Backenzähne

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7 Pferdezahnärztliche Chirurgie
dünnere Guttapercha-Stifte in das Lumen eingebracht
und verdichtet werden, bis der Kanal vollständig aufgefüllt ist. Mit Hilfe eines erhitzten Endo-Spreaders kann
das überschüssige Guttapercha abgetrennt werden. Mit
einem erwärmten Endo-Kondenser wird mindestens
10 mm apikal des Zugangs eine glatte, verdichtete Oberfläche aus Guttapercha hergestellt. Der Raum für die
Deckfüllung sollte so gewählt werden, dass bei weiterer
Abnutzung des Zahnes und der Deckfüllung die Guttapercha-Schicht nicht erreicht wird. Wird diese eröffnet,
muss eine komplett neue Wurzelfüllung angelegt werden.
9. Präparation des verbleibenden Kanals: Die Wände
der noch bestehenden Kavität werden mit einem Exkavator oder Bohrer vorsichtig von Guttapercha- und
Endosealer-Resten befreit. Nach der Verwendung von
eugenolhaltigen Endosealern wird die Kavität mit 50−
70 %igem Isopropanol gespült, um die Wand von Öl zu
befreien.
10. Zwischenfüllung: Modifizierter, lichthärtender Glasionomer-Füllungszement wird in einer 1−2 mm starken
Schicht auf das Guttapercha aufgetragen und mit Licht
gehärtet. Diese Zwischenfüllung bildet eine Abdichtung
für die weitere Präparation.
11. Ätzvorgang: Die Vorbereitung für die Kompositfüllung
beginnt mit der Einbringung eines 35−40 %igen Phosphorsäure-Ätzgels. Die Oberflächen von Dentin bzw.
Schmelz werden durch die Säure demineralisiert und
angeraut. Der mikromechanische und chemische Halt
wird mit der anschließenden Grundierung (Bond) verbessert. Nach 30 bis 40 Sekunden wird das Gel mit Wasser und Luft im Wechsel entfernt.
Cave:
Kontakt mit den Schleimhäuten ist dabei zu vermeiden! Gegebenenfalls ist das Gel sofort abzuspülen.
12. Grundierung: Das meist verwendete Bond der 5. Generation enthält Substanzen, die eine mikromechanische
Verzahnung mit Kollagen bilden, und Stoffe, die eine
chemische Verbindung mit Zahnsubstanz und dem
Komposit eingehen. Dazu darf die Kavität weder zu
feucht noch zu trocken sein. Ist noch Wasser in den
Dentintubuli, kann das Bond nicht eindringen. Bei
Übertrocknung kollabieren die Tubuli, und das Bond
kann ebenfalls nicht penetrieren. Durch das Bond werden die Dentintubuli verschlossen, und der Zahn wird
vor bakterieller Invasion geschützt. Das flüssige Bond
wird mit einem Pinsel aufgetragen, mit einem sanften
Luftstrom zu einem dünnen Film verteilt und anschließend lichtgehärtet.
Alternative zu 11 und 12: Bonding mit gleichzeitiger Ätzung in einem Arbeitsschritt (z. B. Adper Prompt L-Pop®).
13. Kompositfüllung: Der noch verbleibende Hohlraum
bis zur Okklusionsfläche wird in dünnen Schichten von
2 mm mit Komposit aufgefüllt. Jede Schicht wird einzeln verdichtet und lichtgehärtet.
Cave:
Da die Eindringtiefe des Polymerisationslichtes etwa 2 mm beträgt, dürfen bei der Verwendung von lichthärtendem Komposit die einzelnen Applikationsschichten nicht dicker als 2 mm
sein.
14. Finish: Die Oberfläche wird mit einem Polierer geglättet. Zur Oberflächenversiegelung kann sowohl ein Lack
als auch Bond aufgetragen werden.
15. Röntgenologische Kontrolle und Dokumentation:
Zur Überprüfung der Qualität der Wurzelfüllung erfolgt
abschließend die Röntgenuntersuchung. Die Füllung
darf keine Blasen oder Hohlräume aufweisen und muss
den gesamten Wurzelkanal bis zur Wurzelspitze ausfüllen.
Der Erfolg einer Totalamputation entscheidet sich an der
Übergangsstelle der Wurzelfüllung zum Ligamentum periodontale. Dieses übernimmt nach Entfernung der Pulpa
einen Teil ihrer Aufgaben. Im Optimalfall lagert sich die
Wurzelhaut reaktionslos an die Wurzelfüllung an. Dazu
müsste die Pulpa im gesunden Bereich abgetrennt werden,
was praktisch kaum möglich ist. Nach Entfernung einer nekrotischen Pulpa und Wurzelfüllung erreicht man im günstigsten Fall eine narbige, schwielige Heilung mit verdickter
Wurzelhaut. Verbleiben Reste der nekrotischen Pulpa im Foramen apicale, entsteht anstelle einer Narbe ein Ulkus mit
chronisch-periapikaler Entzündung.
Backenzähne
An den Techniken der oralen Wurzelkanalbehandlung beim
Pferd wird mit unterschiedlichen Erfolgen gearbeitet. Die
Schwierigkeiten beginnen mit der Interpretation der Röntgenaufnahmen. Es ist schwer, die komplexen, dreidimensionalen Pulpahöhlen röntgenologisch darzustellen und so die
Behandlung zu kontrollieren. Die Instrumentation über die
Maulhöhle bleibt praktisch auf die prämolaren Backenzähne
beschränkt und ist äußerst schwierig. Alternativ besteht
noch die Möglichkeit der retrograden Füllung von apikal.
Apikoektomie
Die Apikoektomie (Wurzelspitzenresektion) wurde von
mehreren Autoren beschrieben (Van Foreest und Wiemer
1997, Zetner und Fahrenkrug 1999, Schramme et al. 2000,
Baker 2005). Der apikale Bereich des betroffenen Zahnes
wird chirurgisch amputiert, und die infizierten Pulpen sowie
angrenzendes infiziertes Dentin werden entfernt. Anschlie-
7.2 Zahnerhaltende Therapien
ßend werden die betroffenen Pulpakanäle gefüllt und am
apikalen Ende dicht versiegelt, um eine mögliche Kommunikation der Maulhöhle mit den periapikalen Geweben zu unterbinden (Schramme et al. 2000).
Indikation: Für diese zahnerhaltende Therapieform ist
eine kritische Auswahl geeigneter Patienten unbedingt erforderlich. Eine sorgfältige Untersuchung der Maulhöhle, die
Anfertigung hochqualitativer Röntgenaufnahmen und, falls
möglich, eine computertomographische Untersuchung sind
dafür Voraussetzungen. Patienten mit parodontalen Erkrankungen, ausgedehnten Frakturen, fortgeschrittener Infundibularkaries oder chronischen, demineralisierenden apikalen
Erkrankungen sind für eine Wurzelspitzenresektion ungeeignet. In diesen Fällen ist die Extraktion des betroffenen
Zahnes durchzuführen.
Vorgehensweise: Für den Eingriff wird der Patient in Allgemeinanästhesie verbracht und in Seitenlage gelagert. Der
Zugang zu infizierten Zahnwurzeln erfolgt am Unterkiefer
und an der rostralen Maxilla mittels Trepanation (Barakzai
et al. 2008), und zu den kaudalen Molaren mittels Bone Flap.
Vor der Apikoektomie ist es empfehlenswert, die zu resezierende Wurzel durch metallische Marker zu kennzeichnen
und auf einer Röntgenaufnahme eindeutig zu identifizieren. Vom infizierten periapikalen Bereich sollten bakteriologische Proben entnommen werden, um eine adäquate
postoperative antimikrobielle Therapie durchführen zu können.
Der periapikale Bereich wird kürettiert und infiziertes Gewebe entfernt. Durch diese Manipulationen können Blutungen auftreten. Bereits in geringem Grad können diese die
Sicht im chirurgischen Arbeitsfeld beeinträchtigen und die
Operationszeit verlängern. Falls Blutungen auch durch adrenalingetränkte Kompressen nicht vollständig gestillt werden
können, ist es schwierig, qualitativ hochwertige Wurzelkanalfüllungen anzufertigen.
Die eigentliche Wurzelspitzenresektion wird mit einem sterilen Diamant- oder Hartmetallbohrer (Rosenbohrer) mit
einem Hochgeschwindigkeits-Handstück (Turbine) durchgeführt. Konstante Irrigation während des gesamten Vorgangs
mit sterilen, isotonen Spüllösungen verhindert Hitzeschäden
am apikalen Zahnende und den benachbarten Geweben. Die
Zahnwurzeln werden in einem Winkel von 15−20° in bukkolingualer bzw. bukko-palatinaler Ebene abgesetzt (Abb. 7-15).
Dadurch wird der Zugang zu den Eingängen in die Pulpakanäle erleichtert. Die Resektionsebene sollte so gewählt
werden, dass die Wurzelkanalinstrumente möglichst gerade
in alle Wurzelkanäle eingeführt werden können. Wird ein zu
kurzes Wurzelstück entfernt, ist es schwierig, den Verzweigungen des endodontischen Systems zu folgen und Pulpen
sowie infiziertes Dentin vollständig zu entfernen.
Die Öffnungen in die Pulpakanäle werden mit konischen
Diamantbohrern erweitert. Mit 6 cm langen Nervnadeln
und Hedström-Feilen entfernt man den Inhalt der Pulpa-
Abb. 7-15 Ein schräger Schnitt (15−20°) durch den apikalen Bereich
des Backenzahnes ermöglicht den Zugang zu allen Pulpakanälen.
kanäle möglichst vollständig (nekrotische, infizierte oder
unveränderte Pulpen, eingespießtes Futter oder Débris).
Während es relativ einfach ist, gesunde oder akut entzündlich veränderte Pulpen aus den Pulpakanälen zu ziehen,
kann es sehr schwierig und zeitaufwändig sein, nekrotisches
Material oder eingespießtes Futter rückstandsfrei zu entfernen (Abb. 7-16).
Die Dentinwände der Wurzelkanäle werden mit endodontischen Feilen zunehmenden Durchmessers bearbeitet, um
den Zahn auch möglichst vollständig von infiziertem Dentin
zu befreien. Auch diese Tätigkeit ist technisch anspruchsvoll
und zeitaufwändig. Die Arbeitsschritte müssen penibel und
genau durchgeführt werden, da sie in hohem Maß zum Erfolg oder Misserfolg der Behandlung beitragen.
Die Spülung der leeren und aufbereiteten Pulpakanäle erfolgt abwechselnd mit Wasserstoffperoxid und Natriumhypochlorid (3 %), bis keine verfärbten Dentinspäne oder
Fremdmaterialien aus den Pulpakanälen mehr austreten
(Abb. 7-17). Abschließend spült man die Kanäle mit 70 %igem
Alkohol und trocknet sie mit Pressluft und sterilen Papierspitzen (Abb. 7-18).
Unterschiedliche Materialien, wie z. B. Eugenol-haltige und
Eugenol-freie endodontische Füllzemente, Guttapercha
(Abb. 7-19) oder Materialien aus der Gruppe der Komposite,
wurden von verschiedenen Autoren zur Füllung der Pulpakanäle verwendet (Pretorius und Van Heerden 1995, Van Foreest und Wiemer 1997, Zetner und Fahrenkrug 1999,
Schramme et al. 2000, Baker 2005). Die Wahl des endodontischen Füllmaterials kann maßgeblichen Anteil am Langzeiterfolg der Behandlungen haben (s. u.).
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Abb. 7-18 Während Druckluft nur die apikalen Bereiche der präparierten Kanäle erreicht, kann Flüssigkeit durch Papierspitzen auch aus großen Tiefen entfernt werden.
Abb. 7-16 Das Entfernen einer vitalen Pulpa mit einer 6 cm langen
Nervnadel.
Abb. 7-17 Die ausgefeilten Pulpakanäle werden durch wiederholte
Spülungen mit Wasserstoffperoxid und Natriumhypochlorid (3 %) desinfiziert. Dadurch werden auch Mikroorganismen, die durch die mechanische Reinigung nicht erreicht werden konnten, abgetötet.
Abb. 7-19 Der Kontakt des Wurzelfüllzements mit dem Dentin wird
durch Einbringen von Guttapercha-Stiften verbessert.
7.2 Zahnerhaltende Therapien
Im nächsten Arbeitsschritt werden die apikalen Öffnungen
der Pulpakanäle versiegelt. Am häufigsten werden dafür
Komposite, Glasionomerzement oder Amalgam verwendet.
Wie auch von der Füllung der Pulpakanäle, hängt der Erfolg
der Behandlung in hohem Maß von der Qualität der Versiegelung der Pulpakanäle ab (Pretorius und van Heerden 1995,
Carr und Bentkover 1998, Steenkamp et al. 2005). Um einen
sicheren Sitz des apikalen Verschlussmaterials zu gewährleisten, sollte vor dem Versiegeln ein Unterschnitt angefertigt
werden (Abb. 7-20).
Nach abgeschlossener Füllung und Versiegelung (Abb. 7-21)
sollten Röntgenkontrollaufnahmen angefertigt werden. Die
Operationswunde wird in zwei Schichten verschlossen. Antibiotika und nichtsteroidale Antiphlogistika werden für drei
bis fünf Tage nach der Operation verabreicht.
Durch sorgfältige Auswahl der Fälle kann mit dieser Technik
nach einem Jahr Beobachtungszeitraum eine Erfolgsrate von
ungefähr 80 % erreicht werden (Baker 2005).
Weiterer Verlauf und mögliche Komplikationen: Auch nach
der Durchführung einer Apikoektomie werden die betroffenen Zähne weiter aus dem Kiefer ausgeschoben und unterliegen dem Zahnabrieb. Die äußere Zementschicht sowie das
Ligamentum periodontale bleiben auch nach dem Eingriff
vital, während der Pulpa-Dentin-Komplex als tote Substanz
angesehen werden muss, die nicht mehr auf äußere Reize
reagieren kann. Da in diesen Zähnen kein Sekundärdentin
gebildet werden kann, kommt es – in zeitlicher Abhängigkeit
von der Länge der Ersatzdentinsäulen – zur Eröffnung der
gefüllten Pulpakanäle.
Die meisten der derzeit verwendeten Füllmaterialien können
den abrasiven Kräften nicht widerstehen und gehen zunehmend verloren, wodurch sich die Pulpakanäle zunehmend
mit Futtermassen auffüllen (Abb. 7-22). Dies kann zu kariösen
Erscheinungen sowie zu sekundären Frakturen der behandelten Zähne führen. Auch apikale Reinfektionen sind möglich. Die Verwendung von Füllmaterialien, die dem Zahnabrieb besser widerstehen, könnte sich in Zukunft auf die
Langzeitergebnisse der Apikoektomien positiv auswirken.
Zurzeit kann mit keiner diagnostischen Technik mit ausreichender Sicherheit festgestellt werden, welche der Pulpakanäle von einer Infektion betroffen und welche nicht erkrankt
sind. Erste Ergebnisse liegen vor, wonach in Zukunft möglicherweise mittels Magnetresonanztomographie eine präzisere Vorhersage über den Erkrankungsstatus der individuellen
Pulpen möglich sein könnte.
Obwohl die zahnerhaltende endodontische Therapie noch
für längere Zeit eine kostenintensive und kontrovers diskutierte Therapievariante für apikal infizierte oder frakturierte
Zähne darstellen wird, ermutigen erfolgreich durchgeführte
Therapien dazu, weitere Studien in vitro und in vivo durchzuführen.
Abb. 7-20
Zur apikalen
Abdichtung der
Pulpakanäle wird
jeder einzelne
gefüllte Pulpakanal verkehrt
kegelförmig ausgebohrt (Unterschnitt).
Abb. 7-21
Mit Glasionomerzement apikal
verschlossene
Pulpakanäle
eines wurzelspitzenresezierten
Backenzahnes.
Abb. 7-22 Nach dem Abrieb der Ersatzdentinsäulen ging das Füllmaterial aus vier der fünf Pulpakanäle verloren. Eine Reinfektion erforderte
die Extraktion dieses Backenzahnes aus dem Unterkiefer.
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