Verhaltenstherapie

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Verhaltenstherapie 2002;12:334–337
Küchenhoff, H.-J.; Mahrer Klemperer, R.
Psychotherapie im psychiatrischen Alltag
Stuttgart, Thieme, 2000, 159 S., 29,95 EUR
ISBN 3-13-125131-X
Seit einigen Jahren, in Deutschland seit 1995, im schweizerischen Facharzt seit 1996, ist die Psychotherapie in die ärztliche
Weiterbildung integriert. Um die Frage, wie diese Integration
optimal gelehrt und praktiziert werden kann, geht es Küchenhoff und Mahrer Klemperer in ihrem Buch. Die pragmatische
Forderung nach einer integrierten Behandlung soll definiert
und inhaltlich beschrieben und ein Leitfaden für die praktische Arbeit zur Verfügung gestellt werden. Als ein wichtiges
Ziel geben die Autoren an, den Patienten mit einer psychotherapeutischen Haltung zu begegnen. Auch diese psychotherapeutische Grundhaltung soll identifiziert und vermittelt
werden, indem die Beziehungsgestaltung mit den Patienten
praxisnah im Sinne eines Leitfadens dargestellt wird. Wichtig
sei immer wieder, sich Fragen zu stellen, sich in der therapeutischen Tätigkeit zu hinterfragen und scheinbar unwichtige
Aspekte wahrzunehmen.
Das Buch richtet sich an alle Mitarbeiter, die an der Versorgung psychisch kranker Patienten beteiligt sind. Das sind
neben Diplompsychologen und Ärzten auch Mitarbeiter des
Pflegebereichs, der Sozialarbeit und Ergotherapeuten. Die
insgesamt 11 Kapitel wurden von verschiedenen Autoren,
zum Teil in Gemeinschaftsarbeit, geschrieben und folgen stets
dem gleichen Algorithmus. Sie beginnen mit dem Abschnitt
Lernziele, in denen die Ziele benannt werden und eine kurze
Einführung in das Thema gegeben wird. Im anschließenden
Abschnitt Lerninhalt werden theoretische und klinische Konzepte dargestellt, danach folgen die Lernschritte. Es werden
Beispiele angegeben und verschiedene Alternativen aufgezeigt. Leitfragen fassen den Inhalt eines jeden Kapitels zusammen. Den Abschluss bildet eine Literaturzusammenstellung.
Theoretische Hintergründe werden meist nicht explizit genannt. Die Autoren betonen, dass sie kein schulenspezifisches
theoretisches Wissen vermitteln wollen; im Vordergrund soll
die Reflexion der psychotherapeutischen Grundhaltung mit
der Therapeut-Patient-Beziehung stehen. Die Herausgeber
arbeiten seit Jahren in Basel an einem Projekt, dem «Basiskursus Psychotherapie». Eine interdisziplinäre Arbeitsgruppe
hat die in dem Buch vorgestellten Inhalte erarbeitet und diskutiert.
Nach einer Einführung in die Geschichte zum Verhältnis von
Psychiatrie und Psychotherapie (Kap. 1) werden aktuelle Entwicklungen im Spannungsfeld beider Fachgebiete beschrie-
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ben. Auf die Ausbildungssituation mit beispielhafter Erwähnung der tiefenpsychologisch orientierten Psychotherapie aus
den Jahren 1973 und 1993 wird hingewiesen. Zu definieren
seien klinische Basisfertigkeiten und wie sie vermittelt werden sollen. Kapitel 2 gibt einen Überblick über Wahrnehmung
und Beobachtung. Als Beobachtungsebenen werden Fremdund Selbstbeobachtung sowie Beobachtung des Interaktionsverhaltens beschrieben. Immer wieder wird auf die psychodynamische Theoriebildung Bezug genommen; Übertragung,
Gegenübertragung und Widerstand im Interaktionsverhalten
werden erläutert. In diesem Kapitel wird betont, dass die Beziehungsdynamik auf pathologische Beziehungsmuster hinweist und die Bedeutung früherer Erfahrung für erlernte Beziehungsmuster im Umgang mit anderen wirksam bleibt und
aktuelle Beziehungen beeinflusst. Im Kapitel 3 wird die
psychotherapeutische Grundhaltung beschrieben. Diese wird
als eine spezifische Kommunikationsform benannt, mit dem
Ziel, ein Arbeitsbündnis zwischen Patient und Therapeut zu
etablieren, einen Diskurs anzuregen, der dazu dienen soll, die
Selbstexploration zu fördern und Ressourcen zu aktivieren.
Klassisch-medizinische, klinisch-diagnostische und psychotherapeutische Grundhaltungen werden im Hinblick auf die Konzepte der verschiedenen Therapierichtungen, unter anderem
Verhaltenstherapie, psychodynamischen und systemischen
Verfahren gegenüber gestellt. Als Beispiel wird die Interaktion mit einer Anorexiepatientin beschrieben. Hier wird aufgezeigt, wie verschiedene Methoden nebeneinander bestehen
können. Die Autoren betonen, welche Folgen die psychotherapeutische Grundhaltung für die Beziehungsgestaltung hat
und wie diese in den diagnostischen Prozess einbezogen werden kann. Autonomie, Selbstbeobachtung und Selbstbestimmung des Patienten werden immer wieder betont. Nachdem
in den ersten drei Kapiteln grundlegende Aspekte aufgezeigt
wurden, werden in den folgenden Kapiteln jeweils verschiedene Situationen dargestellt, die im Verlauf einer stationären
Behandlung relevant sind, z.B. der Erstkontakt mit dem Patienten, die Behandlungsplanung, die Gruppenbehandlung,
Notfall- und Kriseninterventionen und die Planung der abschließenden Behandlung. Im Kapitel 4 mit dem Schwerpunkt
auf dem Erstkontakt werden Aufmerksamkeit, Klarheit und
Transparenz hervorgehoben. Dies geschieht unter anderem
am Beispiel eines psychodynamischen Erstinterviews. Im sich
anschließenden 5. Kapitel werden psychotherapeutische Aspekte des Behandlungsplans erörtert, z.B. werden Ziele,
Mittel und Zeitraum der Behandlung thematisiert. Auch Medikamente und psychoedukative Maßnahmen finden Eingang
in das Buch. Sonderfälle, wie der Umgang mit nicht kooperaDownloaded by:
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Verhaltenstherapie
Die Gliederung der Kapitel deckt inhaltlich alle Bereiche ab,
die ein Patient von Beginn einer stationären Behandlung bis
zum Ende durchläuft. Der Mangel der Beispiele zeigt sich
darin, dass sie mit nur einem sehr einseitigen psychodynamischen Blickwinkel, in dem Deutung, Übertragung und Gegenübertragung dominieren, angeführt werden. Inhalt der Kapitel ist dabei immer wieder die Betrachtung der Beziehungsgestaltung Patient – Therapeut auf dem Hintergrund eines tiefenpsychologisch-psychodynamischen Verständnisses.
Zu bemängeln ist die fehlende Einbeziehung aktueller Entwicklungen. So findet keine Bestandsaufnahme der Ist-Situation in der Ausbildung statt. Auch die Literatur, z.B. zum
Thema Gruppenarbeit, scheint ergänzungsbedürftig. Hier
werden nur grundlegende Werke vermittelt. Die Kombination der verschiedenen Verfahren, z.B. bei Teamsitzungen,
fehlt. Die Ausbildung der verschiedenen Berufsgruppen hat
sich in den letzten Jahren weitgehend geändert, da eine Integration von Methoden zu den Ausbildungsrichtlinien gehört.
Wer sich also erhofft, verschiedene Ansätze beschrieben zu
sehen, wird enttäuscht. Weniger gut gelungen sind auch Abschnitte, die sich auf die Wechselwirkung und Kombination
von psychotherapeutischen Ansätzen und Medikamente bezieht. Hier wird teilweise mit Vorurteilen bezüglich pharmakologischer Behandlungen gearbeitet. Wer sich über verschiedene Aspekte einer psychodynamischen Psychotherapie in der Psychiatrie informieren möchte, kann dieses Buch
lesen. Dieser theoretische Hintergrund durchzieht das Buch
wie ein roter Faden.
Das Buch stellt die Selbstverständlichkeit einer neuen Psychiater-Psychotherapeuten-Generation als etwas Neues dar.
Diese neue Generation empfindet es als selbstverständlich,
psychiatrisches und psychotherapeutisches Wissen integriert
anzuwenden. Dazu gehören differenziertes Psychotherapiewissen, Psychoeduktion, Angehörigenarbeit und Psychopharmakawissen. Auch auf den Stationen werden dieses Wissen
und diese Konzepte in den modernen Arbeitsablauf der Behandlungsteams und in den Teambesprechungen einbezogen.
Das Buch geht hier einen Schritt zurück. Immer wieder wird
erwähnt, dass es ambulant und stationär noch eine Trennung
der Psychotherapie von der Psychiatrie gibt. Aber die Psychotherapie bezieht biologische Faktoren ein, die Integration von
Psychiatrie, Psychotherapie, Biologie und sozialem Umfeld
wird mehr und mehr eine Selbstverständlichkeit. Je nach
Dauer und Schweregrad der psychiatrischen Syndrome werden Behandlungsziele, Ressourcen und Beziehungsgestaltung
der Patienten in die Behandlung integriert und mit den Patienten besprochen. Auch Psychotherapie und Psychopharmakotherapie ergänzen sich in ihrer Wirkung und sind aus dem
Gesamtkonzept nicht mehr wegzudenken. Flexibilität im Hinblick auf unterschiedliche Patienten mit unterschiedlichem
Schweregrad ihrer Erkrankung und unterschiedlichen Behandlungsmethoden mit Betrachtung des Kontextes ist gefragt.
Barbara Alm, Mannheim
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tionswilligen Patienten zu gestalten ist, werden erörtert. Kapitel 6 widmet sich der therapeutischen Beziehung in Institutionen. Die Wichtigkeit einer vertrauensvollen Atmosphäre wird
betont, damit der Patient anstehende Konflikte lösen kann
und sich Reifungsschritte zeigen. Die verschiedenen Berufsgruppen sollen ihre spezifischen Interaktionen mit den Patienten als Bausteine zusammentragen, aber, darauf weisen die
Autoren hin, auch die Psychotherapie muss als gemeinsames
Konzept von allen Beteiligten akzeptiert und umgesetzt werden. Ziel ist es, ein befriedigendes Beziehungserleben des Patienten durch Spiegelung seines Beziehungsverhaltens zu erreichen. Als therapeutische Grundhaltung wird eine Haltung
beschrieben, die von unbewussten Prozessen ausgeht und
Phänomene wie Übertragung, Gegenübertragung und Widerstand akzeptiert. Kapitel 7, 8 und 9 widmen sich jeweils spezifischen Situationen, wie der Notfall- und Krisenintervention,
der Gruppenarbeit und der Angehörigenarbeit. Notfälle und
Krisen werden definiert und einzelne Schritte zu Kriseninterventionsprinzipien erläutert. In der Gruppen- und Angehörigenarbeit wird betont, dass die Mitarbeiter für diese Arbeit
oft nicht vorbereitet sind. Als Ziele werden unter anderem benannt, die Dynamik der ablaufenden Prozesse zu erkennen
und zu beeinflussen, auch Interventionstechniken zu kennen
und anzuwenden. Kapitel 10 befasst sich mit dem Abschluss
der Behandlung. Die Autoren weisen darauf hin, dass das
Therapieende vorbereitet werden muss und einerseits Trauer
und Ablösung, andererseits aber auch Aufbruch und Neubeginn bedeuten kann. Es wird auf Regeln hingewiesen, die zur
Vorbereitung des Endes der Therapie hilfreich sind. Im letzten Kapitel wird die Evaluation des Basiskurses Psychotherapie näher beschrieben.
Die Autoren möchten kein schulenspezifisches Wissen vermitteln, sondern sehen das Buch als Leitfaden, um Patienten im
psychiatrischen Arbeitsalltag in einer psychotherapeutischen
Haltung zu begegnen. Die Autoren wollen Fragen aufwerfen,
denn Fragen zu stellen ermöglicht, neue Perspektiven zu
sehen. Aber: Als einziges Konzept haben fast alle Kapitel als
theoretischen Hintergrund ein psychodynamisches Verständnis, die psychotherapeutische Haltung wird durch ein sicher
explizit psychodynamisch-psychoanalytisches Verständnis und
Konzept vermittelt. Verhaltenstherapeutische Konzepte fehlen ganz bzw. werden meist nur marginal einbezogen. Wer sich
mit einer psychotherapeutischen Grundhaltung in einem tiefenpsychologischen Betrachtungssetting vertraut machen
möchte, dem sei dieses Buch empfohlen.
Weiter erläutern die Autoren, dass sich das Buch an alle Mitarbeiter richtet, die in die Versorgung psychisch kranker Patienten einbezogen sind Aber: Der Inhalt des Buches kann für
die eine Gruppe beim Lesen als banal empfunden werden, für
eine andere Gruppe ist der Text möglicherweise zu schwierig.
Die Kapitel sind alle einheitlich gegliedert, wobei der «rote
Faden» nicht immer konsequent ersichtlich ist (gut z.B. im
Notfallkapitel, fehlend z.B. im Kapitel Gruppenarbeit). Auch
die angeführten Beispiele sind nicht immer gut ausgewählt.
Nach seinem 1998 erschienenen «Angststörungen» legt Hans
Morschitzky nun eine Literaturübersicht zum Störungsbild
der somatoformen Störungen vor. Sein Ziel ist es, somatoformen Störungen in der Öffentlichkeit einen größeren Bekanntheitsgrad zu verleihen und Praktiker mit dieser Störungsgruppe vertrauter zu machen. Es enthält keine eigenen
theoretischen, empirischen oder therapeutischen Beiträge.
Statt dessen versteht sich der Autor als Wissenschaftsjournalist, der den aktuellen Forschungsstand in verständlicher
Form komprimiert. Dabei referiert der Autor Befunde aus
Originalarbeiten und bezieht sich auf Buchveröffentlichungen des deutschen und englischen Sprachraums. Das Buch
ist gegliedert in die Hauptkapitel: Historische Aspekte, Diagnostik, Differenzialdiagnostik, Statistik somatoformer Störungen, Konzepte, Behandlung, Anmerkungen und Literaturverzeichnis.
Im 1. Kapitel zu den historischen Wurzeln somatoformer Störungen wird verdeutlicht, dass körperliche Beschwerden ohne
organische Ursache bereits im Altertum und in der Antike bekannt waren. Es wird anschaulich, wie sich Erklärungsmodelle
und Bezeichnungen für diese Beschwerden im Wandel der
Zeitepochen veränderten.
Das mit 100 Seiten bei weitem umfangreichste Kapitel 2 befasst sich mit der aktuellen Diagnostik somatoformer Syndrome. In Anlehnung an die Gliederung von ICD-10 werden zunächst die dissoziativen und anschließend die somatoformen
Störungen vorgestellt. Die einführenden Fallbeispiele sind
sehr hilfreich, um sich als Leser ein besseres Bild von den
wichtigsten Störungen machen zu können. Für die einzelnen
Untergruppen werden diagnostische Kennzeichen und die genauen Kriterien nach ICD-10 und DSM-IV gegenübergestellt.
Gelungen ist hier die Integration der so genannten funktionellen Störungen, die ihre Tradition in der inneren Medizin
haben. Berücksichtigt werden darüber hinaus die in jüngerer
Zeit diskutierten Beschwerdebilder des chronischen Erschöpfungssyndroms, der Fibromyalgie und umweltbezogener Körperbeschwerden. Ein kurzer Abschnitt ist den diagnostischen
Verfahren zur Erfassung somatoformer Störungen gewidmet.
Kapitel 3 dient der differentialdiagnostischen Abgrenzung.
Dies ist eine wichtige Ergänzung zum vorgeschalteten Kapitel,
da verschiedene diagnostische Kategorien in Frage kommen,
wenn ein Patient ein Beschwerdebild mit primär körperlichen
Symptomen präsentiert.
Aus den im Kapitel 4 zitierten epidemiologischen Daten, Angaben zur Komorbidität und zum Verlauf geht die Relevanz
organisch nicht hinreichend begründbarer körperlicher Beschwerden in der Allgemeinbevölkerung, besonders aber in
medizinischen Behandlungseinrichtungen hervor. Die Skiz-
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zierung der vielen Studien hätte noch durch eine zusammenfassende Übersicht oder Bewertung aufgewertet werden
können.
Aufgrund des Mangels einer einheitlichen Theorie zur Erklärung somatoformer Störungen werden im Kapitel 5 zunächst
einige vom Autor als relevant erachtete Konzepte erläutert
(z.B. Konversion, Somatisierung, Alexithymie, somatosensorische Verstärkung, abnormes Krankheitsverhalten). Gemäß
der angenommenen multifaktoriellen Erklärungsmodelle werden biologische, psychologische und psychosoziale Bedingungs- und Risikofaktoren in diesem Kapitel unterschieden.
In diesem Abschnitt fehlt insbesondere eine Kommentierung
oder Diskussion der Befundlage durch den Autor. Leider geht
hier nicht ausreichend hervor, welche Fragestellungen noch
unbefriedigend beantwortet sind.
Im Kapitel 6 wird eine Übersicht über gegenwärtige Behandlungsansätze bei somatoformen Störungen gegeben. Schwerpunkt bilden kognitiv-verhaltenstherapeutische Maßnahmen
in Anlehnung an Rief und Hiller (1998). Die Bedeutung einer
genauen Verhaltensanalyse und die Notwendigkeit einer gemeinsamen Zielfindung werden mit hilfreichen praxisnahen
Informationen betont. Die meisten spezifischen Interventionsmethoden werden dagegen nur kurz skizziert. Auf die
Wirksamkeit der kognitiven Verhaltenstherapie bei somatoformen Störungen wird zwar verwiesen, eine Zusammenfassung der wichtigsten inhaltlichen Effekte wäre jedoch wünschenswert.
Der Schwerpunkt und die Stärke des Buches liegen in der
Verdeutlichung der verschiedenen somatoformen Störungsbilder, ihrer historischen Verankerungen und der gegenwärtigen
internationalen Klassifikationsansätze. Eine Zielgruppe dieses Buches sind Vertreter von medizinischen, psychotherapeutischen, und psychologischen Berufsgruppen. Dieser Personenkreis erhält ein Kompendium detaillierter Informationen
zu diesen Bereichen, so dass das Erkennen einer somatoformen Störung und ihre differentialdiagnostische Abklärung gefördert wird. Da die meisten Originalarbeiten in englischer
Sprache und in Fachzeitschriften publiziert sind, ermöglicht
eine deutschsprachige Literaturübersicht in Buchform einem
breiteren Personenkreis, Kenntnis von der aktuellen Befundlage zu gewinnen. Zu den Schwächen des Buches zählt aus
meiner Sicht, dass die Abschnitte zu Bedingungsfaktoren und
Therapie nicht mit der gleichen Detailtreue ausgearbeitet sind
wie die ersten Kapitel. So enthält beispielsweise das Kapitel
zur Therapie kaum Anleitungen, um die dargestellten Behandlungsansätze in die Praxis zu übertragen, und auch kein
Fallbeispiel, um das Vorgehen zu illustrieren. Für die wissenschaftlich interessierten Leser, die weiterreichende Informationen wünschen, ist es bedauerlich, dass bis auf einige Ausnahmen auf die Quellenangaben bzw. Zitierungen im laufenden Text verzichtet wurde. Statt dessen enthält das Buch eine
Zusammenstellung der wichtigsten Literaturangaben zu den
jeweiligen Kapiteln und ein umfassendes Literaturverzeichnis
am Ende des Buches.
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Morschitzky, H.
Somatoforme Störungen. Diagnostik, Konzepte und Therapie
bei Körpersymptomen ohne Organbefund
Berlin, Springer, 2000, 267 S., 38,– EUR
ISBN 3-211-83508-3
Essau, C.A.
Depression bei Kindern und Jugendlichen
München, Ernst-Reinhard-Verlag, 2002, 220 S., 19,90 EUR
ISBN 3-8252-2294-2
Depressionen gehören bei Kindern und Jugendlichen zu den
häufigsten psychischen Störungen, deren Bedeutung in den
letzten Jahren zunehmend erkannt und denen in vielfältigen
Forschungsarbeiten Rechnung getragen wurde – wenngleich
bis zu den frühen 1970er Jahren das Auftreten depressiver
Störungen bei Heranwachsenden generell in Frage gestellt
wurde. Mit dem vorliegenden Lehrbuch bezweckt die Autorin, einen umfassenden Überblick über den derzeitigen Forschungsstand zur Depression im Kindes- und Jugendalter zu
geben, der sowohl wissenschaftlich als auch praktisch-klinisch
von Relevanz ist. Dieser Zielsetzung ist die Verfasserin mit
dem ausgezeichnet strukturierten Buch in hohem Maß gerecht geworden. Das Buch ist nicht nur als Lehrbuch für Studierende der Psychologie, der Pädagogik und Medizin bestens
geeignet, es ist darüber hinaus auch eine anregende Informationsquelle für WissenschaftlerInnen und für TherapeutInnen,
die auf dem Gebiet der klinischen Kinder- und Jugendpsychologie tätig sind, sowie für Eltern und LehrerInnen depressiver
Kinder.
Das Buch gliedert sich in drei Teile. Im ersten Teil werden die
Merkmale der Depression dargestellt. Dabei geht die Autorin
auf die Beschreibung und Klassifikation depressiver Störungen ein, zeigt diagnostische Verfahren und Erhebungsmethoden auf und beschäftigt sich mit der Epidemiologie, Komorbi-
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dität, psychosozialen Beeinträchtigung sowie dem Verlauf von
Depression.
Im zweiten Teil des Buches, der mit «Theorien und Risikofaktoren» überschrieben ist, werden zunächst verschiedene Entstehungsmodelle von Depression behandelt. Die folgenden
Kapitel dieses Teils befassen sich mit familiären und kognitiven Faktoren wie auch mit Lebensereignissen und Bewältigungsstrategien.
Der letzte Teil des Buches ist der psychologischen Prävention
und Intervention gewidmet und ist daher für TherapeutInnen
von besonderem Interesse. Es werden kognitiv verhaltenstherapeutische, psychoanalytische und familientherapeutische
Ansätze vorgestellt, wobei das Schwergewicht auf die Ansätze
der kognitiven Verhaltenstherapie gelegt wird, die wohl am
häufigsten Anwendung finden. Abschließend wird auf Evaluationsstudien zur Effektivität von psychologischen Interventionen eingegangen.
Wiewohl inhaltlich sehr umfassend informiert wird, könnten
im Verständnis der Rezensentin zwei Aspekte stärker betont
bzw. untergebracht werden. Erstens: In Hinblick darauf, dass
Kinder und Jugendliche einen Großteil ihrer Zeit in der Schule verbringen, wäre ein Abschnitt über Depression und Schule
auch in Hinblick auf die Involvierung von Lehrern wünschenswert. Zweitens: Wenngleich die medikamentöse Depressionstherapie im Kindes- und Jugendalter besonders problematisch ist, wäre ein Hinweis auf psychopharmakotherapeutische Ansätze von Interesse.
Ein besonders hervorzuhebendes Kennzeichen des Buches ist
die amerikanischen Lehrbüchern nachempfundene didaktische Gestaltung: An jedes Kapitel schließen sich Übungsfragen an, die den Studierenden zur Rekapitulation des Gelesenen anregen. Durch zahlreiche gut strukturierte tabellarische
Zusammenstellungen, durch eine Marginalienspalte mit
Schlüsselbegriffen sowie ein umfangreiches Glossar ist das
Buch zum Studium und als Nachschlagewerk besonders geeignet. Dieses Buch zeigt, dass gute Lesbarkeit und ein hohes
wissenschaftliches Niveau einander nicht zu widersprechen
brauchen.
Zusammenfassend ist das Buch als Lehrbuch und Nachschlagewerk uneingeschränkt zu empfehlen. Es ist der Autorin hervorragend gelungen, das gegenwärtig zur Verfügung stehende
Wissen aufzubereiten und zu vermitteln.
Elfriede M. Ederer, Graz
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Der Autor wendet sich auch an Betroffene und ihre Angehörige. Für diese Zielgruppe erscheint das vorliegende Buch nur
sehr eingeschränkt empfehlenswert: Zwar sind die Sachverhalte in verständlicher Sprache zusammengefasst, aber gerade
die differenzierte Darstellung der diagnostischen Gruppen
nach verschiedenen Klassifikationssystemen kann bei fehlendem Vorwissen eher verwirren als aufklären. Ein spezielles
Kapitel, welches sich an Betroffene richtet, wäre hier wünschenswert gewesen.
Alexandra Nanke, Marburg/Lahn