, K.-M. Derwahl, M. Dietlein, C. Dotzenrath, H. Dralle, J. Feldkamp, O. Gimm,
P. Goretzki, M. Gotthardt, M. Grußendorf, J.T. Heverhagen, H. Höffken, M. Hofmann, S. Hofmann,
M. Hüfner, K. Joseph, M. Luster, A. Machens, T.J. Musholt, A. Pfestroff, J. Rüschoff, S. Scheel,
K.W. Schmid, K.-M. Schulte, P.-M. Schumm-Draeger, C. Schwarz, D. Simon, F.A. Verburg, A. Zielke
Epidemiologie und Pathophysiologie der Schilddrüsenerkrankungen����������������������������������������������������������� 31
2.1
2.1.1Epidemiologie ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 31
2.1.2 Pathophysiologie der Schilddrüse��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 32
2.2
Chirurgische Anatomie��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 37
2.2.1Embryologie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 37
2.2.2Topographie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 37
2.2.3 Arterielle Blutversorgung������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 38
2.2.4 Venöser Abfluss������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 38
2.2.5Innervation��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 39
VII
Inhaltsverzeichnis
2.2.6 Lagebeziehung der Schilddrüse zu den Nebenschilddrüsen ������������������������������������������������������������������������������������� 40
2.2.7 Lymphabfluss der Schilddrüse und die Strukturen des Trigonum caroticum��������������������������������������������������������� 40
2.3
Pathologie der benignen Schilddrüsenerkrankungen ������������������������������������������������������������������������������������������� 43
2.3.1 Entzündungen der Schilddrüse ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 43
2.3.2 Schilddrüsenvergrößerung (Struma)����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 46
2.3.3C-Zellhyperplasie����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 50
2.3.4 Gutartige Tumoren der Schilddrüse ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 50
2.4
Diagnostik der Schilddrüsenerkrankungen����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 53
2.4.1 Funktionsuntersuchungen der Schilddrüse��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 53
2.4.2 Sonographie der Schilddrüse ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 55
2.4.3 Radiologische Schnittbildverfahren ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 58
2.4.4 Nuklearmedizinische Diagnostik����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 61
2.4.5Feinnadelpunktionszytologie����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 68
Euthyreote Knotenstruma��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 72
2.5
2.5.1 Rationelle Diagnostik��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 73
2.5.2 Medikamentöse Prophylaxe und Therapie����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 77
2.5.3 Operative Therapie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 81
2.5.4 Prophylaxe und Therapie des Rezidivs������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 90
2.6Hyperthyreose ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 94
2.6.1Autonomien ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 94
2.6.2Immunthyreopathie�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 110
2.6.3 Jodinduzierte Hyperthyreose �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 126
2.7
Diagnostisches Vorgehen bei solitärem oder dominantem Knoten �������������������������������������������������������������� 131
2.8
Minimal-invasive Therapie benigner Schilddrüsenerkrankungen������������������������������������������������������������������ 137
2.8.1Definition���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 137
2.8.2Bedeutung�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 137
2.8.3 Indikation zur MIVAT�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 138
2.8.4 Technik und Komplikationen���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 138
2.8.5 Vorteile und Nachteile���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 139
2.9
Maligne Schilddrüsentumoren �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 139
2.9.1 Pathologie der malignen Schilddrüsentumoren���������������������������������������������������������������������������������������������������������� 139
2.9.2 Differenzierte Schilddrüsenkarzinome���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 152
P. Goretzki, C. Dotzenrath
2.9.3
2.9.4
Medulläre Schilddrüsenkarzinome ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 170
Undifferenzierte Schilddrüsenkarzinome ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 179
2.9.5 Nichtepitheliale Schilddrüsentumoren und Metastasen ������������������������������������������������������������������������������������������
2.10Thyreoiditis ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
2.10.1 Akute Thyreoiditis������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
2.10.2 Subakute Thyreoiditis (de Quervain)��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
2.10.3Autoimmunthyreoiditis��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
2.10.4 Sonderformen der Thyreoiditis������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
2.10.5 Perineoplastische Thyreoiditis��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
2.10.6 Operative Therapie der Thyreoiditis ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
3
186
194
194
195
196
199
199
199
Nebenschilddrüsen�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 229
A. Bergenfelz, E. Blind, Th. Clerici, M. Dietel, C. Franzius, M. Gotthardt,
E. Karakas, K. Lorenz, B. Niederle, M.B. Niederle, T. Schilling, K. Schlosser,
R. Schneider, M. Rothmund, H.J. Wagner, D. Weismann, A. Zielke
3.1Pathophysiologie ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 231
3.1.1 Regulation des Kalziumhaushaltes ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
3.1.2Parathormon����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
3.1.3 Regulation der Parathormonsekretion����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
3.1.41,25-Dihydroxy-Vitamin-D3-Hormon��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
231
231
231
232
VIII
Inhaltsverzeichnis
3.1.5Kalzitonin����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
3.1.6„Parathormon-related“-Protein������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
3.1.7 Einteilung der Kalziumstoffwechselstörungen ������������������������������������������������������������������������������������������������������������
3.1.8 Formen des Hyperparathyreoidismus������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
3.1.9 Familiäre hypokalziurische Hyperkalzämie��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
3.2
Chirurgische Anatomie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
3.2.1Entwicklungsgeschichte������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
3.2.2 Makroskopische Anatomie der normalen Nebenschilddrüsen��������������������������������������������������������������������������������
3.2.3 Makroskopische Pathologie der Nebenschilddrüsen��������������������������������������������������������������������������������������������������
3.3Pathologie ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
3.3.1Regulation��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
3.3.2Historie��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
3.3.3Entwicklungsgeschichte������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
3.3.4 Makroskopische Anatomie��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
3.3.5 Topographie und Lagevariationen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
3.3.6 Mikroskopische Anatomie ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
3.3.7 Funktionelle Mikroskopie����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
3.3.8 Systematik des Hyperparathyreoidismus������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
3.3.9 Pathologie des primären Hyperparathyreoidismus����������������������������������������������������������������������������������������������������
3.3.10 Primäre Nebenschilddrüsenhyperplasie ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
3.3.11 Pathologie des sekundären Hyperparathyreoidismus������������������������������������������������������������������������������������������������
3.3.12 Weitere Nebenschilddrüsenläsionen ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
3.3.13 Kooperation zwischen Chirurgen und Pathologen bei der operativen Therapie des
Hyperparathyreoidismus ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
3.4
Primärer Hyperparathyreoidismus ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
3.4.1 Epidemiologie und Klinik����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
3.4.2Labordiagnostik����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
3.4.3Lokalisationsdiagnostik��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
3.4.4 Operative Therapie – konventionelle und minimal-invasive Verfahren����������������������������������������������������������������
3.4.5 Diagnostik und Therapie des persistierenden und rezidivierenden primären Hyperparathyreoidismus ��
3.4.6 Nichtoperative Therapieoptionen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
3.4.7Nebenschilddrüsenkarzinom���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
3.5
Sekundärer Hyperparathyreoidismus ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
3.5.1Pathophysiologie��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
3.5.2 Epidemiologie und klinische Symptomatik�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
232
232
232
233
234
235
235
236
241
242
243
243
243
244
244
244
245
246
249
254
256
257
3.5.3Diagnostik��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
3.5.4 Konservative Therapie����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
3.5.5 Operative Therapie����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
3.5.6 Therapie des persistierenden und rezidivierenden sekundären Hyperparathyreoidismus����������������������������
3.6Hypoparathyreoidismus����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
3.6.1Definition����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
3.6.2 Ätiologie und Inzidenz����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
3.6.3Pathophysiologie��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
3.6.4 Klinische Symptomatik ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
3.6.5Diagnostik��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
3.6.6Therapie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
319
322
333
344
350
350
351
351
352
352
353
4
257
260
260
262
266
276
292
299
302
307
308
313
Nebennieren ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 375
B. Allolio, D.K. Bartsch, P.J. Barth, F. Beuschlein, H. Dralle, E. Fischer, O. Gimm, B. Harbeck,
P.H. Kann, C.P. Kaudel, K.J. Klose, H. Lehnert, A. Machens, R. Moll, T.J. Musholt,
C. Nies, A. Pfestroff, M. Reincke, N. Reisch, M. Slawik, J. Waldmann, M.K. Walz, F. Watzka
Pathophysiologie der Nebenniere�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 377
4.1
4.1.1Nebennierenrinde������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 377
IX
Inhaltsverzeichnis
4.1.2Nebennierenmark������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
4.2
Chirurgische Anatomie und konventionelle Zugänge zur Nebenniere ��������������������������������������������������������
4.2.1Anatomie����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
4.2.2Lagebeziehungen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
4.2.3Gefäßversorgung��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
4.2.4 Chirurgische Zugänge����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
4.3
Pathologie der Nebenniere����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
4.3.1Nebennierenentzündungen ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
4.3.2Kreislaufstörungen����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
4.3.3Nebennierenzysten���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
4.3.4Nebennierenrindenhyperplasien��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
4.3.5Nebennierenrindenadenome��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
4.3.6Nebennierenrindenkarzinome������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
4.3.7Myelolipom������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
4.3.8 Tumoren des Nebennierenmarks��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
4.3.9 Seltene primäre Nebennierentumoren ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
4.3.10 Metastasen in der Nebenniere ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
4.4Nebennierentumoren��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
4.4.1Funktionsdiagnostik��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
4.4.2 Bildgebende Verfahren��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
4.4.3Phäochromozytom����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
4.4.4 Primärer Hyperaldosteronismus����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
4.4.5 Adrenales Cushing-Syndrom����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
4.4.6 Adrenalektomie bei Morbus Cushing (hypophysäres Cushing-Syndrom)������������������������������������������������������������
4.4.7 Das Inzidentalom und seltene Tumoren der Nebenniere������������������������������������������������������������������������������������������
4.4.8 Minimal-invasive Nebennierenchirurgie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
4.4.9 Adrenokortikales Karzinom������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
4.5
Folgeerscheinung der Adrenalektomie����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
4.5.1 Diagnostik der Unterfunktion��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
4.5.2 Therapie der Unterfunktion������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
4.6
Primäre Unterfunktion der Nebennieren ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
4.6.1 Definition, Epidemiologie und Ursachen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
4.6.2Pathogenese����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
4.6.3 Klinische Symptomatik und Addison-Krise��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
4.6.4Diagnostik��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
388
390
390
391
391
392
395
395
396
397
397
399
400
405
405
408
408
408
408
414
435
444
447
454
457
463
465
476
476
477
477
478
478
479
480
4.6.5Therapie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 481
5
5.1
5.1.1
5.1.2
5.2
5.2.1
5.2.2
5.3
Endokrine Tumoren des gastroenteropankreatischen Systems������������������������������������������������������ 497
R. Arnold, D.K. Bartsch, W. Brenner, V. Fendrich, T.M. Gress, N. Habbe,
A.E. Heverhagen, J.T. Heverhagen, H. Jann, P.H. Kann, G. Klöppel, K.J. Klose,
P. Langer, D. Müller, P. Neuhaus, A. Pascher, V. Prasad, A. Rinke, M. Rothmund,
S. Schäfer, N. Schreiter, B. Simon, B. Stinner, H.J. Wagner, B. Wiedenmann
Pathophysiologie der endokrinen Zellen des gastroentero­pankreatischen Systems ���������������������������� 499
Regulatorische Peptide��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Pathophysiologie der endokrinen Zellen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Chirurgische Anatomie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Exploration und Resektion des Pankreaskopfes ����������������������������������������������������������������������������������������������������������
Exploration und Resektion von Pankreaskorpus- und -schwanz ����������������������������������������������������������������������������
Terminologie, Klassifikation und Pathologie der neuroendokrinen Neoplasien
des gastroenteropankreatischen Systems ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������
5.3.1Terminologie����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
5.3.2Klassifikation����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
5.3.3Diagnostik��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
499
500
504
504
505
507
507
507
507
X
Inhaltsverzeichnis
5.3.4Epidemiologie ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
5.3.5 Lokalisation und Häufigkeit������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
5.3.6 Genetik und Pathogenese ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
5.3.7Pathologie��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
5.3.8 ECL-Zellhyperplasie und G-Zellhyperplasie��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
5.3.9 Gemischte adeno-neuroendokrine Karzinome������������������������������������������������������������������������������������������������������������
5.4
Neuroendokrine Tumoren des Pankreas��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
5.4.1Insulinome��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
5.4.2 Duodenale und pankreatische Gastrinome ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
5.4.3 Nicht-funktionelle benigne und maligne Tumoren des endokrinen Pankreas����������������������������������������������������
5.4.4 Seltene neuroendokrine Pankreastumoren ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
5.5
Neuroendokrine Tumoren des Magen-Darm-Traktes (Karzinoidtumoren)��������������������������������������������������
5.5.1 Bildgebende Verfahren��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
5.5.2 Nuklearmedizinische Verfahren bei neuroendokrinen Tumoren des Magen-Darm-Traktes ��������������������������
5.5.3 Neuroendokrine Tumoren des Magens ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
5.5.4 Neuroendokrine Tumoren des Dünn- und Dickdarms������������������������������������������������������������������������������������������������
5.5.5 Management von Lebermetastasen neuroendokriner Tumoren����������������������������������������������������������������������������
5.6
Neuroendokrine Tumoren des Bronchialsystems ��������������������������������������������������������������������������������������������������
5.6.1Epidemiologie ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
5.6.2Klassifikation����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
5.6.3 Klinische Symptomatik ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
5.6.4Diagnostik��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
5.6.5Differenzialdiagnose��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
5.6.6Therapie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
5.7
Neuroendokrine Tumoren des Thymus ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
5.7.1Epidemiologie ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
5.7.2 Histologische Klassifikation und molekulare Onkogenese����������������������������������������������������������������������������������������
5.7.3 Klinische Symptomatik ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
5.7.4Diagnostik��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
5.7.5Therapie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
6
507
508
508
509
518
519
519
519
535
545
552
556
556
565
571
575
585
600
601
601
601
602
603
603
605
605
606
606
606
607
Multiple endokrine Neoplasien ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 629
D.K. Bartsch, S.K. Bohlander, H. Dralle, V. Fendrich, O. Gimm,
W. Höppner, P. Langer, C. Netzer, C.L. López, A. Machens
6.1MEN-1-Syndrom�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 630
6.1.1 Klinische Symptomatik, Diagnostik und Screening ����������������������������������������������������������������������������������������������������
6.1.2 Molekulargenetik und molekulargenetische Diagnostik ������������������������������������������������������������������������������������������
6.1.3 Operative Therapie����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
6.2MEN-2-Syndrom��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
6.2.1 Klinische Symptomatik, Diagnostik und Screening ����������������������������������������������������������������������������������������������������
6.2.2 Molekulargenetik und molekulargenetische Diagnostik ������������������������������������������������������������������������������������������
6.2.3 Operative Therapie����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
6.3Von-Hippel-Lindau-Syndrom������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
6.3.1 Phäochromozytom beim VHL-Syndrom��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
6.3.2 Pankreaserkrankungen beim VHL-Syndrom������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
6.3.3Screening����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
6.4
Neurofibromatose (Morbus Recklinghausen)����������������������������������������������������������������������������������������������������������
6.4.1 Klinische Symptomatik und Diagnostik��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
6.4.2 Phäochromozytom bei NF1������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
6.4.3 Neuroendokrine Tumoren des Duodenums und des Pankreas bei NF1����������������������������������������������������������������
6.4.4Screening����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
6.5
Humangenetische Beratung��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
6.5.1 Ziele der humangenetischen Beratung��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
630
634
637
643
643
648
652
656
657
658
659
659
660
661
662
663
663
663
XI
Inhaltsverzeichnis
6.5.2 Indikationen für die humangenetische Beratung�������������������������������������������������������������������������������������������������������� 664
6.5.3Beratungsvoraussetzungen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 664
6.5.4 Beratungsablauf und Beratungsinhalte�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 665
Stichwortverzeichnis ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 678
Autorenverzeichnis
Allolio, B., Prof. Dr. med.
Bohlander, S. K., Prof. Dr. med.
Universitätsklinikum Würzburg
Medizinische Klinik und Poliklinik I
Oberdürrbacher Str. 6
97080 Würzburg
Universitätsklinikum Gießen und Marburg,
Standort Marburg
Zentrum für Humangenetik
Baldingerstr.
35033 Marburg
Arnold, R., Prof. Dr. med.
Wittelsbacherstr. 6
80469 München
Barth, P. J., Prof. Dr. med.
Universitätsklinikum
Institut für Pathologie
Domagkstr. 17
48149 Münster, Germany
Bartsch, D. K., Prof. Dr. med.
Universitätsklinikum Marburg
Visceral-, Thorax- und Gefäßchirurgie
Baldingerstr.
35043 Marburg
Beisse, A., Prof. Dr. med.
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Krankenhaus Rummelsberg
Rummelsberg 71
90592 Schwarzenbruck
Bergenfelz, A., Prof. Dr. med.
Lund University Hospital
Dept. of Surgery
Getingevägen 4
S-22185 Lund
Schweden
Beuschlein, F., Prof. Dr. med.
Universitätsklinikum München
Klinikum Innenstadt
Medizinische Klinik und Poliklinik IV
Ziemssenstr. 1
80336 München
Blind, E., Priv.-Doz. Dr. med.
European Medicines Agency (EMEA)
7 Westferry Circus
Canary Wharf
London E14 4HB
Großbritannien
Brabant, G., Prof. Dr. med.
Christie Hospital University of Manchester
Dept. of Endocrinology
UK-Manchester M20 4 BX
Großbritannien
Brenner, W., Prof. Dr. med.
Universitätsmedizin Berlin
Campus Charité
Klinik für Nuklearmedizin
Charitéplatz 1
10117 Berlin
Buchfelder, M., Prof. Dr. med.
Universitätsklinik Erlangen
Klinik für Neurochirurgie
Schwabachanlage 6
91054 Erlangen
Clerici, Th., Prof. Dr. med.
Kantonsspital St. Gallen
Klinik für Chirurgie
Rorschacherstr.
CH-9007 St. Gallen
Schweiz
Derwahl, K.-M., Prof. Dr. med.
St. Hedwig Kliniken
Klinik für Innere Medizin
Grosse Hamburger Str. 5–11
10115 Berlin
Dietel, M., Prof. Dr. med.
Humboldt-Universität Berlin
Institut für Pathologie
Schumannstr. 20–21
10117 Berlin
XIII
Autorenverzeichnis
Dietlein, M., Prof. Dr. med.
Goretzki, P. E., Prof. Dr. med.
Universitätsklinikum Köln
Klinik für Nuklearmedizin
Kerpener Straße 62
50937 Köln
Lukaskrankenhaus GmbH
Städt. Kliniken Neuss
Chirurgische Klinik I
Preussenstr. 84
41464 Neuss
Dotzenrath, C. Prof. Dr.
Helios Klinikum Wuppertal
Klinikum der Privaten Universität Witten/Herdecke
Chirurgischen Klinik II
Heusnerstr. 40
42283 Wuppertal
Gotthardt, M., Prof. Dr. med.
Universitair Medisch Centrum St. Radboud
Nucleaire Geneeskunde
Postbus 9101
6500 HB Nijmegen
Niederlande
Dralle, H., Prof. Dr. med.
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
Klinikum Kröllwitz
Ernst-Grube-Str. 40
06120 Halle
Gress, T., Prof. Dr. med.
Universitätsklinikum Marburg
Klinik für Innere Medizin/Endokrinologie
Baldingerstr.
35043 Marburg
Feldkamp, J., Priv.-Doz. Dr. med.
Klinikum Bielefeld
Klinik für Allgemeine Innere Medizin, Endokrinologie
und Diabetologie
Teutoburger Str. 50
33604 Bielefeld
Fendrich, V., Prof. Dr. med.
Universitätsklinikum Marburg
Visceral-, Thorax- und Gefäßchirurgie
Baldingerstr.
35033 Marburg
Fischer, E., Dr. med.
Klinikum Innenstadt
Medizinische Klinik
Ziemssenstr. 1
80336 München
Grußendorf, M., Prof. Dr. med.
Sophienstr. 40
70178 Stuttgart
Habbe, N., Dr. med.
Universitätsklinikum
Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie
Theodor-Stern-Kai 7
60590 Frankfurt / M.
Harbeck, B., Dr. Dr. med.
Univitätsklinikum Schleswig-Holstein
Campus Lübeck
Medizinische Klinik I
Ratzeburger Allee 160
23538 Lübeck
Heverhagen, A., Dr. med.
C. Franzius, C., Prof. Dr. med.
Universitair Medisch Centrum St. Radboud
Nucleaire Geneeskunde
Postbus 9101
6500 HB Nijmegen
Niederlande
Gimm, O., Prof. Dr. med.
Linköping University
Dept. of Clinical and Experimental Medicine
S-58185 Linköping
Schweden
Universitätsklinikum Marburg
Visceral-, Thorax- und Gefäßchirurgie
Baldingerstr.
35043 Marburg
Heverhagen, J. T., Prof. Dr. med.
Inselspital
Universitätsspital Bern
Departement Radiologie, Neuroradiologie
und Nuklearmedizin
CH-3010 Bern
Schweiz
XIV
Autorenverzeichnis
Höffken, H., Priv.-Doz. Dr. med.
Kaudel, P., Dr. med.
Universitätsklinikum Marburg
Institut für Nuklearmedizin
Baldingerstr.
35043 Marburg
Universität Mainz
Allgemein- und Visceralchirurgie
Langenbeckstr. 1
55101 Mainz
Hoffmann, S., Priv.-Doz. Dr. med.
Klöppel, G., Prof. Dr. med.
Universitätsklinikum Marburg
Visceral-, Thorax- und Gefäßchirurgie
Baldingerstr.
35033 Marburg
Klinikum rechts der Isar
Institut für Pathologie
Ismaninger Str. 22
81675 München
Hofmann, M., Dr. med.
Klose, K. J., Prof. Dr. med.
Institut für Pathologie Nordhessen
Germaniastraße 7
34119 Kassel
Universitätsklinikum Marburg
Med. Zentrum für Radiologie
Baldingerstr.
35043 Marburg
Höppner, W., Prof. Dr. med.
BioGlobe GmbH
Grandweg 64
22529 Hamburg
Hüfner, M., Prof. Dr. med.
Georg-August-Universität Göttingen
Abteilung Gastroenterologie und Endokrinologie
Robert-Koch-Str. 40
37075 Göttingen
Jann, H., Dr. med.
Universitätsmedizin Berlin
Campus Virchow-Klinikum
Klinik für Hepatologie und Gastroenterologie
Augustenburger Platz 1
13353 Berlin
Langer, P., Prof. Dr. med.
Städt. Klinikum Hanau GmbH
Klinik für Allgemein-, Visceral- und Thoraxchirurgie
Leimenstr. 20
36450 Hanau
Lehnert, H., Prof. Dr. med.
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein
Campus Lübeck
Medizinische Klinik I
Ratzeburger Allee 160
23538 Lübeck
López, C. L., Dr. med.
Joseph, K., Prof. Dr. med.
Universitätsklinikum Marburg
Visceral-, Thorax- und Gefäßchirurgie
Baldingerstr.
35043 Marburg
Am Kornacker 51
35041 Marburg
Lorenz, K., Priv.-Doz. Dr. med.
Kann, P. H., Prof. Dr. med. Dr. phil.
Universitätsklinikum Marburg
Klinik für Innere Medizin/Endokrinologie
Baldingerstr.
35043 Marburg
Karakas, E., Dr. med.
Universitätsklinikum Marburg
Visceral-, Thorax- und Gefäßchirurgie
Baldingerstraße
35043 Marburg
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
Klinik für Allgemein-, Visceral- und Gefäßchirurgie
Ernst-Grube-Str. 40
06120 Halle (Saale)
Luster, M., Prof. Dr. med.
Universitätsklinikum Ulm
Klinik für Nuklearmedizin
Albert-Einstein-Allee 23
89081 Ulm
Machens, A., Prof. Dr. med.
Beatestraße 3c
13505 Berlin
XV
Autorenverzeichnis
Moll, R., Prof. Dr. med.
Pfestroff, A., Dr. med.
Universitätsklinikum Marburg
Institut für Pathologie
Baldingerstr.
35043 Marburg
Universitätsklinikum Marburg
Klinik für Nuklearmedizin
Baldingerstr.
35043 Marburg
Musholt, T. J., Prof. Dr. med.
Prasad, V., Dr. med.
Universität Mainz
Allgemein- und Visceralchirurgie
Langenbeckstr. 1
55101 Mainz
Universitätsmedizin Berlin
Campus Charité
Klinik für Nuklearmedizin
Charitéplatz 1
10117 Berlin
Neuhaus, P., Prof. Dr. med.
Universitätsmedizin Berlin
Campus Virchow Klinikum
Klinik für Allgemein- Viszeral- und Transplantationschirurgie
Augustenburger Platz 1
13353 Berlin
Reincke, M., Prof. Dr. med.
Netzer, C.
Reisch, N.
Klinikum der Universität München Groß-Hadern
Helmholtzzentrum München
Marchioninistr. 25
81377 München
Universitätsklinikum München
Klinikum Innenstadt
Medizinische Klinik und Poliklinik IV
Ziemssenstr. 1
80336 München
Universitätsklinikum München
Klinikum Innenstadt
Medizinische Klinik und Poliklinik IV
Ziemssenstr. 1
80336 München
Niederle, B., Prof. Dr. med.
Universitätsklinik für Chirurgie
Klinik für Allgemeinchirurgie
Währinger Gürtel 18–20
1090 Wien
Österreich
Rinke, A., Dr. med.
Niederle, M. B., Dr. med.
Rothmund, M., Prof. Dr. med.
Universitätsklinik für Chirurgie
Klinik für Allgemeinchirurgie
Währinger Gürtel 18–20
1090 Wien
Österreich
Philipps-Universität Marburg
Dekanat Medizin
Baldingerstr.
35043 Marburg
Universitätsklinikum Marburg
Klinik für Innere Medizin/Endokrinologie
Baldingerstr.
35043 Marburg
Rüschoff, J., Prof. Dr. med.
Nies, C., Prof. Dr. med.
Marienhospital Osnabrück GmbH
Allgemein-, Thorax- und Gefässchirurgie
Bischofstraße 1
49074 Osnabrück
Pascher, A., Priv.-Doz. Dr. med.
Universitätsmedizin Berlin
Campus Virchow-Klinikum
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie
Augustenburger Platz 1
13353 Berlin
Institut für Pathologie Nordhessen
Germaniastraße 7
34119 Kassel
Scheel, S., Dr. med.
Klinikum Bielefeld
Medizinische Klinik I
Teutoburger Str. 50
33604 Bielefeld
XVI
Autorenverzeichnis
Schilling, T., Prof. Dr. med.
Simon, B., Prof. Dr. med.
Katharinenhospital
Kriegsbergstraße 60
70174 Stuttgart
Carl von Ossietzky Universität Oldenburg
Präsidialamt
Ammerländer Heerstr. 114
26129 Oldenburg
Schlosser, K., Prof. Dr. med.
Universitätsklinikum Marburg
Visceral-, Thorax- und Gefäßchirurgie
Baldingerstr.
35043 Marburg
Simon, D., Prof. Dr. med.
Bethesda-Krankenhaus
Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie
Heerstr. 219
47053 Duisburg
Schmid, K., Prof. Dr. med.
Universitätsklinikum Essen
Institut für Pathologie und Neuropathologie
Hufelandstr. 55
45147 Essen
Schneider, R., Dr. med.
Universitätsklinikum Marburg
Visceral-, Thorax- und Gefäßchirurgie
Baldingerstr.
35043 Marburg
Schreiter, N., Dr. med.
Universitätsmedizin Berlin
Campus Charité
Klinik für Nuklearmedizin
Charitéplatz 1
10117 Berlin
Slawik, M., Dr. med.
Universitätsklinikum München
Klinikum Innenstadt
Medizinische Klinik
Ziemssenstr. 1
80336 München
Stinner, B., Prof. Dr. med.
Elbe Kliniken Stade
Klinik für Thorax- und Gefäßchirurgie
Bremervörder Str. 111
21682 Stade
Verburg, F. A., Priv.-Doz. Dr. med.
Universitätsklinikum Aachen
Klinik für Nuklearmedizin
Pauwelsstraße 30
52074 Aachen
Schulte, K. M., Prof. Dr. med.
King‘s College Hospital
Denmark Hill
SE 5 9RS
UK-London
Großbritannien
Wagner, H. J., Prof. Dr. med.
Schumm-Draeger, P.-M., Prof. Dr. med.
Waldmann, J., Priv.-Doz. Dr. med.
Klinikum Bogenhausen
Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Allergologie
Englschalkinger Str. 77
81925 München
Universitätsklinikum Marburg
Visceral-, Thorax- und Gefäßchirurgie
Baldingerstr.
35043 Marburg
Schwarz, C., Dr. med.
Walz, M., Prof. Dr. med.
Universität Mainz
Allgemein- und Visceralchirurgie
Langenbeckstr. 1
55101 Mainz
Kliniken Essen-Mitte
Klinik für Chirurgie
Henricistr. 92
45136 Essen
Vivantes-Klinikum im Friedrichshain
Klinik für Radiologie und interventionelle Therapie
Landsberger Allee 49
10249 Berlin
XVII
Autorenverzeichnis
Watzka, F., Dr. med.
Universität Mainz
Allgemein- und Visceralchirurgie
Langenbeckstr. 1
55101 Mainz
Weismann, D., Dr. med.
Universitätsklinikum Würzburg
Medizinische Klinik und Poliklinik I
Endokrinologie und Diabetologie
Josef-Schneider-Str.
97080 Würzburg
Wiedenmann, B., Prof. Dr. med.
Universitätsmedizin Berlin
Campus Virchow-Klinikum
Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Hepatologie und
Gastroenterologie
Augustenburger Platz 1
13353 Berlin
Zielke, A., Prof. Dr. med.
Klinikum Offenbach GmbH
Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie
Starkenburgring 66
63069 Offenbach
1
Hypophyse und Hypothalamus
G. Brabant, M. Buchfelder
1.1
Physiologie von Hypophyse und Hypothalamus – 3
1.2
Epidemiologie und Pathogenese von Hypophysentumoren – 5
1.3
Allgemeine Diagnostik – 7
1.3.1
Ophthalmologische Diagnostik bei suprasellären Prozessen – 7
1.3.2
Bildgebende Diagnostik bei raumfordernden
Prozessen im Sellabereich – 7
1.3.3
Diagnostik hormoninaktiver Tumoren – 9
1.4
Diagnostik von Unterfunktionszuständen – 10
1.4.1
Hypophysenvorderlappen­insuffizienz – 10
1.4.2
Diabetes insipidus – 12
1.5
Diagnostik von Überfunktionszuständen – 13
1.5.1
Übersekretion von GH: Akromegalie und Gigantismus – 13
1.5.2
Übersekretion von Prolaktin: Hyperprolaktinämie
und Prolaktinome – 14
1.5.3
Übersekretion von ACTH: Morbus Cushing – 15
1.5.4
Übersekretion von ACTH: Nelson-Syndrom – 16
1.5.5
Übersekretion von LH oder FSH: Gonadotropinproduzierende Adenome – 16
1.5.6
Übersekretion von TSH: inappropriate Sekretion
von TSH und Thyreotropinome – 17
1.5.7
Kraniopharyngeome – 17
1.5.8
Seltene Tumoren im Sellabereich und Entzündungen – 17
1.6
Therapie der Hypophysenvorder­lappeninsuffizienz – 17
1.7
Therapie des Diabetes insipidus – 19
J. R. Siewert, M. Rothmund, V. Schumpelick, Praxis der Viszeralchirurgie,
DOI 10.1007/978-3-642-14285-7_1, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013
1
1.8
Therapie von Hypophysenadenomen – 19
1.8.1
Operative Verfahren – 19
1.8.2
Radiotherapie – 22
1.8.3
Therapie von Akromegalie und Gigantismus – 22
1.8.4
Therapie von Prolaktinomen – 24
1.8.5
Therapie des Morbus Cushing – 25
1.8.6
Therapie des Nelson-Syndroms – 26
1.8.7
Therapie der inappropriaten Sekretion von TSH – 26
1.8.8
Therapie der hormoninaktiven Hypophysenadenome – 27
1.8.9
Therapie der Kraniopharyngeome – 27
1.9
Nachsorge – 27
Literatur – 27
3
1.1 • Physiologie von Hypophyse und Hypothalamus
Durch die Verbreitung sensitiver Nachweisverfahren für Hypophysenhormone ist die Diagnostik hypophysär-hypothalamischer Erkrankungen verfeinert, deren Differenzialdiagnostik
verbessert und die Effizienz der verschiedenen Therapieverfahren quantifizierbar geworden. Moderne mikrochirurgische
Operationsmethoden erlauben die selektive Resektion von
Hypophysengeschwülsten und damit die Beseitigung raumfordernder Effekte und exzessiver Hormonproduktion unter
Erhaltung der normalen hypophysären Partialfunktionen. Dabei hat der transsphenoidale Zugangsweg, über den bis zu
90 % dieser Operationen erfolgen können, besondere Bedeutung. Dagegen steht die medikamentöse Therapie lediglich
bei Prolaktin-produzierenden Tumoren im Vordergrund. Alle
hormonellen Defektsyndrome können bedarfsgerecht substituiert werden, wobei neben klinischen Daten wiederholte
Hormonbestimmungen dazu beitragen, möglichst physiologische Verhältnisse wiederherzustellen.
1.1
Physiologie von Hypophyse
und Hypothalamus
Die Hypophyse, in der Sella turcica des Os sphenoidale
gelegen, ist das zentrale Steuerorgan endokriner Regulation. Entwicklungsgeschichtlich besteht sie aus 2 Anteilen: dem Hypophysenvorderlappen, einer Ausstülpung
der Rathke-Tasche der embryonalen Mundhöhle, und
dem Hypophysenhinterlappen, in den Axone zweier weitgehend unabhängiger, im N. supraopticus und N. paraventricularis liegender Kernareale projizieren. Aus diesen
Axonen ist auch der Hypophysenstiel zusammengesetzt.
Zwei Hormone, ADH/Vasopressin bzw. Oxytozin, werden
aus dem Hypophysenhinterlappen, der Neurohypophyse,
freigesetzt. ADH/Vasopressin kontrolliert über osmotische
Stimuli im Durstzentrum die Wasserkonservierung, während Oxytozin Milchbildung und Uteruskontraktion regelt.
Im Gegensatz zur direkten neuronalen Steuerung
des Hypophysenhinterlappens wird die Funktion des
Vorderlappens humoral auf dem Blutweg über das Portalgefäßsystem kontrolliert. Hypothalamische Peptidhormone stimulieren (Releasing-Hormone) oder inhibieren
(Inhibiting-Hormone) nach Freisetzung aus der Eminentia mediana in das Portalvenengeflecht die sekretorische
Aktivität der Zellen des Hypophysenvorderlappens. Die
Durchblutung der Adenohypophyse ist mit 0,8 ml/g/min
außerordentlich hoch. In . Abb. 1.1 ist die hierarchische
Kontrolle der Sekretion der verschiedenen Hormone der
Hypophyse zusammengefasst, in . Tab. 1.1 deren biologische Wirkung.
Thyreotropes Hormon Das thyreotrope Hormon (TSH;
MW 30 kD) steuert Funktion und Proliferation der
Schilddrüse. Seine Synthese und Freisetzung wird hypo-
.. Abb. 1.1 Hierarchische Struktur des hypothalamisch-hypophysären Systems (nicht im Text erklärte Abkürzungen: RH ReleasingHormon; IH Inhibiting-Hormon; HVL Hypophysenvorderlappen; HHL
Hypophysenhinterlappen; MSH Melanozytenstimulierendes Hormon;
ST Somatostatin)
thalamisch und durch die negative Rückkopplung von
Schilddrüsenhormonen gesteuert. Im N. periventricularis
des Hypothalamus gebildetes Thyreotropin-releasing-Hormon (TRH) stimuliert nicht nur Synthese und Freisetzung,
sondern erhöht auch die biologische Aktivität von TSH
durch seinen Einfluss auf die Glykosylierung des Hormons.
TSH besteht aus 2 Untereinheiten. Die α-Untereinheit ist
identisch mit der anderer hypophysärer Hormone, wie luteinisierendem Hormon (LH) oder follikelstimulierendem
Hormon (FSH), während die β-Untereinheit spezifisch für
das Hormon ist. α- und β-Untereinheiten werden auf unterschiedlichen Chromosomen kodiert. Beide Untereinheiten werden intrazellulär zusammengesetzt, wobei erst eine
ausgeprägte Glykosylierung die Bioaktivität des Hormons
ermöglicht. Hypothalamisch freigesetztes Somatostatin
und Dopamin hemmen Biosynthese und Sekretion von
TSH und können durch Schilddrüsenhormone stimuliert
werden. Schilddrüsenhormone hemmen zusätzlich hypothalamisch die TRH-Biosynthese und -Sekretion. Hypophysär wirken sie direkt inhibitorisch, wobei das Prohormon Thyroxin hypothalamisch wie hypophysär in das
eigentlich regulatorisch aktive Trijodthyronin (T3) umgewandelt werden muss. Hypophysär wird dies enzymatisch
durch die Typ-II-Dejodase, hypothalamisch durch eine
andere Form des Enzyms, die Typ-III-Dejodase, bewirkt.
TSH wird mit einem zirkadianen Sekretionsmuster freigesetzt, das aus kurzen Sekretionspulsen von ca. 30–60 min
Dauer aufgebaut wird. Während des Anstiegs zum nächtlichen Sekretionsgipfel gegen 2.00 Uhr nachts folgen diese
pulsatilen Sekretionsaktivitäten, die eine Amplitude von
30–50 % der Basalsekretion haben, in kürzerer Folge und
verschmelzen zum Anstieg des Basalspiegels.
Gonadotropine Auch die Gonadotropine, LH und FSH,
weisen eine ausgeprägte Sekretionsdynamik auf. Hier
1
4
1
2
Kapitel 1 • Hypophyse und Hypothalamus
.. Tab. 1.1 Hormone der Adenohypophyse: Interaktion mit anderen Hormonen, Symptome bei Funktionsstörungen, Tests (nicht im Text
erklärte Abkürzungen: GABA gamma-Aminobuttersäure; SIADH Syndrom der adäquaten ADH-Sekretion; MCL Metoclopramid; AVP
Arginin Vasopressin)
Hormon
Hypothalamische
ReleasingHormone
Hypothalamische
InhibitingHormone
Rückkoppelnde Hormone
Klinische
Symptome bei
Überfunktion
Klinische
Symptome bei
Unterfunktion
Stimulationstests
Thyreotropin
(TSH) mU/l
TRH
Somatostatin,
Dopaminz
Thyroxin, Trijodthyronin
Hyperthyreose,
Struma
Hypothyreose
TRH-Test
Wenige Indikationen
Luteotropin
(LH) U/l
GnRH, Kisspeptin
Testosteron,
Östradiol
Gonadeninsuffizienz
Gonadeninsuffizienz
GnRH-Test,
Clomiphentest,
Naloxontest,
wenige Indikationen
Follikelstimulierendes Hormon
(FSH) U/l
GnRH, Kisspeptin
Inhibin, Activin,
Follistatin,
Testosteron,
Östradiol
Gonadeninsuffizienz
Gonadeninsuffizienz
GnRH-Test
Prolaktin ng/ml
TRH, Oxytocin,
Serotonin, VIP,
PHM
Dopamin, GAP,
GABA
GH ng/ml
GHRH, GHRP
Somatostatin
IGF-I
Akromegalie
Hohes kardio­
vaskuläres
Risiko, Lipidveränderungen,
Muskelschwäche
GHRH-Argininehydrochlorid, GHRH,
Argininhydrochlorid-,
Insulinhypoglykämietest,
Clonidin,
ACTH pg/ml
CRF, AVP, synergistische Aktion, Zytokine
(z. B. TNF-α, IL-1,
IL-6)
α2Katecholamine,
GABA, Kortisol
Kortisol via
Typ-II-(Typ-I-)
Glukokortikoidrezeptoren
Cushing-Syndrom
Morbus
Addison
CRH, AVP,
Insulinhypoglykämietest,
Dexamethasonsuppressionstest
Plasmaosmolalität
SIADH
Diabetes insipidus
Durstversuch
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
ADH
TRH-, MCL-Test
= unspezifisch
Galaktorrhö,
gonadale Insuffizienz
findet sich allerdings nur in der Pubertät eine zirkadiane
Rhythmik mit nächtlichem Anstieg, während beim Erwachsenen isolierte Sekretionspulse in ca. 2-stündigem
Abstand auftreten. Im Gegensatz zu LH, dessen Pulsamplitude ein Vielfaches der basalen Sekretion ausmacht, sind
die FSH-Pulse mit ca. 100 % der Basalsekretion deutlich
niedriger. Beide Gonadotropine (MW ca. 30 kD) haben
mit TSH die α-Untereinheit gemeinsam. Ähnlich dem
TSH ist die Glykosylierung von α- wie β-Kette auch hier
für die Bioaktivität der Hormone an Hoden und Ovar entscheidend. Die β-Untereinheit definiert die Spezifität des
Hormons für die Rezeptoren. Bei der Frau stimuliert LH
die Produktion von Androgenen durch die Thekazellen
des Ovars. FSH steigert das Wachstum und die Aromataseaktivität der Granulosazellen des Ovars, die Androgene
in Östrogene umwandeln können und ihrerseits auf die
Thekazellen zur Induktion des Eisprungs rückwirken. Unter dem Einfluss von FSH wird ein potenter Inhibitor der
hypophysären FSH-Sekretion, Inhibin, in den Granulosazellen gebildet.
Beim Mann fördert LH in erster Linie die Testosteronproduktion der Leydig-Zellen. Im Zusammenspiel
mit Testosteron induziert FSH die Spermatogenese in
den Tubuli seminiferi. Durch FSH wird Inhibin aus den
Sertoli-Zellen des Hodens freigesetzt, das seinerseits die
hypophysäre FSH-Sekretion hemmt. LH wie FSH stehen
beim Mann unter einer negativ rückkoppelnden Kontrolle
durch Androgene. Bei der Frau ist die negative Wirkung
von Östrogenen auf die Gonadotropinsekretion abhängig
von der Konzentration.
5
1.2 • Epidemiologie und Pathogenese von Hypophysentumoren
Beide Gonadotropine werden durch ein hypothalamisches Releasing-Hormon, das Dekapeptid Gonadotropinreleasing-Hormon (GnRH, LHRH, LRH, Kisspeptin),
stimuliert. GnRH bindet an hochaffine Rezeptoren auf
den gonadotropen Zellen und ist zentral für die pulsatile
Freisetzung der Gonadotropine verantwortlich. GnRH
wird pulsatil von den GnRH-Neuronen in der Eminentia
mediana abgegeben. Die Kinetik der Sekretionsantwort,
wie die Inaktivierung durch Desensitivierung, ist für beide
Gonadotropine unterschiedlich und determiniert die duale
Regulation beispielsweise während des Menstruationszyklus. Die Sexualsteroide Östradiol und Progesteron beeinflussen die Frequenz der hypothalamischen GnRH-Freisetzung differenziell, ein Phänomen, das Teil der positiven
Rückkopplung zum Zeitpunkt des Eisprungs ist.
Prolaktin Prolaktin wird in den mammotropen Zellen der
Hypophyse gebildet und weist eine ausgeprägte Pulsatilität
auf, mit Amplituden bis zum 10-fachen der basalen Sekretion. In der Regel liegt es als 23 kD großes Protein vor.
Neben seiner namensgebenden Wirkung auf die Laktation
beeinflusst Prolaktin die gonadalen Funktionen bei Mann
und Frau. Im Gegensatz zu allen anderen hypophysären
Hormonen steht Prolaktin unter einer chronisch inhibitorischen Wirkung durch den Hypothalamus. Wichtigster
hypothalamischer Inhibitor ist Dopamin, das über spezifische Dopamin-D2-Rezeptoren Synthese und Sekretion
von Prolaktin reduziert. TRH und Oxytocin stimulieren
die Freisetzung von Prolaktin.
Wachstumshormon Viele der mammotropen Zellen des
Hypophysenvorderlappens sind bihormonal (somatomammotrope Zellen) und produzieren ein weiteres Hormon,
Wachstumshormon (GH, Somatotropin), das auch von
ausschließlich somatotropen Zellen sezerniert wird. GH
wird vorwiegend als 191 Aminosäuren großes Polypeptidhormon (22 kd), aber auch als Splice-Variante mit 20 kD
sezeniert. GH entfaltet seine Wirkung über spezifische Rezeptoren in der Peripherie und stimuliert als wichtigstes
Zielhormon den Insulin-like-growth-Faktor-(IGF-)I, vorwiegend aus der Leber. Eine lösliche Form seines Rezeptors wirkt als Bindungsprotein. GH weist eine ausgeprägte
Pulsatilität auf, mit Werten im Pulsgipfel, die um einen
Faktor 100 höher als die an der unteren Nachweisgrenze
messbaren Basalspiegel liegen. Pulse treten nachts während des Schlafs, nahrungsabhängig, aktivitätsabhängig,
aber auch spontan auf.
GH wird hypothalamisch durch stimulierende Peptide wie GHRH („growth hormone releasing hormone“),
aber auch durch Ghrelin freigesetzt. Hypothalamisch
freigesetztes Somatostatin ist der stärkste Inhibitor der
GH-Sekretion. Namensgebend ist die wachstumsstimulierende Wirkung des Hormons. Erst in jüngster Zeit sind die
physiologischen Wirkungen von GH beim Erwachsenen
besser charakterisiert worden. GH ändert die Körperzusammensetzung, in dem es die Muskelmasse aufbaut und
die Fettdepots über seine lipolytische Wirkung verringert.
Diese Effekte verbessern zusammen mit einem direkten
positiven kardialen Einfluss die körperliche Leistungsfähigkeit unter einer Therapie mit Wachstumshormon.
Adrenokortikotropes Hormon ACTH, ein aus 39 Aminosäuren bestehendes Peptid, wird nach enzymatischer
Abspaltung aus einem Vorläuferprotein, Proopiomelanokortin (POMC), von den adrenokortikotropen Zellen sezerniert. Neben ACTH werden β-Endorphin und MSH aus
POMC abgespalten. Auch ACTH wird pulsatil mit einem
nächtlichen Sekretionsgipfel zwischen 3.00 und 4.00 Uhr
ausgeschüttet. ACTH-Pulse können aber auch spontan zu
allen Zeiten während des Tages auftreten, wobei allerdings
eine zirkadiane Rhythmik niedrigere mittlere ACTH-Spiegel in den Abendstunden erwarten lässt. Die Sekretion von
ACTH steht unter hypothalamischer Kontrolle durch ein
stimulierendes Releasing-Hormon, CRH. Neben CRH
wirkt Arginin-Vasopressin (AVP) als potenter ACTH-Stimulator. Komponenten eines aktivierten Immunsystems,
wie die Zytokine Interleukin 1 und 6 (IL-1; IL-6) sowie
TNF-α, zeigen über ihre ACTH-freisetzende Wirkung die
enge Verbindung des Immunsystems mit der adrenokortikotropen Achse auf. Auch psychischer Stress oder depressive Verstimmungen können diese Achse stimulieren.
ACTH setzt aus der Nebennierenrinde Glukokortikoide,
Mineralokortikoide und Androgene frei. Während die Mineralokortikoide unter einer zusätzlichen Kontrolle durch
das Renin-Angiotensin-System stehen, wird Kortisol als
wichtigstes Glukokortikoid physiologischerweise eng mit
der ACTH-Sekretion gekoppelt ausgeschüttet. Kortisol
entfaltet seine Wirkung in der Peripherie vorwiegend über
eine Aktivierung von Typ-II-Glukokortikoidrezeptoren.
Zu seinen Wirkungen gehört die Steuerung des Protein-,
Kohlenhydrat-, Lipid- und Nukleinsäurestoffwechsels.
Glukokortikoide wirken entzündungshemmend und die
daraus abgeleitete Suppression von Zytokinen ist Teil eines
negativen Feedbacks von Glukokortikoiden auf die ACTHFreisetzung. Entscheidend für eine physiologische negative
Rückkopplung von Glukokortikoiden auf die ACTH-Sekretion ist allerdings die Aktivierung sowohl hypothalamischer als auch hypophysärer Glukokortikoidrezeptoren.
1.2
Epidemiologie und Pathogenese
von Hypophysentumoren
Eine Fehlfunktion der Hypophyse kann durch primär
hypophysäre Störungen oder durch eine Alteration des
Regelkreises mit Veränderungen in den übergeordneten
1
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Kapitel 1 • Hypophyse und Hypothalamus
hypothalamischen Zentren oder in der Rückkopplung
durch die peripheren Zielhormone bedingt sein. Primär
hypophysäre Erkrankungen gliedern sich in lokale Störungen mit Bildung eines gutartigen oder selten eines malignen Tumors, die von den unterschiedlichen Zelltypen der
Adenohypophyse ausgehen und nicht notwendigerweise
zu einer Alteration der Funktion führen müssen. Ist die
Hormonproduktion der Tumorzellen erhalten, kommt es
zu spezifischen Krankheitsbildern, die durch den Exzess
der jeweiligen hormonellen Achse gekennzeichnet sind.
Ein Tumor ohne spezifische Hormonsekretion führt durch
Druck auf das umliegende normale Hypophysengewebe zu
einer Insuffizienz der normalen hypophysären Steuerung,
wenn eine entsprechende Tumorgröße erreicht ist. Alle
hormonbildenden Zellen des Hypophysenvorderlappens
können tumorös entarten.
Obwohl ca. 50 % der Zellen der Adenohypophyse
Wachstumshormon (GH) produzieren, sind GH-produzierende Hypophysentumoren nicht die häufigste Form eines hormonproduzierenden Hypophysentumors, sondern
Prolaktin-(PRL-)produzierende Tumoren, die von laktotropen Zellen (ca. 15 % aller Zellen der Adenohypophyse)
abstammen. Als Erklärung dieser Diskrepanz konnte gezeigt werden, dass eine Vielzahl der mammotropen GHproduzierenden Zellen bihormonale somatomammotrope
Zellen sind, die nach tumoröser Entartung lediglich PRL
produzieren. Wesentlich seltener sind ACTH-bildende
kortikotrope Zellen (ca. 15–20 %), die Gonadotropine
LH und FSH bildende gonadotrope Zellen (ca. 10 %) und
TSH-produzierende, thyreotrope Zellen (ca. 5 %). Histologisch eindeutig hypophysäre Tumorzellen, die immunhistochemisch keine nachweisbaren Hormone bilden, werden
als Nullzellen bezeichnet. Tumoren der Neurohypophyse
sind Raritäten.
Wie in . Tab. 1.1 und . Abb. 1.1 schematisch darge­
stellt, stehen die hormonbildenden Zellen der Adenohypophyse unter einer dualen Kontrolle hypothalamischer
Faktoren und peripherer Zielparameter. Die Steuerung
der normalen Funktion des Hypophysenlappens ist für
jede Partialfunktion durch eine komplexe Interaktion
von stimulierenden und inhibierenden hypothalamischen
Hormonen – sog. Releasing- und Inhibiting-Hormonen
– gekennzeichnet und wird durch die negative Rückkopplung der peripheren Zielhormone auf hypothalamische wie
hypophysäre Zentren moduliert.
Die Pathogenese von Funktionsstörungen der Hypophyse wie von Hypophysentumoren ist nur für einzelne
Subgruppen besser aufgeklärt. In jüngster Zeit konnte eine
Reihe von selektiven Ausfällen als Mutationen in Genen
wie HESX1, PROP1, PIT-1 oder LHX3/4 identifiziert werden, die für die Hormone einzelner Hypophysenpartialfunktionen bzw. deren Untereinheiten kodieren. So konnten Mutationen der β-Untereinheit von LH wie von FSH
für Ausfälle der gonadalen Achse verantwortlich gemacht
werden. Ähnlich findet sich eine Mutation der β-TSHUntereinheit als Ursache einer zentralen Hypothyreose.
Mutationen des Transkriptionsfaktors Pit-1 führen zu einer
Fehlanlage der Hypophyse mit Ausfall von GH, TSH und
Prolaktin, während eine Mutation von Prop-1 zusätzlich
zu einem Ausfall von LH und FSH führt. Darüber hinaus
sind Mutationen von Rezeptoren der Releasing-Hormone
wie kürzlich für den TRH Rezeptor als Ursache einer Hypophyseninsuffizienz nachgewiesen worden. Mutationen
von Ptx1, einem Transkriptionsfaktor für das POMC-Gen,
ziehen einen Ausfall der adrenokortikotropen Achse nach
sich. Eine DAX-1-Mutation ist Ursache einer seltenen adrenalen Hypoplasie mit einem Ausfall der Proopiomelanokortin-Sekretion.
In der Entwicklung einiger GH-produzierender Tumoren sind Mutationen des gsp-Onkogens nachgewiesen
worden. Dem MEN-I-Syndrom, das mit Hypophysentumoren assoziiert ist, liegt am ehesten eine Mutation eines
Tumorsuppressorgens, des Menin-Gens auf Chromosom 11q13, zugrunde. Vor allem bei invasiv wachsenden
Hypophysentumoren scheint die Inaktivierung eines weiteren Tumorsuppressorgens nm23 eine wesentliche Rolle
zu spielen.
Als Wachstumsfaktor ist die Familie der Fibroblastenwachstumsfaktoren (FGF), insbesondere FGF2 und
FGF4, für die Genese der Hypophysentumoren von Bedeutung. Besonders häufig finden sich Veränderungen von
FGF4 bei Prolaktin-produzierenden Adenomen. Auch ein
anderer wachstumsassoziierter Faktor, TGFα („transforming growth factor“), wird bei Prolaktinomen überexprimiert gefunden.
Exogene Faktoren, die die Entstehung eines Hypophysentumors begünstigen, sind nicht bekannt.
Das Wachstum der Tumoren ist vom histologischen
Typ weitgehend unabhängig und unterliegt keiner Gesetzmäßigkeit. Etwa 1/3 der Tumoren wächst invasiv und
durchsetzt vorgegebene Gewebsspalten der Kapsel, des
Sellaknochens oder des Subarachnoidalraumes. Die anderen 2/3 wachsen expansiv verdrängend.
Ca. 8–10 % aller Hirntumoren sind Hypophysentumoren. Ihre Einteilung erfolgt nach unterschiedlichen Kriterien wie der Größe des Tumors, seiner Ausdehnung, seiner
endokrinen Aktivität, der Histologie bzw. der Immunhistochemie. Mögliche Klassifikationen der Tumoren sind in
der folgenden Übersicht zusammengestellt.
-
Klassifikationen von Hypophysenadenomen
Größe
- <10 mm: Mikroadenom
- >10 mm: Makroadenom
- >40 mm: Riesenadenom
7
1.3 • Allgemeine Diagnostik
-
Ausdehnung
- Intrasellär
- Parasellär
- Suprasellär
- Retrosellär
- Subfrontal
- Sphenoidal
Hormonaktivität
- Endokrin inaktiv
- Endokrin aktiv
- Prolaktin-produzierend
- hGH-produzierend
- TSH-produzierend
- LH-/FSH-produzierend
- ACTH-produzierend
- Mischtyp
-
Die Differenzialdiagnose von Hypophysentumoren muss
insbesondere hypothalamische Störungen mit in die möglichen Ursachen einbeziehen (▶ Abschn. 1.4).
-
Klinische Symptomatik bei Hypophyseninsuffizienz
Somatotrope Achse
- Im Kindesalter: Minderwuchs
- Im Erwachsenenalter: Fettstoffwechselstörungen, Arteriosklerose, Adipositas, Leistungsdefizit, Muskelschwäche
Gonadotrope Achse
- Beim Kind: Ausbleiben der Pubertät
- Bei der Frau: Oligo-, Amenorrhö, Infertilität,
Atrophie der Brust
- Beim Mann: Libido- und Potenzstörungen,
Infertilität, Testesatrophie
- Bei beiden Geschlechtern: bleiche Haut, Verlust
der Sekundärbehaarung
Adrenokortikotrope Achse: Adynamie, Gewichtsverlust, Übelkeit, Erbrechen, Hypoglykämie, Hypotonie
Thyreotrope Achse: Kälteintoleranz, trockene,
schuppige Haut, Gewichtszunahme, Obstipation,
Myxödem
1.3
1.3.1
Allgemeine Diagnostik
Ophthalmologische Diagnostik
bei suprasellären Prozessen
Aufgrund der räumlichen Nähe des Chiasma opticum
und der Hypophyse kommt es bei suprasellär wachsenden Tumoren häufig zu einer Kompression der Sehbahn
.. Abb. 1.2 Intraselläres Mikroadenom der Hypophyse als umschriebene, weniger signalintense intraselläre Zone (T1-gewichtetes MRT in
koronarer Schnittführung)
im Bereich des Chiasma opticum oder des Tractus opticus. Sehstörungen äußern sich in einer Einschränkung des
Gesichtsfeldes bzw. in einer Optikusatrophie. Augenmuskelparesen sind dagegen selten. Ausfälle des Gesichtsfeldes, die meist bitemporal auftreten, sind die häufigsten
klinischen Zeichen einer tumorbedingten Schädigung
und können durch Perimetrie objektiviert werden. Meist
fällt zunächst der obere temporale Quadrant aus. In der
klinischen Untersuchungssituation lassen sich stärkere
Einschränkungen des Gesichtsfeldes sogar fingerperimetrisch abschätzen.
1.3.2
Bildgebende Diagnostik
bei raumfordernden Prozessen
im Sellabereich
Das zurzeit beste Verfahren zum Nachweis oder Ausschluss von raumfordernden Prozessen im Bereich der
Sella turcica ist die Kernspintomographie. Insbesondere T1-gewichtete Sequenzen in dünner Schichtung
bilden die topographischen Verhältnisse realitätsgerecht
ab und helfen, besonders sensitiv Mikro- und Makroadenome darzustellen. Intraselläre Mikroadenome stellen
sich dabei als weniger signalintense, umschriebene Zonen dar (. Abb. 1.2), während Makroadenome meist in
den Aufnahmen ohne Kontrastmittel im Vergleich zum
benachbarten Hirnstamm nahezu isointens sind, aber
deutlich paramagnetisches Kontrastmittel aufnehmen
(. Abb. 1.3a). Sie können aber beispielsweise nach zys-
1
8
Kapitel 1 • Hypophyse und Hypothalamus
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
.. Abb. 1.3a,b Intra- und supraselläres Makroadenom der Hypophyse vor (a) und nach (b) transsphenoidaler Operation (jeweils T1-gewichtete
MRT in koronarer und sagittaler Schnittführung)
tischer Umwandlung primär hypo- oder beispielsweise
nach Einblutung hyperintens sein oder auch gemischte
Signalintensitäten haben.
Größere Tumoren werden auch durch die Computertomographie zuverlässig abgebildet. Verkalkungen, die
bei manchen Sellatumoren (z. B. Kraniopharyngeomen)
häufig auftreten, werden im CT sogar sensitiver nachgewiesen. Dagegen sind konventionelle Schädelübersichtsaufnahmen zwischenzeitlich bedeutungslos geworden,
ebenso wie eine digitale Subtraktions-Angiographie der
Hirngefäße, die nur sehr selten zur präoperativen Planung benötigt wird, wenn Gefäßschlingen in den Sel-
labereich oder die Keilbeinhöhle hineinschwingen oder
Vernarbungen nach vorausgegangenen Operationen
die Übersicht erschweren. Die meisten Normvarianten
können bereits durch das Kernspintomogramm zuverlässig erfasst werden. Vor Reoperationen sollte aber zum
Ausschluss iatrogener Läsionen intrakranieller Arterien
durch den Ersteingriff sicherheitshalber angiographiert
werden. Die Kernspintomographie erlaubt auch die
postoperative Beurteilung der Radikalität der Tumorentfernung (. Abb. 1.3b) und die Differenzialdiagnose
raumfordernder Prozesse im Sellabereich (. Abb. 1.4
und . Abb. 1.5).
9
1.3 • Allgemeine Diagnostik
.. Abb. 1.4 Supraselläres, zystisches Kraniopharyngeom als
ausschließlich extrasellärer Tumor bei normal großer Sella turcica (T1gewichtete MRT in sagittaler Schnittführung)
.. Abb. 1.5 Lymphozytäre Hypophysitis als intra- und suprasellärer
raumfordernder Prozess (T1-gewichtete MRT in sagittaler Schnittführung); der verdickte Hypophysenstiel reichert Gadolinium an
1.3.3
pression der Hirnnerven III, IV und VI durch laterales
Tumorwachstum, also paraselläre Ausdehnung, kommt es
zu charakteristischen Störungen der Augenmotilität mit
Auftreten einer Ptose, Mydriasis und von Doppelbildern.
Sehr selten tritt eine Rhinoliquorrhö als klinisches Erstsymptom auf.
Bedingt durch ein Hypophysenvorderlappenadenom
fällt typischerweise als erste der Hypophysenpartialfunktionen die somatotrope Achse aus, gefolgt von der gonadotropen Achse. Diese beiden Partialfunktionen sind
insgesamt auch am häufigsten betroffen. Ein Ausfall der
adrenokortikotropen und zuletzt der thyreotropen Hypophysenachse ist deutlich seltener. Lediglich bei einer Immunhypophysitis als Ursache eines Hypophysentumors
kann es zu Ausfällen einzelner hypophysärer Partialfunktionen kommen. In diesen Fällen ist es auch möglich, dass
isoliert die thyreotrope oder kortikotrope Achse in Assoziation mit einem bildgebend nachweisbaren Tumor
der Hypophyse ausfällt, während andere Achsen, wie
die somatotrope oder gonadotrope, intakt bleiben. Eine
Immunhypophysitis ist gegenwärtig schwer präoperativ zu beweisen, obwohl einige Arbeiten den Nachweis
von Antikörpern gegen Hypophysengewebe vom Affen
propagieren. Erfolgversprechender scheint ein direkter
Antigennachweis wie der gegen Pit-1, welcher in einer
kürzlich veröffentlichten Studie bei Patienten mit Hypophysitis gefunden wurde.
Symptome durch Alterationen der Hypophysenpartialfunktionen manifestieren sich durch die klinischen
Zeichen einer Wachstumsstörung und ein Ausbleiben
Diagnostik hormoninaktiver
Tumoren
Histologie Histologisch liegt hier meist ein Nullzellade-
nom der Hypophyse vor, das klinisch wie laborchemisch
keine Zeichen einer Hormonmehrsekretion aufweist. Immunhistochemisch ist in der Regel kein eindeutiger Nachweis hypophysärer Hormone möglich. Gelegentlich lassen
sich immunhistochemisch scheinbar hormonell inaktive
Hypophysentumoren einer bestimmten Zellspezies zuordnen, ohne dass eine Mehrsekretion des Hormons in der
Zirkulation nachweisbar ist („silent secretor“).
Klinische Symptomatik Die klinische Symptomatik hängt
im Wesentlichen von der funktionellen Beeinflussung der
Hypophysenachsen durch den Tumor ab. Die Größe des
Tumors spielt nicht immer die entscheidende Rolle, da
auch sehr große Tumoren lange Zeit klinisch asymptomatisch bleiben können. Kommt es nicht zur Diagnose im
Rahmen einer Hypophysenunterfunktion, so fallen hormoninaktive Hypophysentumoren erst durch Zeichen des
raumfordernden Prozesses im Schädelinneren, wie Sehstörungen oder Kopfschmerzen, auf. Letztere treten erst auf,
wenn eine meningeale Reizung vorliegt oder es durch die
Größe des Tumors oder durch eine Blockade der Liquorzirkulation durch Kompression der Foramina Monroi zu
Hirndrucksymptomatik kommt.
Werden durch supraselläres Wachstum das Chiasma
opticum oder die Nn. optici komprimiert, können, wie
oben beschrieben, Sehstörungen auftreten. Bei Kom-
1
Kapitel 1 • Hypophyse und Hypothalamus
10
1
2
3
4
5
bzw. eine Verzögerung der Pubertät beim Kind, einen
sekundären Hypogonadismus beim Erwachsenen, eine
sekundäre Hypothyreose und eine sekundäre Nebenniereninsuffizienz. Eine Beeinträchtigung des Hypophysenhinterlappens mit Manifestation eines Diabetes insipidus
ist bei hormoninaktiven Hypophysenadenomen selten.
1.4
1.4.1Hypophysenvorderlappen­
insuffizienz
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Diagnostik von
Unterfunktionszuständen
Differenzialdiagnose In der folgenden Übersicht ist die
Differenzialdiagnose einer Hypophyseninsuffizienz bei
Vorliegen eines raumfordernden Prozesses im Sellabereich
zusammengestellt.
-
Differenzialdiagnose der Hypophysentumoren
Hypophysenadenome
- Primäre Hypophysenkarzinome
Ontogenetische Zellresttumoren
- Kraniopharyngeome
- Epidermoide
- Chordome
- Lipome
Zysten und Fehlbildungen
- Zysten der Rathke-Tasche
- Kolloidzysten
- Arachnoidalzysten
- Empty-Sella-Syndrom
- Echinokokkuszysten
Primitive Keimzelltumoren
- Teratome
- Germinome
- Dysgerminome
- Dermoide
Granulomatöse Erkrankungen
- Langerhans-Zellhistiozytose
- Sarkoidose
- Abszesse
- Tuberkulome
- Hypophysitis
Gliome
- Astrozytome
- Ependymome
- Oligodendrogliome
Vaskuläre Prozesse
- Aneurysmen
- Hämangiome
- Blutungen
-
---
Pseudotumor cerebri
Meningiome
Metastasen
Enchondrome
Zur Überprüfung der Hypophysenpartialfunktionen
werden die peripheren Zielhormone von Nebenniere,
Schilddrüse und Gonaden, aber auch die stimulierenden
Hormone aus dem Hypophysenvorderlappen bestimmt
(. Tab. 1.2). Frauen mit regelmäßigen, spontanen Zyklusblutungen müssen nicht laborchemisch in Bezug auf ihre
gonadotrope Partialfunktion untersucht werden. Unter
hormoneller Kontrazeption oder unter Östrogensubstitution ist eine sinnvolle Abklärung der gonadotropen Funktion nicht möglich.
Prolaktin und IGF-I als peripher wirksamer Metabolit
des Wachstumshormons, das selbst als pulsatil sezerniertes
Hormon großen Schwankungen ausgesetzt ist, gehören zur
Routinediagnostik. IGF-I wie auch das GH-abhängige Bindungsprotein von IGF-II, IGFBP-3, können allerdings nicht
mit Sicherheit einen GH-Mangel ausschließen und sind insbesondere vom Entwicklungsstatus abhängig. Sie müssen
vielfach durch Stimulationstests (Insulinhypoglykämie-,
GHRH- und/oder Argininhydrochloridtest) ergänzt werden. Hier werden zunehmend Kombinationstests (GHRH
+ Argininhydrochlorid) eingesetzt, die eine bessere Differenzierung einer Insuffizienz der Achse erlauben. Da auch
diese Probleme aufwerfen können, muss meist eine pragmatische Vorgehensweise gewählt werden, wobei klinische
Beobachtungen (die Häufigkeit eines GH-Ausfalls ist hoch,
wenn andere Hypophysenachsen ebenfalls beeinträchtigt
sind) und eine Kombination biochemischer Parameter (Stimulationstest plus IGF-I) herangezogen werden.
!!
Wie beim hGH müssen auch bei der Messung
von ACTH die tageszeitliche Pulsatilität sowie die
starke Temperaturempfindlichkeit nach der Blutentnahme Beachtung finden.
Die Entwicklung sensitiver Verfahren zur Messung hypophysärer Hormone und ihrer peripheren Zielparameter
erlaubt in vielen Fällen eine Einordnung der Regelkreise
aus den Basalhormonspiegeln. Allerdings führt die ausgeprägte Pulsatilität einzelner hypophysärer Hormone dazu,
dass eine Diagnostik aus Einzelproben allein nicht möglich
ist. Hier kann die Bestimmung peripherer Zielparameter mit wenig ausgeprägter Pulsatilität, wie beispielsweise
die Messung von IGF-II und seinem Bindungsprotein
IGFBP-3 bei Sekretionsstörungen von GH, eine deutliche
Verbesserung der Genauigkeit erbringen.
Wesentliche Voraussetzung für eine korrekte Einschätzung des Regelkreises ist die Berücksichtigung interferie-
11
1.4 • Diagnostik von Unterfunktionszuständen
.. Tab. 1.2 Laborparameter zur Überprüfung der Hypophysenachsen
Achse
Hypophysenhormon
Periphere Hormone
Somatotrope Achse
hGH
IGF-II, IGFBP-3
Gonadotrope Achse
LH,FSH
Östradiol, Testosteron, ggf. SHBG
Thyreotrope Achse
TSH
T3, T4, bzw. fT3, fT4
Kortikotrope Achse
ACTH
Kortisol, (DHEAS), 24 h-Urin: Kortisol
Mammotrope Achse
Prolaktin
render Therapiemodalitäten. So ist beispielsweise eine
Überprüfung der gonadalen Achse unter der Einnahme
von Antikontrazeptiva nicht sinnvoll, ein häufiger, kostentreibender Fehler in der Diagnostik. Bei Überfunktionszuständen lässt sich durch die Gabe von physiologischen
Inhibitoren der jeweiligen Achse im Rahmen von Suppressionstests die Ursache eines Hormonexzesses besser
eingrenzen. Umgekehrt werden Stimulationstests eingesetzt, um eine Insuffizienz einzelner hypophysärer Achsen
besser zu definieren und um Hinweise auf die Lokalisation
der Störung zu erhalten. Ein hormonelles Defizit wird der
hypothalamischen Ebene zugeschrieben, wenn im Test
nach hypothalamischer Aktivierung eine entsprechende
Hormonantwort ausbleibt. Dagegen spricht ein Ausbleiben
der Antwort bei direkter hypophysärer Stimulation für eine
primär hypophysäre Ursache.
Unverändert hat der Insulinhypoglykämietest eine
wichtige Bedeutung in der Überprüfung der hypothalamischen Funktionen, auch wenn selten schwerwiegende
Nebenwirkungen wie zerebrale Krampfanfälle eine genaue
Beachtung der Kontraindikationen (wie Epilepsie, schwerwiegende zerebro- oder kardiovaskuläre Erkrankungen)
und eine enge Überwachung der Patienten erforderlich
machen. Hier werden 0,15 IE Insulin/kg KG (nach Operationen im Bereich von Hypothalamus und Hypophyse
0,1 IE/kg KG) injiziert. Für die Definition der meisten
Formen einer hypothalamisch-hypophysären Insuffizienz
auch unter den Bedingungen einer Substitutionstherapie
ist allerdings die Bestimmung der basalen Hormonspiegel
ausreichend. Dies hat dazu geführt, dass diese Stimulationstests nur noch selten, beispielsweise zur Bestimmung
der endogenen Wachstumshormonreserve bei Patienten
mit einer Schädigung der somatotropen Achse vor einer
möglichen Substitutionstherapie gefordert werden.
Ähnlich führt der Argininhydrochloridinfusionstest
(0,5 g/kg KG) durch Hemmung der hypothalamischen
Somatostatinfreisetzung zur Steigerung der GH-Sekretion
und kann daher als Funktionstest der Wachstumshormonreserve eingesetzt werden. Die Stimulation der hypophysären Reserve hat ein breiteres Anwendungsspektrum,
obwohl bis auf spezielle Fragestellungen zumeist auf Stimulationstests verzichtet werden kann.
Die besten normativen Daten sind für die Kombination von GHRH und Argininhydrochlorid publiziert. Trotz
einer Staffelung der Schwellenwerte für Adipositas findet
sich allerdings auch für diesen Maximaltest eine relative
große Variabilität.
Für die endokrinologische Funktionsdiagnostik
zur Überprüfung der Hypophysenfunktion stehen die in
. Tab. 1.3 zusammengefassten Verfahren zur Verfügung.
Die Stimulation von TSH durch TRH in einem TRHTest ist vorwiegend bei Patienten mit hypophysären Störungen, aber auch bei einer Autonomie der Schilddrüse
aufgehoben. Allerdings ist dieser Test lediglich noch in
der Differentialdiagnose eines TSHoms gegenüber einer
Schilddrüsenhormonresistenz von praktischer Bedeutung
(TSH-Anstieg weniger als 2,5 mU/l 30 min nach 200 µg
TRH i.v.). Bei einem hypothalamischen Ausfall kann der
TRH-Test zwar negativ sein, ohne dass bei fehlenden
Normwerten, eine bessere Zuordnung durch die TRH Stimulation gelingt.. Wichtig ist, dass radioimmunologisch
TSH trotz Schädigung der hypothalamisch-hypophysären
TSH Sekretion und biologisch inaktivem TSH nachgewiesen werden kann, was die Einschätzung der Schilddrüsenfunktion erheblich erschwert.
Die Stimulation von Prolaktin über TRH oder Metoclopramid ist wegen der geringen Reproduzierbarkeit und
fehlenden praktischen Bedeutung außerhalb von Studiensituationen verlassen worden.
Ähnliches gilt für die Stimulation von Gonadotropinen durch GnRH. Hier wurde in der Vergangenheit
vergeblich versucht, die Antwort von LH oder FSH zur
Differenzierung einer konstitutionellen Pubertätsverzögerung im Sinne einer Pubertas tarda von hypothalamischen Störungen, wie z. B. einem Kallmann-Syndrom,
einzusetzen.
Von klinisch praktischer Bedeutung sind dagegen unverändert Stimulationstests zur Evaluierung einer eingeschränkten ACTH-Sekretion. Hier kommen neben dem
in Deutschland ungebräuchlichen Glukagontest die Insulinhypoglykämie und der CRH-Stimulationstest zum
Einsatz.
1
Kapitel 1 • Hypophyse und Hypothalamus
12
1
.. Tab. 1.3 Endokrinologische Funktionsdiagnostik der hypothalamisch-hypophysären Funktion
Testverfahren
Untersuchte Achse
Pathologische Befunde
Interpretation
Sicherheit der Interpretation
Insulinhypoglykämie (0,15 IE/
kg KG)
GH
GH-Insuffizienz
Abfall des BZ auf <als
50 % der Ausgangswerte, Anstieg von
GH <3 µg/l = Ausfall
Goldstandard, aber eingeschränkte Reproduzierbarkeit
4
Argininhydrochlorid (0,5 g/kg KG)
GH
GH-Insuffizienz
Anstieg von GH
<3 µg/l = Ausfall
Eingeschränkte Reproduzierbarkeit
5
GHRH (200 µg)
GH
GH-Insuffizienz
Anstieg von GH
<3 µg/l = Ausfall
Eingeschränkte Reproduzierbarkeit
6
GHRH + Argininhydrochlorid
GH
GH-Insuffizienz
Anstieg von GH
<3 µg/l = Ausfall
Staffelung nach Grad
der Adipositas
CRH (200 µg)
ACTH
Morbus Addison;
Cushing-Syndrom
Anstieg von GH
<0,5 ng/ml = Ausfall
2
3
7
8
9
10
11
12
13
14
15
1.4.2
Diabetes insipidus
Grundlagen Eine Hypophysenhinterlappeninsuffizienz ist
selten und tritt meist idiopathisch oder im Gefolge von
hypothalamischen Prozessen auf. Da ADH/Vasopressin
auch von der Eminentia mediana sezerniert wird, findet
sich selten ein permanenter Diabetes insipidus, selbst in
der Folge ausgedehnter Hypophysenoperationen. Basis des
Krankheitsbildes ist ein Mangel in Synthese oder Sekretion
des antidiuretischen Hormons (ADH). Fehlt ADH, kann
der Urin nicht konzentriert werden. Es folgt eine ausgeprägte Polyurie und daraus resultierend eine zwanghafte
Polydipsie. Die möglichen Ursachen eines Diabetes insipidus sind in der folgenden Übersicht zusammengestellt.
--
21
Ursachen eines Diabetes insipidus
Idiopathisch
Neurochirurgische Operation
Tumoren
- Kraniopharyngeome, Germinome
- Metastasierende Bronchial-, Lungen-, Mammakarzinome, Lymphome
- Langerhans-Zell-Histiozytose, Sarkoidose
Entzündlich: Hypophysitis, Meningitis, Enzephalitis
Traumatisch
Vaskulär: Hämatom, Hirntod
Immunologisch
Familiär: autosomal-dominant vererbt
22
Klinische Untersuchung Wie oben bereits diskutiert, erfolgt
16
17
18
19
20
23
---
die Diagnosestellung über die Messung der Urinausscheidung über 24 h. Im Spontanurin und zugehörigen Serum
sollte die Osmolalität bestimmt werden.
>>
Eine typische Konstellation aus hoher Serum- und
niedriger Urinosmolalität, verbunden mit einem
erniedrigten Serumnatriumspiegel, ist verdächtig
auf das Vorliegen eines Diabetes insipidus.
Ebenso wichtig ist eine genaue Anamnese: So kann z. B.
bei fehlender Nykturie und fehlendem nächtlichem Durstgefühl eine psychogene Polydipsie postuliert werden. Kann
anhand dieser Bestimmung keine eindeutige Diagnose
gestellt werden, sollte ein Durstversuch unter stationären
Bedingungen durchgeführt werden.
Differenzialdiagnose Differenzialdiagnostisch muss an
eine Hyperglykämie, eine Hyperkalzämie, eine polyurische
Nierenerkrankung, einen renalen Diabetes insipidus, eine
iatrogene Überwässerung oder eine psychogene Polydipsie
gedacht werden.
Diagnostik Nach Erstdiagnose eines Diabetes insipidus
sollte eine Kernspintomographie der Sellaregion mit der
Frage nach einem raumfordernden oder entzündlichen
Prozess erfolgen.
Bei Verdacht auf eine Insuffizienz des Hypophysenhinterlappens kann zur Diagnosesicherung ein Durstversuch eingesetzt werden. Nach Stoppen der Flüssigkeitszufuhr über Nacht oder bis maximal 18 h kommt es zu
einer Gewichtsabnahme von 1–2 kg. Die Osmolalität im
Urin steigt nicht an, während sich die im Serum deutlich
erhöht.
13
1.5 • Diagnostik von Überfunktionszuständen
1.5
--
Diagnostik von
Überfunktionszuständen
Hypertrichosis
Muskelschwäche
Manifester Diabetes mellitus
1.5.1Übersekretion
von GH: Akromegalie
und Gigantismus
Grundlagen Bei der Akromegalie liegt eine pathologi-
sche Überproduktion von Wachstumshormon (GH) im
Erwachsenenalter vor. Ursächlich liegt dem fast immer
ein Adenom somatotroper oder somatomammotroper
(mit gleichzeitiger Hyperprolaktinämie) Hypophysenzellen zugrunde. Männer und Frauen sind ungefähr gleich
häufig betroffen. Der Manifestationsgipfel liegt im 3. bis
4. Lebensjahrzehnt.
Differenzialdiagnose Differenzialdiagnostisch muss neben
klonal hypophysär entstandenen Tumoren an eine Reihe
seltener Ursachen gedacht werden, die in der folgenden
Übersicht zusammengefasst sind.
Ursachen einer vermehrten
Wachstumshormonproduktion
Vermehrte GHRH-Produktion
- Hypophysäre, hypothalamische Gangliozytome
- Karzinoide, z. B. Pankreas, Bronchus
- Inselzelltumoren
- Kleinzelliges Bronchialkarzinom
- Selten: Nebennierenadenom
Vermehrte GH-Produktion
- Hypophysentumor
- Somatotrop
- Somatomammotrop
- Plurihormonal
- Ektoper Hypophysentumor
- Ektope hGH-Produktion
-
Klinische Symptomatik Die Symptome einer Akromegalie
sind aus den Wirkungen von GH bzw. seines Zielhormons,
des vorwiegend hepatisch gebildeten Insulin-like-growthFaktors (IGF-I), abzuleiten und in der folgenden Übersicht
zusammengefasst.
Leitsymptome der Akromegalie (nach Häufigkeit
des Auftretens)
Vergrößerung der Akren
Exzessives Schwitzen
Pathologische Glukosetoleranz
Knochenschmerzen
Schlafapnoe
Hypertonus
Karpaltunnelsyndrom
----
Die körperlichen Veränderungen zeigen sich v. a. in einer
Verdickung des subkutanen Bindegewebes mit Vergrößerung von Händen, Füßen, tiefen Hautfalten; in einer Vergrößerung von Zunge, Nase und Ohren (. Abb. 1.6), im
Wachstum der Knochendicke mit Verdickungen und Verbiegungen der Röhrenknochen, in Knochen- und Gelenkschmerzen, Veränderungen der Stimmlage, Entstehung eines Karpaltunnelsyndroms sowie vermehrtem Schwitzen.
Zudem liegen häufig Bluthochdruck und pathologische
Glukosetoleranz bis hin zum Diabetes mellitus vor.
Im Rahmen der Organomegalie findet man häufig eine
Struma, eine Schilddrüsenautonomie sowie vermehrte gastrointestinale Tumoren, v. a. Kolonpolypen, die in bis zu
7 % der Fälle maligne entarten.
Diagnostik Die allgemeine Anamnese entspricht der bei
den hormoninaktiven Hypophysentumoren, wobei zusätzlich die o. g. Symptome der Wachstumshormonmehrsekretion gezielt abgeklärt werden sollten.
Da GH pulsatil ausgeschüttet wird, unterliegen einmalige Messungen starken Schwankungen und eignen sich
nicht zur Diagnosefindung bei Verdacht auf eine Akromegalie. Der IGF-I-Spiegel unterliegt keinen tageszeitlichen
Schwankungen und ist damit z. Z. der beste Parameter in
der Diagnostik einer Akromegalie zusammen mit dem
GH-abhängigen Bindungsprotein 3 (IGFBP-3).
Beweisend für das Vorliegen einer Akromegalie ist die
pathologische orale Glukosetoleranztestung nach einer
Glukosebelastung von 75 g nach 12-stündigem Fasten
(s. oben). Darunter sinkt bei Gesunden der GH-Spiegel
unter 1 µg/l ab. Bei Patienten mit einer autonomen Wachstumshormonproduktion lassen sich die GH-Spiegel nicht
supprimieren. Sie steigen in einigen Fällen sogar paradox
an. Zusätzlich werden, wie oben beschrieben, die anderen
Hypophysenpartialfunktionen getestet.
Da auch die Akromegalie im Rahmen einer multiplen endokrinen Neoplasie Typ 1 (MEN 1) auftreten
kann, sollten die zugehörigen Krankheitsbilder (Hyperparathyreoidismus, Insulinom und Gastrinom) bedacht
und gezielt nach einer möglichen familiären Belastung
gefahndet werden. Bei initial unauffälligem Befund ist
eine regelmäßige anamnestische und klinische Verlaufskontrolle ausreichend.
>>
Die Kernspintomographie gilt auch bei der bildgebenden Diagnostik der Akromegalie als der
„Goldstandard“ zur Beurteilung der Ausdehnung,
Lage und Größe des Tumors.
1
Herunterladen