KV-Blatt 2/2010

Medizinisches Thema
KV-Blatt 02.2010
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Ärzte müssen als Multiplikatoren fungieren
Die Darmkrebsprävention bleibt auch weiterhin
eine unendliche Geschichte
Die effektivste Methode der Dickdarmdiagnostik, die Koloskopie, ist heute
bundesweit und zugleich auf einem
qualitativ hohen Niveau verfügbar. Sie
wird bei unterschiedlichsten Indikationen eingesetzt. Das initial häufig
asymptomatische kolorektale Karzinom ist nicht selten ein Zufallsbefund.
Im Rahmen der Vorsorgekoloskopien
werden bei 1 % der Patienten maligne
Tumoren nachgewiesen, die sich jedoch
bei gut zwei Dritteln der Patienten im
gut behandelbaren UICC-Stadium I oder
II befinden. Bei einem weiteren Prozent
werden hingegen fortgeschrittene Adenome mit hochgradiger intraepithelialer
Neoplasie (HGIN) diagnostiziert. Mit
anderen Worten: Bei 2 von 100 Untersuchten ergibt sich im Rahmen der Vorsorgekoloskopie ein für sie vital relevanter Befund.
Geht es bei der Prävention der anderen
häufigen Tumorerkrankungen (Mamma-,
Prostata- und – mit erheblichen Einschränkungen – Bronchialkarzinom)
um eine Früherkennung des Tumors,
so ist beim Dickdarmkrebs in den meisten Fällen eine Verhinderung möglich.
Das unterscheidet die Darmkrebsprävention gegenwärtig grundsätzlich von
allen anderen Vorsorgemaßnahmen.
Etwa 90 % der kolorektalen Karzinome
entstehen aus zunächst gutartigen Adenomen (Adenom-Karzinom-Sequenz).
Der mittlerweile gut erforschte Prozess
der Transformation von der Adenomknospe bis zum Karzinom vollzieht
sich bei sporadischen Erkrankungen
über 10–20 Jahre. Es bleibt also Zeit
und macht auch Sinn, sich rechtzeitig
(ab dem 50. Lebensjahr) auf die Suche
nach möglichen Vorstadien des Karzinoms zu begeben. Nach den Daten des
Zentralinstituts (ZI) für die Kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik
Deutschland wurden im Rahmen der
Vorsorgekoloskopie bei jedem Fünften
ein oder mehrere Adenome diagnostiziert – und in fast allen Fällen im Rahmen dieser Untersuchung entfernt.
Jenseits des 67. Lebensjahres steigt
die Zahl der gefundenen Karzinome.
Damit ist die seit Ende 2002 für alle
gesetzlich­Krankenversicherten zur Verfügung stehende Vorsorgekoloskopie
eine Methode der Vorsorge im wahrsten
Sinne des Wortes. Die Komplikationsrate liegt dabei bundesweit bei 0,25 %.
Die Prävention des kolorektalen Karzinoms ist nicht unumstritten. Hintergrund ist die nicht zu verleugnende
Fehlerquote (übersehene Adenome bzw.
Karzinome) bei der Koloskopie.­Die Diskussion darüber erhielt durch eine kanadische Studie (Baxter NN et al. 2009)
Nahrung, bei der die Frage Koloskopie­
im Vorfeld von später (1996–2001) diagnostizierten Karzinomen untersucht
wurde. Während die Patienten mit Tumoren im linken Kolon profitier­ten, wurde
augenscheinlich im rechten Kolon ein
Drittel der Tumoren überse­hen. Die
Studie hatte den Nachteil, dass unterschiedliche Fachgruppen die Koloskopie durchgeführt hatten und die Rate der
totalen Koloskopien mit etwa 80 % deutlich unter unserem Standard lag. Hinzu
kommt, dass sich die Endoskopietechnik
(Videoendoskopie/digitale Bildverarbeitung, HD-TV etc.) in den letzten Jahren
enorm verbessert hat. Des Weiteren spielen die Ausbildung und Erfahrung des
Untersuchers sowie die Untersuchungszeit eine wichtige Rolle. Letzteres ist in
den letzten Jahren untersucht worden.
Höhere Fehlerquote bei Koloskopien
mit schneller Rückzugszeit
Die „schnelle“ Koloskopie mit Rückzugszeiten unter 7 Minuten zeigt eine
signifikant höhere Fehlerquote. Die
Berliner Gastroenterologen haben sich
in den letzten Jahren in enger Zusammenarbeit mit dem Virchow-Klinikum
der Charité bzw. dem UKE Hamburg
im Rahmen der BECOP-Studien (Berliner Koloskopie-Projekt) mit Fragen der
Koloskopietechnik, aber auch mit der
Qualität der Untersuchung befasst. Ein
großer Teil der Daten ist mittlerweile
in international anerkannten Journalen
publiziert worden und dokumentiert die
positive Entwicklung auf dem Gebiet
der endoskopischen Dickdarmdiagnostik. Mittlerweile unterliegen die entsprechenden Leitlinien der Deutschen
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Bei fast jeder fünften in Deutschland
neu registrierten Krebserkrankung handelt es sich um ein kolorektales Karzi­
nom. Gegenwärtig erkranken über
72.000 Menschen pro Jahr an einem
Darmkrebs. Hinsichtlich der Häufigkeit steht der Darmkrebs bei beiden
Geschlechtern auf Platz 2, Tendenz
steigend. Die Zahlen sind weniger auf
den demografischen Faktor, als vielmehr auf eine verbesserte Diagnostik und auch Vorsorgeuntersuchungen
­zurückzuführen.
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Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (www.dgvs.de). Von
über 12.000 im Rahmen einer BECOPStudie erfassten Berlinern empfanden
76 % die Koloskopie als gut akzeptabel
und 16 % diese als etwas unangenehm.
17 % der Untersuchten verzichteten
dabei bewusst auf eine Prämedikation.
Für die Behandlung, Rehabilitation und
soziale Sicherstellung der Darmkrebs-
Patienten geben wir jährlich 2,4 Mrd.
Euro aus. Mit den neuen Behandlungsmöglichkeiten ist in den nächsten Jahren ein Kostenanstieg zu erwarten. 6 %
dieser Summe entfallen gegenwärtig
auf die Prävention. Nach Modellberechnungen sparen wir (je nach Schweregrad) gegenwärtig mit jedem durch eine
Vorsorgekoloskopie verhinderten kolorektalen Karzinom zwischen 161 bis
623 Euro ein (Sieg, A, Brenner, H, 2007).
Und auch die Frage, ob eine Koloskopie nachgewiesenermaßen Krebs
verhindert, lässt sich immer besser
beantworten. In einer jüngst vom Deutschen Krebsforschungszentrum publizierten Querschnittstudie, an der rund
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Immer wieder taucht die Frage auf, ob
die Präventionsmaßnahmen wirklich
einen Rückgang der Karzinominzidenz
bewirken. In dem Zusammenhang wird
auf fehlende wissenschaftliche Studien
verwiesen. Das ZI veröffentlichte 2009
(Altenhofen et al. 2009, Brenner et al.
2009) erste Modellrechnungen auf der
Grundlage der Daten der Vorsorgeko-
loskopie in Deutschland. Bei sorgfältiger Intervention (Polypektomie) und
Nachbeobachtung (Kontrolle bei Nachweis von bis zu 4 Adenomen nach 5, bei
mehr als 4 Adenomen nach 3 Jahren
entsprechend der DGVS-Leitlinie) wird
ein Rückgang von Darmkrebs-Fällen um
etwa 15.000 erwartet. Davon werden
insbesondere die jüngeren Altersgruppen (55.–69. Lebensjahr) profitieren.
Der Rückgang bei den Männern dürfte
11–15 %, bei den Frauen zwischen 13
und 19 % betragen. Frauen nehmen die
Vorsorgekoloskopie unverändert mehr
in Anspruch als Männer.
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– bei hoch emetogener Chemotherapie (HEC)
durch NCCN (siehe aktuelle Guidelines)
– bei nicht AC-haltiger moderat emetogener
Chemotherapie (MEC) durch MASCC/ESMO
(MASCC/ISOO International Symposium
June 25 – 27, 2009 – Rome, Italy & ECCO 15 and 34th ESMO
Multidisciplinary Congress 20 – 24 September 2009 Berlin, Germany)
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Verabreichung von Chemotherapeutika. Anw. bei Pat. unter 18 J. wird nicht empfohlen, bis weitere Daten zur Verfügung stehen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gg. arzneilich wirksamen Bestandteil oder einen der sonstigen
Bestandteile. Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung: Palonosetron kann die Dickdarmpassage verlängern. Patienten mit anamnestischer Obstipation oder Anzeichen eines subakuten Ileus nach Injektion
engmaschig überwachen. In allen untersuchten Dosierungen führte Palonosetron nicht zu einer klinisch relevanten Verlängerung des QTc-Intervalls. Wie mit anderen 5-HT3-Antagonisten ist jedoch Vorsicht geboten bei gleichzeitiger
Gabe von Palonosetron mit Arzneimitteln, die das QT-Intervall verlängern oder bei Patienten, bei denen das QT-Intervall verlängert ist oder die zu einer solchen Verlängerung neigen. Außer mit einer weiteren ChemotherapeutikaGabe soll Aloxi® weder zur Vorbeugung noch zur Behandlung von Übelkeit und Erbrechen eingesetzt werden. Nebenwirkungen: Die häufigsten zu beobachtenden Nebenwirkungen, die zumindest möglicherweise mit Aloxi® im
Zusammenhang standen, waren Kopfschmerzen (9 %) und Obstipation (5 %). Andere häufige Nebenwirkungen (zwischen 1 % und 10 %) Schwindel, Diarrhoe. Gelegentliche Nebenwirkungen (zwischen 0,1 % und 1 %) Hyperkaliämie, Stoffwechselstörungen, Hypokalziämie, Hypokaliämie, Anorexie, Hyperglykämie, Appetitminderung, Angst, euphorische Stimmung, Schläfrigkeit, Schlaflosigkeit, Parästhesien, Hypersomnie, periphere sensorische Neuropathie,
Augenreizung, Amblyopie, Kinetose, Tinnitus, Tachykardie, Bradykardie, Extrasystolen, Myokardischämie, Sinustachykardie, Sinusarrhythmie, supraventrikuläre Extrasystolen, Hypotonie, Hypertonie, Venenverfärbung, Venendehnung, Schluckauf, Dyspepsie, Bauchschmerzen, Schmerzen im Oberbauch, Mundtrockenheit, Blähungen, Hyperbilirubinämie, Allergische Dermatitis, juckender Ausschlag, Arthralgie, Harnverhalten, Glykosurie, Asthenie, Pyrexie,
Müdigkeit, Hitzegefühl, grippeähnliche Erkrankung, erhöhte Transaminasen, Hypokaliämie, Elektrokardiogramm: QT-Verlängerung. Sehr seltene Fälle (< 0,01%) Überempfindlichkeitsreaktionen und Reaktionen am Verabreichungsort
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3.200 Bewohner aus dem Saarland teilnahmen, konnte nachgewiesen werden,
dass sich bei schon einmal im Vorfeld
Koloskopierten signifikant weniger Neoplasien (6,1 %) fanden als im Vergleich
zu bisher Nichtuntersuchten (11,4 %).
Wir erwarten weitere Daten des ZI und
aus der Berliner BECOP-Studie, wo
gleichfalls nach 5 Jahren das Auftreten
eines kolorektalen Karzinoms bei den in
die Studie eingeschlossenen Patienten
(Vorsorgekoloskopie) erstmals überprüft werden soll. Über 210.000 Berliner­
haben bisher die Möglichkeit der Vorsorgekoloskopie im Rahmen der
Gesetzlichen Krankenversicherung bzw.
der Kassenärztlichen Versorgung in
Anspruch genommen. Das entspricht
etwa 25 % der Anspruchsberechtigten.
Damit gehört Berlin zu den Spitzenreitern. Leider sind die Untersuchungszahlen jedoch rückläufig. Gegenwärtig werden pro Quartal etwas mehr als
6.000 Untersuchungen abgerechnet.
Im 1. Quartal 2004 waren es noch über
12.000 Untersuchungen. Es ist davon
auszugehen, dass die Präventionswilligen das Vorsorgeangebot bewusst in
Anspruch nahmen. Die große Mehrheit
der Bevölkerung verhält sich hier, wie
auch auf anderen Gebieten­der Vorsorge, zurückhaltend bzw. gleichgültig. Vor diesem Hintergrund kommt der
Ärzteschaft eine wichtige Aufgabe zu.
Ärztlicher Rat motiviert zur Teilnahme
an Vorsorgeuntersuchungen
Nachweislich hat der ärztliche Rat einen
entscheidenden Einfluss auf das Verhalten der Menschen. In einer von der
Stiftung Lebensblicke e. V. in Auftrag
gegebenen repräsentativen Umfrage
hatten 55,5 % der Patienten, die eine
Koloskopie in Anspruch genommen
hatten, angegeben, dass der Arzt mit
ihnen darüber gesprochen habe. 72,9 %
hatte er zu einer Vorsorge­koloskopie
geraten. In Berlin haben wir diesbezüglich unseren Kolleginnen und Kollegen
in der Gynäkologie, Urologie und Dermatologie viel zu verdanken. Statistisch
wird in diesen Fächern die große Mehrzahl der Patientengespräche zur Darm-
krebsprävention geführt. Einschränkend muss aber auch gesagt werden,
dass sich hier in der Regel Patienten
einfinden, die den Präventionsgedanken bereits „verinnerlicht“ haben. Bei
den Hausärzten nimmt die Gesprächs­
tendenz leicht zu. Gegenwärtig werden
9 Gespräche je Hausarzt und Quartal
abgerechnet. Dabei bietet das Vorkommen von Darmkrebs/Adenomen in der
Familie, Diabetes Typ 2 (Hyperinsulin­
ämie, Insulin), Adipositas und Bewegungsmangel einen guten Ansatzpunkt
für Gespräche, weil das Vorliegen dieser
Faktoren ein statistisch erhöhtes Darmkrebs-Risiko bedeutet. Das persönliche
ärztliche Gespräch bzw. die Einladung
zur Vorsorgeuntersuchung erhöht nachweislich die Teilnehmerzahl.
Bisher galt Blut im Stuhl oder die
okkulte Blutung als ein Indiz für das
Vorhandensein eines Adenoms oder
Karzinoms. Die seit vielen Jahren etablierte Guajak-Probe ist kostengünstig
und lässt sich im großen Umfang einsetzen. Das Problem ist jedoch ihre
geringe Sensitivität und Spezifität sowie
die Störanfälligkeit, insbesondere im
Hinblick auf den Nachweis von Adenomen. Der Nachweis von menschlichem
Blut im Stuhl (immunologische Stuhltests) bringt gewisse Vorteile. Grundsätzlich gilt: Auch nur ein positiver Test
bedarf einer Abklärung (Koloskopie).
Projekt „Personenbezogene Einladung“
FOBT oder Koloskopie
Übrigens: Die Berliner Gastroentero­
logen werden in den nächsten Wochen
in Zusammenarbeit mit der Stiftung
Lebensblicke e.V. und der Techniker
Krankenkasse ein Projekt „Personenbezogene Einladung von Typ-2-Diabetikern zur Vorsorgekoloskopie“ starten.
Es ist sicher auch sinnvoll, das Betriebsgesundheitswesen bzw. größere Berliner­
Unternehmen in diese Präventionsaktivitäten einzubinden. Andererseits
haben die Aufklärung über die Risikofaktoren für Darmkrebs und die entsprechenden Vorsorgemöglichkeiten in den
Publikumsmedien einen großen Raum.
Daher ist anzunehmen, dass es gegenwärtig weniger der Information als viel
mehr der Motivation zur Vorsorgeunter­
suchung bedarf. Die Initiative „Berlin
gegen Darmkrebs“ unternimmt bereits
seit längerer Zeit entsprechende Aktivitäten und baut ihre Bemühungen in
der Zukunft noch aus. Verbündete und
Mitstreiter sind ausdrücklich erwünscht.
Es ist davon auszugehen, dass aus
unterschiedlichsten Gründen nicht alle
die Möglichkeit der gegenwärtig effektivsten und effizienten Möglichkeit der
Darmkrebsprävention – die Vorsorge­
koloskopie – nutzen. Nach den Daten
des ZI finden sich bei 60 % keine Polypen bzw. bei rund 80 % keine Adenome.
Des Weiteren gilt: Okkulter Stuhltest
(FOBT) oder Koloskopie. Es macht bei
unauffälliger Anamnese wenig Sinn,
nach erfolgter Koloskopie weiter­nach
okkulten Blutungen zu fahnden. Ein
erneuter positiver FOBT würde eine
erneute Koloskopie indizieren, die
jedoch in der Regel zu keinen neuen
Erkenntnissen führt.
Eine Kontrolluntersuchung wäre hier
nach 10 Jahren sinnvoll. Gibt es Alternativen?
Der Nachweis von tumorspezifischen
Markern ist ein neuer Weg. Der Nachweis der M2-Pyrovatkinase (M2-PKTest), eines Tumorenzyms, ist ein guter
Ansatz, aber hinsichtlich seiner Spezifität und Sensitivität unverändert umstritten. Eine weitere Möglichkeit ist der
Nachweis der Methylierung der DNA
des Septin-9-Gens. Seit kurzer Zeit
steht hier ein Bluttest zur Verfügung, an
dessen Erprobung auch Berliner Gastro­
enterologen beteiligt waren. Umfangreiche Erfahrungen in der täglichen Praxis und Daten liegen bisher aber nicht
vor. Der Ansatz erscheint jedoch erfolgversprechend zu sein. Beide letztgenannten Tests werden gegenwärtig nicht
von der GKV vergütet bzw. sind keine
EBM-Leistung. Somit wäre also auch
eine infolge der Tests notwendige werdenden Koloskopie formal eine GOÄLeistung.
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Bildgebende Verfahren ziehen in 40 %
der Fälle Koloskopien nach sich
Die bildgebenden Verfahren (CT- bzw.
MR-Kolonografie) sind bei entsprechender Erfahrung des Untersuchers
und entsprechender moderner Technik eine Alternative, wobei die Computertomografie in Deutschland aus
Gründen des Strahlenschutzes bzw.
bei Vorhandensein einer effizienten
anderen Methode (Koloskopie) im
Rahmen­der Prävention keine Zulassung erhalten wird. Eine 2009 publizierte CT und Koloskopie vergleichende
Studie­­(Graser, A. et al. 2009) zeigt
gleiche Polypendedektionsraten ober-
halb 5 mm. Allerdings empfehlen die
Autoren eine Kontrolluntersuchung
nach 5 Jahren, was die Kosten zusätzlich erhöhen­dürfte. Voraussetzung sind
allerdings auch hier ein sauberer Darm
und eine rektale „Kontrastierung“ bzw.
Darmentfaltung. Die von Medien häufig sugge­rierte berührungslose und
ohne Vorbereitung durchzuführende
Untersuchung gibt es noch nicht. Weit
über 90 % der Patienten empfinden derzeit die Vorbereitung auf die Koloskopie als das Unangenehmste. Bei bis
zu 40 % der mittels bildgebender Diagnostik Untersuchten müsste anschließend eine Koloskopie erfolgen, weil bei
ihnen „Polypen“ diagnostiziert wurden.­
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Es bleibt also gegenwärtig bei der
Koloskopie als effektivster, effizientester
und auch komplikationsarmer Präven­
tionsmaßnahme. Die vorliegenden
Daten belegen, dass wir eine echte
Chance haben, den Darmkrebs in den
meisten­Fällen zu verhindern. Nutzen
wir die Möglichkeiten und motivieren
wir unsere Patien­ten dazu.
Dr. med. Rolf Drossel
Facharzt für Innere Medizin/
Gastroenterologie, 12619 Berlin
www.berlin-gegen-darmkrebs.de
www.berliner-gastroenterologen.de
(Zwischenüberschriften von der Redaktion)
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