Anmeldeformular als Word-Dokument

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c/o Inselspital, Freiburgstrasse 18, CH-3010 Bern
Ärztl.Leitung: Prof.Dr.Thomas Krause
T +41 (0)31 632 26 10
http://www.petdiagnostik.ch
T +41 (0)31 632 24 24, F +41 (0)31 632 17 54
c/o Inselspital
INO B
CH-3010 Bern
Gemeinsam für den Espace Mittelland
Tel. 031 632 24 24
Fax 031 632 17 54
Anmeldung zur Cholin PET/CT Untersuchung*
(Positronen-Emissions-Tomographie)
Untersuchungsdatum: ___________________
Zeit: _______________
Behandelnder Arzt (alle Felder sind Pflicht, bitte lesbar schreiben)
eMail – Adresse des zuständigen Arztes:
____________________________________
Telefon:
Fax: ____________________
Patient (alle Felder sind Pflicht, bitte lesbar schreiben)
Name:
_ __
Vorname: ___________________________
Geburtsdatum: _______________________
Telefon: ____________________________
Strasse Nr.:
PLZ, Wohnort: _______________________
kk
KK Krankenkasse: __________________________
Gewicht: ____________Kg
*ab 01.07.2014 ist F-Cholin PET beim bio. chem. Rezidiv des Prostatakarzinoms eine registerpflichtige Leistung, die
vorerst bis 2017 vergütet wird. Dieses von der kantonalen Ethikkommission des Kantons Bern bewilligte Register erfasst
1. den Wissensstand vor der PET-Untersuchung
2. den Informationsgewinn durch PET und
3. den – rund 4 Wochen nach dem PET erhobenen – Einfluss auf das Patientenmanagement
Hiermit melde ich oben genannten Patienten für eine Cholin-PET/CT Untersuchung an:
(um eine Finanzierung der Untersuchung zu gewährlisten, sind folgende Angaben notwendig)
Klinische Angaben und Fragestellung:
1
Name des Patienten:
Geb. Datum:
Der Patient ist bereit sich in das SEPR Register aufnehmen zu lassen? Ja
Wurde das Karzinom initial histologisch bestätigt? Ja
Nein

Nein
Ihre Arbeitshypothese vor der PET/CT Untersuchung ist:
In kompletter Remission
Lokalisierte Erkrankung
Regionale Problematik durch organüberschreitendes Wachstum oder eine lokoregionäre
Lymphknotenmetastase oder beides.
Metastatisch mit lediglich einem verdächtigen Ort
Metastatisch mit multiplen verdächtigen Orten
Was wäre die geplante Vorgehensweise ohne PET/CT?
Konservatives Vorgehen mit engmaschigen Kontrollen
Zusätzliche / Andere Bildgebung (CT, MRI) oder andere nicht invasive diagnostische Abklärungen
Gewebebiopsie
Therapie
Im Falle einer Therapie wäre das Behandlungsziel?
Kurativ
Palliativ
Im Falle einer Therapie wäre die Behandlungsart ?
Chirurgisch
Hormontherapie
Chemotherapie
Bisphosphonate
Externe Radiotherapie
Radionuklidtherapie (z.B. Alpharadin, Samarium-153)
Immunotherapie (z.B. Sipuleucel T)
Anderes
Best supportive care
Staging
Aktueller PSA- Wert: __________ Initialer PSA- Wert: ________ Gleason Score: __________
Initiales TNM- Stadium: ___________________________
Bemerkungen:
Datum: ____________________
Unterschrift: ________________________________
PET Bilder / Patienten- CD dem Patienten mitgeben
den Befund faxen
2
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