Document

10
Klassifikation und Technik
der Leberresektion
M. Birth, P. Hildebrand
10.1
Allgemeine operative Schritte und präparatorisches Vorgehen – 157
10.1.1
10.1.2
10.1.3
10.1.4
Lebermobilisation und Situsexploration – 157
Leberhiluspräparation – 157
Pringle-Manöver und totale vaskuläre Okklusion – 158
Abgangsoperation – 159
10.2
Resektionsverfahren
– 159
10.2.1 Enukleationen und atypische Leberresektionen – 159
10.2.2 Anatomische Leberresektionen – 161
Birth_T2.indd 156
13.08.2010 12:01:55
10
157
10.1 · Allgemeine operative Schritte und präparatorisches Vorgehen
Leberresektionen sind mittlerweile gut standardisierte
Operationen, die sich in eine Reihe einander abfolgende
operationstechnische Einzelschritte untergliedern lassen:
▬ Lagerung und Zugang ( Kap. 9)
▬ Exploration und intraoperative Sonographie
( Kap. 4.4)
▬ Mobilisation der Leber
▬ Präparation im Lig. hepatoduodenale/Leberhilus
▬ Präparation der Lebervenen incl. Einmündung in
die V. cava
▬ Dissektion des Leberparenchyms
▬ Versorgung der Resektionsfläche
▬ Fakultativ: Anlage biliodigestiver Anastomose(n)
▬ ggf. Refixation der Restleber, Spülung, Drainage, Abdomenverschluss
Außer der Präparation von Leberhilus und Lebervenen,
auf die bei umschriebenen Minor-Resektionen verzichtet werden kann, sind o.g. Operationsschritte bei jeder
Major-Resektion obligat.
10.1
Allgemeine operative Schritte
und präparatorisches Vorgehen
10.1.1
Lebermobilisation und
Situsexploration
extrem hilfreich sein. Bei der Dissektion des kleinen
Netzes ist streng auf eine akzessorische linksseitige Leberarterie zu achten. Die Durchtrennung der rechtsdorsalen
Ligamenta ist bis auf die V. cava auszudehnen. Die rechte
Nebenniere ist nach dorsal abzupräparieren, ggf. müssen
einmündende Nebennierenvenen abgesetzt werden. Von
kaudal nach kranial teils scharf, teils stumpf präparierend wird der venöse Blutleiter langstreckig semizirkulär
freigelegt. Kleinere direkt in die Hohlvene ziehende Äste
werden dabei mit Metallclips oder zarten Durchstichligaturen versehen und durchtrennt. Die ausreichende Exposition der Einmündung der rechten Lebervene in die retrohepatische Hohlvene gelingt erst nach Durchtrennung
des Lig. venae cavae, welches von Unerfahrenen mit der
rechtsseitigen Lebervene verwechselt werden kann.
Anschließend wird das Peritonealblatt über dem suprahepatischen, subphrenischen Hohlvenenabschnitt inzidiert und die Mündung der Lebervenen dargestellt. Vorteilhaft für die Kontrolle venöser Rückblutungen ist das
Unterfahren und Anschlingen der zu resezierenden Vene.
Dies ist jedoch keinesfalls zu erzwingen, insbesondere der
Versuch die Vene von dorso-kaudal mit dem Overholt zu
umfahren ist verletzungsträchtig. Nur ein besonders subtiles Vorzugehen vermeidet zentrale Venenverletzungen
und damit stärkere, schlecht zugängliche Blutungen.
10.1.2
Nach Durchtrennung der Ligamenta teres hepatis et falciforme und Situseinstellung mit geeigneten Haltesystemen
ist zu Beginn jeder Leberresektion durch Exploration der
gesamten Peritonealhöhle mit großzügiger Indikation zur
Schnellschnittuntersuchung ein extrahepatischer Tumor
auszuschließen. Dem folgt das systematische sonographische Durchscannen des gesamten Leberparenchyms, um
weitere präoperativ unerkannte Tumoren zu verifizieren.
Solche finden sich trotz Verbesserungen von CT und
MRT bei Einsatz sonographischer High-End-Geräte und
entsprechender Erfahrung des Untersuchers in bis zu
35% der Fälle (Birth u. Weiser 2000). Ergeben sich daraus
keine Kontraindikationen zur Resektion, so gilt es, sonographisch die Lagebeziehung des Tumors zu den vaskulären Strukturen zu klären, um unter Mitberücksichtigung
des makroskopischen Leberaspektes über die operative
Strategie definitiv zu entscheiden.
Im eigenen Vorgehen schließt sich die Mobilisation
zumindest der zu resezierenden Leberhälfte an, wobei
die Indikation zu einer umfassenden Mobilisation der gesamten Leber großzügig gestellt wird. Das Mobilisationsausmaß wird zwar wesentlich durch das geplante Resektionsausmaß bestimmt, ein mehr an Mobilisation kann
jedoch gerade in Notfallsituationen bei massiver Blutung
Birth_T2.indd 157
Leberhiluspräparation
Die Hilusphase beginnt im eigenen Vorgehen mit der
Lymphadenektomie des Lig. hepatoduodenale ( Kap. 13).
Unter Berücksichtigung möglicher anatomischer Variationen werden die Aufzweigungen von Gallengang, Leberarterie und Pfortader dargestellt und in Abhängigkeit
vom geplanten Vorgehen ggf. angezügelt (⊡ Abb. 10.1).
Die Präparation der ligamentären Arterien sollte streng
auf der Adventitia des Gefäßes erfolgen. Lymphgefäße und
nervale Strukturen sowie kleinere Venen werden bipolar
koaguliert oder zwischen feinen Ligaturen, respektive Clips
alternativ mit Versiegelungssystemen, durchtrennt.
! Cave!
Zurückhaltung ist mit der Präparation und insbesondere
der Anwendung von Stromkoagulation in Nähe des Gallenganges zu waren, um eine Denudierung und sekundäre Leckage bzw. Striktur zu vermeiden.
Ein probeweises Ausklemmen der vaskulären Strukturen
kann bestehende Zweifel in der Versorgungszuordnung
ausräumen, wobei regelhaft nur bei gleichzeitiger arterieller und portalvenöser Blockade eine entsprechende Demarkierung auf der Leberkapsel zu erreichen ist
(⊡ Abb. 10.2). Bringt dieses Vorgehen keine ausreichende
13.08.2010 12:01:55
158
Kapitel 10 · Klassifikation und Technik der Leberresektion
die portalen Gefäßstrukturen vom umgebenen Bindegewebe gut trennen und schrittweise »entwickeln«. Nicht
selten entspringen in diesem Bereich bereits kleinere Abgänge, deren Durchtrennung oft erst eine gute Exposition
des jeweiligen Pfortaderastes zulässt. Hierfür sollten feine
Stechungen (6/0) und keinesfalls Metallclips verwandt
werden, sofern eine Pfortader-Durchtrennung mit Staplern geplant ist ( Kap. »Parenchymdurchtrennung«).
10.1.3
⊡ Abb. 10.1 Arteria hepatica dextra dorsal (!) der Pfortader kreuzend
10
⊡ Abb. 10.2 Demarkation in der Cantlie-Linie nach Durchtrennung
von A. hepatica sinistra und linken Pfortaderast vor geplanter Hemihepatektomie links
Sicherheit, so müssen weiter bestehende Unklarheiten
durch eine intraoperative Duplexsonographie bzw. auch
Angiographie zweifelsfrei ausgeräumt werden, da Fehler
in dieser OP-Phase dramatische und potenziell letale Folgen haben können.
Bei der portalvenösen Präparation ist zu berücksichtigen, dass der rechte Hauptast sich als fast geradlinige
Verlängerung der Pfortader fortsetzt, während der linke
Ast in einem nahezu rechten Winkel aus der Pfortadergabel hervorgeht. Die präparatorische Darstellung des rechten Portalastes erfolgt von rechts und ventral, die des linken vorzugsweise kombiniert von links und rechts. Durch
ein vorsichtiges stumpfes Abdrängen bis »Ausrollen« der
Gefäßwand mit einem kleinen Präpariertupfer lassen sich
Birth_T2.indd 158
Pringle-Manöver und totale
vaskuläre Okklusion
Im Anschluss wird das Ligamentum hepatoduodenale für
ein späteres eventuelles Pringle-Manöver angezügelt, wobei wir vorzugsweise den Ductus choledochus aussparen,
um eine akzidentelle Druckschädigung des selbigen auszuschließen. Das Ausklemmen des Leberhilus trägt wesentlich zur Verminderung des Blutverlustes bei, sollte jedoch
bei signifikanter Vorschädigung des Leberparenchyms,
insbesondere Zirrhose, sehr zurückhaltend eingesetzt werden. Ist eingriffsbedingt mit einer längeren (>30 min) Dissektionsphase zu rechnen, reduzieren die intermittierende
Hilusokklusion (Wechsel zwischen 15-minütigem Abklemmen und 5- bis 10-minütiger Reperfusion) bzw. das »ischemic preconditioning« (initial 10-minütiges Abklemmen
mit 5- bis 10-minütiger Reperfusion vor der abschließenden Pringle-Phase) die durch Ischämie und Reperfusion
bedingte Parenchymschädigung einschließlich sekundärer
pulmonaler Schäden im Vergleich zu einem kontinuierlichen Abklemmen (Scheele 2001, Belghiti et al. 1999, Nilsson
et al. 2000, Clavien et al. 2003). Eine medikamentöse Präkonditionierung u.a. mit Antioxidantien scheint ähnlich
positive Effekte zu bewirken, muss jedoch klinisch noch
weiter evaluiert werden (Clavien et al. 2007a).
Im eigenen Vorgehen wird um so zurückhaltender
»gepringlet«, je ausgedehnter reseziert wird, um den
verbleibenden unter Umständen nur geringen Leberrest
nicht zusätzlich zu schädigen. Insbesondere bei Hemihepatektomien und erweiterten Resektionen verzichten
wir im Normalfall vollständig auf jede Ausklemmung. Im
Einzelfall kann hier auch ein partielles Pringle-Manöver
(z.B. Hemi-Pringle) sinnvoll sein (Belghiti et al 2006).
> Auch wenn ein Pringle-Manöver prinzipiell nicht
geplant ist, ist eine standardmäßige lockere Anzügelung des gesamten Lig. hepatoduodenale zu
empfehlen, um im Falle einer Inflow-bedingten Massenblutung durch sofortiges Anziehen des Zügels
den Gesamtblutverlust reduzieren zu können.
Ausgedehntere Resektionen, aufwendige intraparenchymale Präparationen und insbesondere Resektionen und
13.08.2010 12:01:55
10
159
10.2 · Resektionsverfahren
Ersatz größerer venöser Gefäße bzw. der V. cava selbst
können eine totale vaskuläre Okklusion (TVO) sinnvoll
machen. Dazu ist neben der oben beschriebenen inflowOkklusion eine Blockade des venösen Rückstroms erforderlich, was am einfachsten und sichersten durch ein Anzügeln und Ausklemmen der V. cava inferior ober- sowie
unterhalb der Leber erfolgt. Zusätzlich sind venöse Äste
der Nebennieren, welche direkt in die Hohlvene drainieren, zu unterbrechen, da deren Perfusionsvolumen nicht
unerheblich ist. Eine gleichzeitige inkomplette InflowOkklusion ist unbedingt zu verhindern, um eine massive
Stauung der Leber zu vermeiden.
Voraussetzung für den Einsatz der TVO ist, dass der
Patient eine Unterbrechung des kompletten unteren venösen Rückstroms toleriert. Diesbezüglich ist eine enge
Absprache mit dem Anästhesisten erforderlich. Ist voraussichtlich eine längere TVO erforderlich, sollte ein passagerer venöser Bypass von unterer zu oberer Körperhälfte angelegt werden. Zu beachten ist auch, dass der ischämische
Schaden der Leber durch das Fehlen einer retrograden venösen Leberperfusion gegenüber einem Pringle-Manöver
deutlich größer ist (Lang et al. 2007, Belghiti et al. 2006).
Die alleinige präparatorische Unterminierung und
Anzügelung aller 3 großen Lebervenen ist nicht nur aufwendig, sondern auch gefährlich hinsichtlich einer Massenblutung (s.o.). Zudem erfolgt ein unterschiedlich großer Anteil der venösen Leberdrainage über bis zu 20 Venen aus den dorsalen Parenchymanteilen direkt in die
untere Hohlvene. Da jedoch der Blutfluss in der V. cava
bei diesem Vorgehen unbeeinträchtigt bleibt, stellt es eine
Alternative zur TVO dar, wenn deren hämodynamische
Konsequenzen nicht toleriert werden.
10.1.4
Abgangsoperation
Nach Durchführung ausgedehnter rechtsseitiger Resektionen muss vor Verschluss der Laparotomie eine Fixierung
des verbliebenen Leberrestes an der ventralen Bauchwand (Naht des Lig. falciforme hepatis mit 1-2 Einzelstichen) erfolgen. Dieses Vorgehen verhindert eine Verlagerung des linksseitigen Restparenchyms in den rechten
Oberbauch bzw. ein Abkippen mit gefährlicher Torquierung der hilären Gefäßachse und nachfolgendem delitären Pfortaderverschluss.
Abschließend wird im eigenen Vorgehen das Omentum majus an die Resektionsfläche geschlagen, um dessen immunologische und resorbierende Kompetenz zu
nutzen. Gegebenenfalls ist dazu die Präparation einer
gestielten Netzplastik erforderlich.
Art und Ausmaß der Drainageneinlage differieren
nach Schrifttumsangaben erheblich. Daten der Arbeits-
Birth_T2.indd 159
gruppe um Fong und Brennan konnten zeigen, dass bei
unkomplizierten Elektivresektionen auf eine Drainage
komplett verzichtet werden kann. So wurde in dem untersuchten Patientenkollektiv die Inzidenz interventionspflichtiger Flüssigkeitsansammlungen nicht reduziert, jedoch das Risiko aszendierender Infektionen erhöht (Fong
u. Brennan 1996).
Im eigenen Vorgehen wird zumindest bei jeder Major-Resektion routinemäßig ein einzelner »Easy-FlowDrain« eingelegt, welcher als postoperative Blutungsdrainage und zur Detektion frühpostoperativer Galleleckagen
verwandt und spätestens nach 2-3 Tagen entfernt wird.
Auch wenn die Drainage keinerlei Prophylaxe darstellt,
wird durch das zeitige Erkennen jegliche Verzögerung
zur frühpostoperativen Intervention oder Relaparotomie
vermieden. Zugleich können kleinere Gallefisteln, ggf. in
Kombination mit einer transpapillären Stentung ausbehandelt werden ( Kap. 19.4).
10.2
Resektionsverfahren
> Die sichere Kenntnis der funktionellen Anatomie
der Leber, d.h. der Abgrenzbarkeit hämodynamisch
unabhängiger Parenchymbezirke entsprechend der
Couinaud-Klassifikation, ist eine conditio sine qua
non für jede Leberresektion.
Von Scheele ist eine leichte Modifikation dieser Einteilung vorgestellt worden, die in idealer Weise die möglichen anatomisch-funktionellen Resektionsebenen und
entsprechenden chirurgischen Eingriffe definiert (Scheele
2001). Das alleinige Wissen um die Normalverhältnisse
ist jedoch nicht ausreichend. Vielmehr muss die auch
funktionell höchst variable Anatomie in jedem individuellen Fall intraoperativ »erarbeitet«, d.h. vor Erreichen
des »point of no return« mit der notwendigen Sicherheit
präparatorisch dargestellt werden. Dies wird umso wichtiger, je mehr man indikatorische und operativ-technische Grenzbereiche auslotet (⊡ Abb. 10.3).
10.2.1
Enukleationen und atypische
Leberresektionen
! Cave!
Reine Enukleationen sind nur erlaubt und möglich,
solange gutartige Tumoren (Hämangiom, FNH) nicht vollständig von Lebergewebe umgeben sind.
Der präparative Einstieg erfolgt direkt an der Grenze zwischen Tumor und gesundem Lebergewebe. Regelhaft liegt
13.08.2010 12:01:56
160
Kapitel 10 · Klassifikation und Technik der Leberresektion
rechte Leberhälfte
VII
VIII
VI
V
linke Leberhälfte
Ir
II
IVa
IVb
II
III
⊡ Abb. 10.3 Anatomisch-funktionelle Einteilung der Leber nach Scheele
10
⊡ Abb. 10.4 Randständige Wedge-Resektion
bei fibrotischen bis zirrhotischen Leberumbau
eine fibröse Tumorkapsel vor, die als Leitstruktur für die
weitere Präparation dient. Nicht selten wachsen größere
Tumoren unter Verdrängung intrahepatischer Gefäße, sodass nur durch die strenge Einhaltung dieser Präparationsschicht unmittelbar auf der Kapsel eine Verletzung solcher
verdrängten Gefäße vermieden werden kann. Die Gewebedissektion sollte unbedingt selektiv ( Kap. 11) erfolgen,
vorzugsweise mit dem Ultraschall- oder Hydrojet-Skalpell.
Unter atypischen Resektionen werden nur am pathologischen Befund orientierte Resektionen ohne Berücksichtigung funktioneller Grenzen verstanden. Dieses auch
als Metastasektomie bezeichnete Verfahren entfernt oberflächliche kleine Herde durch muldenförmige Ausschälungen (Wedge-Resektionen) (⊡ Abb. 10.4) oder rand-
Birth_T2.indd 160
ständige Tumoren durch Keilresektionen (⊡ Abb. 10.5).
Dabei sollten vorher die Resektionsgrenzen unter einem
angestrebten Sicherheitssaum von etwa 1 cm mittels intraoperativer Sonographie festgelegt werden. Vorteil der
atypischen Resektion ist der geringe Verlust funktionsfähigen Leberparenchyms. Konsequenterweise ist es das
Vorgehen der Wahl bei einer erheblich vorgeschädigten
Leber, insbesondere bei Leberzirrhose.
Nachteilig ist das Handling gerade bei nicht randständigen Befunden, sodass Tumoreinrisse und positive
Schnittränder häufiger sind als bei anatomischen Resektionen. Zudem drohen tiefere Wedge-Resektionen größere
Gefäße oder Gallenwege zu verletzen und nachgeschaltete Parenchymbezirke »funktionell abzuhängen« – mit
13.08.2010 18:37:44
10
161
10.2 · Resektionsverfahren
⊡ Abb. 10.6 Aufgeschnittenes Resektat nach Hemihepatektomie
rechts, deutlich erkennbar sind die »sekundären« Satellitenknoten um
die »Primärmetastase«
a
b
⊡ Abb. 10.5 Keilresektion (a) bei randständiger Metastase und Verschluss des Parenchymdefektes durch Nahtadaptation (b)
der Folge konsekutiver Parenchymnekrosen oder biliärer
Stauungsareale.
Auch die Blutungsneigung ist bei nicht-anatomischem
Vorgehen häufig stärker, wobei der geringe Parenchymverlust ein großzügiges Pringle-Manöver erlaubt, sofern
kein struktureller Parenchymdefekt vorliegt. Diese Nachteile und unten genannte onkologische Aspekte ( Abschn. 10.2.2) erklären die Beschränkung auf kleine und
randständige bzw. oberflächlich gelegene Befunde.
10.2.2
Anatomische Leberresektionen
> Als anatomische Resektionen bezeichnet man die
komplette Entfernung funktionell autonomer Parenchymbezirke die von einem zugehörigen Pedikel
(Ast der V. portae, der A. hepatica und des D. hepaticus) versorgt werden.
Birth_T2.indd 161
In Abhängigkeit der Tumorlokalisation zu den größeren Segment- oder Lappengefäßen führt eine Infiltration
selbiger zu einer embolischen Verschleppung von Tumorzellen in das zugehörige Segment bzw. verschiedene
Segmente des gleichseitigen Leberlappens. Makroskopisches Korrelat einer bereits fortgeschrittenen »sekundären« Metastasierung sind Satellitenknoten um den Hauptbefund (⊡ Abb. 10.6). Auch ohne Satellitenknoten muss
nach Yamamoto et al. in 20% mit einer entsprechenden
intrahepatischen Streuung gerechnet werden.
Diese pathophysiologische Erklärung ist die Basis für
die Bevorzugung des anatomischen Vorgehens und erklärt zugleich die Bedeutung der anatomischen Resektion
als positiver Prognoseindikator gegenüber einem atypischen Vorgehen, wobei deren Relevanz nach aktuellen
retrospektiven Untersuchungen neu hinterfragt werden
muss (Zorzi et al. 2006).
Entsprechend o.g. Scheele-Klassifikation lassen sich
bei die »anatomischen«, d.h in den beschriebenen Grenzebenen verlaufenden Resektionen, folgendermaßen unterteilen:
▬ sektororientierte Resektionen (Hemihepatektomie
re./li., linkslaterale und rechtsposteriore Sektorektomie, zentrale Sektorektomien und rechts- bzw. linksseitige Trisektorektomien)
▬ segmentorientierte Resektionen (Mono-, Bi- und
Polysegmentektomien, verschiedene Kombinationen)
Das Ausmaß der Resektion von Segment I wird in dieser
Nomenklatur additiv vermerkt (Scheele 2001).
Derzeit noch weit verbreitet und synonym gebraucht
sind die Bezeichnungen Bisegmentektomie (laterale oder
mit Segmentbezeichnung), Hemihepatektomie links für
die linkslaterale Sektor-/Bisegmentektomie, Trisegment-
13.08.2010 12:01:56
162
Kapitel 10 · Klassifikation und Technik der Leberresektion
10
Hemihepatektomie rechts
Hemihepatektomie links
rechts anteriore Sektorektomie
rechts posteriore Sektorektomie
links mediale Sektorektomie
links laterale Sektorektomie
erweiterte Hemihepatektomie rechts
erweiterte Hemihepatektomie links
Segmentektomie
Bisegmentektomie
⊡ Abb. 10.7 Schematische Darstellung der anatomischen Leberresektionen (modifiziert nach Clavien et al. 2007b)
ektomie bzw. erweiterte Hemihepatektomie für die Trisektorektomie (⊡ Abb. 10.7).
Segment- und Bisegmentektomien
Prinzipiell kann jedes Lebersegment allein oder in Kombination mit anderen Segmenten ohne funktionelle Beeinträchtigung benachbarter Segmente reseziert werden.
Dieses gelingt in der Praxis jedoch unterschiedlich gut
und kann sehr anspruchsvoll sein (insbesondere Seg. VIII
und IVa).
Die Segmentgrenzen sind primär auf der Leberkapsel
nicht zu erkennen, weiterhin kann die Segmentebene in
der Tiefe davon zum Teil erheblich abweichen. Gerade
bei Entfernung einzelner zentraler Lebersegmente ist eine
präoperative exakte Zuordnung der Gefäße durch eine
dreidimensionale Darstellung mit farbiger Segmentzuordnung sehr hilfreich und es gilt, dieses Wissen intraoperativ zu übertragen.
Eine vom Leberhilus peripher gerichtete Präparation
zum Auffinden der portalen Segmentäste ist sehr aufwendig, verletzungsträchtig und oftmals unpraktikabel.
Häufiger werden die Segmentgrenzen unter sonograpischer Sicht definiert und dann eine nach zentral gerich-
Birth_T2.indd 162
tete Parenchymdissektion vorgenommen, bis man auf
den in das Segment einstrahlenden Gefäßpedikel trifft,
welcher abschließend abgesetzt wird. In Einzelfällen kann
eine sonographisch gezielte Punktion des jeweiligen segmentalen Pfortaderastes und Anspritzung mit Methylenblau hilfreich sein.
Die großen Lebervenen sind, wenn immer möglich,
zu erhalten, da sie die Drainage der benachbarten Segmente gewährleisten. Die Präparation entlang der zentralen Venenabschnitte muss entsprechend subtil erfolgen,
um die zahlreichen kleinen Segmentvenenäste clippen
und durchtrennen zu können. Keinesfalls sollten minderdurchblutete oder venös gestaute Parenchymbereiche zurückbleiben. Entsprechend ist eine Bisegmentektomie der
Segmente VII und VIII nur bei Vorliegen einer kräftigen
inferioren Vene direkt in die V. cava erlaubt.
Viel einfacher ist die Segment- oder Bisegmentektomie der linkslateralen Segmente, bedingt durch die klare
anatomische Grenze entlang der Umbilikalfissur. Nach
Durchtrennung der Parenchymbrücke zwischen Segment II/III und IV werden die nach links verlaufenden
Segmentäste abgesetzt und anschließend die Parenchymdurchtrennung knapp links des Recessus Rex vorgenom-
13.08.2010 12:01:58
10
163
10.2 · Resektionsverfahren
men. Die linke Lebervene wird dabei am Ende durchtrennt, eine präliminäre Dissektion ist meist verzichtbar.
Gerade die linkslaterale Sektorektomie ist eine ideale Indikation zur laparoskopischen Stapler-Resektion, da die Parenchymfläche klein ist, die Resektionsebene gerade und
in antero-kaudaler Richtung verläuft und die Vene in gleicher Staplernaht mit versorgt werden kann ( Kap. 11.3).
Demgegenüber liegt der technische Anspruch bei der
isolierten Segment I-Resektion nicht so sehr in der Abgrenzung zu den Nachbarsegmenten, sondern vielmehr
in seiner Zugänglichkeit und der Nähe zur V. cava sowie
den linksseitigen Hilusgefäßen, die schonend abpräpariert werden müssen. Neben einem kräftigen linksseitigen
Portalast zum Lobus caudatus finden sich in abweichender Zahl und Stärke zumeist auch kleinere Äste direkt aus
der Pfortadergabel und/oder dem rechten Ast ( Kap. 1).
Diese sind ebenso wie die zahlreichen Spieghel-Venen
subtil zu dissezieren, wobei die V. cava abwechselnd von
links und rechts exponiert werden muss.
Hemihepatektomie rechts/links
Bei geplanter Hemihepatektomie und Vorliegen einer
»Normalanatomie« schließt sich am Ende der Hilusphase
( Abschn. 10.1.2) die resektatseitige Durchtrennung des
jeweiligen arteriellen und portalen Hauptastes an. Der arterielle Lappenast wird möglichst peripher durchtrennt,
um Äste zu den extrahepatischen Gallenwegen zu erhalten. Die Versorgung der Arterie erfolgt mittels Durchstichligatur unter Verwendung von monofilem Nahtmaterial der Stärke 4-0 bis 5-0, alternativ mit Clips. Der portale Hauptast wird im eigenen Vorgehen vorzugsweise
mit einem endoskopischen 35 mm-Linear-Vaskularstapler
(schmales, gut platzierbares Andruckblatt) versorgt, bei
guter Zugänglichkeit mit fortlaufender Naht (Prolene 5/0).
Ersteres Vorgehen vermeidet zuverlässig unangenehme
Rückblutungen aus dem peripheren, häufig kurzen und
z.T. schwer zugänglichen Pfortaderstumpf. Zudem gelingt
ein bündiges Absetzen ohne verbleibenden Reststumpf
(Cave! Turbulenzen und Thrombose) respektive Einengung der Pfortader. Sicherheit und Zeitgewinn rechtfertigen aus unserer Sicht die zusätzlichen Kosten. Linksseitig
bestimmt eine eventuelle Mitresektion von Segment I, ob
die Durchtrennung direkt an der Pfortadergabel oder distal des Segment I-Astes erfolgt.
Der biliäre Hauptast wird wenn immer möglich offen
abgesetzt, auch wenn die Präparation wegen des peribiliären Venengeflechts aufwendig ist. Die nachfolgende
Intubation des gegenseitigen Ductus hepaticus mit einer
Knopfkanüle bietet anatomische Sicherheit. Erst bei absoluter Eindeutigkeit, deren Erreichung im Einzelfall eine
intraoperative Cholangiographie erfordert, wird der zentrale Stumpf mit 6-0 resorbierbarer Naht verschlossen.
Birth_T2.indd 163
⊡ Abb. 10.8 Absetzen der rechten Lebervene vor Einmündung in
die V. cava unter Verwendung eines endoskopischen 35 mm-LinearVascular-Staplers
Alternativ bringt die Absetzung des Gallenganges erst
nach der Parenchymdurchtrennung relativ sicher ein Erkennen anatomischer Varianten. Durch das Anspritzen
des offenen Stumpfes mit Kochsalz können zudem kleine
Gallelecks an der Parenchymfläche detektiert und sofort
mit feiner Naht verschlossen werden.
Nun erfolgt die Durchtrennung der jeweiligen Lebervene, erneut unter Verwendung eines laparoskopischen
Endo-GIA (Vascular-Magazin) (⊡ Abb. 10.8), alternativ
über Overholt-Klemmen und mit fortlaufender Naht.
Ähnlich wie bei der TVO gilt es, eine unangenehme
venöse Stauung zu vermeiden, indem nur »korrespondierende« Venen abgesetzt werden, d.h. deren drainierte
Leberareale keine Durchblutung mehr aufweisen!
In modifizierter Technik nach Belghitis »liver hanging
manoeuvre« wird anschließend ein kräftiger Gummizügel
dorsal der rechten Leber, direkt rechts der mittleren Lebervene und vor der V. cava nach kaudal zum Leberhilus
geführt. Ein dosierter Zug am Zügel hebt die Leber an und
exponiert die Dissektionsebene in idealer Weise (Belghiti
et al 2001). Nach regelhaft gut ausgeprägter Demarkation
in der Cantlie-Linie, wird exakt entlang dieser Grenze die
Leberkapsel mit dem Elektrokauter durchtrennt und die
Parenchymdissektion angeschlossen.
Erweiterte, zentrale und kombinierte
Resektionen
Ähnlich wie bei den Rezidivresektionen nach vorausgegangener Major-Leberresektion stellen die erweiterten
Resektionen und insbesondere die Lebermittenresektion
(Mesohepatektomie) eine besondere Anforderung an das
anatomische Verständnis und die operative Kompetenz
13.08.2010 12:01:59
164
10
Kapitel 10 · Klassifikation und Technik der Leberresektion
(⊡ Abb. 10.7). Erfahrungen aus der Split-Liver-Technik
und der Leberlebendspende haben die Techniken der
Leberresektion bereichert und die Indikationsstellungen
erweitert.
Die Grenze bei der Trisektorektomie rechts (rechts
erweiterte Hemihepatektomie) entspricht der Fissura sagitalis sinistra (Fissura umbilicalis). Entsprechend
schließt sich an die standardisierte Hilusphase wie bei einer Hemihepatektomie die weitergehende Dissektion entlang dem linken Portalast an. Erst nach Durchtrennung
der unterschiedlich starken Gewebebrücke zwischen Segment IV und II/III öffnet sich der Recessus Rex und gibt
den Zugang auf die Resektionsebene frei, die entlang der
rechten Seite des linken Pfortaderastes beginnt und nach
dorso-kaudal entlang dem einstrahlenden Lig. falciforme
hepatis verläuft. Von hier gehen die einzeln abzusetzenden Segment IV-Äste retrograd, d.h. von lateral nach
medial, ab. Die klare anatomische Grenze erleichtert die
Orientierung wesentlich und minimiert das Risiko devitalisiertes Lebergewebe zu belassen. Die mittlere Lebervene wird regelhaft nach Parenchymdissektion durchtrennt
und versorgt, wobei ein gemeinsamer Hauptstamm mit
der linken Lebervene nicht tangiert werden darf.
Bei hilusferner Tumorlokalisation kann relativ dicht
an den linksseitigen Hilusstrukturen, aber unter Erhalt
des linken Ductus hepaticus, präpariert werden (Cave!
akzidentelle Schädigung). Das passagere Einlegen einer
Sonde über den offen abgesetzten rechten Hepaticus kann
in dieser Phase hilfreich sein (Lang 2007). Bei hilusnaher
Tumorlage oder Klatskin-Tumoren schließt sich eine enbloc-Resektion des linken Hepaticus bis zur hilären Platte
und dem Abgang des Segment II/III-Gallenganges an. In
diesem Fall ist nachfolgend die Anlage einer biliodigestiven Anastomose mit 6/0 resorbierbarer, monofiler Naht
vorteilhafterweise unter Verwendung der Lupenbrille
erforderlich. Ebenso ist die en-bloc Resektion des Segmentes I in diesem Fall obligat ( Abschn. 10.2.2.1). Zeigt
sich am Ende eine Überlänge der Pfortader mit funktionell wirksamen Kinking, so muss ggf. eine Korrektur
im Sinne einer Pfortadersegmentresektion vorgenommen
werden (Lang 2007). Selbige wird bei der Trisektorektomie aufgrund des Klatskin-Tumors mittlerweile als fester
Operationsbestandteil zur Verbesserung der onkologischen Radikalität angesehen. ( Kap. 14.6 »Besonderheiten
beim Klatskin-Tumor«, Kap. 7.5 »Gallenwegstumoren«)
Noch anspruchsvoller ist eine Trisektorektomie links
wegen des schwierigen Auffindens der linkslateralen Sektorgrenze zwischen den Segmenten VI/VII und V/VIII,
da diese nicht mit einer klaren anatomischen Landmarke wie linksseitig einhergeht. Auch hier ist die präliminäre Durchtrennung der Äste zum paramedianen
Doppelsegment V/VIII vom Leberhilus aus kommend
Birth_T2.indd 164
nicht immer praktikabel. Gelingt dies, kann eine sich
ausbildende Demarkationslinie zur Orientierung genutzt
werden. Andernfalls muss die Parenchymdurchtrennung
primär erfolgen unter strenger Orientierung an den sonographisch dargestellten »landmarks« im Sinne der
funktionellen Couinaud-Einteilung. Entscheidend ist die
Vermeidung einer Verletzung der rechtslateralen Pfortader- und Segmentäste der A. hepatica dextra, welche
im dorsalen Abschnitt der Resektionsebene aufzufinden
sind. Trotzdem ist die Gefahr, minderdurchblutetes oder
venös gestautes Parenchym zu belassen, bei Resektionen
in dieser Ebene am größten. Deshalb müssen durch
die präoperative Diagnostik relevante Pfortadervarianten
unbedingt aufgedeckt werden. Intraoperativ gilt es zu beachten, dass die Resektionsebene nahezu frontal verläuft
und im kranialen Abschnitt der linken Seite der rechten
Lebervene folgt. Im Ergebnis wird eine wesentlich größere Resektionsfläche als nach erweiterter Rechtsresektion
hinterlassen.
Zu berücksichtigen sind auch die z.T. extrem schmalkalibrigen Segmentgallengänge VI und VII, welche zumeist separat, ggf. als gemeinsamer Bisegmentgallenast
an einer Jejunalschlinge anastomosiert werden müssen.
Konsequenterweise führen erweiterte Resektionen
immer zu einem postoperativen passageren Pfortaderhochdruck, da das gesamte hepatische Blutvolumen nunmehr durch das Stromgebiet zweier lateraler Segmente
gepresst wird. Dies ist bei Bewertung der Drainagemengen und im postoperativen Flüssigkeitsmanagement zu
berücksichtigen.
Die Lebermittenresektion (Mesohepatektomie, Resektion der zentralen Segmente IVa/b, V und VIII ± I)
stellt eine Alternative zur erweiterten Leberresektion dar
(⊡ Abb. 10.9). Vorteilhaft ist der geringere Leberparen-
⊡ Abb. 10.9 Situs nach Mesohepatektomie, deutlich erkennbar auf
der rechtsseitigen Schnittfläche sind die Segmentgallengänge zu den
Segmenten VI und VII
13.08.2010 12:02:00
165
10.2 · Resektionsverfahren
10
chymverlust, sodass ihr bei grenzwertigem Residualvolumen der Vorzug gegeben werden sollte, stellt doch
das postoperative Leberversagen gerade bei erweiterten
Rechtsresektionen die relevanteste Letalitätsursache dar.
Neben dem hohen operationstechnischen Anspruch liegt
der Nachteil der Mesohepatektomie in der langen Operationszeit und insbesondere den großen Resektionsflächen, die konsekutiv ein erhöhtes Risiko von Gallefisteln
mit sich bringen. Dieses ergibt sich zusätzlich durch
die Mehrzahl notwendiger Gallengangsanastomosen bei
gleichzeitiger zentraler en-bloc-Hepaticusgabelresektion
(⊡ Abb. 10.7). Die Operation setzt sich aus den oben beschriebenen Einzelschritten bei links- bzw. rechtsseitiger
Trisektorektomie zusammen.
> Eine Kombination verschiedener anatomischer Resektionen ist prinzipiell häufig möglich und immer
gegenüber einer erweiterten Resektion abzuwägen.
Anderseits kann auch hier die Ausweitung der Parenchymdissektionsflächen die potenzielle Komplikationsrate bezüglich Nachblutung, Gallenfistel und
Wundrandnekrose erhöhen.
Literatur
Belghiti J, Noun R, Malafosse R, Jagot P (1999). Continuous versus
intermittent portal triad clamping for liver resection: a controlled
study. Ann Surg 229: 369
Belghiti J, Guevara OA, Noun R et al (2001) Liver hanging manoever: A
safe approach to right hepatectomy without liver mobilization. J
Am Coll Surg 193:193-111
Belghiti J, Scatton O, Varma D (2006) Vascular isolation techniques in
liver resection. In Blumgart LH, Belghiti J, Büchler M (eds) Surgery
of the liver, biliary tract and pancreas. 4 rd edn. WB Saundrs
Company Ltd, London Edinburgh New York Philadelphia st. Louis
Toronto, pp 1427-1439
Birth M, Weiser HF (2000). Visceralchirurgische Sonographie – Lehrbuch und Atlas. Springer Verlag Berlin Heidelberg New York
Clavien PA, Petrowsky H, DeOliviera ML, Graf R (2007a) Strategies
for safer liver surgery and partial transplantation. N Engl J Med
356:1545-1559
Clavien PA, Sarr MG, Fong Y (2007b) Atlas of Upper Gastrointestinal
and Hepato-Pancreato-Biliary Surgery, Springer Heidelberg Berlin
Clavien PA, Selzner M, Rudiger HA et al (2003) A prospective randomized study in 100 patients undergoing major liver resection with versus without ischemic preconditioning. Ann Surg
238:843-850
Fong Y, Brennan MF, Brown K, Heffernan N,. Blumgart LH (1996)
Drainage is unnecessary after elective liver resection. Am J Surg
171:158–162.
Lang H (2007) Technik der Leberresektion. Teil II. Operationsdurchführung. Chirurg 78: 849-866
Scheele J (2001) Anatomiegerechte und atypische Leberresektionen.
Chirurg 72: 113-124
Zorzi D, Mullen JT, Abdalla EK et al. (2006) Comparison between
hepatic wedge resection and anatomic resection for colorectal
liver metastases. J Gastrointest Surg 10: 86-94
Birth_T2.indd 165
13.08.2010 12:02:00