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Zahnmedizin
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KARIES: EIN UPDATE
Aktuelle Aspekte für die Praxis
Karies ist (fast) in aller Munde. Unser Update.
Dr. Julian Schmoeckel, Dr. Ruth M. Santamaría-Sanchez, Dr. Mohammad Alkilzy, Prof. Dr. Christian H. Splieth
Abteilung Präventive Zahnmedizin und Kinderzahnheilkunde, ZZMK Universität Greifswald
Definition
Epidemiologie
Karies wird heute als Prozess eines chronischen Ungleichgewichts
zwischen demineralisierenden und remineralisierenden Faktoren
begriffen [1], bei dem die kariöse Kavität eine Folge darstellt [2].
Laut der Fünften Deutschen Mundgesundheitsstudie haben
81,3 % der 12-jährigen Kinder in Deutschland sog. kariesfreie
Gebisse. Die durchschnittliche Karieserfahrung beträgt in dieser
Altersgruppe nur noch 0,5 DMF-Zähne [3]. Dies bedeutet zugleich, dass Karies hochgradig polarisiert auftritt und die anderen
ca. 20 % der Kinder im Schnitt 2-3 Zähne mit Karieserfahrung
aufweisen. Im Milchgebiss ist die Karieserfahrung deutlich höher,
bereits 10-15 % der 3-Jährigen haben frühkindliche Karies [4].
Ungefähr die Hälfte der Kinder insgesamt erkrankt an Milch-
Der pathogene Biofilm, also die reife ca. 48 h alte dentale Plaque,
verstoffwechselt unter anderem Kohlenhydrate zu Säure, welche
die Demineralisation der unter der Plaque liegenden Zahnhartsubstanzen bewirkt [1]. Das „Loch im Zahn“ ist also ein Symptom
der Erkrankung.
Kariesrisikoeinschätzung anhand der Kriterien der Deutschen
Arbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege e.V. (DAJ) [6]
Altersgruppe
Hohes Kariesrisiko
Bis 3 Jahre
dmf(t) > 0, nicht kariesfrei
Bis 4 Jahre
dmf(t) > 2
Bis 5 Jahre
dmf(t) > 4
6-7 Jahre
dmf/DMF(t/T) > 5 oder D(T) > 0
8-9 Jahre
dmf/DMF(t/T) > 7 oder D(T) > 2
10-12 Jahre
DMF(S) an Approximal-/Glattflächen > 0
Tab. 1
a
Altersspezifische Hauptlokalisation von kariösen Läsionen
bei Kindern und Jugendlichen
Altersgruppe
Hauptlokalisation von kariösen Läsionen
Kleinkind 2-3 Jahre
Glattflächen der Oberkieferfrontzähne
Kindergartenkind >3
Jahre
Approximalflächen der Milchmolaren
Tab. 2
Schulkind 6-8 Jahre
Okklusalfläche des ersten durchbrechenden Molaren
Jugendliche 11-14 Jahre
Okklusalfläche des zweiten durchbrechenden Molaren
Jugendliche und junge
Erwachsene
Approximalflächen der permanenten Zähne,
bei festsitzender kieferorthopädischer Apparatur auf
freien Glattflächen
Erwachsene
Approximalkaries und „Sekundärkaries“
Senioren
Wurzelkaries und „Sekundärkaries“
Wir in der Praxis -- Ausgabe 04 -- Dezember 2016
b
c
Abb. 1 Oberkieferfrontzähne: Plaquebedeckung vor (a) und nach
dem Anfärben (b) sowie nach der Reinigung (c). Die aktiven kariösen
Läsionen und die Gingivitis sind erst auf gereinigten Zahnflächen zu
diagnostizieren. (Fotos: Schmoeckel)
mit freundlicher Genehmigung von Schmoeckel
DMF „decayed“ (kariös), „missing“ (fehlend), „filled“ (mit Füllung versehen)
zahnkaries. Zudem wird ein Großteil dieser kariösen Milchzähne
gar nicht therapiert [5].
Kariesrisikoeinschätzung
Das Kariesrisiko kann primär auf Patientenebene anhand der Kriterien der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege
e.V. [6], die auf der bisherigen Karieserfahrung (dmft/DMFT) beruhen, erfolgen (Tab. 1). Dies ist abrechnungstechnisch relevant,
nicht berücksichtigt wird dabei jedoch, dass bei einem Patienten
die gegenwärtige Kariesaktivität auch je nach Zahn und Zahnfläche variieren kann. Somit sollten Präventions- und Therapieplan
individuell angepasst werden.
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Der Aktivitätsgrad einer Initialläsion (aktiv/inaktiv, s. Tab. 3)
kann nur auf sauberen und getrockneten Zähnen eruiert werden
ta
Kariesaktivität
fK
,
Nie
n
Aus der Kariesepidemiologie ist bekannt, dass Karies in den verschiedenen Altersgruppen verschiedene Befallsmuster [7] aufweist und stark polarisiert auftritt [5]. Diese Muster zu kennen,
ist für eine fokussierte Diagnostik hilfreich (Tab. 2).
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20
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Altersspezifische Hauptlokalisation kariöser Läsionen
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a
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Individuelle Größen
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b
Abb. 2 Inaktive und aktive Dentinkaries in der Gegenüberstellung:
Inaktive kariöse Dentinläsionen (a) in der OK-Front: Die Läsionen sind
sondenhart, eher glatt und dunkelbraun bis schwarz (Foto: Schmoeckel).
Deutliche aktive kariöse Dentinläsionen in der OK Front (b): Die
Läsionen sind von Plaque bedeckt, das Dentin erweicht, die Farbe und
Beschaffenheit ist eher hellbräunlich und die Schmelzbereiche um die
Dentinläsion herum sind kreidig weiß. (Foto: Alkilzy).
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(Abb. 1a-c). In jedem Stadium von der initialen Schmelzläsion bis
zur tiefen Dentinkaries ist eine Inaktivierung möglich (Abb. 2a,b)
[2, 8]. Dies geschieht durch die Störung des dentalen Biofilms
(z. B. durch Zähneputzen) sowie durch Beeinflussung der Deund Remineralisationsprozesse (z. B. mit Fluoriden).
Röntgendiagnostik
Bei Verdacht auf oder bei bereits bestehender Approximalkaries ist stets eine röntgenologische Untersuchung in Betracht
zu ziehen, da eine Approximalkaries selten isoliert auftritt und
insbesondere im Milchgebiss durch die vergleichsweise dünne
Schmelz-Dentin-Schicht die Nähe vom Defekt zur Pulpa abgeklärt werden sollte. Dafür bietet sich die Bissflügelaufnahme an
[9], die approximal als Goldstandard in der Kariesdiagnostik
gilt (Abb. 3). Bei der Indikationsstellung für ein Röntgenbild ist
immer die zwar geringe, aber dennoch vorhandene Strahlenbelastung zu berücksichtigen [10].
Ursächliche, non-invasive Kariestherapie in Anlehnung an die
„4 Säulen der Prophylaxe“
Maßnahmen
Tab.4
Kommentar
Regelmäßiges und
Mindestens 2x täglich mit einer Zahnputzsystematik
sorgfältiges mechanisches
Reinigen aller Zahnflächen
Ausreichende
Fluoridierung zur
Remineralisation
• Junior-/Erwachsenenzahnpasta mit 1000–1500
ppm Fluoridgehalt anwenden
• Zusätzliches wöchentliches Putzen mit einem hoch
dosierten Fluoridgel (12.500 ppm Fluorid)
• Häusliche Anwendung von fluoridiertem Speisesalz
• Applikation von Fluoridlack auf die kariösen
Läsionen (22.400 ppm Fluorid) beim Recall in der
Praxis
Abwechslungsreiche
Ernährung
Mit wenigen täglichen Zuckerimpulsen
insbesondere Vermeidung von süßen Getränken
zwischendurch
Regelmäßiger
Zahnarztbesuch
Zur Kariesprophylaxe und -management
• bei niedrigem Kariesrisiko halbjährlich
• bei hohem Kariesrisiko vierteljährlich
mit freundlicher Genehmigung
sion detektiert wurde. Mit Kaltlicht ist eine Dentinläsion anhand
einer Opazität zu erkennen (Abb. 4), denn die Lichtbrechung
der Karies ist im Vergleich zur gesunden Zahnhartsubstanz verändert. Der große Vorteil im Gegensatz zur Röntgendiagnostik
ist, dass keine Strahlenbelastung entsteht und dies somit auch
routinemäßig erfolgen kann bzw. sollte.
Primäre Kariestherapie
Abb. 3 Bissflügelaufnahme: Approximalkaries an Milchmolaren (rot
umrandet) kann oftmals erst in einem Röntgenbild identifiziert werden.
Auch das Risiko einer möglichen Beteiligung der Pulpa kann deutlich
besser abgeschätzt werden (Foto: Santamaría).
Kaltlichtsonde/faseroptische Transillumination
Die Kaltlichtsonde bietet sich insbesondere für die erste Untersuchung „scheinbar gesunder“ Approximalflächen an [11], und dies
v. a., wenn bereits an einem anderen Zahn eine approximale LäUnterscheidung von aktiver und inaktiver
Initialkaries an Glattflächen
Tab.3
mit freundlicher Genehmigung von Schmoeckel
Eigenschaften
Das alte Konzept von der Kariestherapie als das Entfernen von
brauner, weicher Substanz und das Auffüllen mit einer Restauration greift viel zu kurz. Die eigentliche Therapie von Karies ist, das
chronische Ungleichgewicht zu korrigieren, indem die Demineralisationsfaktoren reduziert und Faktoren der Remineralisation
gestärkt werden [12]. Der Patient leistet also durch das tägliche
Zähneputzen mit fluoridhaltiger Zahnpasta Kariesprävention
und zugleich viel mehr „Kariestherapie“ als der Zahnarzt z. B.
mit einer Füllung. Diese Gleichgewichtsverschiebung hin zur
Remineralisation ist prinzipiell durch die bekannten vier Säulen
Aktive Glattflächenläsion Inaktive Glattflächenläsion
Farbe
Kreidig weiß
Weißlich, gelblich, bräunlich
Oberfläche nach
Trocknung
Matt
Glänzend
Lage
Direkt am Gingivarand
Oft minimal (1-2mm) über
Gingiva
Belag
Meist mit Plaque
Oft ohne Plaque
Gingiva
Meist Gingivitis mit
Blutungsneigung
Gesunde Gingiva ohne
Blutungsneigung
Wir in der Praxis -- Ausgabe 04 -- Dezember 2016
Abb. 4 Approximalkariesdiagnostik mit Kaltlicht (Foto: Alkilzy)
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der Prophylaxe (Tab. 4) zu erzielen: Mundhygieneverbesserung
und Ernährungslenkung können den Angriffsdruck der Mikroorganismen, des Substrats und der Säureproduktion reduzieren.
Zugleich verbessern regelmäßige Fluoridierungen die Abwehr
und ermöglichen die Remineralisation sowie Inaktivierung von
kariösen (Initial-)Läsionen. Im Gegensatz zur Beratung und Therapie mit Fluoriden sind eine ausführliche Ernährungsanamnese
und -beratung nur bei hoher Kariesaktivität angezeigt, z. B. bei
der „Nuckelflaschenkaries“, da in der Regel Ernährungsberatungen wenig wirksam sind und Verhaltensänderungen bei der
Ernährung nur schwer zu erreichen sind.
Moderne „Kariesentfernung“
Im Rahmen verschiedener Studien mit hohem Evidenzgrad wurde gezeigt, dass durch eine schrittweise, teilweise/selektive bzw.
sogar gar keine Kariesentfernung von kariös infiziertem Zahnhartgewebe im Gegensatz zur sog. konventionellen, kompletten
Kariesexkavation signifikant mehr Zähne vital erhalten werden
konnten. Die selektive bzw. auch partielle Kariesexkavation zeichnet sich dadurch aus, dass zirkulär vollständiges, jedoch pulpanah
kariöses Dentin belassen wird, um die Pulpa nicht zu eröffnen.
Insbesondere bei kavitierten kariösen Läsionen wird durch eine
schrittweise, partielle oder gar keine Entfernung [13] kariös infizierten Zahnhartgewebes mit anschließendem bakteriendichtem
Verschluss (z. B. Füllung oder Stahlkrone) eine Arretierung der
Läsionen ermöglicht. Dadurch kann das Risiko einer Pulpaexposition in der primären sowie der bleibenden Dentition v. a. bei
tiefen pulpanahen Läsionen signifikant reduziert werden [14] .
Fazit
• Karies ist nicht das „Loch im Zahn“, sondern ein Prozess mit
chronischem Ungleichgewicht von De- und Remineralisation.
• Entkalkungen des kristallinen Zahnschmelzes werden durch
Säuren verursacht, die aus Zucker im bakteriellen Zahnbelag
gebildet werden.
• Der kariöse Prozess kann in jedem Stadium inaktiviert werden.
• Der Patient selbst hat die eigentliche Kariesprävention und
-therapie in der Hand: Zähneputzen mit fluoridhaltiger Zahnpasta und die Vermeidung eines Zuckerabusus.
• Selektive/schrittweise Kariesexkavationstechniken verbessern die
Chance auf einen Vitalerhalt des Zahns v. a. bei tiefen Läsionen.
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