Antrag auf Elterngeld nach dem Bundeselterngeld

Eingangsvermerk
Behörde
Antrag auf Elterngeld
nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz – BEEG
für Geburten ab 01.07.2015
Bitte beachten Sie, dass Elterngeld frühestens ab der Geburt und
rückwirkend höchstens für die letzten drei Lebensmonate vor dem Monat der Antragstellung gezahlt wird.
Kind, für das Elterngeld beantragt wird
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► ORIGINAL-Geburtsbescheinigung mit Verwendungszweck „Elterngeld“ oder „soziale Zwecke“ beifügen
(bei Mehrlingsgeburten für jedes Kind) ◄
Nachname, Vorname(n)
Geburtsdatum
Datum der Haushaltsaufnahme bei Adoption/Adoptionspflege:
Geburtsort
Mehrlingsgeburt
Zahl der Mehrlinge:
Vorname(n):
Elternteil 1
2
Elternteil 2
Persönliche Angaben
Anrede
 Frau
 Herr
 Frau
 Herr
Nachname
Vorname(n)
Geburtsdatum
Straße/Hausnummer
PLZ/Wohnort
Steuer-Identifikationsnr.
Familienstand
 verheiratet
 in eingetragener
Lebenspartnerschaft
lebend
 unverheiratet mit dem
anderen Elternteil
zusammenlebend
 verheiratet, aber
dauernd getrennt
lebend
 geschieden
 verwitwet
 ledig
 verheiratet
 in eingetragener
Lebenspartnerschaft
lebend
 unverheiratet mit dem
anderen Elternteil
zusammenlebend
 verheiratet, aber
dauernd getrennt
lebend
 geschieden
 verwitwet
 ledig
Telefon (freiwllige Angabe)
E-Mail (freiwillige Angabe)
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Erklärung zur
Antragstellung
Grundlage
Alleinerziehung
Antrag/ Anmeldung
 Ich beantrage hiermit Elterngeld entsprechend der  Ich beantrage hiermit Elterngeld entsprechend der
Anlage 1 (Nr. 15) in der aktuellsten Fassung.
Anlage 1 (Nr. 15) in der aktuellsten Fassung.
 Ich melde hiermit meinen Elterngeldanspruch an,
wie in der Anlage 1 (Nr. 15) in der aktuellsten
Fassung angegeben. Die Antragstellung erfolgt
unaufgefordert zu einem späteren Zeitpunkt.
 Ich melde hiermit meinen Elterngeldanspruch an,
wie in der Anlage 1 (Nr. 15) in der aktuellsten
Fassung angegeben. Die Antragstellung erfolgt
unaufgefordert zu einem späteren Zeitpunkt.
 Ich nehme voraussichtlich kein Elterngeld in
Anspruch.
 Ich nehme voraussichtlich kein Elterngeld in
Anspruch.
 Ich beantrage Elterngeld aus Erwerbseinkommen
vor der Geburt (auch zur Ermittlung des
Freibetrags für andere Sozialleistungen)
 Ich beantrage Elterngeld aus Erwerbseinkommen
vor der Geburt (auch zur Ermittlung des
Freibetrags für andere Sozialleistungen)
 Ich beantrage Elterngeld ohne Berücksichtigung
von Erwerbseinkommen vor der Geburt (300 €
Basiselterngeld bzw. 150 € Elterngeld Plus mtl.)
 Ich beantrage Elterngeld ohne Berücksichtigung
von Erwerbseinkommen vor der Geburt (300 €
Basiselterngeld bzw. 150 € Elterngeld Plus mtl.)
Mir steht Elterngeld inkl. der zwei Partnermonate (und ggf. Partnerschaftsbonusmonate) alleine zu, weil
 ich die Voraussetzungen für den Entlastungsbetrag für Alleinerziehende nach § 24 b EStG erfülle
► Anlage: Erklärung zum Vorliegen der Voraussetzungen nach § 24 b EStG ◄
oder:
►Bestätigung des Finanzamtes über das Vorliegen der Voraussetzungen nach § 24 b EstG (Elstam-Ausdruck) ◄
 der andere Elternteil weder mit mir noch mit dem Kind in einer Wohnung lebt, oder
 die Betreuung dem anderen Elternteil unmöglich ist oder
►Nachweis über Unmöglichkeit der Betreuung durch anderen Elternteil (Attest)◄
 das Wohl des Kindes mit der Betreuung durch den anderen Elternteil gefährdet wäre.
 Ich erwarte für mindestens zwei der ersten 14 Lebensmonate eine Minderung des Erwerbseinkommens.
Elternteil 1
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 in Deutschland seit
 Geburt
Wohnsitz /
gewöhnlicher Aufenthalt
Staatsangehörigkeit
Elternteil 2
Wohnsitz / gew öhnlicher Aufenthalt /
Staatsangehörigkeit
 in Deutschland seit
___________
___________
(Tag/Monat/Jahr)
 Geburt
(Tag/Monat/Jahr)
► Spätaussiedler: Vertriebenenausweis/Bescheinigung nach § 15 BVFG stets beifügen;
sofern noch nicht ausgestellt: Registrierschein oder Aufnahmebescheid◄
 im Ausland seit _________ bis ___________
Grund (z. B. Entsendung): _______________
 im Ausland seit ______________, ich stehe
jedoch in einem inländischen Arbeitsverhältnis
 deutsch
 EU-/EWR-Staat/Schweiz:
_______________________ (bitte hier eintragen)
 im Ausland seit _________ bis ___________
Grund (z. B. Entsendung): _______________
 im Ausland seit ______________, ich stehe
jedoch in einem inländischen Arbeitsverhältnis
 deutsch
 EU-/EWR-Staat/Schweiz:
_______________________ (bitte hier eintragen)
 andere: ________________
 andere: ________________
► EU-EWR-Staat/Schweiz: Nachweis des inländischen Wohnsitzes/gewöhnlichen Aufenthaltes ist erforderlich (z. B.
Bescheinigung über die Freizügigkeit für EU-Staatsangehörige – § 5 FreizügG/EU –, EG-Ausweis oder Meldebescheinigung)◄
► andere Staatsangehörige: Passkopie (einschl. Aufenthaltstitel) bzw. Bescheinigung der Ausländerbehörde (siehe
Anlage 6) ist immer erforderlich◄
Ausländisches
Arbeitsverhältnis
vor/nach Geburt des
Kindes
 nein
 ja, selbst
 ja, der andere Elternteil
Beschäftigungsland _________________________
 nein
 ja, selbst
 ja, der andere Elternteil
Beschäftigungsland __________________________
ausländische Familienleistung wird gewährt
 ja, ► Nachweis beifügen◄
 nein
ausländische Familienleistung wird gewährt
 ja, ► Nachweis beifügen◄
 nein
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Kindschaftsverhältnis zum Antragsteller
 leibliches Kind/Adoptivkind
 leibliches Kind/Adoptivkind
► Bei Adoptivkind: Meldebescheinigung beifügen ◄
► ggf. Vaterschaftsanerkennung beifügen◄
 in Adoptionspflege
Kindschaftsverhältnis
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Das Kind lebt mit mir
in einem Haushalt und
wird von mir selbst
betreut und erzogen
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 in Adoptionspflege
► Bestätigung des Jugendamtes/der Adoptionsvermittlungsstelle beifügen ◄
► Bestätigung des Jugendamtes/der Adoptionsvermittlungsstelle beifügen ◄
 nicht sorgeberechtigter Elternteil
 sonstiges Kindschaftsverhältnis:
 nicht sorgeberechtigter Elternteil
 sonstiges Kindschaftsverhältnis:
______________________
______________________
(z. B. Kind des Ehe-/Lebenspartners, Enkelkind)
► Meldebescheinigung für das Kind sowie ggf.
Lebenspartnerschaftsurkunde beifügen ◄
(z. B. Kind des Ehe-/Lebenspartners, Enkelkind)
► Meldebescheinigung für das Kind sowie ggf.
Lebenspartnerschaftsurkunde beifügen ◄
Betreuung und Erziehung im eigenen Haushalt
 ab Geburt (abgesehen z. B. von einem kurzfristigen
 ab Geburt (abgesehen z. B. von einem kurzfristigen
Krankenhausaufenthalt nach der Entbindung)
 zeitweise vom __________ bis __________
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Gesetzliche Krankenversicherung
► Bei Adoptivkind: Meldebescheinigung beifügen ◄
► ggf. Vaterschaftsanerkennung beifügen◄
Krankenhausaufenthalt nach der Entbindung)
 zeitweise vom __________ bis __________
Krankenversicherung
 pflichtversichert
 nicht pflichtversichert  pflichtversichert
 nicht pflichtversichert
Wenn pflichtversichert, bitte nächste Zeile ausfüllen:
Wenn pflichtversichert, bitte nächste Zeile ausfüllen:
__________________________________
__________________________________
(Bezeichnung und Sitz der Krankenkasse)
(Bezeichnung und Sitz der Krankenkasse)
__________________________________
__________________________________
(Mitglieds-Nr.)
(Mitglieds-Nr.)
Mutterschaftsgeld / Arbeitgeberzuschuss / vergleichbare
ausländische oder private (Versicherungs-)Leistungen
Anspruch
 kein Mutterschaftsgeld
► Negativbescheinigung der Krankenkasse beifügen ◄
 Mutterschaftsgeld als laufende Leistung
► Bescheinigung der Krankenkasse beifügen ◄
a)  Arbeitgeberzuschuss zum Mutterschaftsgeld
► Verdienstbescheinigung des Arbeitgeber beifügen ◄
b)  Dienst- oder Anwärterbezüge nach der Entbindung
für die Zeit bis
c)  Zuschüsse nach beamtenrechtlichen Vorschriften
► Bezügemitteilung beifügen ◄
► Bezügemitteilung beifügen ◄
für den Zeitraum vom _________ bis __________
in Höhe von
Euro
d)  ausländische Familienleistungen
e)  Leistung aus privater Kankentagegeldversicherung
für den Zeitraum vom _________ bis __________
► Beleg (ggf. in deutscher Übersetzung beifügen ◄
► Beleg beifügen ◄
 kein Anspruch auf die unter a) bis e) genannten Leistungen
Elternteil 1
Elternteil 2
Einkommen aus Erwerbstätigkeit
Bemessungs-Zeitraum vor der Geburt des Kindes
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►Angaben dazu in Anlage 2◄
- bei Beschäftigten:
Zwölfmonatszeitraum
- bei Selbständigen:
Veranlagungszeitraum
 nein
 ja
 nein
 ja
Bezug von sonstigen Leistungen
(z. B. Arbeitslosengeld I, Krankengeld, Renten, Insolvenzausfallgeld)
 nein
 ja
 nein
 ja
Zeitraum nach der Geburt des Kindes
► Angaben dazu in Anlage 3 und 4 ◄
Erwerbstätigkeit im
Bezugszeitraum
 keine
 keine
 ab/seit ______________ mit ____ Wochenstunden
 ab/seit ______________ mit ____ Wochenstunden
 Resturlaub: ___ Tage vom ________ bis ________
der Resturlaub resultiert aus einer Tätigkeit
 Resturlaub: ___ Tage vom ________ bis ________
der Resturlaub resultiert aus einer Tätigkeit
mit ____ Wochenstunden im Monatsdurchschnitt
mit ____ Wochenstunden im Monatsdurchschnitt
 Berufsbildung/Studium
voraussichtliches Ende: _______________
► Nachweis beifügen ◄
 Berufsbildung/Studium
voraussichtliches Ende: _______________
► Nachweis beifügen ◄
 Tagespflege; Anzahl der Kinder ______
► Nachweis beifügen (§ 23 SGB VIII) ◄
 Tagespflege; Anzahl der Kinder ______
► Nachweis beifügen (§ 23 SGB VIII) ◄
Bezug von sonstigen Leistungen
(z. B. Arbeitslosengeld, Krankengeld, Renten und vergleichbare private Leistungen)
Sonstige Leistungen
im Bezugszeitraum
 nein
 ja
 nein
 ja
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Kinder im Haushalt
Anzahl aller dauernd in meinem Haushalt
lebenden Kinder
_____
Geschwisterkinder
Anzahl aller dauernd in meinem Haushalt
lebenden Kinder
_____
Davon werden folgende Kinder unter 6 Jahren von mir/uns betreut und erzogen:
Nachname, Vorname(n)
Geburts-/
Kindschaftsverhältnis zu
Adoptionsdatum
Elternteil 1
Elternteil 2
___________________________
____________________
_____________
_____________
___________________________
____________________
_____________
_____________
___________________________
____________________
_____________
_____________
► aktuellen Kindergeldnachweis/aktuelle Kindergeldnachweise des Kindes/der Kinder unter 6 Jahren bitte beifügen ◄
Im Falle einer Behinderung von Kindern (auch über 6 Jahren) beachten Sie bitte den Hinweis im Infoblatt.
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Erklärung zur
Einkommensgrenze
im Kalenderjahr vor der
Geburt des Kindes
Erklärung zur Einkommenssituation
Das im Kalenderjahr vor der Kindesgeburt zu versteuernde Einkommen hat die Einkommensgrenze von
 250.000 Euro bei Alleinerziehenden
 500.000 Euro bei Elternpaaren, die in einer Ehe, einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft oder einer
eingetragenen Lebenspartnerschaft leben
nicht überschritten. Steuerbescheid ist beigefügt 
 Es wird keine Steuererklärung abgegeben
Sofern der Steuerbescheid noch nicht vorliegt:
Das im maßgeblichen Kalenderjahr zu versteuernde Einkommen wird die o. g. Einkommensgrenze
 sicher überschreiten
 Antrag auf Elterngeld wird abgelehnt, weil kein Anspruch besteht
 voraussichtlich nicht überschreiten  Elterngeld wird unter dem Vorbehalt des Widerrufes gewährt
 möglicherweise überschreiten
 bis zur Vorlage des Steuerbescheides wird nur vorläufig gezahlt
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Bankverbindung
Das Elterngeld soll auf das folgende Konto, über das ich verfügungsberechtigt bin, überwiesen werden:
Elternteil 1
IBAN
BIC SWIFT-Code
Genaue Bezeichnung des Geldinstitutes:
Kontoinhaber - nur wenn nicht identisch mit dem Antragsteller:
Elternteil 2
IBAN
BIC SWIFT-Code
Genaue Bezeichnung des Geldinstitutes:
Kontoinhaber - nur wenn nicht identisch mit dem Antragsteller:
Abschließende Erklärung
Mir ist bekannt, dass ich zur Mitteilung über die Änderung der Verhältnisse, die für die Leistung von Bedeutung sind und zu
denen ich in dem Antrag Angaben gemacht habe an die Elterngeldstelle verpflichtet bin und ich versichere, dass ich dieser
Verpflichtung unverzüglich entsprechen werde, insbesondere wenn
- eine – auch nur geringfügige – Erwerbstätigkeit aufgenommen wird,
- sich das Einkommen aus der Erwerbstätigkeit während des Elterngeldbezugs ändert,
- Einkommensersatzleistungen (z. B. Arbeitslosengeld, Krankengeld, Insolvenzgeld) oder Renten aus der gesetzlichen Rentenversicherung oder vergleichbare private Leistungen beantragt/bezogen werden,
- der Wohnsitz oder gewöhnliche Aufenthalt gewechselt wird,
- das Kind, für das Elterngeld bezogen wird, oder ein Geschwisterkind nicht mehr von mir betreut und erzogen wird oder nicht mehr im
gemeinsamen Haushalt lebt,
- eine Änderung der leistungsrelevanten familiären Verhältnisse eintritt (z. B. Geburt eines weiteren Kindes),
- Mutterschaftsgeld, Zuschuss zum Mutterschaftsgeld oder Dienstbezüge, Anwärterbezüge und Zuschüsse nach beamten- oder
soldatenrechtlichen Vorschriften für die Zeit der Beschäftigungsverbote vor der Geburt eines weiteren Kindes zustehen,
- sich die Voraussetzungen für den Geschwisterbonus ändern,
- eine sonstige Anspruchsvoraussetzung entfällt,
- der Partner im Ausland eine Erwerbstätigkeit aufnimmt.
Der Arbeitgeber (auch der ehemalige Arbeitgeber) hat – soweit erforderlich – der Elterngeldstelle auf Verlangen im Rahmen
des § 9 BEEG das Arbeitsentgelt einschließlich des für die Zeit der Mutterschutzfrist gezahlten Arbeitgeberzuschusses zum
Mutterschaftsgeld, die erforderlichen Abzugsmerkmale für Steuern und Sozialabgaben sowie die Arbeitszeit zu bescheinigen.
Bitte Telefonnummer und Anschrift des Arbeitgebers angeben!
Tel. ________________________ Anschrift _____________________________________________________________________
Tel. ________________________ Anschrift _____________________________________________________________________
Ich versichere weiter, dass
 die vorstehenden Angaben richtig und vollständig sind und
 für das Kind/die Kinder, für das/die mit diesem Antrag Elterngeld begehrt wird, kein weiterer Antrag auf Zahlung von Elterngeld
bei einer anderen Behörde für den gleichen Zeitraum gestellt wurde/wird.
Von den Mitteilungspflichten und den Ausführungen im Infoblatt zu diesem Antrag habe ich Kenntnis genommen.
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Hinweise
Die von Ihnen erbetenen Angaben sind für die Entscheidung über Ihren Antrag erforderlich. Die Daten werden gemäß §§ 1 - 11,
23, 26 BEEG in Verbindung mit § 67 a Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) erhoben.
Die Daten werden elektronisch gespeichert. Auskünfte und Unterlagen, die die zuständige Elterngeldstelle im Zusammenhang mit
dem Verfahren nach dem BEEG erhalten hat, werden nach den geltenden datenschutzrechtlichen Bestimmungen an einen
anderen Sozialträger übermittelt, soweit es für die gesetzliche Aufgabenerfüllung notwendig ist.
Wer Sozialleistungen beantragt, muss nach § 60 Erstes Sozialgesetzbuch (SGB I) alle für die Sachaufklärung der
Anspruchsvoraussetzungen erforderlichen Tatsachen angeben und die verlangten Nachweise vorlegen, andernfalls kann der
Leistungsträger die Leistung nach § 66 SGB I ganz oder teilweise versagen.
Das Elterngeld ist in Höhe des jeweiligen Mindestbetrages nicht pfändbar. Es ist steuerfrei, unterliegt aber dem Progressionsvorbehalt nach § 32 b Abs. 3 EStG. Dem Finanzamt werden nach Ablauf des jeweiligen Kalenderjahres die Daten über die Dauer
des Leistungszeitraumes elektronisch übermittelt. Darüber hinaus wird auf Anforderung eine Papierbescheinigung über die im
Kalenderjahr gewährten Elterngeldleistungen von der Elterngeldstelle ausgestellt.
Durch die bargeldlose Zahlung erhalten die Banken Kenntnis von der Tatsache, dass Sie Elterngeld erhalten. Dies dient auch dem
besonderen Pfändungsschutz des Elterngeldes.
Ist Elterngeld wegen unrichtiger, unvollständiger, unterlassener oder verspäteter Angaben bzw. Mitteilungen zu Unrecht
gewährt worden, wird der zu Unrecht erlangte Betrag zurückgefordert. Wahrheitswidrige Angaben bzw. das Verschweigen
von entscheidungserheblichen Tatsachen werden strafrechtlich verfolgt oder mit Bußgeld geahndet.
Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie auch die Richtigkeit und Vollständigkeit Ihrer Erklärung zum Einkommen.
-
___________________
_____________________
_____________________
_______________________________________
Ort, Datum
Unterschrift des Elternteils 1
Unterschrift des Elternteils 2
Unterschrift des gesetzlichen Vertreters oder Bevollmächtigten
Beachten Sie bitte: Der Antrag ist immer von beiden Elternteilen zu unterschreiben
__________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Anschrift des gesetzl. Vertreters / Bevollmächtigten