PC-gestützte Dokumentation und Qualitätssicherung am
Werbung
PC-gestützte Dokumentation und Qualitätssicherung am Beispiel der Sprunggelenks-Arthroskopie mit dem Qualis®-System Autoren Ingenhoven, Emanuel, Dr. med. (1), Becker, Joachim (2) Anschrift: Praxisklinik, Breite Str. 96, 41460 Neuss (1), Becker&Poth GmbH, Aachener Str.170, 40223 Düsseldorf (2) PC- unterstützte medizinische Dokumentation, Qualitätssicherung und Kommunikation Korrespondenzadresse: Ingenhoven, Emanuel, Dr. med., Praxisklinik, Breite Str. 96, 41460 Neuss Tel.: 0049-(0)2131-274531 Fax.: 0049-(0)2131-25412 1 PC-based medical documentation, quality control and statistics in arthroscopy of the ancle with the Qualis®-System Summary Qualis® is a PC-based program which uses Windows 95, 98, 2000/NT 4.0 for an easier medical documentation and communication. The main concerne is, to fix basic phrases only once for a later all time use. We introduce into the chapters word-/sound- (by Qualis®/QualisOrtho®) and video-/picturedocumentation (by Qualis® video/picture). Qualis® facilitates the making of examination reports, reports, doctor´s letter and scores including the resulting OP-books and statistics. The option of connecting Qualis® with an existing data-system in hospital or practice is given. Using Qualis® in a computer network allows to have a very effective data-transfer and a sufficient quality-control. Qualis® in its first version is already being used in over 70 outpatient units. The way of construction and its variability enables to use it in all medical sectors; for orthopedics an installation group under the supervision of Prof. Jerosch, Neuss/Germany, already exists. Other projects (diabetes, hypertension , etc.) are under construction. For more details please contact www.qualis.org Keywords medical documentation, quality control, communication, network Zusammenfassung Qualis® ist ein PC- gestütztes, unter Windows lauffähiges System für die medizinische Dokumentation, Qualitätssicherung und Kommunikation. Es ermöglicht dem Nutzer eine schnelle, komplette und auswertbare Dokumentation seiner Tätigkeit. Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualitätsmerkmale einschließlich ICD- und ICPM-Codierung und international akzeptierte Scores werden über das System automatisch generiert. Vorgestellt werden die Bereiche Textdokumentation (Qualis®, QualisOrtho®) und Bild/Videodokumentation (QualisVideo, QualisPicture) mit der Möglichkeit der Erstellung einer fachspezifischen und kompletten Behandlungsdokumentation (u.a. Erstellung von Untersuchungsbefunden, OP-Berichten, Arztbriefen, Dokumentationsbögen, OP-Buchführung, digitale Bildverarbeitung) am Beispiel einer Sprunggelenksdokumentation. Qualis® ermöglicht dem Nutzer die Teilnahme an einer Vernetzung. Über die anonymisierte Erfassung von qualitätsrelevanten Daten und deren zentrale Auswertung sowie der Bereitstellung der daraus gewonnenen Statistiken und Erkenntnisse ist ein effektives Qualitätsmanagement möglich. Ferner ermöglicht das QualisNetz die Kommunikation der angeschlossenen Ärzte auch zum Austausch sensibler Daten über ein hochverschlüsseltes Mailsystem. Die wissenschaftliche Überwachung der Inhalte von Qualis®, die Datenerfassung und Auswertung sowie die Aufsicht über die Datenbank obliegt dem QualisKuratorium e.V., einem gemeinnützigen, eingetragenen Verein mit Sitz in Neuss. Schlüsselworte medizinische Dokumentation, Qualitätssicherung, Kommunikation, Vernetzung 2 Einleitung Die heutige medizinische Dokumentation weist eine enorme Variabilität hinsichtlich Art, Umfang und Auswertbarkeit auf. Hochentwickelten elektronischen Lösungen für einige Therapiegebiete, die allerdings keinesfalls flächendeckend eingesetzt werden, steht der obligatorische handschriftliche und in der Regel kaum lesbare Eintrag in die Patientenakte bzw. das Krankenblatt gegenüber. Für die aus medizinisch-wissenschaftlichen und ökonomischen Gründen dringend notwendigen statistischen Auswertungen medizinischer Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualitätsparameter ist dies das entscheidende Hindernis. Wenn schon über die Art und den Umfang der durchzuführenden medizinischen Dokumentation bisher keine Einigkeit erzielt werden konnte, so wundert es nicht, dass Relevanz und Qualität des, vielen medizinischen Studien mit hohen Fallzahlen zugrundeliegenden Datenmaterials wissenschaftlich exakten Kriterien nur selten standhält. Auf der anderen Seite kranken gewissenhaft durchgeführte Arbeiten an geringen Patienten- bzw. Untersucherzahlen. Eine zeitgemäße medizinische Dokumentation sollte deshalb folgende Voraussetzungen erfüllen: maximale, reproduzierbare, nutzerunabhängige Genauigkeit, einfache wissenschaftliche Auswertbarkeit, Vernetzbarkeit lokal und überregional, einfache Handhabung und kurze Lernkurve. Die Entwicklung von Qualis® verfolgte zudem das Ziel eine integrative Plattform für medizinische Dokumentation zu sein. Der Aufbau eines Qualis®-Netzes mit dem Ziel des Aufbaus eines Datenpools zur Qualitätssicherung und Kommunikation der angeschlossenen Ärzte und Institutionen war die weitere und untrennbare Aufgabe der Projektentwicklung. Aus den vorgenannten Gründen kam nur ein rechnergestütztes System in Frage. Aufgrund der marktbeherrschenden Stellung entschieden wir uns für Windows® als nutzerseitige Plattform. Methode Entwickelt wurde ein PC-gestütztes, unter allen Windows-Versionen lauffähiges System zur Erfassung und Verwertung von medizinspezifischen Daten. Der Datentransfer zu einem lokal vorhandenen Verwaltungssystem wird über die Unterstützung der BDT-Schnittstelle möglich. Ein Ziel der Entwicklungsarbeit war es, Daten nur einmal erfassen zu müssen und sie für eine vielfältige Nutzung verwertbar zu machen. Qualis® nutzt hierzu alle modernen PC-gestützten multimedialen Möglichkeiten zur maximal vereinfachten, aber dennoch kompletten medizinischen Dokumentation inklusive der relevanten Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualitätsparameter. Die sensible Erfassung von Ergebnisqualitätsparameter erfolgt über das automatische, aus Untersuchungsbefunden generierte, Erheben von international wissenschaftlich akzeptierten Scores. Die statistische Auswertung der Scores und sonstiger Behandlungsdaten im Zeitverlauf erlaubt bei ausreichender Anwender- und Patientenzahl eine Aussage über Behandlungserfolge von angewendeten Methoden und Behandler. Das QualisNetz ermöglicht unter Nutzung von hoch verschlüsselter Internet-Technologie oder direktem ISDN-Zugang die zentrale Datenerfassung und Auswertung. Der Qualis-Nutzer kann dann seine Statistiken im Vergleich zur anonymisierten Vergleichsgruppe abrufen und so seine Behandlunsergebnisse, Verordnungsprofile, Behandlungsstatistiken etc. vergleichen. (Benchmarkverfahren) Im weiteren ermöglicht das QualisNetz die Kommunikation der angeschlossenen Ärzte auch zum Austausch sensibler, patientenspezifischer Daten über ein hochverschlüsseltes Mailsystem. Nutzerseitige Hardware-Voraussetzungen sind: Processor mit mindestens 166 MHz Taktfrequenz, 300 MB freier Festplattenspeicher, CD-Rom Laufwerk, Betriebssystem Windows NT 4.0, Windows 98 oder Windows 2000 jeweis mit aktuellem Servicepack, Internetzugang möglichst über ISDN. Die zentrale Datenerfassung und Auswertung erfolgt auf SQL-Servern unter dem Unix-Betriebssystem Linux. Die Entwicklung von QualisOrtho® wurde von der Firma Novartis Pharma GmbH gefördert. Die wissenschaftliche Überwachung der Inhalte von Qualis®, die Datenerfassung und Auswertung sowie die Aufsicht über die Datenbank obliegt dem QualisKuratorium e.V., einem gemeinnützigen Verein mit Sitz in Neuss. Anwendungsbeispiel Als Beispiel für die Qualis®-Funktionen soll hier die Dokumentation einer orthopädischen Sprunggelenks- Befundung bzw. einer arthroskopischen Sprunggelenks-OP dienen. Nach der Wahl eines Patienten oder Übernahme von Patientendaten aus einem Verwaltungssystem wird über eine menügeführte Auswahl die Berichtsart gewählt. 3 Abb. 1: Vorlagen-Auswahl Abb. 2: Selektierte Vorlage 4 Durch Anklicken von Variablen (blaue Wörter) öffnen sich deren Inhaltsfenster, woraus sich jetzt, nach Wählen des Oberbegriffes, Texte aus Bausteinen oder durch Direkteingabe zusammensetzen und in den Bericht übernehmen lassen. Scorerlevante Inhalte haben ein rotes ‚S‘ auf ihrem Ordner. Abb. 3: Berichterstellung ICD- und gegebenenfalls ICPM-Codierungen, sowie Felder und Markierungen für Scores und Statistikbögen werden vom System automatisch eingetragen bzw. markiert. Die Dokumentation sämtlicher Nebenerkrankungen ist aus der Befundung heraus direkt möglich. Integriert ist in das System eine medizinische Hilfe im Sinne eines fachspezifischen Thesaurus und eine Programmhilfe. Beim Speichern werden nicht ausgefüllte Variablenfelder automatisch mit Standardeinträgen versehen. Abb. 4: Beispiel. Teil eines gespeicherten Berichtes Der zur Untersuchung gehörige Score, in diesem Fall der Weber- Score, wird automatisch generiert. Abb. 5: Score Aus bereits vorhandenen Befunden läßt sich durch einfache menügeführte Auswahl vollautomatisch ein Arztbrief generieren, dessen Inhalte aber auch, wie im Bericht, frei eintragbar, oder durch Anwählen von Textbausteinen abänderbar sind. Abb. 6: Teil des automatisch generierten Briefs 5 Das Qualis®-System ermöglicht darüber hinaus den schnellen Verbindungsaufbau und die Datenübertragung vom und zum zentralen Server. Hierüber wird die Übertragung anonymisierter Daten zur Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität möglich. Abb. 7: OP-Berichte lassen sich auf die gleiche Weise erstellen, hier ein Beispiel: Abb. 8: Integriert ist eine automatische OP-Buch Erstellung. Abb. 9: Verbindung mit dem Qualis®-Server Das integrierte E-Mail-Programm ermöglicht die Kommunikation der angeschlossenen Ärzte. Mails werden vom System automatisch hoch verschlüsselt (>200 bit). Für die Kommunikation mit NichtQualis®-Anwendern läßt sich die Verschlüsselung abstellen. Abb. 10: Mailprogramm 6 Abb. 11: Aus dem Programm heraus läßt sich die nur für vernetzte Qualis-Anwender zugängliche Statistikseite des Qualis®-Servers öffnen. Hier können zur Zeit anonymisierte Summenstatistiken des Qualis®-Datenpools abgerufen werden. Mittelfristig werden Score-verifizierte Behandlungsergebnisse zur Verfügung stehen. Weitere integrierte Programmbestandteile von Qualis® sind u.a.: halbautomatisierte Online-Programm Update Funktion; Stammdatenverwaltung für Patienten und Ärzte; Multi-User-Verwaltung mit einstellbaren benutzerdefinierten Zugriffsrechten und individuellen Einstellungsmöglichkeiten (z.B. Briefkopf, Brieffuß, Strukturdaten etc.); multiple Einstellungsmöglichkeiten für die Integration des Programms in Rechner und Netzwerk; automatisierte Erstellung der Qualitätssicherungsdokumentation der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (für Deutschland). Bilddokumentation Über den Menüpunkt 'Bildauswahl' läßt sich das Programm QualisPicture aufrufen. Wie in Qualis® gibt es hier eine Importfunktion für Patientenstammdaten, die entweder aus vorhandenen Verwaltungsystemen eingelesen, oder, einmal eingestellt, automatisiert aus Qualis® übernommen werden können. Die mittels QualisVideo von einer Bildquelle (hier einer Arthroskopiekamera) aufgenommenen und in einer Temporärdatenbank abgelegten Bilder lassen sich hiermit sortieren, beschriften, speichern, komprimieren, verwalten und auslagern. 7 Abb. 12: QualisPicture Markierungen und Zeichnungen im Bild sind möglich. Die bearbeiteten Bilder lassen sich mit und ohne Markierungen anzeigen. Abb. 13: Bildbearbeitung Mittels Freitextsuche ist das Wiederauffinden der Bilder stark vereinfacht. 8 Abb. 14: Freie Suche Abb. 15: Druck Druck- und Exportfunktionen sowohl auf einen anderen Datenträger, als auch über eine 9 Standardschnittstelle in ein anderes System, machen Qualis® multifunktional nutzbar. Die gespeicherten Bilder lassen sich in verschiedenen Grafikformaten abspeichern. Ebenso gibt es eine Importfunktion. Der Datensicherheit wird hierbei über verschiedene Kontrollmechanismen Rechnung getragen. Im Endeffekt entscheiden die Anwender und die gesetzlichen Vorgaben über den möglichen Datentransfer. Das QualisKuratorium e.V. Die über ein solches Qualitätsnetz erhebbaren Daten und die daraus möglichen Erkenntnisse müssen einer objektiven Verwaltung und Auswertung zugeführt werden. Sie stellen ein wirkungsvolles Instrument der medizinischen Argumentation bei gesundheitsökonomischen und politischen Fragestellungen dar. Dies führte im Oktober 1999 zur Gründung des QualisKuratoriums, einem eingetragenen gemeinnützigen Verein mit Sitz in Neuss. Das Kuratorium ist zur Objektivität, Wissenschaftlichkeit und Neutralität verpflichtet. Jeder Qualis® -Anwender, der an der angebotenen Vernetzungsstruktur teilnehmen will muß Vereinsmitglied werden. Die Satzung kann bei Interesse beim Kuratoriumsvorstand, Mühlenstr. 50a, 41460 Neuss angefordert werden oder im Internet unter www.qualis.org nachgeschlagen werden. Erfahrungen Der nicht netzfähige Vorgänger des beschriebenen Systems wird in ca. 70 Praxen und Kliniken eingesetzt. In der Praxisklinik des Autors mit ca. 1000 operativen Eingriffen/Jahr wird es seit 1994 eingesetzt. Während der Anwendungszeit reduzierte die Sekretärin der Einrichtung ihre Wochenarbeitszeit um 8 Stunden, obwohl sie gleichzeitig ihr Engagement in anderen Bereichen (z.B. Abrechnung) erhöhte. Sie selbst schätzt den durch das Dokumentationssystem ersparten Zeitaufwand auf 2 bis 3 Stunden täglich. Die Zugriffszeit auf Daten, sei es zur Information für Patienten, Überweiser und Kostenträger, zur Abrechnung oder zu wissenschaftlichen Zwecken hat sich drastisch verkürzt. Die Möglichkeiten der statistischen Auswertung erleichtern die medizinische und wirtschaftliche Selbstkontrolle, verbessern die Möglichkeiten der medizinischen und wirtschaftlichen Steuerungen und erleichtern die Argumentation in Verhandlungen mit den Kostenträgern. Nach einer Lernphase möchte man auf die jetzt bestehenden Möglichkeiten nicht verzichten. Der Aufbau eines Qualis® Orthopäden-Netzes unter Einbeziehung des stationären und ambulanten Bereichs zur Verbesserung der gegenseitigen Information unter Berücksichtigung des Datenschutzes, für die Region Neuss als übertragbarer Modellversuch findet zur Zeit mit Unterstützung der AOK Rheinland statt. Perspektiven Die Entwicklung ist jetzt soweit gediehen, daß QualisOrtho® als Dokumentationssystem, einschließlich der Vernetzungsoption, für die Othopädie zur Verfügung steht. Das QualisKuratorium e.V. bemüht sich vor diesem Hintergrund um eine integrative Zusammenarbeit mit den orthopädischen Berufs- und Wissenschaftsverbänden, der KBV und Kostenträgern. Andere Indikations- bzw. Fachgebiete sind projektiert. Die umfassende, aber rationelle Dokumentation von medizinischen Prozessen, sowie deren statistische Auswertbarkeit und deren Zugänglichkeit für andere Behandler wird ein immer wichtigeres Feld der medizinischen Versorgung werden. Ebenso nimmt die Nutzung der wirtschaftlichen Reserven im Gesundheitswesen schon jetzt einen breiten Raum in den Planungen der Verantwortlichen und Entscheidungsträger ein. Medizinische Dokumentation, Kommunikation und Qualitätssicherung sind urärztliche Aufgaben. Die zur Zeit in Deutschland geplanten gesundheitspolitischen und –ökonomischen gesetzlichen Maßnahmen drohen, uns Ärzten in diesem Bereich das Heft aus der Hand zu nehmen. Deshalb sollten wir unsere abwartende Haltung schnellstens überdenken und unter Nutzung der modernen multimedialen Möglichkeiten eine Qualitätssicherungsinitiative ‚von Ärzten für Ärzte‘, die diesen Namen auch verdient initiieren. Jede Klinik und jede Praxis ist ein -meist ungenutzter- Datenschatz, den es nicht zuletzt zum Zweck des eigenen Erkenntnisgewinns zu heben gilt. Hier sind auch Entscheidungsträger in den Kammern, KV’en , wissenschaftlichen und Berufsverbänden gefragt. Je breiter die Basis einer solchen, möglichst fachübergreifenden Initiative ist, desto eher besteht die Möglichkeit durch fundiertes datengestütztes Wissen politische und ökonomische Entscheidungsträger zu beeinflussen. 10 PC-gestützte Systeme können helfen, Struktur- und Prozeßqualität zu verbessern. Es wird jedoch immer am Anwender liegen, ob er deren Möglichkeiten auch für eine Verbesserung der Ergebnisqualität nutzt. Vernetzte Systeme wie Qualis® werden neue Möglichkeiten des Qualitätsmanagements eröffnen. Alle Ärzte sind aufgerufen, sich an diesen modernen Möglichkeiten aktiv zu beteiligen, um einer eventuellen und sicher nicht sinnvollen Fremdbestimmung in diesem Bereich zuvor zu kommen. Die nicht profit-orientierte Qualis®- Organisation ist offen für jede sinnvolle Zusammenarbeit. Register BDT: Behandlungs Datenträger Schnittstelle, Zentralinstitut der Kassenärztlichen Versorgung (ZI), Köln ICD: Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten, z.Zt. 10. Revision (ICD 10), herausgegeben vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information, DIMDI, Druck: Deutscher Ärzte-Verlag GmbH Köln. Englischsprachige Orginalausgabe herausgegeben von der WHO (Weltgesundheitsorganisation) 1994 ICPM: Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin, deutsche Ausgabe (OPS-301), herausgegeben vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information, DIMDI QualisKuratorium e.V., Mühlenstr. 50a, 41460 Neuss Mail: [email protected]; Web: www.qualis.org Weber Score: Weber BG (1972) Verletzungen des oberen Sprunggelenkes, 2. Aufl., Huber, Bern Stuttgart Wien, S. 102-107 11
