PC-gestützte Dokumentation und Qualitätssicherung am

PC-gestützte Dokumentation und Qualitätssicherung am Beispiel
der Sprunggelenks-Arthroskopie mit dem Qualis®-System
Autoren
Ingenhoven, Emanuel, Dr. med. (1), Becker, Joachim (2)
Anschrift: Praxisklinik, Breite Str. 96, 41460 Neuss (1), Becker&Poth GmbH, Aachener Str.170, 40223
Düsseldorf (2)
PC- unterstützte medizinische Dokumentation, Qualitätssicherung und Kommunikation
Korrespondenzadresse: Ingenhoven, Emanuel, Dr. med., Praxisklinik, Breite Str. 96, 41460 Neuss
Tel.: 0049-(0)2131-274531
Fax.: 0049-(0)2131-25412
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PC-based medical documentation, quality control and statistics in arthroscopy of the
ancle with the Qualis®-System
Summary
Qualis® is a PC-based program which uses Windows 95, 98, 2000/NT 4.0 for an easier medical
documentation and communication. The main concerne is, to fix basic phrases only once for a later all
time use. We introduce into the chapters word-/sound- (by Qualis®/QualisOrtho®) and video-/picturedocumentation (by Qualis® video/picture). Qualis® facilitates the making of examination reports,
reports, doctor´s letter and scores including the resulting OP-books and statistics. The option of
connecting Qualis® with an existing data-system in hospital or practice is given. Using Qualis® in a
computer network allows to have a very effective data-transfer and a sufficient quality-control. Qualis®
in its first version is already being used in over 70 outpatient units. The way of construction and its
variability enables to use it in all medical sectors; for orthopedics an installation group under the
supervision of Prof. Jerosch, Neuss/Germany, already exists. Other projects (diabetes, hypertension ,
etc.) are under construction. For more details please contact www.qualis.org
Keywords
medical documentation, quality control, communication, network
Zusammenfassung
Qualis® ist ein PC- gestütztes, unter Windows lauffähiges System für die medizinische
Dokumentation, Qualitätssicherung und Kommunikation. Es ermöglicht dem Nutzer eine schnelle,
komplette und auswertbare Dokumentation seiner Tätigkeit.
Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualitätsmerkmale einschließlich ICD- und ICPM-Codierung und
international akzeptierte Scores werden über das System automatisch generiert. Vorgestellt werden
die Bereiche Textdokumentation (Qualis®, QualisOrtho®) und Bild/Videodokumentation (QualisVideo,
QualisPicture) mit der Möglichkeit der Erstellung einer fachspezifischen und kompletten
Behandlungsdokumentation (u.a. Erstellung von Untersuchungsbefunden, OP-Berichten, Arztbriefen,
Dokumentationsbögen, OP-Buchführung, digitale Bildverarbeitung) am Beispiel einer
Sprunggelenksdokumentation.
Qualis® ermöglicht dem Nutzer die Teilnahme an einer Vernetzung. Über die anonymisierte
Erfassung von qualitätsrelevanten Daten und deren zentrale Auswertung sowie der Bereitstellung der
daraus gewonnenen Statistiken und Erkenntnisse ist ein effektives Qualitätsmanagement möglich.
Ferner ermöglicht das QualisNetz die Kommunikation der angeschlossenen Ärzte auch zum
Austausch sensibler Daten über ein hochverschlüsseltes Mailsystem.
Die wissenschaftliche Überwachung der Inhalte von Qualis®, die Datenerfassung und Auswertung
sowie die Aufsicht über die Datenbank obliegt dem QualisKuratorium e.V., einem gemeinnützigen,
eingetragenen Verein mit Sitz in Neuss.
Schlüsselworte
medizinische Dokumentation, Qualitätssicherung, Kommunikation, Vernetzung
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Einleitung
Die heutige medizinische Dokumentation weist eine enorme Variabilität hinsichtlich Art, Umfang und
Auswertbarkeit auf. Hochentwickelten elektronischen Lösungen für einige Therapiegebiete, die
allerdings keinesfalls flächendeckend eingesetzt werden, steht der obligatorische handschriftliche und
in der Regel kaum lesbare Eintrag in die Patientenakte bzw. das Krankenblatt gegenüber. Für die aus
medizinisch-wissenschaftlichen und ökonomischen Gründen dringend notwendigen statistischen
Auswertungen medizinischer Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualitätsparameter ist dies das
entscheidende Hindernis. Wenn schon über die Art und den Umfang der durchzuführenden
medizinischen Dokumentation bisher keine Einigkeit erzielt werden konnte, so wundert es nicht, dass
Relevanz und Qualität des, vielen medizinischen Studien mit hohen Fallzahlen zugrundeliegenden
Datenmaterials wissenschaftlich exakten Kriterien nur selten standhält. Auf der anderen Seite kranken
gewissenhaft durchgeführte Arbeiten an geringen Patienten- bzw. Untersucherzahlen.
Eine zeitgemäße medizinische Dokumentation sollte deshalb folgende Voraussetzungen erfüllen:
maximale, reproduzierbare, nutzerunabhängige Genauigkeit, einfache wissenschaftliche
Auswertbarkeit, Vernetzbarkeit lokal und überregional, einfache Handhabung und kurze Lernkurve.
Die Entwicklung von Qualis® verfolgte zudem das Ziel eine integrative Plattform für medizinische
Dokumentation zu sein. Der Aufbau eines Qualis®-Netzes mit dem Ziel des Aufbaus eines Datenpools
zur Qualitätssicherung und Kommunikation der angeschlossenen Ärzte und Institutionen war die
weitere und untrennbare Aufgabe der Projektentwicklung.
Aus den vorgenannten Gründen kam nur ein rechnergestütztes System in Frage. Aufgrund der
marktbeherrschenden Stellung entschieden wir uns für Windows® als nutzerseitige Plattform.
Methode
Entwickelt wurde ein PC-gestütztes, unter allen Windows-Versionen lauffähiges System zur Erfassung
und Verwertung von medizinspezifischen Daten. Der Datentransfer zu einem lokal vorhandenen
Verwaltungssystem wird über die Unterstützung der BDT-Schnittstelle möglich.
Ein Ziel der Entwicklungsarbeit war es, Daten nur einmal erfassen zu müssen und sie für eine
vielfältige Nutzung verwertbar zu machen.
Qualis® nutzt hierzu alle modernen PC-gestützten multimedialen Möglichkeiten zur maximal
vereinfachten, aber dennoch kompletten medizinischen Dokumentation inklusive der relevanten
Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualitätsparameter. Die sensible Erfassung von
Ergebnisqualitätsparameter erfolgt über das automatische, aus Untersuchungsbefunden generierte,
Erheben von international wissenschaftlich akzeptierten Scores.
Die statistische Auswertung der Scores und sonstiger Behandlungsdaten im Zeitverlauf erlaubt bei
ausreichender Anwender- und Patientenzahl eine Aussage über Behandlungserfolge von
angewendeten Methoden und Behandler.
Das QualisNetz ermöglicht unter Nutzung von hoch verschlüsselter Internet-Technologie oder
direktem ISDN-Zugang die zentrale Datenerfassung und Auswertung. Der Qualis-Nutzer kann dann
seine Statistiken im Vergleich zur anonymisierten Vergleichsgruppe abrufen und so seine
Behandlunsergebnisse, Verordnungsprofile, Behandlungsstatistiken etc. vergleichen.
(Benchmarkverfahren)
Im weiteren ermöglicht das QualisNetz die Kommunikation der angeschlossenen Ärzte auch zum
Austausch sensibler, patientenspezifischer Daten über ein hochverschlüsseltes Mailsystem.
Nutzerseitige Hardware-Voraussetzungen sind: Processor mit mindestens 166 MHz Taktfrequenz, 300
MB freier Festplattenspeicher, CD-Rom Laufwerk, Betriebssystem Windows NT 4.0, Windows 98 oder
Windows 2000 jeweis mit aktuellem Servicepack, Internetzugang möglichst über ISDN.
Die zentrale Datenerfassung und Auswertung erfolgt auf SQL-Servern unter dem Unix-Betriebssystem
Linux.
Die Entwicklung von QualisOrtho® wurde von der Firma Novartis Pharma GmbH gefördert.
Die wissenschaftliche Überwachung der Inhalte von Qualis®, die Datenerfassung und Auswertung
sowie die Aufsicht über die Datenbank obliegt dem QualisKuratorium e.V., einem gemeinnützigen
Verein mit Sitz in Neuss.
Anwendungsbeispiel
Als Beispiel für die Qualis®-Funktionen soll hier die Dokumentation einer orthopädischen
Sprunggelenks- Befundung bzw. einer arthroskopischen Sprunggelenks-OP dienen.
Nach der Wahl eines Patienten oder Übernahme von Patientendaten aus einem Verwaltungssystem
wird über eine menügeführte Auswahl die Berichtsart gewählt.
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Abb. 1: Vorlagen-Auswahl
Abb. 2: Selektierte Vorlage
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Durch Anklicken von Variablen (blaue Wörter) öffnen sich deren Inhaltsfenster, woraus sich jetzt, nach
Wählen
des Oberbegriffes, Texte aus Bausteinen oder durch Direkteingabe zusammensetzen und in den
Bericht übernehmen lassen. Scorerlevante Inhalte haben ein rotes ‚S‘ auf ihrem Ordner.
Abb. 3: Berichterstellung
ICD- und gegebenenfalls ICPM-Codierungen, sowie Felder und Markierungen für Scores und
Statistikbögen werden vom System automatisch eingetragen bzw. markiert. Die Dokumentation
sämtlicher Nebenerkrankungen ist aus der Befundung heraus direkt möglich. Integriert ist in das
System eine medizinische Hilfe im Sinne eines fachspezifischen Thesaurus und eine Programmhilfe.
Beim Speichern werden nicht ausgefüllte Variablenfelder automatisch mit Standardeinträgen
versehen.
Abb. 4: Beispiel. Teil eines gespeicherten Berichtes
Der zur Untersuchung gehörige Score, in diesem Fall der Weber- Score, wird automatisch generiert.
Abb. 5: Score
Aus bereits vorhandenen Befunden läßt sich durch einfache menügeführte Auswahl vollautomatisch
ein Arztbrief generieren, dessen Inhalte aber auch, wie im Bericht, frei eintragbar, oder durch
Anwählen von Textbausteinen abänderbar sind.
Abb. 6: Teil des automatisch generierten Briefs
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Das Qualis®-System ermöglicht darüber hinaus den schnellen Verbindungsaufbau und die
Datenübertragung vom und zum zentralen Server. Hierüber wird die Übertragung anonymisierter
Daten zur Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität möglich.
Abb. 7: OP-Berichte lassen sich auf die gleiche Weise erstellen, hier ein Beispiel:
Abb. 8: Integriert ist eine automatische OP-Buch Erstellung.
Abb. 9: Verbindung mit dem Qualis®-Server
Das integrierte E-Mail-Programm ermöglicht die Kommunikation der angeschlossenen Ärzte. Mails
werden vom System automatisch hoch verschlüsselt (>200 bit). Für die Kommunikation mit NichtQualis®-Anwendern läßt sich die Verschlüsselung abstellen.
Abb. 10: Mailprogramm
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Abb. 11: Aus dem Programm heraus läßt sich die nur für vernetzte Qualis-Anwender zugängliche
Statistikseite des Qualis®-Servers öffnen. Hier können zur Zeit anonymisierte Summenstatistiken des
Qualis®-Datenpools abgerufen werden. Mittelfristig werden Score-verifizierte Behandlungsergebnisse
zur Verfügung stehen.
Weitere integrierte Programmbestandteile von Qualis® sind u.a.: halbautomatisierte Online-Programm
Update Funktion; Stammdatenverwaltung für Patienten und Ärzte; Multi-User-Verwaltung mit
einstellbaren benutzerdefinierten Zugriffsrechten und individuellen Einstellungsmöglichkeiten (z.B.
Briefkopf, Brieffuß, Strukturdaten etc.); multiple Einstellungsmöglichkeiten für die Integration des
Programms in Rechner und Netzwerk; automatisierte Erstellung der
Qualitätssicherungsdokumentation der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (für Deutschland).
Bilddokumentation
Über den Menüpunkt 'Bildauswahl' läßt sich das Programm QualisPicture aufrufen. Wie in Qualis®
gibt es hier eine Importfunktion für Patientenstammdaten, die entweder aus vorhandenen
Verwaltungsystemen eingelesen, oder, einmal eingestellt, automatisiert aus Qualis® übernommen
werden können.
Die mittels QualisVideo von einer Bildquelle (hier einer Arthroskopiekamera) aufgenommenen und in
einer Temporärdatenbank abgelegten Bilder lassen sich hiermit sortieren, beschriften, speichern,
komprimieren, verwalten und auslagern.
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Abb. 12: QualisPicture
Markierungen und Zeichnungen im Bild sind möglich. Die bearbeiteten Bilder lassen sich mit und
ohne Markierungen anzeigen.
Abb. 13: Bildbearbeitung
Mittels Freitextsuche ist das Wiederauffinden der Bilder stark vereinfacht.
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Abb. 14: Freie Suche
Abb. 15: Druck
Druck- und Exportfunktionen sowohl auf einen anderen Datenträger, als auch über eine
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Standardschnittstelle in ein anderes System, machen Qualis® multifunktional nutzbar. Die
gespeicherten Bilder lassen sich in verschiedenen Grafikformaten abspeichern. Ebenso gibt es eine
Importfunktion. Der Datensicherheit wird hierbei über verschiedene Kontrollmechanismen Rechnung
getragen. Im Endeffekt entscheiden die Anwender und die gesetzlichen Vorgaben über den möglichen
Datentransfer.
Das QualisKuratorium e.V.
Die über ein solches Qualitätsnetz erhebbaren Daten und die daraus möglichen Erkenntnisse müssen
einer objektiven Verwaltung und Auswertung zugeführt werden. Sie stellen ein wirkungsvolles
Instrument der medizinischen Argumentation bei gesundheitsökonomischen und politischen
Fragestellungen dar.
Dies führte im Oktober 1999 zur Gründung des QualisKuratoriums, einem eingetragenen
gemeinnützigen Verein mit Sitz in Neuss. Das Kuratorium ist zur Objektivität, Wissenschaftlichkeit und
Neutralität verpflichtet.
Jeder Qualis® -Anwender, der an der angebotenen Vernetzungsstruktur teilnehmen will muß
Vereinsmitglied werden. Die Satzung kann bei Interesse beim Kuratoriumsvorstand, Mühlenstr. 50a,
41460 Neuss angefordert werden oder im Internet unter www.qualis.org nachgeschlagen werden.
Erfahrungen
Der nicht netzfähige Vorgänger des beschriebenen Systems wird in ca. 70 Praxen und Kliniken
eingesetzt. In der Praxisklinik des Autors mit ca. 1000 operativen Eingriffen/Jahr wird es seit 1994
eingesetzt.
Während der Anwendungszeit reduzierte die Sekretärin der Einrichtung ihre Wochenarbeitszeit um 8
Stunden, obwohl sie gleichzeitig ihr Engagement in anderen Bereichen (z.B. Abrechnung) erhöhte.
Sie selbst schätzt den durch das Dokumentationssystem ersparten Zeitaufwand auf 2 bis 3 Stunden
täglich. Die Zugriffszeit auf Daten, sei es zur Information für Patienten, Überweiser und Kostenträger,
zur Abrechnung oder zu wissenschaftlichen Zwecken hat sich drastisch verkürzt.
Die Möglichkeiten der statistischen Auswertung erleichtern die medizinische und wirtschaftliche
Selbstkontrolle, verbessern die Möglichkeiten der medizinischen und wirtschaftlichen Steuerungen
und erleichtern die Argumentation in Verhandlungen mit den Kostenträgern.
Nach einer Lernphase möchte man auf die jetzt bestehenden Möglichkeiten nicht verzichten. Der
Aufbau eines Qualis® Orthopäden-Netzes unter Einbeziehung des stationären und ambulanten
Bereichs zur Verbesserung der gegenseitigen Information unter Berücksichtigung des Datenschutzes,
für die Region Neuss als übertragbarer Modellversuch findet zur Zeit mit Unterstützung der AOK
Rheinland statt.
Perspektiven
Die Entwicklung ist jetzt soweit gediehen, daß QualisOrtho® als Dokumentationssystem,
einschließlich der Vernetzungsoption, für die Othopädie zur Verfügung steht. Das QualisKuratorium
e.V. bemüht sich vor diesem Hintergrund um eine integrative Zusammenarbeit mit den orthopädischen
Berufs- und Wissenschaftsverbänden, der KBV und Kostenträgern. Andere Indikations- bzw.
Fachgebiete sind projektiert.
Die umfassende, aber rationelle Dokumentation von medizinischen Prozessen, sowie deren
statistische Auswertbarkeit und deren Zugänglichkeit für andere Behandler wird ein immer wichtigeres
Feld der medizinischen Versorgung werden. Ebenso nimmt die Nutzung der wirtschaftlichen Reserven
im Gesundheitswesen schon jetzt einen breiten Raum in den Planungen der Verantwortlichen und
Entscheidungsträger ein.
Medizinische Dokumentation, Kommunikation und Qualitätssicherung sind urärztliche Aufgaben. Die
zur Zeit in Deutschland geplanten gesundheitspolitischen und –ökonomischen gesetzlichen
Maßnahmen drohen, uns Ärzten in diesem Bereich das Heft aus der Hand zu nehmen. Deshalb
sollten wir unsere abwartende Haltung schnellstens überdenken und unter Nutzung der modernen
multimedialen Möglichkeiten eine Qualitätssicherungsinitiative ‚von Ärzten für Ärzte‘, die diesen
Namen auch verdient initiieren. Jede Klinik und jede Praxis ist ein -meist ungenutzter- Datenschatz,
den es nicht zuletzt zum Zweck des eigenen Erkenntnisgewinns zu heben gilt. Hier sind auch
Entscheidungsträger in den Kammern, KV’en , wissenschaftlichen und Berufsverbänden gefragt. Je
breiter die Basis einer solchen, möglichst fachübergreifenden Initiative ist, desto eher besteht die
Möglichkeit durch fundiertes datengestütztes Wissen politische und ökonomische
Entscheidungsträger zu beeinflussen.
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PC-gestützte Systeme können helfen, Struktur- und Prozeßqualität zu verbessern. Es wird jedoch
immer am Anwender liegen, ob er deren Möglichkeiten auch für eine Verbesserung der
Ergebnisqualität nutzt. Vernetzte Systeme wie Qualis® werden neue Möglichkeiten des
Qualitätsmanagements eröffnen. Alle Ärzte sind aufgerufen, sich an diesen modernen Möglichkeiten
aktiv zu beteiligen, um einer eventuellen und sicher nicht sinnvollen Fremdbestimmung in diesem
Bereich zuvor zu kommen. Die nicht profit-orientierte Qualis®- Organisation ist offen für jede sinnvolle
Zusammenarbeit.
Register
BDT: Behandlungs Datenträger Schnittstelle, Zentralinstitut der Kassenärztlichen Versorgung (ZI),
Köln
ICD: Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten, z.Zt. 10. Revision (ICD 10),
herausgegeben vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information, DIMDI,
Druck: Deutscher Ärzte-Verlag GmbH Köln. Englischsprachige Orginalausgabe herausgegeben von
der WHO (Weltgesundheitsorganisation) 1994
ICPM: Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin, deutsche Ausgabe (OPS-301),
herausgegeben vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information, DIMDI
QualisKuratorium e.V., Mühlenstr. 50a, 41460 Neuss
Mail: [email protected]; Web: www.qualis.org
Weber Score: Weber BG (1972) Verletzungen des oberen Sprunggelenkes, 2. Aufl., Huber, Bern
Stuttgart Wien, S. 102-107
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