Behandlungsfehler und infizierte Prothese Schicksal?
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Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Behandlungsfehler und infizierte Prothese Schicksal? Behandlungsfehler? Diefenbeck M1, Hofmann G O1, 2 1)Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich-Schiller-Universität Jena 2)Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie BG- Kliniken Bergmannstrost Halle Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena Infizierte Gelenkendoprothese Schicksal oder Behandlungsfehler? Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena „… Nach gängiger Auffassung der hiesigen Rechtsprechung gehört das Auftreten einer postoperativen Infektkomplikation per se – ausgenommen bei nachzuweisenden organisatorischen oder hygienischen Fehlern – zum entschädigungslosen (schicksalshaften) Risiko… Kaiser V (1992) Neue Rechtsprechung zum chirurgischen Haftungsrisiko: Infizierung der Operationswunde. Aktuelle Traumatol 22: 281 Arens St. et al. (1998) Vorgeworfene Behandlungsfehler nach postopertiven Infekten am Bewegungsapparat. Chirurg 69: 1263 - 1269 Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena Hygienefehler - selten beklagt, da sehr schwer nachweisbar (3 von 261 gutachterlichen Bescheiden1) - Viele Fehlermöglichkeiten denkbar2 Risikofaktoren des Patienten Sauberkeit des Ops Sterilität der Instrumente und Implantate Händedesinfektion des OP-Teams Hautdesinfektion und Abdeckung … 1) Arens St. et al. (1998) Vorgeworfene Behandlungsfehler nach postopertiven Infekten am Bewegungsapparat. Chirurg 69: 1263 – 1269 2) Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am RKI. Empfehlungen zur Prävention postoperativer Infektionen. Bundesgesundheitsbl- 2007; 3: 377 – 393 Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena …es sei denn, es passiert Ihnen öfters! Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena Injektion von Yittrium 90 zur Radiosynoviorhtese des Knies in nuklearmedizinischer Praxis 2 Patientinnen innerhalb von 45 Min behandelt Bei beiden entwickelt sich ein Empyem (2 x Staph. au) Bei beiden mehrere arthroskopische Spülungen zur Infektberuhigung notwendig Schlichtungsstelle: Rate an schweren Komplikationen bei RSO niederig 2 Infekte Innerhalb von 1 Stunde: Hygienemängel! Beweislastumkehr Nachweis der Einhaltung der Hygienemaßstäbe konnte nicht erbracht werden 1) Wirth et al. (Hrsg.) Komplikationen in Orthopädie und Unfallchirurgie. 2009 Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena Endoprothetik: Häufigkeit von Infekten Infektraten aus den norwegischen Endoprothesenregister 0.2 (+AB-Zement) bis 0.8% 0.4 (+AB-Zement) bis 0.7% 19971 20032 1) Espehaug B et al. (1997) Antibiotic prophylaxis in total hip arthroplasty. Review of 10,905 primary cemented total hip replacements reported to the Norwegian arthroplasty register, 1987 to 1995. J Bone Joint Surg BR; 79 : 590 - 595 2) Engesaeter LB et al. (2003) Antibiotic prophylaxis in total hip arthroplasty: effects of antibiotic prophylaxis systemically and in bone cement on the revision rate of 22,170 primary hip replacements followed 0-14 years in the Norwegian Arthroplasty Register. Acta Orthop Scand; 74: 644 – 651 Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena Infizierte Gelenkendoprothese In den meisten Fällen schicksalshaft Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena …aber wie weit reicht das Schicksal? Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena Hat es der Arzt schuldhaft unterlassen, medizinisch zweifelsfrei gebotene Befunde zu erheben, greift eine Beweislastumkehr zu Lasten des Arztes ein, wenn dadurch die Aufklärung eines immerhin wahrscheinlichen Ursachenzusammenhangs zwischen ärztlichem Behandlungsfehler und dem Eintritt des Primärschadens erschwert oder vereitelt wird und die Befundsicherung gerade wegen erhöhten Risikos des in Frage stehenden Verlaufs - hier der postoperativen Gefahr einer Infektion geschuldet war (BGH VersR 2005, 228, (229)). Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena Hat es der Arzt schuldhaft unterlassen, medizinisch zweifelsfrei gebotene Befunde zu erheben, greift eine Beweislastumkehr zu Lasten des Arztes ein, wenn dadurch die Aufklärung eines immerhin wahrscheinlichen Ursachenzusammenhangs zwischen ärztlichem Behandlungsfehler und dem Eintritt des Primärschadens erschwert oder vereitelt wird und die Befundsicherung gerade wegen erhöhten Risikos des in Frage stehenden Verlaufs - hier der postoperativen Gefahr einer Infektion geschuldet war (BGH VersR 2005, 228, (229)). Ergo: Besteht der Verdacht auf eine Infektion, muss diesem nachgegangen werden! Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena Aus der Zunahme der klinischen Symptome wie Schwellung, Rötung und Schmerzen muss allerdings nicht zwingend auf eine bakterielle Infektion geschlossen werden, wenn der Schmerzzustand des Patienten anderweitig erklärbar ist, etwa durch eine Nervenreizung. Dabei darf es der Arzt (Chirurg bzw. Orthopäde) jedoch nicht unterlassen, diese Symptome differenzialdiagnostisch abzuklären (OLG Hamm OLGR 2002, 271, (272)). Ergo: Besteht der Verdacht auf eine Infektion, muss diesem nachgegangen werden! Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena Das OLG Stuttgart hat einen groben Behandlungsfehler angenommen, weil der Krankenhausarzt trotz zunehmender Schwellung und erheblicher Schmerzklagen des Patienten eine operativ versorgte Unterarmfraktur mit Durchspießungswunde nicht rund herum inspiziert und keine Wundrevision durchgeführt hatte. Tatsächlich hatte der Chirurg die Wunde nur durch den Längsspalt des Wundgipses besichtigt und später den Gips etwas aufgeweitet. (OLG Stuttgart VersR 1989, 199). Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena Das OLG Stuttgart hat einen groben Behandlungsfehler angenommen, weil der Krankenhausarzt trotz zunehmender Schwellung und erheblicher Schmerzklagen des Patienten eine operativ versorgte Unterarmfraktur mit Durchspießungswunde nicht rund herum inspiziert und keine Wundrevision durchgeführt hatte. Tatsächlich hatte der Chirurg die Wunde nur durch den Längsspalt des Wundgipses besichtigt und später den Gips etwas aufgeweitet. (OLG Stuttgart VersR 1989, 199). Ergo: Hinweise auf Infektion, dann Wundkontrolle! Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena Treten nach der Operation der Hand Schmerzen auf, ist vor der Gabe von Antibiotika zu kontrollieren, ob die Wunde infiziert ist und deshalb stärker schmerzt. Ergo: Diagnostik vor Therapie! Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena Treten nach der Operation der Hand Schmerzen auf, ist vor der Gabe von Antibiotika zu kontrollieren, ob die Wunde infiziert ist und deshalb stärker schmerzt. Vor Entlassung aus dem Krankenhaus muss das Operationsgebiet unter Abnahme des Verbandes nochmals kontrolliert werden. Verstöße gegen diese elementaren Regeln stellen einen groben Behandlungsfehler dar (OLG Köln VersR 1997, 366). Ergo: Hinweise auf Infektion, dann Wundkontrolle! Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena Treten nach der Operation der Hand Schmerzen auf, ist vor der Gabe von Antibiotika zu kontrollieren, ob die Wunde infiziert ist und deshalb stärker schmerzt. Vor Entlassung aus dem Krankenhaus muss das Operationsgebiet unter Abnahme des Verbandes nochmals kontrolliert werden. Verstöße gegen diese elementaren Regeln stellen einen groben Behandlungsfehler dar (OLG Köln VersR 1997, 366). Ergo: Hinweise auf Infektion, dann Wundkontrolle! Durch einen Arzt! Auch am Wochenende! Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena …So kann die unterlassene Erhebung von Befunden sich bei zweifelsfrei gebotener Befunderhebung sogar als grober Behandlungsfehler darstellen (OLG Hamm GesR 2005, 70, 71: Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena …So kann die unterlassene Erhebung von Befunden sich bei zweifelsfrei gebotener Befunderhebung sogar als grober Behandlungsfehler darstellen (OLG Hamm GesR 2005, 70, 71: Unterlassene Erhebung von CRP-Werten bei Entzündung im Gelenk). …, weil der Gutachter das Unterbleiben einer näheren Abklärung oder Überprüfung als schlicht nicht nachvollziehbar oder völlig unvertretbar eingestuft hatte (OLG Hamm VersR 2004, 1321, 1322). Ergo: Verdacht auf Infekt: Kontrolle der Laborwerte Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena Das Unterlassen einer schnellen bakteriologischen Untersuchung eines trüben, aus dem Kniegelenk gewonnen Punktates stellt einen groben Behandlungsfehler dar. In diesem Fall haftet der Arzt für eine spätere Gelenksversteifung des Patienten auch dann, wenn der Patient nicht beweisen kann, dass die Gelenksversteifung bei regelrechter Soforterkennung nicht sicher vermieden worden wäre (OLG Köln VersR 1992, 1003; OLG Celle VersR 1985, 1047). Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena Das Unterlassen einer schnellen bakteriologischen Untersuchung eines trüben, aus dem Kniegelenk gewonnen Punktates stellt einen groben Behandlungsfehler dar. In diesem Fall haftet der Arzt für eine spätere Gelenksversteifung des Patienten auch dann, wenn der Patient nicht beweisen kann, dass die Gelenksversteifung bei regelrechter Soforterkennung nicht sicher vermieden worden wäre (OLG Köln VersR 1992, 1003; OLG Celle VersR 1985, 1047). Ergo: Wenn trübes Gelenkpunktat, dann Mibi! Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena Die Nichterhebung von Befunden und die dadurch bedingte Unterlassung oder Einleitung einer ungezielten Therapie stellen einen groben Behandlungsfehler dar, wenn ganz offensichtlich gebotene und der Art nach auf der Hand liegende Kontrollerhebungen unterlassen und darüber die nach einhelliger medizinischer Auffassung gebotene Therapie verabsäumt worden ist (BGH NJW 1989, 2232; Marties/Winkhardt, Arzthaftungsrecht, 2. Aufl., S. 525). Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena Die Nichterhebung von Befunden und die dadurch bedingte Unterlassung oder Einleitung einer ungezielten Therapie stellen einen groben Behandlungsfehler dar, wenn ganz offensichtlich gebotene und der Art nach auf der Hand liegende Kontrollerhebungen unterlassen und darüber die nach einhelliger medizinischer Auffassung gebotene Therapie verabsäumt worden ist (BGH NJW 1989, 2232; Marties/Winkhardt, Arzthaftungsrecht, 2. Aufl., S. 525). Ergo: Falls Diagnostik positiv, muss eine Therapie folgen! Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena Infektentstehung:schicksalshaft Weitere Verlauf: Vorwurf eines Behandlungsfehlers, Keine klinische Kontrolle (Verbandswechsel) Keine Laborkontrolle (CRP) Keine Mikrobiologie, falls punktiert Keine adäquate Therapie eingeleitet wird (natürlich auch in der Endoprothetik) Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena …und wen trifft das Schicksal? Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena Statistische Erhebung der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen für das Statistikjahr 2008 Tabelle 1 Anträge und Entscheidungen 2007 1.1 Anzahl der gestellten Anträge 1.2 Anzahl der erledigten Anträge 10121 2008 Veränderung in % 10432 10967 10498 + 3,72 % + 5,13 % Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena Die häufigsten Diagnosen, die zur Antragsstellung führten 2008 4.1 Sachentscheidungen gesamt 7133 4.2 Die häufigsten Diagnosen / ICD10 (Bezug: 4.1) 4.2.1 Koxarthrose (Hüftgelenkarthrose) 4.2.2 Gonarthrose (Kniegelenkarthrose) 4.2.3 Unterschenkel- u. Sprunggelenkfraktur 4.2.4 Oberschenkelfraktur 4.2.5 Mamma, Neubildung, bösartig (Brustkrebs) 4.2.6 Unterarmfraktur 4.2.7 Bandscheibenschäden, lumbal 4.2.8 Rückenschmerzen 4.2.9 Bursitis, Schulter (Entzündung des Schleimbeutels) 4.2.10 Kniebinnenschaden (degenerativ) 234 230 145 136 134 131 129 107 104 100 Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena Die häufigsten Diagnosen, die zur Antragsstellung führten 2008 4.1 Sachentscheidungen gesamt 7133 4.2 Die häufigsten Diagnosen / ICD10 (Bezug: 4.1) 4.2.1 Koxarthrose (Hüftgelenkarthrose) 4.2.2 Gonarthrose (Kniegelenkarthrose) 4.2.3 Unterschenkel- u. Sprunggelenkfraktur 4.2.4 Oberschenkelfraktur 4.2.5 Mamma, Neubildung, bösartig (Brustkrebs) 4.2.6 Unterarmfraktur 4.2.7 Bandscheibenschäden, lumbal 4.2.8 Rückenschmerzen 4.2.9 Bursitis, Schulter (Entzündung des Schleimbeutels) 4.2.10 Kniebinnenschaden (degenerativ) 234 230 145 136 134 131 129 107 104 100 Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena 6.4 Fachgebietsbeteiligung der Antragsgegner 2008 Praxis 6.4.1 6.4.2 6.4.3 6.4.4 6.4.5 6.4.6 6.4.7 6.4.8 6.4.9 6.4.10 Hausärztlich tätiger Arzt Orthopädie Allgemeinchirurgie Frauenheilkunde Innere Medizin Unfallchirurgie Augenheilkunde Radiologie Haut- und Geschlechts -krankheiten Urologie 157 103 Klinik Unfallchirurgie Allgemeinchirurgie Orthopädie Innere Medizin Frauenheilkunde Anästhesiologie und Intensivmedizin Neurochirurgie Urologie 94 76 HNO Heilkunde Gefäßchirurgie 411 385 229 208 187 154 1051 1012 721 481 362 215 180 168 145 127 Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena 6.4 Fachgebietsbeteiligung der Antragsgegner 2008 Praxis 6.4.1 6.4.2 6.4.3 6.4.4 6.4.5 6.4.6 6.4.7 6.4.8 6.4.9 6.4.10 Hausärztlich tätiger Arzt Orthopädie Allgemeinchirurgie Frauenheilkunde Innere Medizin Unfallchirurgie Augenheilkunde Radiologie Haut- und Geschlechts -krankheiten Urologie 157 103 Klinik Unfallchirurgie Allgemeinchirurgie Orthopädie Innere Medizin Frauenheilkunde Anästhesiologie und Intensivmedizin Neurochirurgie Urologie 215 180 168 94 76 HNO Heilkunde Gefäßchirurgie 145 127 411 385 229 208 187 154 1051 1012 721 481 362 Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena Fallbeispiel …wann kippt der Behandlungsverlauf? Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena …Betrachtungsweisen… Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena Fall 1 59 jährige Patientin, 160 cm, 130kg, BMI 51, Gonarthrose rechts 06.01.2009 Implantation Knie- TEP rechts Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena Fall 1 Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena Fall 1 Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena Fall 1 Wundrevision WV K-TEP Besserung WundVerhältnisse, Knie offen Entfernung Inlay VAC 06.01 27.01 Rötung Wunde 03.02 10.02 Gelenkfistel Saug/SpülDrain 12.03 Vakuum-Ther. 26.03 Einbau Inlay 24.04. Verlegung VAC 06.05. Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena Fall Probleme bei Aufnahme: Haut-/ Weichteildefekt von 15 x 8 cm über Patella mit VAC-Schwamm bedeckt, darunter Knie-TEP freiliegend Mibi: Staphylococcus aureus, voll sensibel Ext / Flex passiv: 0-0-30°, aktiv: Streckung nur mit Unterstützung Röntgen: 1 Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena Fall 1 08.05.2009 1. Debridement zur Bestandsaufnahme: Patellarsehne weit eingerissen, größtenteils nekrotisch Pat. wünscht Prothesenerhalt / bzw. Wechsel, keine Versteifung 16.05.2009 VAC-Wechsel Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena 28.05.2009 Ausbau K-TEP, Spacer, Fixateur externe Fall 1 Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena 28.05.2009 09.06.2009 Fall Ausbau K-TEP, Fixateur externe Entfernung Streckapparat, sek. Wundverschluß 1 Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena 28.05.2009 09.06.2009 25.08.2009 Fall Ausbau K-TEP, Fixateur externe Entfernung Streckapparat, sek. Wundverschluß Definitive Versteifung mit Marknagel (nach Fixateur-freiem Intervall) 1 Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena Wundrevision WV K-TEP Besserung WundVerhältnisse, Knie offen Entfernung Inlay VAC 06.01 27.01 03.02 10.02 Gelenkfistel Saug/SpülDrain Rötung Wunde 26.03 Verlegung VAC 24.04. Einbau Inlay Entf. Streck -apparat Verlegung VAC 06.05. 12.03 Vakuum-Ther. Fall 1 28.05. Ausbau K-TEP 09.06. Zeitachse ambulant 25.08 Nagel Arthrodese 06.05. Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena 76 jährige Patientin, 162cm, 60kg Juli 2007, subtrochantäre Femurfraktur links, mit PFN versorgt Fall 3 Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena Fall 3 Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena Fall 3 Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena Fall 3 Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena Fall 3 Wundrevision langer PFN Fraktur .4 Rev 07/07 28.06 Rötung Wunde 01.07 Duo-Kopf Wagnerrev. Dauerfistel Entfernung PFN, Fix ext 15.07 PFN A VAC 30.07 02.09 WV VA C 19.10. Debrid. 5.11. 07.12. Verlegung Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena Fall 3 28.06.2009 Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena Fall 3 28.07.2009 Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena Fall 3 18.10.2009 Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena Fall 3 30.11.2009 Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena Fall 3 13.01.2010 Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich Schiller Universität Jena