Internationale Tagung Phytotherapie 2014 in Winterthur: Klinische

Swiss Journal of Integrative Medicine
Jean-Michel Jeannin
Beat Meier
«Die Bedeutung der Metaanalyse
in der Phytotherapie heute und
morgen»
Die Übernahme der Methodik der
Evidence-based Medicine (EbM) durch
die Phytotherapie hat eine Fülle von
Metaanalysen (MAs) ermöglicht und
dafür gesorgt, dass der Anschluss an
den methodischen Mainstream nicht
verpasst wurde. Nach über 35 Jahren
Erfahrung bedarf es jedoch einer kritischen Selbstreflexion, damit der Diskurs nicht in Paradigmen oder im gegenseitigen Ausspielen von Positionen
erstarrt. Diese gedankliche Arbeit
leistete Dr. med. Jörg Melzer (Abb. 2),
Berlin und Zürich, in seinem Referat
«Die Bedeutung der Metaanalyse in
der Phytotherapie heute und morgen».
David Sackett, einer der Mitbegründer der EbM, nennt drei Kernaspekte: «Evidence-based Medicine is
the integration of
a) best research evidence with
b) clinical expertise and
c) patient values».
Das Medizinsystem fokussiert primär auf Punkt a) «die beste Forschungsevidenz», jedoch zulasten von
Punkt b) «klinische Erfahrung» und
Punkt c) «Patientenwerte» (z.B. Präferenzen, Bedenken, Erwartungen).
Melzer stellte drei provokante Hypothesen auf:
– MAs in der Phytotherapie weisen
oft methodische Schwächen bei
den Auswahlkriterien der Randomized Clinical Trials (RCTs) auf,
da die Autoren nur über unzureichende Kenntnisse bezüglich der
Eigenheiten pflanzlicher Arzneimittel verfügen.
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Fortbildung
Schweiz Z Ganzheitsmed 2014;26:336–339
DOI: 10.1159/000369485
Online publiziert: November 11, 2014
Internationale Tagung Phytotherapie
2014 in Winterthur: Klinische
Forschung in der Phytotherapie –
Anforderungen an die Zukunft
Der erste Tag der Internationalen Tagung «Phytotherapie 2014 – Klinik und
Praxis» im Juni 2014 bewies, wie die Forschung mit pflanzlichen Arzneimitteln
zum Thema «Phytotherapie in der Geriatrie und Gerontologie» viel Evidenz
erzeugt hat, aber dass auch grosse Forschungslücken bleiben. Zudem wird das
Potenzial der Phytotherapie in der modernen Medizin zu wenig genutzt, und
der Stand der Forschung ist zu wenig bekannt. Welche Strategien sind in Zukunft zu verfolgen? Diesen Fragen wurde unter dem Motto «Wirksamkeitsnachweis in der Phytotherapie» am zweiten Tag der Veranstaltung nachgegangen (Abb. 1).
Abb. 1. Die Initiatoren der Tagung: fünf nationale und internationale Fachgesellschaften für Phytotherapie
und Arzneipflanzenforschung sowie drei Institute.
– Oft sind Forschende beteiligt, die
keine klinische Erfahrung mit
pflanzlichen Arzneimitteln haben.
Sie sind oft auch keine Fachärzte
für die untersuchten Grundkrankheiten.
– An keiner der besprochenen MAs
waren Vertreter von Patientengruppen beteiligt, die den Aspekt
Patientenerwartung hätten einbringen können.
Zur ersten These zeigte sich eine
mitunter beachtliche Heterogenität
der in MAs ausgewählten Studien.
Beispielsweise wurden in einer MA zu
Johanniskraut Studien eingeschlossen, die betreffend Tagesdosis um den
Faktor 7,5 und betreffend Behandlungsdauer um den Faktor 3 divergieren. Aus klinischer Sicht wäre eine
Aufteilung des Poolings in Subgruppen nach Dosisbereichen und Behandlungsdauer nötig – ein Problem,
das sich nicht nur bei Studien zur Phy-
Abb. 2. Dr. med. Jörg Melzer ging in seinem Referat auf die Bedeutung der Metaanalyse in der Phytotherapie heute und morgen ein.
totherapie zeigt. Zur zweiten These:
Bei manchen Publikationen fiel auf,
dass keine Fachärzte beteiligt waren,
weshalb sich die Frage stellt, ob die
Schlussfolgerungen aus klinischer
Sicht jeweils präzise und detailliert genug formuliert wurden. Bei der Planung und Durchführung von RCTs
und MAs ist die Mitarbeit von Fachärzten, zertifizierten Phytotherapeuten und auch von Patientenvertretern
Prof. Dr. sc. nat. Beat Meier
Geschäftsstelle SMGP
c/o Zürcher Hochschule für angewandte Wissenschaften
Fachgruppe Phytopharmazie, Life Sciences und Facility Management
Grüental, Postfach 335, 8820 Wädenswil, Schweiz
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Ganzheitsmedizin
Foto: Jörg Lendenmann, Sanatrend AG, Neerach.
Schweizerische Zeitschrift für
«Versorgungsforschung – ein
wichtiges Instrument der Zukunft
zum Beleg des Nutzens von
(pflanzlichen) Arzneimitteln»
Parallel zur kontrollierten klinischen Studie gibt es eine für die Phytotherapie hoffentlich sehr nützliche
Entwicklung zur Versorgungsforschung, die in Zukunft ein wichtiges
Instrument zum Beleg des Nutzens
von (pflanzlichen) Arzneimitteln sein
wird. Dazu sprach Dr. med. Günter
Meng (Abb. 3) aus Karlsruhe. Ein Patient erwartet von seinem Arzt oder
Apotheker, dass die Therapie, die diese ihm empfehlen, ihm hilft. Und zwar
genau ihm, in seinem Alltag, und zwar
so, dass er oder sie eine relevante Erleichterung der wahrgenommenen
Beschwerden erfährt. Dem Patienten
ist es gleichgültig, welchen Erfolg seine Therapie im Vergleich mit einer anderen Therapie aufweist. Gleichwohl
erwartet er, dass die ihm empfohlene
Therapie auf den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen beruht.
Die Untersuchung der Wirksamkeit eines Medikaments mittels RCT
ist zwar eine der Voraussetzungen für
die Zulassung von Arzneimitteln, sie
Fortbildung
Abb. 4. Frau Prof. Dr. Ursula von Mandach erläuterte gemeinsam mit Karin Fürer eine zielführende
Strategie bei der klinischen Anwendung von Bryophyllum pinnatum.
«Bryophyllum pinnatum:
Klinische Anwendung bei
hyperaktiven Zuständen
unterschiedlicher Genese»
Innovation wäre in der Phytotherapie gefragt. Es erscheinen Tausende
von Publikationen über neue Inhaltsstoffe und pharmakologische Aktivitäten von Arzneipflanzen in der internationalen Literatur. Zu einer Gesamtschau und zu Zubereitungen, die
therapeutisch genutzt werden, führen
diese Arbeiten selten, denn die meisten bleiben Stückwerk. Am Beispiel
von «Bryophyllum pinnatum: Klinische Anwendung bei hyperaktiven
Zuständen unterschiedlicher Genese»
belegten Prof. Dr. Ursula von Mandach (Abb. 4) und Karin Fürer vom
Universitätsspital Zürich im Namen
einer interdisziplinären Studiengruppe, dass auch eine zielführende Strategie möglich ist. Die aus Madagaskar
stammende Pflanze wurde in der Anthroposophischen Medizin entdeckt.
Sie wurde bereits 1921 zur Behandlung von als «Hysterie» bezeichneten
Unruhezuständen empfohlen. Aus
der damaligen Bezeichnung lassen
sich folgende Zustände als mögliche
Indikationen ableiten: Einschlafstörungen, Reduktion vorzeitiger Wehentätigkeit und die hyperaktive Blase. In verschiedenen Modellen konnte
die spasmolytische Aktivität der Zubereitungen belegt werden, auch auf
molekularer Ebene. In kleineren, aber
zielgerichteten klinischen Studien
konnte bei schwangeren Patientinnen
die Verbesserung der Schlafqualität
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notwendig. Melzer wünscht sich, dass
das QUORUM-Statement, das generelle Richtlinien für MAs gibt, für
phytotherapeutische Interventionen
weiterentwickelt werden sollte, so wie
das für klinische Studien mit einer Ergänzung zum CONSORT-Statement
bereits geschehen ist.
Foto: Jörg Lendenmann, Sanatrend AG, Neerach.
Foto: Jörg Lendenmann, Sanatrend AG, Neerach.
Abb. 3. «Versorgungsforschung – ein wichtiges Instrument der Zukunft zum Beleg des Nutzens von
(pflanzlichen) Arzneimitteln» lautete das Thema
von Dr. med. Günter Meng.
lässt aber nur sehr beschränkte Aussagen über den Nutzen, die der Patient
in einer guten therapeutischen Versorgungssituation im Alltag erwarten
kann, zu. Hier liegt das Feld der Versorgungsforschung. Ist ein Medikament zugelassen, gilt es, sein Potenzial für den Patienten praxisnah zu
erfassen. Zum Potenzial gehören die
erwünschten und die unerwünschten
Wirkungen sowie die Fragen, welche
Patienten von einer Behandlung mehr
als andere profitieren können und wie
sich eine konkrete Therapie in das
Umfeld der insgesamt zur Verfügung
stehenden Behandlungen einfügen
lässt. Am besten eignen sich Studien,
die nicht oder möglichst wenig in den
Versorgungsalltag eingreifen, z.B.
nichtinterventionelle Studien und Beobachtungsstudien. Die EU-Arzneimittelgesetzgebung definiert das Instrument der nichtinterventionellen
Studie, was für pflanzliche Arzneimittel wichtig ist. Es braucht nicht besonders erwähnt zu werden, dass entsprechende Studien auf höchstmöglichem wissenschaftlichen Niveau
durchgeführt werden müssen. Als essenziell bewertete der Referent für
Produkte, die schon lange auf dem
Markt sind, das Sammeln von Erkenntnissen über ihre Anwendung
unter Alltagsbedingungen. Hierbei
soll auch erfasst werden, wie sich solche Therapieverfahren jeweils vor
dem Hintergrund der aktuellen medizinischen Methoden neu einordnen
lassen. Mit dem Projekt PhytoVis
konnte ein datenbankgesteuertes System zur Dokumentation pflanzlicher
Arzneimittel in der Therapie etabliert
werden. Die Kooperation Phytopharmaka mit Sitz in Bonn erhofft sich davon Aussagen zur Wirksamkeit und
insbesondere Sicherheit von pflanzlichen Arzneimitteln, aber auch Aussagen zur Anwendung bei Kindern,
im Alter und in der Schwangerschaft.
Über grosse Datenmengen, deren Auswertung die heutigen Computersysteme in vielfältiger Art und Weise ermöglichen, könnten derzeit noch nicht
gesicherte Aussagen gemacht werden.
(weniger Aufwachphasen) nachgewiesen werden. Vorzeitige Wehen konnten vergleichbar mit einem synthetischen Tokolytikum reduziert werden,
und bei hyperaktiver Blase wurde eine
Reduktion der Miktionen erreicht.
Für die Zukunft erhoffen sich die Tagungsteilnehmer wieder vermehrt
solche breiten Forschungstätigkeiten
– vor allem auch von den etablierten
Firmen, die pflanzliche Arzneimittel
herstellen.
«Pleiotrope Signaturen –
ein Konzept zum
Wirksamkeitsnachweis von
pflanzlichen Arzneimitteln»
Eine erweiterte Betrachtungsweise
der Wirksamkeit pflanzlicher Arzneimittel in der Zukunft forderte Dr.
techn. Herbert Schwabl (Abb. 5), Hinwil, unter dem Titel «Pleiotrope Signaturen – ein Konzept zum Wirksamkeitsnachweis von pflanzlichen Arzneimitteln». Die moderne klinische
Forschung konzentriert sich auf kausale Interventionen und auf klar definierte Beschwerden. Es werden lediglich einzelne Liganden eines Moleküls
betrachtet und ein kausaler Mechanismus für seine Wirkung gesucht.
Die Wirkung einer pflanzlichen Zubereitung lässt sich nur ausnahmsweise auf dieser Ebene beschreiben. Die
heutzutage geltenden Anforderungen
an die Durchführung einer klinischen
Studie können traditionell angewendete pflanzliche Wirkstoffe und
Pflanzenmischungen mangels ökono-
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und Molekül, erhält man ein komplexes Wirkungsmuster. Betrachtet man
den Organismus als ein hierarchisch
geschichtetes Netzwerk, beeinflusst
ein Multi-Target-Arzneimittel mehrere Hierarchiestufen. Die Abbildung
der Wirkungen auf die einzelnen Ebenen ergibt die Signatur des Pharmakons (Abb. 6).
Eine solche Gesamtbetrachtung ermöglicht, die traditionelle Empirie
mit Methoden der Systembiologie zu
kombinieren und neue Erkenntnisse
zu gewinnen. Das Einbeziehen neuer
Forschungsergebnisse stärkt den traditionellen Erfahrungsschatz. Die Beschränkung auf bestimmte einzelne
Indikationen entfällt; stattdessen betrachtet man ein Systemmittel, das
auch in komplexen Therapiesituationen angewendet werden kann, z.B. bei
komplexen Krankheitsbildern und
Therapiesituationen wie Multimorbidität. Hieraus lässt sich die Möglichkeit eines Wechsels zu pflanzlichen
Arzneimitteln mit polypharmakologischen Eigenschaften anstelle der
heutigen Polypharmakotherapie mit
einer Vielzahl an einzelnen Wirkstoffen ableiten.
Abb. 6. Pleiotrope Wirksignatur eines Phytoarzneimittels in der Netzwerkhierarchie im menschlichen
Organismus. Die Punkte symbolisieren die empirischen und experimentellen Daten der jeweiligen Hierarchiestufe. Blau eingezeichnet ist die Gesamtheit der möglichen Interaktionen. Rot hervorgehoben sind
durch eine Interaktion mit dem System tatsächlich angesprochene Signalwege; die Dicke der Linie kennzeichnet die Verbindungsstärke. Im Fall von pflanzlichen Arzneimitteln weiten sich die Signalwege durch
den Multi-Target-Charakter aus (angedeutet durch die Schattierung auf den unteren Netzwerkstufen) –
ein Charakteristikum der pleiotropen Signatur.
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Abb. 5. Dr. techn. Herbert Schwabl referierte über
die pleiotropen Signaturen als Konzept für den
Wirksamkeitsnachweis von pflanzlichen Arzneimitteln.
mischer Ressourcen meistens nicht erfüllen. Für Arzneipflanzen sind zwei
pharmakologische Ansätze kennzeichnend:
Chemisch gesehen sind pflanzliche
Wirkstoffe Vielstoffgemische; die einzelnen wirksamen Substanzen liegen
meistens in niedriger Konzentration
vor. In der Folge wirken sie auf eine
Vielzahl von pharmakologischen Zielen (Targets), binden sich aber nur
schwach und üben entsprechend nur
partielle hemmende oder stimulierende Wirkungen aus. Oft ist die Summe
der Wirkungen der Teileffekte grösser
als z.B. die vollständige Hemmung eines einzelnen Targets. Da die einzelnen Komponenten nur in einer niedrigen Konzentration vorhanden sind,
ist auch die Verträglichkeit viel besser.
Pflanzliche Wirkstoffe sind pleiotrop, d.h., sie üben gleichzeitig mehrere voneinander unabhängige Wirkungen auf mehreren Ebenen aus. Werden
die verschiedenen bekannten Wirkungsmechanismen und -orte einer
Pflanze auf den einzelnen Ebenen eines Organismus dargestellt, d.h. Organsystem, Einzelorgan, Metabolismus, Proteinfunktion, Genexpression
Hauptaufgabe der SMGP ist die Gewährleistung und Sicherstellung einer wissenschaftlich orientierten Ausbildung. Haben Sie Lust, an einem
spannenden und abwechslungsreichen Angebot während 3 Jahren mitzumachen? Mit Ihnen noch unbekannten Kolleginnen und Kollegen in dieser Zeit Fäden zu spinnen? Die Phytotherapie als Mittler zwischen Schulund Komplementärmedizin bietet sich geradezu an, neue Wege zu beschreiten. Wir garantieren für Kurse auf hohem Niveau, spannende Diskussionen
und Auseinandersetzungen. Der Bezug zur Natur geht dabei nicht vergessen: Die Pflanzen werden auf Exkursionen an ihrem natürlichen Standort
betrachtet. Die Ausbildung endet mit dem Fähigkeitsausweis Phytotherapie
(SMGP), der sowohl von der FMH als auch von der FPH anerkannt ist. Details zur Weiterbildung mit den Terminen und die entsprechenden Reglemente finden Sie jederzeit aktuell auf www.smgp.ch. Der Zyklus ist modular aufgebaut und ein Einstieg deshalb jederzeit möglich. Ideal für den Start
ist der Grundkurs, der jeweils von Donnerstag bis Samstag in Engelberg
stattfindet. 2015 wird dieser Kurs vom 28. bis 30. Mai angeboten.
Bilanz
Die moderne Forschung eröffnet
der Phytotherapie ein grosses Feld,
Fortbildung
um sich zu etablieren. Neue Systeme
zur Auswertung der riesigen Datenmengen erfordern ein neues Denken,
von dem die Phytotherapie dank ihrer
Vernetzung profitieren könnte. Es
bleibt die Hoffnung, dass genügend
Mittel gefunden und investiert werden können, um die vorhandenen Daten und die zukünftigen Resultate
besser publik zu machen, als dies heute der Fall ist.
Eine vertiefte Beschäftigung mit
dem Thema «Wirksamkeitsnachweis
in der Phytotherapie» ist auch nach
der Tagung möglich, da die Veranstaltung im Supplementheft 1/2014 der
Zeitschrift Forschende Komplementärmedizin vollumfänglich dokumentiert und frei zugänglich ist
unter: www.karger.com/Journal/Issue/
261752. Der hier vorliegende Bericht
wurde auf der Basis des gesprochenen
Wortes und mithilfe der schriftlichen
Fassungen der Referierenden in dieser
Ausgabe zusammengestellt. Weitere
Informationen finden sich auf der
Website der Tagung (http://phytotherapie2014.smgp.ch). Hier können unter anderem auch viele der präsentierten Poster eingesehen werden.
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Fort- und Weiterbildung in Phytotherapie