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I Fachbeitrag _ Osteotomien
Osteotomien im Gesicht –
die Kunst und Technik der
Knochenschnitte
Teil 2
Autoren _ Prof. Dr. Kurt Vinzenz, Wien; Prof. Dr. Hans Behrbohm, Berlin
_Einleitung
Der Sinn orthognather Chirurgie besteht in der
gleichzeitigen Korrektur funktionell wirksamer
und ästhetisch beeinträchtigender skelettaler Deformitäten. Diese Art der Chirurgie wird als Behandlung der Wahl bei schweren, durch konventionelle Kieferorthopädie nicht zu lösende Verzahnungsstörungen angesehen und wenn durch die
alleinige Kieferorthopädie oder etwa camouflierende kosmetische Chirurgie keine zufriedenstellende Gesichtsästhetik zu erzielen ist. Im Gegensatz zur traditionellen zahnärztlichen Sicht basiert
die überwiegende Mehrzahl der heutigen Indikationsstellungen jedoch auf Verbesserungswünschen der fazialen (40 Prozent) und oralen (80 Prozent) Ästhetik.
Die vor über 100 Jahren in den USA von Vilray
Blair durchgeführte Korrektur einer mandibulären
Prognathie war der Beginn der Dysgnathiechirurgie. Bereits 1907 beschrieb Blair drei verschiedene
Operationstechniken zur Korrektur von Fehlstellungen des Unterkiefers. Zwischen den Weltkriegen verlief die Entwicklung sehr langsam, bis dann
in den 50er-Jahren des 20. Jahrhunderts eine rasante Entwicklung einsetzte: Kazanjian beschrieb
1932 und 1936 einige Techniken der UK-Osteotomie – wiederum in den USA. In diesem Zeitraum
war in Europa Berlin, ebenso wie in der von Jacques
Joseph begründeten Nasen- und ästhetischen
Gesichtschirurgie, das Zentrum orthognather
Chirurgie: Die zweizeitige beziehungsweise einzeitige Korrektur der maxillären Protrusion geht auf
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Fachbeitrag _ Osteotomien
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Abb. 1_Bimaxilläre Osteotomie
in der Le Fort I-Ebene und sagittale
Ramusosteotomie im Unterkiefer mit
zusätzlicher Kinnvorverlagerung.
Abb. 1
Cohn-Stock (1921) bzw. Martin Wassmund (1927)
zurück. Georg Axhausen (1934) beschrieb die erste
„Le Fort I downfracture“ zur Korrektur des offenen
Bisses. Schuchard wendete dazu 1942 äußere
Gewichtszüge als eine Vorstufe der Distraktionsosteogenese im Oberkiefer an. Modifikationen von
Unterkieferosteotomien wurden fast in allen Fällen als extraorale Verfahren beschrieben (Perthes
und Schlossmann 1922, Ernst 1937, Lindemann
1938, Dingmann 1951, Converse 1952, Caldwell
und Lettermann 1954, Trauner 1955). Sir Harold
Gillies leitete 1950 mit der Beschreibung der ers–
ten Le Fort III-Osteotomie die entscheidende Erweiterung der orthognathen Chirurgie in den kraniomaxillären Bereich ein.
Hugo Obwegeser gilt als Vater der modernen
orthognathen Gesichtschirurgie, indem er die Ära
der Perfektionierung dieser chirurgischen Disziplin
mit der ersten wirklichen sagittalen Spaltung des
aufsteigenden Unterkieferastes 1953 begann.
Zum Anlass dieser ersten Operation vor 50 Jahren
veranstaltete die Universität Zürich 2003 ein internationales Symposium zu Ehren von Prof. Obwegeser und überreichte den Pionieren dieser Chirurgie eine Ehrenmedaille. Neben H. Obwegeser
waren dies P. Tessier, J. McCarthy, F. Ortiz- Monasterio und D. Marchac.
Diese Ära erreichte schließlich ihren Höhepunkt
in der von Obwegeser 1970 publizierten simulta-
nen totalen Ober- und Unterkieferosteotomie und
der Begründung der kraniofazialen Chirurgie
durch Paul Tessier mit der Vorverlagerung des
gesamten Mittelgesichtes 1967. 1973 wurde der
„Craniofacial Travel Club“ durch K. Saylier, L. Whitaker, I. Jackson, I. Munroe, D. Marchac und F. OrtizMonasterio gegründet, der über mehr als 20 Jahre
das maßgebliche Forum für kraniofaziale Chirurgie
war. 1983 wurde die Int. Society of Craniomaxillofacial Surgery in Montreal gegründet und 1985
P. Tessier als deren Ehrenpräsident gewählt. Parallel dazu wurde die 1954 erstmals vom Orthopäden
Gavril Ilizarov durchgeführte und 1978 publizierte
Distraktionsosteogenese, die sogenannte „Knochenbruchdehnung“ beziehungsweise „Kallusdistraktion“ entwickelt und in der Folge von J. McCarthy 1989 die erste humane Unterkieferdistraktion
durchgeführt . Diese wurde von ihm 1993/94 erstpubliziert. Als nunmehr neueste Methode moderner kraniomaxillofazialer Chirurgie entwickelt sie
sich seither zur Alternative der bisherigen Verfahren mit verbesserten funktionell-ästhetischen Ergebnissen. Bis in die späten 1970er-Jahre waren
Korrekturen dentoskelettaler Deformitäten nur
mit dentalen oder vice versa fazialen Kompromissen erzielbar. Die Entfernung der Vormahlzähne
zur „skelettalen Camouflage“ und Behebung des
Platzmissverhältnisses von Zähnen und vorhandenen Knochen war zum Beispiel Routine und eine
Abb. 2_OP-Situation: OberkieferUmstellungsosteotomie mit
kalibrierten Mikroplatten.
Abb. 3_OP-Situation: enorale Tandemverschraubung der sagittalen
Ramusosteotomie nach Unterkieferverlagerung mithilfe der enoralen
Bohr- und Schraubhilfe nach Lindorf.
Abb. 2
Abb. 3
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I Fachbeitrag _ Osteotomien
Abb. 4a–b_17-jährige Patientin mit
sagittaler UK-Osteotomie nach
Obwegeser und interdisziplinärer
kieferorthopädischer Behandlung
(die 45° schräg-seitliche Aufnahme
wurde mit Abbildung 1 korreliert).
Abb. 5a–b_35-jährige Patientin:
Ergebnis nach bimaxillärer Osteotomie mit Kinnplastik. Der Einfluss der
dentoskelettalen Deformität auf die
Gesichtsweichteile durch Fehlpositionierung der Haltebänder „retinaculae“ ergibt unnatürlich geschwungene und verlängerte Nasolabialfalten mit „Auftreibung“ der Wange und
tiefer Mentolabialfalte. Postoperativ
ästhetische Korrektur des Gesichtsprofils mit ausgebreiteten und natürlich positionierten Gesichtsweichteilen.
Abb. 6a–b_Vor der Behandlung,
c–d_Nach der Behandlung.
Dynamisches Erscheinungsbild einer
Progeniepatientin bei der Schreibtischarbeit.
Abb. 4a
Abb. 4b
Abb. 5a
Abb. 5b
Abb. 6a
Abb. 6b
Abb. 6c
Abb. 6d
allgemein akzeptierte Behandlungsmethode, die
oftmals in einer ästhetisch beeinträchtigenden
Verflachung des Profils, in einem „dished profile“
mündete. Die „knocheninduktive Chirurgie“ der
Distraktionsosteogenese erzielt den notwendigen
Raumgewinn durch Produktion von Knochen und
vermeidet dadurch jene ästhetisch-funktionellen
Kompromisse. Gleichzeitig erlaubt diese Methode
erstmals ein formendes Gestalten nicht nur des
Profils, sondern der gesamten Gesichtskontur.
Um dieser modernen Entwicklung der orthognathen Chirurgie Rechnung zu tragen, veranstalteten die GIGIP* daher 2002 und 2004 mit den
Mitgliedern des „Craniofacial Travel Clubs“ unter
der Patronanz der Internationalen Gesellschaft für
Craniofacial-Surgery sowie der EURAPS** und
EAMCFS*** zu diesem Thema zwei internationale
Symposien „Art 1/2 of Reconstructive and Aesthetic Surgery of the Face and Skull“ jeweils in Wien.
Abb. 7a_Chirurgische Abdeckung
mit CORE-Mikrosystem der
Firma Stryker mit der elektronischen
Bohreinheit Osseo-Set 100TM
der Firma Nobel Biocare.
Abb. 7b_Osteotomie Mikrosäge im
Größenvergleich mit Ein-Euro-Münze.
Abb. 7a
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Abb. 7b
_Moderne orthognathe Chirurgie
Für eine harmonische Gesichtsästhetik haben
alle Komponenten des Gesichtes wie Augen, Nase,
Lippen und auch Zähne und Zahnfleisch gleichwertige Bedeutung. Dem europäischen Schönheitsideal entspricht das gerade Vorgesicht („Anteface“).
Die zentrale Rolle spielt dabei sowohl für die
Gesichts- als auch orale Ästhetik die Form
und Proportion des knöchernen Gesichtes, über
welches die Gesichtsweichteile durch Haltebänder
(„retaining ligaments“) ähnlich den Stützen eines
Trampolins aufgespannt sind. Die moderne orthognathe Chirurgie ist ausgehend von der durch
Obwegeser erstbeschriebenen sagittalen Unterkieferspaltung und der bimaxillären Osteotomie
(Abb. 1) nunmehr in der Lage, nahezu jede Raumkorrektur des Gesichtsschädels zur Behebung ästhetischer und funktioneller Probleme zu bewerkstelligen (Abb. 5a–b, 6a–d). Einen entscheidenden
Beitrag stellt die erst in den späten 1970er-Jahren
etablierte enge Zusammenarbeit von Kieferorthopäden und Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen bei
der Korrektur dentoskelettaler Deformitäten dar
(Abb. 4), die über die weitere interdisziplinäre Kooperation mit Plastischen Chirurgen und HNOÄrzten-/Kopf-Halschirurgen die Entwicklung zur
„Ästhetischen Orthognathen Chirurgie“ einleitete
* Gesellschaft für Implantologie und gewebeIntegrierte Prothetik
** European Association of Plastic Surgeons
*** European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery
Fachbeitrag _ Osteotomien
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BUILDING A NEW FACE
Craniofacial distraction
osteogenesis
Abb. 8a
Abb. 8b
(Abb. 5a–b, 6a–d, 14a–e). Dies war ein Schwerpunktthema der erstmals stattfindenden internationalen Konferenz zur funktionsbasierten Ästhetik „Esthetics follows function“, die im Juni 2007
ebenfalls in Wien stattfand. Neuerungen, vor allem
technischer Art, konnten in den vergangenen 20
Jahren besonders auf drei Gebieten festgestellt
werden, wobei die Entwicklung noch nicht abgeschlossen ist und weitere Verbesserungen erwartet
werden können. Diese betreffen die Planung mit
computerassistierten Verfahren kombiniert mit
der Video- oder Lasertechnik, die Materialien und
neuartige Operationstechniken auf technischer
Basis sowie die Etablierung neuer Operationsmethoden wie der Distraktionsosteogenese. Bei
den Materialien ist vor allem die Verbesserung der
Osteosynthesematerialien hervorzuheben. Beispielgebend sind die kalibrierten PräzisionsMikroplatten (nach Lindorf; Firma KLS Martin,
Tuttlingen) (Abb. 1–2) und die Entwicklung resorbierbarer Platten und Schrauben.
Die Verfeinerung der zunehmend minimalinvasiven OP-Techniken gelingt über Verbesserung
und Miniaturisierung der chirurgischen Instrumente (Abb. 3 zeigt die enorale Bohr- und Schraubhilfe nach Lindorf).
Neben der Planung mit computerassistierten
Verfahren kombiniert mit der Video- oder Lasertechnik wird es notwendig sein, die Gesichtsdynamik beschreiben zu können. Ein neuartiges Verfahren aus diesem Bereich stellt die von M. Frey und
P. Giovanoli entwickelte dreidimensionale Videoanalyse der Gesichtsbewegungen bei der Fazialischirurgie dar.
Eine wesentliche Verbesserung stellen die „servogesteuerten motorbetriebenen Instrumente dar.“ –
CORE-Mikrosystem der Firma Stryker – welches mit
einem Drehmoment-Feedback arbeitet und ein extrem wandlungsfähiges System für das Sägen kleiner
Knochen ist (Abb. 7a–b). Neuerdings werden ultraschallbetriebene Osteotomiesysteme angeboten.
Bei den neuartigen Operationstechniken wurde
über erste Resultate mit dem Einsatz von Navigationssystemen wie auch über endoskopisch durchgeführte Osteotomien berichtet. In diesem Zuge ist
ebenso mit der Verbesserung der CAD/CAS-Planungssoftware zu rechnen.
_Die Distraktionsosteogenese
Das erste Ilizarov-Prinzip postuliert, dass Traktion Regeneration und aktives Gewebewachstum
stimuliert (Abb. 8–11). Nach einem Knochenbruch
kommt es vorübergehend in der Heilungsphase im
Knochenbruchspalt zur Ausbildung von Ersatzknochen, welcher Kallus genannt wird. Erst im
weiteren Heilungsverlauf wird dieser Knochen
verfestigt, bis er schließlich genauso fest ist wie
der übrige Knochen. Wird dieser weiche und verformbare Kallus mittels einer Apparatur gestreckt,
kann man den Knochen verlängern. Hierzu muss
vor und hinter dem Bruchspalt eine Apparatur befestigt werden, die über eine Spindel auseinander
Abb. 10
Abb. 9
Abb. 11
Abb. 8a_Schematische Zeichnung der
für die orofaziale Ästhetik wesentlichen Osteotomiebereiche: Modifizierte Le Fort I-Osteotomie mit medianer Durchtrennung des Gaumens im
Oberkiefer. Mediane und laterale Osteotomie zur sagittalen Verlängerung und
Verbreiterung des UK. Durch Kombination dieser Osteotomien resultiert eine
dreidimensionale Formgebung.
Abb. 8b_Schematische Zeichnung der
möglichen DO-Varianten im Gesicht:
Die Gesichtsweichteile werden im
Sinne eines „inverse facelifts“ (Originalzitat Fernando Ortiz Monasterio
2004) über den volumenvergrößerten
Gesichtsschädel unter einer erneuerten
Gewebespannung zwischen den Haltebändern „retinaculae“ ausgebreitet.
Abb. 9_Anleitung zur praktischen
Durchführung der DO: – Kortikotomie –
Anpassen der Distraktoren – Einstellen
der Vektorrichtung – Endgültige Osteotomie – Monokortikale Fixierung kann
mit Mikroschrauben der Dimensionierung 4/5mm erfolgen – Nach sieben
Tagen kann man den Start der Distraktion mit 1mm pro Tag beginnen.
Abb. 10_Beispiel einer Osteotomie
mit angepasstem Distraktor im UK
(Firma Martin).
Abb. 11_Der „Zürich Oberkiefer
Distraktor“ der Firma KLS Martin für
ein modfiziertes Vorgehen ähnlich der
in Abb.1 gezeigten Oberkiefervorverlagerung in der Le Fort I-Ebene mit
Fixierung durch kalibrierte Mikroplatten. In dieser Variante werden nur die
Verzahnungskorrektur in der sagittalen Ebene und eine Profilkorrektur
vorgenommen.
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I Fachbeitrag _ Osteotomien
Abb. 12_Unterkieferdistraktion beidseits nach präoperativer Zahnregulierung mit transversaler DO zur
Erweiterung des OK. Implantate der
Firma Nobel Biocare zum Ersatz
fehlender Zähne. Enorale Aufnahme
Distraktor mit weichen und biegbaren enoralen Aktivatoren in situ, vor
der Distraktion 1mm/d für insgesamt
neun Tage.
Abb. 13_Panoramaröntgen postoperativ nach bds. UK-Osteotomie in der
Warteperiode von einer Woche bis
zum Beginn der Aktivierung der
Distraktoren. Implantate der Firma
Nobel Biocare wurden zum Ersatz
fehlender Zähne installiert.
Abb. 14a–e_30-jähriger Patient pa
und seitlich, vor und nach bimaxillärer DO und Kinnplastik mit zusätzlicher Verschmälerung der Nase.
Abb. 14a
Abb. 12
bewegt wird (Abb. 9). Dieses Prinzip der Kallusstreckung nennt man Kallusdistraktion oder Distraktionsosteogenese, da sich beim Auseinanderbewegen ständig neuer Knochen bildet. Dieser Raumgewinn durch „induktive Chirurgie”
(J. McCarthy, K.E. Salyer) betrifft sowohl Knochen
als auch Weichteile, die als Distraktionshistogenese der am knöchernen Schädel haftenden
Gesichtsweichteile stattfindet. Der weiche und
verformbare Kallus ermöglicht eine dreidimensional „formende“ Gestaltung des Gesichtes. Die
Gesichtsweichteile werden im Sinne eines „inverse facelifts“ (Originalzitat Fernando Ortiz Monasterio 2004) über den volumenvergrößerten
Gesichtsschädel unter einer erneuerten Gewebespannung zwischen den Haltebändern „retinaculae“ ausgebreitet (Abb. 8a–b). Erst durch die Miniaturisierung und laufende Verbesserung der von
außen unsichtbar im Mund befindlichen Distraktoren und ohne Verletzung des Gesichtes beziehungsweise der Gesichtshaut wurde es möglich,
diese chirurgische Methode in die Ästhetische
Chirurgie einzubringen (Abb. 10–13). Im Gegensatz zum traditionellen chirurgischen Vorgehen können diese Eingriffe durch die eingangs
erwähnten Verbesserungen auf technischer Basis – hier die feine Schnittführung durch Mikrosägen und die Verwendung von Mikroschrauben
(Abb. 10–11) – bei zunehmend minimalinvasiven
Zugang durchgeführt werden, sodass weder äußere Narben noch nennenswerte postoperative
Beschwerden wie Schwellungen oder Schmerzen
Abb. 14b
18 I face
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Abb. 13
Abb. 14c
auftreten. Im Mund kann dieser Raumgewinn
durch Knochen für eine erleichterte und raschere
Bewegung von Zähnen in diesen Raum genutzt
werden („rapid orthodontic treatment“) und im
Rahmen der „präimplantologischen Chirurgie“
der verbesserten Implantatverankerung dienen.
Die stürmische Entwicklung auf dem Gebiet der
Distraktoren ist derzeit im Gange: Entscheidende
Fortschritte werden intraorale multidirektionale
Distraktoren und die endoskopische Chirurgie mit
Mikrosägen im Mittelgesichtsbereich bringen. _
Literaturliste kann beim Autor angefordert werden.
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_Kontakt
Prof. Dr. Kurt Vinzenz
Department für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie
Evangelisches Krankenhaus Wien
Abteilung für Plastische- und Wiederherstellende
Chirurgie
Interdisziplinäre Ambulanz für Maxillofaciale
Chirurgie
Wilhelminenspital der Stadt Wien
E-Mail: [email protected]
Abb. 14d
Abb. 14e