Stefan Greß Regulierter Wettbewerb im
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Stefan Greß Regulierter Wettbewerb im Krankversicherungssystem der Niederlande 13. Autorentreffen der Zeitschrift Sozialer Fortschritt am 7./8. Oktober 1999 in Sinzig Version vom 20.03.2001 Stefan Greß: Regulierter Wettbewerb im Krankenversicherungssystem der Niederlande Seite 1 Evaluation von Gesundheitsreformen Gesundheitsreform Zielerreichung Veränderte Anreize Verhalten Akteure 13. Autorentreffen der Zeitschrift Sozialer Fortschritt am 7./8. Oktober 1999 in Sinzig Version vom 20.03.2001 Stefan Greß: Regulierter Wettbewerb im Krankenversicherungssystem der Niederlande Seite 2 Krankenversicherung vor der Reform • • ZFW • • • AWBZ • kurative Akutversorgung ambulante und stationäre Versorgung umfassendes und standardisiertes Leistungspaket öffentliche und private Versicherungen Langzeit- und psychiatrische Versorgung öffentliche Regulierung von Kapazitäten und Preisen 13. Autorentreffen der Zeitschrift Sozialer Fortschritt am 7./8. Oktober 1999 in Sinzig Version vom 20.03.2001 Stefan Greß: Regulierter Wettbewerb im Krankenversicherungssystem der Niederlande Seite 3 Problemanalyse • Komplexität des Finanzierungssystems verhindert Substitution – zwischen Sektoren der Gesundheitsversorgung – mit angrenzenden Sektoren (z. B. Alters- und Pflegeheime) • Teilung in öffentliche und private Krankenversicherung ist ineffizient – unzureichende Anreize für Krankenkassen zur Verbesserung von Effizienz und Kosten-Effektivität der Gesundheitsversorgung – nicht akzeptable Risikoselektion der privaten Versicherer • öffentliche Regulierung mit dem Ziel Kostendämpfung unter Druck – Maßnahmen entweder ineffektiv oder gar kontraproduktiv – mangelnde gesellschaftliche und politische Akzeptanz – unzureichende Anpassungsfähigkeit an wachsende Herausforderungen – Krankenversicherung von Kürzungen bislang weitgehend verschont 13. Autorentreffen der Zeitschrift Sozialer Fortschritt am 7./8. Oktober 1999 in Sinzig Version vom 20.03.2001 Stefan Greß: Regulierter Wettbewerb im Krankenversicherungssystem der Niederlande Seite 4 Zieldefinition • • • • • • • verbesserte Substitution Beibehaltung oder Verbesserung der Versorgungsqualität Garantie des bedarfsgerechten Zugangs verbesserte Effizienz der Versorgung durch Wettbewerb Begrenzung öffentlicher Regulierung Kostenkontrolle beschränkter Einfluß auf Einkommensverteilung ! Schaffung eines Gesundheitssystems, das den sozialen Charakter von Gesundheitsversorgung mit wirkungsvollen Mechanismen zur Garantie von Kosten-Effektivität und Effizienz verbindet 13. Autorentreffen der Zeitschrift Sozialer Fortschritt am 7./8. Oktober 1999 in Sinzig Version vom 20.03.2001 Stefan Greß: Regulierter Wettbewerb im Krankenversicherungssystem der Niederlande Seite 5 Reforminstrumente und ihre Realisierung I Volksversicherung Vor Dekker Plan Dekker Plan Simons Nach Dekker • Volksversicherung für • stufenweise Einglie• obligatorische öf• schrittweise faktische Basispaket mit 85 fentliche Versichederung der aller LeiKonvergenz öffentliProzent des bisherirung für Beschäftigte stungen in die AWBZ cher und privater Vergen Umfangs mit unter der Einkom(95 Prozent des Basicherer funktionaler Bemensgrenze sispakets) • Einführung und Abschreibung der Lei• freiwillige Privatver• separater Entscheischaffung Selbstbeteilistungen zur Fördesicherung für Bedungsprozeß für jede gungen rung von Substitution schäftigte oberhalb einzelne Leistung • Rückführung der Arzder Einkommens(Eingliederung Arzneimittel in ZFW 1996 grenze neimittel 1992) • Ausgliederung Zahn• Volksversicherung heilkunde und Teile für Langzeitversorvon Heilmitteln gung 13. Autorentreffen der Zeitschrift Sozialer Fortschritt am 7./8. Oktober 1999 in Sinzig Version vom 20.03.2001 Stefan Greß: Regulierter Wettbewerb im Krankenversicherungssystem der Niederlande Seite 6 Reforminstrumente und ihre Realisierung II Beitragsfestsetzung Vor Dekker Plan Dekker • einkommensabhängig • einheitliche Beitragsberechnung er Beitrag für öffent(nominale nicht risilich Versicherte koabhängige Prämie • risikoabhängige Präplus einkommensabmie privat Versicherhängiger Beitrag) te Plan Simons Nach Dekker • Einführung der nomi- • nominale Prämie in öfnalen Prämie in der fentlicher Versicherung öffentlichen Versichebeibehalten rung als erster Schritt • weiterhin risikoabhänauf dem Weg zu eingige Prämie in der priheitlicher Beitragsbevaten Versicherung rechnung 13. Autorentreffen der Zeitschrift Sozialer Fortschritt am 7./8. Oktober 1999 in Sinzig Version vom 20.03.2001 Stefan Greß: Regulierter Wettbewerb im Krankenversicherungssystem der Niederlande Seite 7 Reforminstrumente und ihre Realisierung III Wettbewerb zwischen den Krankenversicherungen Vor Dekker Plan Dekker • öffentliche Versiche- • Aufhebung des Unrungen: regionale terschieds zwischen Monopole ohne öffentlichen und priWettbewerb, keine vaten Versicherungen finanzielle Verant(Kontrahierungswortung, keine selekzwang, Budgetierung tive Vertragsgestalüber risikoabhängige tung mit Anbietern Kopfpauschalen) möglich; festgelegt • Wettbewerbsparame Tarife mit Anbietern ter: nominale Prämie, Zusatzversicherung • private Versicherungen: hohe Wettbeund selektive Verwerbsinstensität tragsgestaltung mit profitorientierter freiberuflichen amUnternehmen bulanten Anbietern Plan Simons Nach Dekker • schrittweise Einführung der Budgetierung • schrittweise Erhöhung der finanziellen Verantwortung der öffentlichen Versicherungen • selektive Vertragsgestaltung für ambulan- • Beibehaltung der selektiven Vertragsgestalte Anbieter tung, der Maximumta• Aufhebung der regiorife und der landesweinalen Monopole ten Aktivität der Kran• Einführung von Makenkassen ximumtarifen statt festgelegter Tarife 13. Autorentreffen der Zeitschrift Sozialer Fortschritt am 7./8. Oktober 1999 in Sinzig Version vom 20.03.2001 Stefan Greß: Regulierter Wettbewerb im Krankenversicherungssystem der Niederlande Seite 8 Ursachen für unvollständige Implementation • Widerstand der Interessengruppen: “von Konsens zu Nonsens” – nach Konsens über den Dekker-Plan Widerstand gegen SimonsPlan (vor allem von privaten Versicherungen und Arbeitgebern) – durch korporatistischen Charakter der Politikarena hohe Dichte von Vetospielern und Vetopositionen (parlamentarische Untersuchung) • Komplexität der Implementation – schrittweise Implementation führte zu hoher Angreifbarkeit einzelner Schritte – hohe technische Komplexität (insbesondere Formel für Risikoausgleich und Definition Standardpaket) • reduzierter Problemdruck – separate Gesetzgebung im privaten Versicherungsmarkt reduzierte durch Standardverträge Risiokoselektion – kein dringendes Bedürfnis für rasche Reform in der Bevölkerung ! trotz aller Probleme relativ weitreichende Gesetzesänderungen 13. Autorentreffen der Zeitschrift Sozialer Fortschritt am 7./8. Oktober 1999 in Sinzig Version vom 20.03.2001 Stefan Greß: Regulierter Wettbewerb im Krankenversicherungssystem der Niederlande Seite 9 Krankenversicherung nach der Reform Zusatzversicherung ZFW • • • Zahnheilkunde für Erwachsene diverse Heilmittel freier Wettbewerb privater Versicherer • • kurative Akutversorgung ambulante und stationäre Versorgung regulierter Wettbewerb öffentlicher und privater Versicherer • • AWBZ • Langzeit- und psychiatrische Versorgung öffentliche Regulierung von Kapazitäten und Preisen 13. Autorentreffen der Zeitschrift Sozialer Fortschritt am 7./8. Oktober 1999 in Sinzig Version vom 20.03.2001 Stefan Greß: Regulierter Wettbewerb im Krankenversicherungssystem der Niederlande Seite 10 Anreize im regulierten Wettbewerb Versicherter Krankenversicherer Anbieter 13. Autorentreffen der Zeitschrift Sozialer Fortschritt am 7./8. Oktober 1999 in Sinzig Version vom 20.03.2001 Stefan Greß: Regulierter Wettbewerb im Krankenversicherungssystem der Niederlande Seite 11 Veränderung der Anreize I Verhältnis Krankenkassen zu Anbietern Idealm odell U m setzung N iederlande Preiswettbewerb zwischen Anbietern Ja, allerdings beschränkt durch gesetzlich festgelegte Höchstpreise Selektive Vertragsgestaltung Ja, allerdings nicht für stationäre Einrichtungen Direkter Einfluß der Krankenkassen auf Kapazitätsplanung Nein W irksame W ettbewerbspolitik H ohes finanzielles Risiko für Krankenkassen Seit 1998 neues W ettbewerbsgesetz, mit einer Reihe von zeitlich beschränkten Ausnahmeregelungen für das Gesundheitswesen 35% des Budgets (einschl. KH-Investitionen) Risikostrukturausgleich über risikoabhängige Kopfpauschalen Festlegung einer prospektiven Kopfpauschale nach Alter, Geschlecht, Region und Erwerbsstatus 13. Autorentreffen der Zeitschrift Sozialer Fortschritt am 7./8. Oktober 1999 in Sinzig Version vom 20.03.2001 Stefan Greß: Regulierter Wettbewerb im Krankenversicherungssystem der Niederlande Seite 12 Veränderung der Anreize II Verhältnis Versicherte zu Krankenkassen und Anbieter Idealmodell U msetzung N iederlande Exit-O ption für Versicherte Jährlich für zwei Monate zum Jahresende durch landesweite Tätigkeit der Krankenkassen U mfassende Informationen der Versicherten hinsichtlich Preis und Q ualität zunehmend öffentliche Information über Höhe der nominellen Prämien; unzureichende Informationen über Qualität der Versorgung Standardisiertes Leistungspaket Ja Angebot von Z usatzversicherungen Ja Preiswettbewerb zwischen Krankenkassen Ja, allerdings beschränkt auf nominelle Prämie und Zusatzversicherungen 13. Autorentreffen der Zeitschrift Sozialer Fortschritt am 7./8. Oktober 1999 in Sinzig Version vom 20.03.2001 Stefan Greß: Regulierter Wettbewerb im Krankenversicherungssystem der Niederlande Seite 13 Mögliche Verhaltensänderungen erwünschte Effekte Reformziele erwartete Effekte 13. Autorentreffen der Zeitschrift Sozialer Fortschritt am 7./8. Oktober 1999 in Sinzig Version vom 20.03.2001 Stefan Greß: Regulierter Wettbewerb im Krankenversicherungssystem der Niederlande Seite 14 Veränderung des Verhaltens I • Krankenkassen-Anbieter – neues Managementparadigma bei Versicherern und Anbietern durch • Unsicherheit im Hinblick auf Einkommen und Marktanteile • Eintritt neuer Marktteilnehmer • erhöhtes finanzielles Risiko – formale Fusionen, informale Konglomerate und regionale Monopole mit hohen finanziellen Reserven • zwischen öffentlichen Versicherern • zwischen öffentlichen und privaten Versicherern • zwischen Versicherungsunternehmen und Banken – horizontale und vertikale Konzentration stationärer Anbieter – kaum Anzeichen für individuelle Verträge mit Anbietern, sondern regionale Verhandlungen zwischen Anbieterorganisationen und regionalen Marktführern der Krankenversicherer – kaum Abweichungen von Maximalpreisen 13. Autorentreffen der Zeitschrift Sozialer Fortschritt am 7./8. Oktober 1999 in Sinzig Version vom 20.03.2001 Stefan Greß: Regulierter Wettbewerb im Krankenversicherungssystem der Niederlande Seite 15 Veränderung des Verhaltens II • Krankenkassen - Versicherte – geringe Prämienunterschiede (ca. 100 NLG p. a. in 1999) – nur geringer Anteil von Versicherten außerhalb der vorherigen Gebietsmonopole, allerdings mit steigender Tendenz (ca. 10% in 1998) – Wettbewerb weniger um individuelle Verträge sondern um Kollektivverträge mit Arbeitgebern (employee benefits) • zur Verhinderung dieser Form von Risikoselektion wurde der Erwerbsstatus in die Ausgleichsformel aufgenommen • selektives Marketing • Bildung von Informationsmonopolen – hohe Wettbewerbsintensität bei Zusatzversicherungen • hohe Profitabilität • Koppelung an Basispaket • lange Laufzeiten 13. Autorentreffen der Zeitschrift Sozialer Fortschritt am 7./8. Oktober 1999 in Sinzig Version vom 20.03.2001 Stefan Greß: Regulierter Wettbewerb im Krankenversicherungssystem der Niederlande Seite 16 Veränderung des Verhaltens III • Anbieter - Versicherte – traditionelle Grenzen zwischen ambulant und stationär durchlässiger – Vorzugsbehandlungen für Beschäftigte • quantitativ bislang wenig bedeutend • qualititativ eklatanter Vertoß gegen gleichberechtigten Zugang – Selbstbeteiligungen • inzwischen wieder abgeschafft da Kosten höher als Nutzen • überproportionaler Rückgang der Inanspruchnahme unterer Einkommensgruppen nur bei Arzneimitteln (geringe Höhe) – kaum messbare Effekte im Hinblick auf • Gesundheitszustand der Bevölkerung sowie Inanspruchnahmeverhalten • unterschiedliche Einkommens- und Bildungsniveaus sowie Versicherungsstatus • insgesamt sehr hohe Zufriedenheit mit gesundheitlicher 13. Autorentreffen der Zeitschrift Sozialer Fortschritt am 7./8. Oktober 1999 in Sinzig Version vom 20.03.2001 Versorung Stefan Greß: Regulierter Wettbewerb im Krankenversicherungssystem der Niederlande Seite 17 Ursachen für Verhaltensänderungen I • Widerspruch zwischen Wettbewerb und Kostendämpfung – Beschränkung der Kapazitäten durch öffentliche Regulierung – Regierung will Verantwortung für Kostenkontrolle nicht an Krankenversicherer abgeben – regulierter Wettbewerb kann keine Kostenkontrolle auf Makroebene sondern wirtschaftlichen Mitteleinsatz auf Mikroebene sicherstellen – Überkapazitäten als Voraussetzung für individuelle Verträge und Preiswettbewerb und Anbietern • Mängel in der Wettbewerbsordnung – geringes finanzielles Risiko der Krankenkassen – geringer Anteil der Prämie als preislicher Wettbewerbsparameter – kein direkter Einfluß auf Kapazitätsplanung durch Krankenversicherer – keine wirksame Wettbewerbspolitik trotz neuen Wettbewerbsgesetzes 13. Autorentreffen der Zeitschrift Sozialer Fortschritt am 7./8. Oktober 1999 in Sinzig Version vom 20.03.2001 Stefan Greß: Regulierter Wettbewerb im Krankenversicherungssystem der Niederlande Seite 18 Ursachen für Verhaltensänderungen II • hohe Akzeptanz regionaler Kooperation – hohe Transaktionskosten des Wettbewerbs • Informationsverluste bei landesweiten Verhandlungen mit Anbietern • erhöhte Administrationskosten für Anbieter und Versicherer – hohes Maß an Kooperation zwischen Anbietern (Bsp.: Notfalldienste für Hausärzte) und hohes Maß an verbandlicher Organisation – enge Bindung der Versicherten insbesondere an Hausärzte • unerwartet hohe Antizipationsfähigkeit der Akteure – allerdings nicht immer in der gewünschten Richtung – kontinuierliche Nachregulierung der Reforminstrumente • Privatisierung der Krankengeldversicherung – bei Existenz von Wartelisten doppeltes Interesse der Arbeitgeber an Krankenversicherung 13. Autorentreffen der Zeitschrift Sozialer Fortschritt am 7./8. Oktober 1999 in Sinzig Version vom 20.03.2001 – Bestandteil von employee benefits Stefan Greß: Regulierter Wettbewerb im Krankenversicherungssystem der Niederlande Seite 19 Bezugspunkte für Zielerreichung Beschluss über Reformen Ende der Implementation Beginn der Implementation Zeitpunkt der Evaluation 13. Autorentreffen der Zeitschrift Sozialer Fortschritt am 7./8. Oktober 1999 in Sinzig Version vom 20.03.2001 Stefan Greß: Regulierter Wettbewerb im Krankenversicherungssystem der Niederlande Seite 20 Zielerreichung I • verbesserte Substitution – Integration umfassender Versicherungsleistungen (funktionale Beschreibung) in eine Volksversicherung nicht erreicht – dennoch zunehmende Aufhebung der Trennung von ambulanter und stationärer Leistungen durch Konzentrationsprozeß von Anbietern • Beibehaltung oder Verbesserung der Versorgungsqualität – weitgehend wirksame Überwachung hoher Qualitätsstandards (Kombination aus professioneller Selbstkontrolle, öffentlicher Überwachung und starken Patientenorganisationen) • Garantie des bedarfsgerechten Zugangs – Wartelisten durch Verknappung des Angebotes – Verletzung von Gleichheitsgrundsätzen durch bevorzugte Behandlung – Risikoselektion in Ansätzen erkennbar 13. Autorentreffen der Zeitschrift Sozialer Fortschritt am 7./8. Oktober 1999 in Sinzig Version vom 20.03.2001 Stefan Greß: Regulierter Wettbewerb im Krankenversicherungssystem der Niederlande Seite 21 Zielerreichung II • verbesserte Effizienz der Versorgung durch Wettbewerb – kein Wettbewerb bei Langzeitversorgung – geringe Wettbewerbintensität bei Akutversorgung – hohe Wettbewerbisntensität bei Zusatzversicherungen • Begrenzung öffentlicher Regulierung – Einfluß auf Preise und Kapazitäten de facto unverändert – Regulierung des Wettbewerbs als zusätzliche öffentliche Aufgabe • Kostenkontrolle – Rückgang des Anteils für Gesundheitsausgaben am BIP – kontinuierlicher Anstieg der Beiträge und nominalen Prämien • beschränkter Einfluß auf Einkommensverteilung – regressiver Effekt durch nominale Prämien in ZFW und Zusatzversicherung 13. Autorentreffen der Zeitschrift Sozialer Fortschritt am 7./8. Oktober 1999 in Sinzig Version vom 20.03.2001 Stefan Greß: Regulierter Wettbewerb im Krankenversicherungssystem der Niederlande Seite 22 Zusammenfassung • deutliche Reduzierung der Reichweite der Reformen während des Reformprozesses – hohe Dichte von Vetopositionen und Vetospielern • dennoch vergleichweise weitreichende Veränderung der Anreize – individuelle Vertragsgestaltung und Aufgabe regionaler Monopole • schwache Verbindung zwischen veränderten Anreizen und erwünschten Verhaltensänderungen – antizipatives Verhalten der Akteure – starke gesellschaftliche kooperative Tradition • Zielerreichung nicht nur von Reformen in Richtung regulierten Wettbewerbs abhängig – Widerspruch Kostendämpfung und regulierter Wettbewerb – Privatisierung soziale Sicherung 13. Autorentreffen der Zeitschrift Sozialer Fortschritt am 7./8. Oktober 1999 in Sinzig Version vom 20.03.2001 Stefan Greß: Regulierter Wettbewerb im Krankenversicherungssystem der Niederlande Seite 23 Einfluß der Reformphasen auf Reformziele Reformbeschluß Veränderung Anreize Veränderung Verhalten Zielerreichung Zeitpunkt der Evaluation 13. Autorentreffen der Zeitschrift Sozialer Fortschritt am 7./8. Oktober 1999 in Sinzig Version vom 20.03.2001 Stefan Greß: Regulierter Wettbewerb im Krankenversicherungssystem der Niederlande Seite 24