Medizinisches Thema KV-Blatt 02.2010 31 Ärzte müssen als Multiplikatoren fungieren Die Darmkrebsprävention bleibt auch weiterhin eine unendliche Geschichte Die effektivste Methode der Dickdarmdiagnostik, die Koloskopie, ist heute bundesweit und zugleich auf einem qualitativ hohen Niveau verfügbar. Sie wird bei unterschiedlichsten Indikationen eingesetzt. Das initial häufig asymptomatische kolorektale Karzinom ist nicht selten ein Zufallsbefund. Im Rahmen der Vorsorgekoloskopien werden bei 1 % der Patienten maligne Tumoren nachgewiesen, die sich jedoch bei gut zwei Dritteln der Patienten im gut behandelbaren UICC-Stadium I oder II befinden. Bei einem weiteren Prozent werden hingegen fortgeschrittene Adenome mit hochgradiger intraepithelialer Neoplasie (HGIN) diagnostiziert. Mit anderen Worten: Bei 2 von 100 Untersuchten ergibt sich im Rahmen der Vorsorgekoloskopie ein für sie vital relevanter Befund. Geht es bei der Prävention der anderen häufigen Tumorerkrankungen (Mamma-, Prostata- und – mit erheblichen Einschränkungen – Bronchialkarzinom) um eine Früherkennung des Tumors, so ist beim Dickdarmkrebs in den meisten Fällen eine Verhinderung möglich. Das unterscheidet die Darmkrebsprävention gegenwärtig grundsätzlich von allen anderen Vorsorgemaßnahmen. Etwa 90 % der kolorektalen Karzinome entstehen aus zunächst gutartigen Adenomen (Adenom-Karzinom-Sequenz). Der mittlerweile gut erforschte Prozess der Transformation von der Adenomknospe bis zum Karzinom vollzieht sich bei sporadischen Erkrankungen über 10–20 Jahre. Es bleibt also Zeit und macht auch Sinn, sich rechtzeitig (ab dem 50. Lebensjahr) auf die Suche nach möglichen Vorstadien des Karzinoms zu begeben. Nach den Daten des Zentralinstituts (ZI) für die Kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland wurden im Rahmen der Vorsorgekoloskopie bei jedem Fünften ein oder mehrere Adenome diagnostiziert – und in fast allen Fällen im Rahmen dieser Untersuchung entfernt. Jenseits des 67. Lebensjahres steigt die Zahl der gefundenen Karzinome. Damit ist die seit Ende 2002 für alle gesetzlich­Krankenversicherten zur Verfügung stehende Vorsorgekoloskopie eine Methode der Vorsorge im wahrsten Sinne des Wortes. Die Komplikationsrate liegt dabei bundesweit bei 0,25 %. Die Prävention des kolorektalen Karzinoms ist nicht unumstritten. Hintergrund ist die nicht zu verleugnende Fehlerquote (übersehene Adenome bzw. Karzinome) bei der Koloskopie.­Die Diskussion darüber erhielt durch eine kanadische Studie (Baxter NN et al. 2009) Nahrung, bei der die Frage Koloskopie­ im Vorfeld von später (1996–2001) diagnostizierten Karzinomen untersucht wurde. Während die Patienten mit Tumoren im linken Kolon profitier­ten, wurde augenscheinlich im rechten Kolon ein Drittel der Tumoren überse­hen. Die Studie hatte den Nachteil, dass unterschiedliche Fachgruppen die Koloskopie durchgeführt hatten und die Rate der totalen Koloskopien mit etwa 80 % deutlich unter unserem Standard lag. Hinzu kommt, dass sich die Endoskopietechnik (Videoendoskopie/digitale Bildverarbeitung, HD-TV etc.) in den letzten Jahren enorm verbessert hat. Des Weiteren spielen die Ausbildung und Erfahrung des Untersuchers sowie die Untersuchungszeit eine wichtige Rolle. Letzteres ist in den letzten Jahren untersucht worden. Höhere Fehlerquote bei Koloskopien mit schneller Rückzugszeit Die „schnelle“ Koloskopie mit Rückzugszeiten unter 7 Minuten zeigt eine signifikant höhere Fehlerquote. Die Berliner Gastroenterologen haben sich in den letzten Jahren in enger Zusammenarbeit mit dem Virchow-Klinikum der Charité bzw. dem UKE Hamburg im Rahmen der BECOP-Studien (Berliner Koloskopie-Projekt) mit Fragen der Koloskopietechnik, aber auch mit der Qualität der Untersuchung befasst. Ein großer Teil der Daten ist mittlerweile in international anerkannten Journalen publiziert worden und dokumentiert die positive Entwicklung auf dem Gebiet der endoskopischen Dickdarmdiagnostik. Mittlerweile unterliegen die entsprechenden Leitlinien der Deutschen Anzeige Bei fast jeder fünften in Deutschland neu registrierten Krebserkrankung handelt es sich um ein kolorektales Karzi­ nom. Gegenwärtig erkranken über 72.000 Menschen pro Jahr an einem Darmkrebs. Hinsichtlich der Häufigkeit steht der Darmkrebs bei beiden Geschlechtern auf Platz 2, Tendenz steigend. Die Zahlen sind weniger auf den demografischen Faktor, als vielmehr auf eine verbesserte Diagnostik und auch Vorsorgeuntersuchungen ­zurückzuführen. 32 Medizinisches Thema KV-Blatt 02.2010 Fortsetzung von Seite 31­ Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (www.dgvs.de). Von über 12.000 im Rahmen einer BECOPStudie erfassten Berlinern empfanden 76 % die Koloskopie als gut akzeptabel und 16 % diese als etwas unangenehm. 17 % der Untersuchten verzichteten dabei bewusst auf eine Prämedikation. Für die Behandlung, Rehabilitation und soziale Sicherstellung der Darmkrebs- Patienten geben wir jährlich 2,4 Mrd. Euro aus. Mit den neuen Behandlungsmöglichkeiten ist in den nächsten Jahren ein Kostenanstieg zu erwarten. 6 % dieser Summe entfallen gegenwärtig auf die Prävention. Nach Modellberechnungen sparen wir (je nach Schweregrad) gegenwärtig mit jedem durch eine Vorsorgekoloskopie verhinderten kolorektalen Karzinom zwischen 161 bis 623 Euro ein (Sieg, A, Brenner, H, 2007). Und auch die Frage, ob eine Koloskopie nachgewiesenermaßen Krebs verhindert, lässt sich immer besser beantworten. In einer jüngst vom Deutschen Krebsforschungszentrum publizierten Querschnittstudie, an der rund Anzeige Immer wieder taucht die Frage auf, ob die Präventionsmaßnahmen wirklich einen Rückgang der Karzinominzidenz bewirken. In dem Zusammenhang wird auf fehlende wissenschaftliche Studien verwiesen. Das ZI veröffentlichte 2009 (Altenhofen et al. 2009, Brenner et al. 2009) erste Modellrechnungen auf der Grundlage der Daten der Vorsorgeko- loskopie in Deutschland. Bei sorgfältiger Intervention (Polypektomie) und Nachbeobachtung (Kontrolle bei Nachweis von bis zu 4 Adenomen nach 5, bei mehr als 4 Adenomen nach 3 Jahren entsprechend der DGVS-Leitlinie) wird ein Rückgang von Darmkrebs-Fällen um etwa 15.000 erwartet. Davon werden insbesondere die jüngeren Altersgruppen (55.–69. Lebensjahr) profitieren. Der Rückgang bei den Männern dürfte 11–15 %, bei den Frauen zwischen 13 und 19 % betragen. Frauen nehmen die Vorsorgekoloskopie unverändert mehr in Anspruch als Männer. ® Aloxi ist einfach anders Prophylaxe statt Therapie Für die antiemetische Prophylaxe bei CINV * ❱ Lange Plasmahalbwertszeit ❱ Hohe Rezeptor-Bindungsaffinität ❱ Einmalgabe pro Zyklus * als bevorzugtes Setron empfohlen – bei hoch emetogener Chemotherapie (HEC) durch NCCN (siehe aktuelle Guidelines) – bei nicht AC-haltiger moderat emetogener Chemotherapie (MEC) durch MASCC/ESMO (MASCC/ISOO International Symposium June 25 – 27, 2009 – Rome, Italy & ECCO 15 and 34th ESMO Multidisciplinary Congress 20 – 24 September 2009 Berlin, Germany) Aloxi® 250 Mikrogramm Injektionslösung Die vollständige Fachinformation sowie weitere Informationen können vom Hersteller bezogen werden und sollten vor dem Gebrauch von Aloxi® beachtet werden. Wirkstoff: Palonosetron (als Hydrochlorid). Zusammensetzung: Jede Durchstechflasche mit 5 ml Lösung enthält 250 Mikrogramm Palonosetron (als Hydrochlorid). Sonstige Bestandteile: Mannitol, Natriumedetat, Natriumcitrat · 2 H2O, Citronensäure-Monoydrat,Wasser für Injektionszwecke, Natriumhydroxid-Lösung, Salzsäure-Lösung. Anwendungsgebiete: Prävention von akuter Übelkeit und Erbrechen bei stark emetogener Chemotherapie aufgrund einer Krebserkrankung; Prävention von Übelkeit und Erbrechen bei mäßig emetogener Chemotherapie aufgrund einer Krebserkrankung. Dosierung: Erw.: 250 Mikrogramm Palonosetron als einmaliger intravenöser Bolus (30 Sek.) 30 Min. vor Beginn der Chemotherapie. Anw. ausschließlich vor der Verabreichung von Chemotherapeutika. Anw. bei Pat. unter 18 J. wird nicht empfohlen, bis weitere Daten zur Verfügung stehen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gg. arzneilich wirksamen Bestandteil oder einen der sonstigen Bestandteile. Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung: Palonosetron kann die Dickdarmpassage verlängern. Patienten mit anamnestischer Obstipation oder Anzeichen eines subakuten Ileus nach Injektion engmaschig überwachen. In allen untersuchten Dosierungen führte Palonosetron nicht zu einer klinisch relevanten Verlängerung des QTc-Intervalls. Wie mit anderen 5-HT3-Antagonisten ist jedoch Vorsicht geboten bei gleichzeitiger Gabe von Palonosetron mit Arzneimitteln, die das QT-Intervall verlängern oder bei Patienten, bei denen das QT-Intervall verlängert ist oder die zu einer solchen Verlängerung neigen. Außer mit einer weiteren ChemotherapeutikaGabe soll Aloxi® weder zur Vorbeugung noch zur Behandlung von Übelkeit und Erbrechen eingesetzt werden. Nebenwirkungen: Die häufigsten zu beobachtenden Nebenwirkungen, die zumindest möglicherweise mit Aloxi® im Zusammenhang standen, waren Kopfschmerzen (9 %) und Obstipation (5 %). Andere häufige Nebenwirkungen (zwischen 1 % und 10 %) Schwindel, Diarrhoe. Gelegentliche Nebenwirkungen (zwischen 0,1 % und 1 %) Hyperkaliämie, Stoffwechselstörungen, Hypokalziämie, Hypokaliämie, Anorexie, Hyperglykämie, Appetitminderung, Angst, euphorische Stimmung, Schläfrigkeit, Schlaflosigkeit, Parästhesien, Hypersomnie, periphere sensorische Neuropathie, Augenreizung, Amblyopie, Kinetose, Tinnitus, Tachykardie, Bradykardie, Extrasystolen, Myokardischämie, Sinustachykardie, Sinusarrhythmie, supraventrikuläre Extrasystolen, Hypotonie, Hypertonie, Venenverfärbung, Venendehnung, Schluckauf, Dyspepsie, Bauchschmerzen, Schmerzen im Oberbauch, Mundtrockenheit, Blähungen, Hyperbilirubinämie, Allergische Dermatitis, juckender Ausschlag, Arthralgie, Harnverhalten, Glykosurie, Asthenie, Pyrexie, Müdigkeit, Hitzegefühl, grippeähnliche Erkrankung, erhöhte Transaminasen, Hypokaliämie, Elektrokardiogramm: QT-Verlängerung. Sehr seltene Fälle (< 0,01%) Überempfindlichkeitsreaktionen und Reaktionen am Verabreichungsort (Brennen, Verhärtung, Beschwerden, Schmerzen). Verschreibungspflichtig. Stand März 2009. Pharmazeutischer Unternehmer: Helsinn Birex Pharmaceuticals, Dublin, Irland. Vertrieb in Deutschland: RIEMSER Arzneimittel AG, An der Wiek 7, 17493 Greifswald – Insel Riems, www.RIEMSER.com www.riemser-onkologie.de Riemser Aloxi Anzeige 169 x 128mm.indd 1 15.01.2010 10:17:15 Uhr 34 Medizinisches Thema KV-Blatt 02.2010 Fortsetzung von Seite 32­ 3.200 Bewohner aus dem Saarland teilnahmen, konnte nachgewiesen werden, dass sich bei schon einmal im Vorfeld Koloskopierten signifikant weniger Neoplasien (6,1 %) fanden als im Vergleich zu bisher Nichtuntersuchten (11,4 %). Wir erwarten weitere Daten des ZI und aus der Berliner BECOP-Studie, wo gleichfalls nach 5 Jahren das Auftreten eines kolorektalen Karzinoms bei den in die Studie eingeschlossenen Patienten (Vorsorgekoloskopie) erstmals überprüft werden soll. Über 210.000 Berliner­ haben bisher die Möglichkeit der Vorsorgekoloskopie im Rahmen der Gesetzlichen Krankenversicherung bzw. der Kassenärztlichen Versorgung in Anspruch genommen. Das entspricht etwa 25 % der Anspruchsberechtigten. Damit gehört Berlin zu den Spitzenreitern. Leider sind die Untersuchungszahlen jedoch rückläufig. Gegenwärtig werden pro Quartal etwas mehr als 6.000 Untersuchungen abgerechnet. Im 1. Quartal 2004 waren es noch über 12.000 Untersuchungen. Es ist davon auszugehen, dass die Präventionswilligen das Vorsorgeangebot bewusst in Anspruch nahmen. Die große Mehrheit der Bevölkerung verhält sich hier, wie auch auf anderen Gebieten­der Vorsorge, zurückhaltend bzw. gleichgültig. Vor diesem Hintergrund kommt der Ärzteschaft eine wichtige Aufgabe zu. Ärztlicher Rat motiviert zur Teilnahme an Vorsorgeuntersuchungen Nachweislich hat der ärztliche Rat einen entscheidenden Einfluss auf das Verhalten der Menschen. In einer von der Stiftung Lebensblicke e. V. in Auftrag gegebenen repräsentativen Umfrage hatten 55,5 % der Patienten, die eine Koloskopie in Anspruch genommen hatten, angegeben, dass der Arzt mit ihnen darüber gesprochen habe. 72,9 % hatte er zu einer Vorsorge­koloskopie geraten. In Berlin haben wir diesbezüglich unseren Kolleginnen und Kollegen in der Gynäkologie, Urologie und Dermatologie viel zu verdanken. Statistisch wird in diesen Fächern die große Mehrzahl der Patientengespräche zur Darm- krebsprävention geführt. Einschränkend muss aber auch gesagt werden, dass sich hier in der Regel Patienten einfinden, die den Präventionsgedanken bereits „verinnerlicht“ haben. Bei den Hausärzten nimmt die Gesprächs­ tendenz leicht zu. Gegenwärtig werden 9 Gespräche je Hausarzt und Quartal abgerechnet. Dabei bietet das Vorkommen von Darmkrebs/Adenomen in der Familie, Diabetes Typ 2 (Hyperinsulin­ ämie, Insulin), Adipositas und Bewegungsmangel einen guten Ansatzpunkt für Gespräche, weil das Vorliegen dieser Faktoren ein statistisch erhöhtes Darmkrebs-Risiko bedeutet. Das persönliche ärztliche Gespräch bzw. die Einladung zur Vorsorgeuntersuchung erhöht nachweislich die Teilnehmerzahl. Bisher galt Blut im Stuhl oder die okkulte Blutung als ein Indiz für das Vorhandensein eines Adenoms oder Karzinoms. Die seit vielen Jahren etablierte Guajak-Probe ist kostengünstig und lässt sich im großen Umfang einsetzen. Das Problem ist jedoch ihre geringe Sensitivität und Spezifität sowie die Störanfälligkeit, insbesondere im Hinblick auf den Nachweis von Adenomen. Der Nachweis von menschlichem Blut im Stuhl (immunologische Stuhltests) bringt gewisse Vorteile. Grundsätzlich gilt: Auch nur ein positiver Test bedarf einer Abklärung (Koloskopie). Projekt „Personenbezogene Einladung“ FOBT oder Koloskopie Übrigens: Die Berliner Gastroentero­ logen werden in den nächsten Wochen in Zusammenarbeit mit der Stiftung Lebensblicke e.V. und der Techniker Krankenkasse ein Projekt „Personenbezogene Einladung von Typ-2-Diabetikern zur Vorsorgekoloskopie“ starten. Es ist sicher auch sinnvoll, das Betriebsgesundheitswesen bzw. größere Berliner­ Unternehmen in diese Präventionsaktivitäten einzubinden. Andererseits haben die Aufklärung über die Risikofaktoren für Darmkrebs und die entsprechenden Vorsorgemöglichkeiten in den Publikumsmedien einen großen Raum. Daher ist anzunehmen, dass es gegenwärtig weniger der Information als viel mehr der Motivation zur Vorsorgeunter­ suchung bedarf. Die Initiative „Berlin gegen Darmkrebs“ unternimmt bereits seit längerer Zeit entsprechende Aktivitäten und baut ihre Bemühungen in der Zukunft noch aus. Verbündete und Mitstreiter sind ausdrücklich erwünscht. Es ist davon auszugehen, dass aus unterschiedlichsten Gründen nicht alle die Möglichkeit der gegenwärtig effektivsten und effizienten Möglichkeit der Darmkrebsprävention – die Vorsorge­ koloskopie – nutzen. Nach den Daten des ZI finden sich bei 60 % keine Polypen bzw. bei rund 80 % keine Adenome. Des Weiteren gilt: Okkulter Stuhltest (FOBT) oder Koloskopie. Es macht bei unauffälliger Anamnese wenig Sinn, nach erfolgter Koloskopie weiter­nach okkulten Blutungen zu fahnden. Ein erneuter positiver FOBT würde eine erneute Koloskopie indizieren, die jedoch in der Regel zu keinen neuen Erkenntnissen führt. Eine Kontrolluntersuchung wäre hier nach 10 Jahren sinnvoll. Gibt es Alternativen? Der Nachweis von tumorspezifischen Markern ist ein neuer Weg. Der Nachweis der M2-Pyrovatkinase (M2-PKTest), eines Tumorenzyms, ist ein guter Ansatz, aber hinsichtlich seiner Spezifität und Sensitivität unverändert umstritten. Eine weitere Möglichkeit ist der Nachweis der Methylierung der DNA des Septin-9-Gens. Seit kurzer Zeit steht hier ein Bluttest zur Verfügung, an dessen Erprobung auch Berliner Gastro­ enterologen beteiligt waren. Umfangreiche Erfahrungen in der täglichen Praxis und Daten liegen bisher aber nicht vor. Der Ansatz erscheint jedoch erfolgversprechend zu sein. Beide letztgenannten Tests werden gegenwärtig nicht von der GKV vergütet bzw. sind keine EBM-Leistung. Somit wäre also auch eine infolge der Tests notwendige werdenden Koloskopie formal eine GOÄLeistung. Medizinisches Thema KV-Blatt 02.2010 Bildgebende Verfahren ziehen in 40 % der Fälle Koloskopien nach sich Die bildgebenden Verfahren (CT- bzw. MR-Kolonografie) sind bei entsprechender Erfahrung des Untersuchers und entsprechender moderner Technik eine Alternative, wobei die Computertomografie in Deutschland aus Gründen des Strahlenschutzes bzw. bei Vorhandensein einer effizienten anderen Methode (Koloskopie) im Rahmen­der Prävention keine Zulassung erhalten wird. Eine 2009 publizierte CT und Koloskopie vergleichende Studie­­(Graser, A. et al. 2009) zeigt gleiche Polypendedektionsraten ober- halb 5 mm. Allerdings empfehlen die Autoren eine Kontrolluntersuchung nach 5 Jahren, was die Kosten zusätzlich erhöhen­dürfte. Voraussetzung sind allerdings auch hier ein sauberer Darm und eine rektale „Kontrastierung“ bzw. Darmentfaltung. Die von Medien häufig sugge­rierte berührungslose und ohne Vorbereitung durchzuführende Untersuchung gibt es noch nicht. Weit über 90 % der Patienten empfinden derzeit die Vorbereitung auf die Koloskopie als das Unangenehmste. Bei bis zu 40 % der mittels bildgebender Diagnostik Untersuchten müsste anschließend eine Koloskopie erfolgen, weil bei ihnen „Polypen“ diagnostiziert wurden.­ 35 Es bleibt also gegenwärtig bei der Koloskopie als effektivster, effizientester und auch komplikationsarmer Präven­ tionsmaßnahme. Die vorliegenden Daten belegen, dass wir eine echte Chance haben, den Darmkrebs in den meisten­Fällen zu verhindern. Nutzen wir die Möglichkeiten und motivieren wir unsere Patien­ten dazu. Dr. med. Rolf Drossel Facharzt für Innere Medizin/ Gastroenterologie, 12619 Berlin www.berlin-gegen-darmkrebs.de www.berliner-gastroenterologen.de (Zwischenüberschriften von der Redaktion) Anzeige