Stammblatt Patientendaten

Stammblatt Patientendaten
Patientendaten
Geschlecht:
männlich
Mobile:
weiblich
Name:
Tel. Geschäft:
Vorname:
Mail:
Bei Kindern:
Beruf:
Name der Eltern:
Arbeitgeber
Strasse:
und Adresse:
PLZ / Wohnort:
Hausarzt:
Geburtsdatum:
Grösse und Gewicht:
AHV-Nummer:
Tel. Privat:
Behandlung läuft über:
Krankenkasse
Unfallversicherung
Name und Adresse der Krankenkasse:
Name und Adresse der Unfallversicherung:
Versicherten-Nummer:
Unfall Datum:
Schadennummer:
Abrechnung direkt an mich
Abrechnung direkt an meine Krankenkasse
Ja
Ich bin im Hausarztmodell versichert:
Nein
Zusatz-Versicherung
Ich habe keine Spital-Zusatzversicherung
Allgemein ganze Schweiz
bei Unfall /
bei Krankheit
Versicherung, Adresse:
Halbprivat
bei Unfall /
bei Krankheit
Versicherung, Adresse:
Privat
bei Unfall /
bei Krankheit
Versicherung, Adresse:
Erkrankungen / Behandlungen
Welche Vorerkrankungen habe
ich? Bsp. (Diabetes, Blutdruck)
Welche Medikamente nehme
ich ein?
Allergien?
Mein Arzt ist ermächtigt, medizinische Akten, die im Zusammenhang mit einer Erkankung stehen könnten, von anderen Ärzten oder ärztlich
geleiteten Institutionen anzufordern, wenn er damit eine unnötige Wiederholung von Untersuchungen und somit Kosten sparen kann. In meinem
Interesse erlaube ich ihm auch, seine Untersuchungs- und Behandlungsergebnisse oder Beurteilung dem nachbehandelnden oder zuweisenden
Arzt zuzusenden. Ich erteile die Erlaubnis, die für die Rechnungsstellung erforderlichen Daten sowohl an die rechnungsstellende (z.B. Ärztekasse)
als auch an die mit einem allfälligen Inkasso beauftragte Institution oder den damit beauftragten Rechtsanwalt sowie die zuständigen staatlichen
Instanzen weiterzuleiten.
Ort, Datum:
Unterschrift: