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14.10.2005
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Zahnpräparation mit
Führungsstiftinstrumenten
und die biologische Breite
Ein wichtiges Kriterium für den Erfolg einer Restauration ist die Gesundheit des
parodontalen Attachments. Dafür ist entscheidend, dass der Zahnarzt nicht zu tief
präpariert und insbesondere den Bereich der biologischen Breite nicht verletzt. Daher
muss der subgingivalen Präparation und der Gestaltung des subgingivalen Kronenrandes besondere Beachtung geschenkt werden. Prof. Dr. H. Günay erläutert im
Folgenden detailliert die Vorgehensweise bei einer Präparation, die für das Parodontium
weitgehend atraumatisch ist.
Die atraumatische Platzierung von Kronenrändern ist eine der wichtigsten Parameter für die Parodontalgesundheit eines
restaurierten Zahnes. Untersuchungen haben gezeigt, dass subgingivale Restaurationsränder generell zu einer Entzündung
des marginalen Parodontiums führen können6,13,16,17, unter anderem bei einer Verletzung der „biologischen Breite“. Dieser
Begriff beschreibt den Bereich des Parodontiums koronal des Limbus alveolaris,
welcher aus dem bindegewebigem und
epithelialem Attachment sowie dem Gingivasulkus besteht (Abb. 1). Diese Strukturen haben im physiologischen Zustand
in vertikaler Richtung eine Ausdehnung
von jeweils etwa 1 mm5-11. Wird diese
Zone z. B. durch zu tiefe subgingivale
Präparation verletzt, kommt es zu einer Ir-
ritation des marginalen Parodontiums. Als
Folge zeigt sich in der Regel entweder
eine Rezession oder eine persistierende
Gingivitis/Parodontitis6,7,10,14. Aus diesem
Grunde wäre es wünschenswert, Restaurationsränder stets supragingival zu platzieren, was jedoch häufig aufgrund der
Defektmorphologie und aus ästhetischen
Gründen, insbesondere im anterioren Bereich, nicht möglich ist9. Eine erforderliche subgingivale Platzierung eines Restaurationsrandes sollte deshalb möglichst
atraumatisch und unter Berücksichtigung
der biologischen Breite erfolgen.
Dabei ist zu beachten, das die biologische Breite der Form des Alveolarknochens folgt, also bogenförmig dem zirkulären Verlauf der Schmelzzementgrenze
entspricht5. Da die biologische Breite interindividuell, z. B.
auch in Abhängigkeit vom Patientenalter, sehr stark variieren kann, dient
als Anhaltspunkt für
die Präparation die
Kontur der gesunden Gingiva. Intrasulkulärer Restaurationsränder sollten
nicht tiefer als 0,5
mm im Sulkus liegen, das bindegewebige und epitheliale Attachment
Abb. 1: Durchschnittliche Dimension der biologischen Breite eines
wird hierdurch nicht
gesunden Parodontiums (grau schattierter Bereich): ca. 2,0 bis
verletzt1,9,15. Bei zu
2,5 mm Entfernung vom Limbus alveolaris bis zur intrasulkulären
kurzer klinischer
(subgingivalen) Präparationsgrenze. Die Einhaltung dieser Entfernung
ist für die Gesunderhaltung des parodontalen Attachments wichtig.
Krone sollte vor
690m
Restaurationsbeginn eine „chirurgische
Kronenverlängerung“ zur Verbesserung
der Retention vorgenommen werden, um
eine subgingivale Präparation nicht in die
Zone der so genannten biologischen Breite auszudehnen. Etwa acht bis zwölf Wochen später kann die Restauration des
Zahnes erfolgen, da zu diesem Zeitpunkt
die Heilung des Parodontiums sowohl klinisch als auch histologisch weitestgehend
abgeschlossen ist4.
In der Praxis hat sich für eine Überkronung die Präparation einer Hohlkehle bewährt9,13, da die entstehende klar definierte Präparationsgrenze die Zusammenarbeit zwischen Zahnarzt und Zahntechniker erleichtert. Zu einer für das Parodontium weitgehend atraumatischen Präparation eignen sich speziell Diamantschleifinstrumente mit nicht belegtem Führungsstift. Eine vorhergehende Eröffnung
bzw. Erweiterung des Gingivasulkus mit
einem Faden oder Retraktionsring erleichtert das klinische Vorgehen2,3, ist aber
aufgrund der Instrumentengeometrie nicht
zwingend notwendig. Diamantinstrumente mit nicht belegtem Führungsstift werden in verschiedenen Formen, Körnungen
und Größen von mehreren Firmen angeboten, wie z.B. Brasseler, Lemgo (Abb.
2), Orthodontics (Schweiz) oder DITDiamanttechnik (Wustenbrand/Sachsen).
Abb. 2: Set 4384A mit Diamant-Schleifinstrumenten mit nicht belegtem Führungsstift (P= Pin; Länge 0,5 mm und ø 0,5 mm)
in den Formen „Konisch Rund“ für ausgeprägte Hohlkehlpräparation, jeweils in Normalkorn zur Formgebung und Feinkorn zum
Finieren und „Torpedo Konisch“ für leichte
Hohlkehlpräparation (Komet/Gebr. Brasseler,
Lemgo).
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Im Folgenden soll eine für das Parodontium weitgehend atraumatische Zahnpräparation mit Führungsstiftinstrumenten
unter Berücksichtigung der so genannten
„biologischen Breite“ Schritt für Schritt
dargestellt werden.
Systematisches Vorgehen
Voraussetzung für ein gutes Behandlungsergebnis ist ein gesundes Parodontium, das gegebenenfalls durch eine systematische Parodontaltherapie erzielt wird
(Abb. 3). Eine sorgfältige Diagnostik und
Behandlungsplanung sowie die Festlegung des Behandlungszieles sollten zur
Sicherung des Langzeiterfolges dieser
Therapie vorausgehen. Ziel bei dieser
Vorgehensweise ist die weitgehende Reduktion der Berührungsflächen zwischen
Präparationsinstrument und Zahnhartsubstanz sowie die Schonung der angrenzenden Weichgewebe.
Epipak® Ringe; ESPE, Seefeld) mit
einem geeigneten Stopfer (beispielsweise Packer® 170, Ultradent, USA).
Dabei wird die marginale Gingiva
nach lateral und apikal verschoben.
Der Ring (bzw. Faden) bildet ferner
eine Barriere zwischen Präparationsdiamant und Parodontium. Eine Verletzung der biologischen Breite wird
dadurch weitgehend verhindert.
Abb. 4: Okklusale Orientierungsrillen: Mit
einem leicht konischen Diamantschleifer (S6878.314.016 Komet/Gebr. Brasseler,
Lemgo) werden okklusale Orientierungsrillen
(Tiefe: ca. 1,5 mm) präpariert, um einen
gleichmäßigen okklusalen Substanzabtrag
unter Erhaltung der okklusalen Form zu
gewährleisten.
Abb. 3: Ausgangssituation; der parodontal
gesunde Zahn 14 soll überkront werden.
• Okklusale bzw. inzisale Kürzung des
Zahnes (Abb. 4); zunächst Präparation
von Orientierungsrillen (Führungsrillen) (ca.1,5 bis max. 2 mm),
• Supragingivale Präparation (Reduktion) der vestibulären und lingualen
Zahnoberfläche, vorher auch hier Anlage von Rillenmarkierungen in zwei
Ebenen (Abb. 5a, b) und dann
• die initiale approximale Separation und
Präparation des Zahns bis auf die Höhe
der marginalen Gingiva mit einem dünnen Diamanten (z. B. S6878.314.012;
Brasseler, Lemgo) (Abb. 6).
• Dilatation des Sulkus mit einem Faden
oder Retraktionsring (Abb. 7a, b)
durch vorsichtiges Einschieben (z. B.
Ultrapak® #0, #1; Ultradent, USA oder
692m
• Intrasulkuläre Präparation (Abb. 8ad): Das endgültige Festlegen der Präparationsgrenze erfordert nur noch
einen minimalen Zahnhartsubstanzabtrag; mit den Führungsstiftinstrumenten kann eine Schnitttiefe von 0,6 mm
(Größe 018) bzw. 0,8 mm (Größe 021)
erzeugt werden. Die intrasulkuläre
Präparation ist ohne Faden oder Re-
Abb. 6: Initiale approximale Separation und
Präparation bis auf die Höhe der marginalen Gingiva mit einem dünnen Diamanten
(S6878.314.012 Komet/Gebr. Brasseler,
Lemgo). Der Verlauf der Präparationsgrenze
von approximal nach vestibulär und palatinal
sollte der Gingivakontur entsprechen.
Abb. 7a: Retraktionsringe und Stopfinstrument (Applicator Packer® 170).
Abb. 5a: Bukkale und palatinale Orientierungsrillen: Mit dem gleichen Diamantschleifer werden vestibulär und palatinal parallel zur Zahnoberfläche vertikale
Orientierungsrillen (in zwei Ebenen) angelegt.
Abb. 5b: Entsprechend den Orientierungsrillen wird der Zahn vestibulär und palatinal
bis zur Approximalfläche supragingival
präpariert. Dadurch bleibt noch ein kleiner
Bereich approximal zu separieren.
Abb. 7b: Dilatation des Sulkus mit einem
Retraktionsring (Epipak® Ringe); durch
möglichst atraumatisches Einbringen des
Ringes mit einem geeigneten Retraktionsfadenstopfer wird die marginale Gingiva nach
lateral und apikal verschoben. Somit wird
eine Barriere zwischen Präparationsinstrument und Parodontium gebildet und ein Eindringen in die Zone der biologischen Breite
weitgehend verhindert.
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traktionsring möglich, wenn ein Feinkorndiamant mit einem nichtbelegten
Führungsstift verwendet wird. Zuvor
muss jedoch die supragingivale bzw.
äquigingivale Präparation durchgeführt werden.
• Finieren im Randbereich mit Feinkorndiamanten oder Steinchen; Kanten, Ecken und Winkel abrunden, ggf.
auch Glattflächen finieren (Abb. 8e,
f).
Abb. 8d: Für Vollkeramik- und Verblendkronen wird bei Bedarf die Schnitttiefe mit
dem formkongruenten Diamantinstrument
ohne Führungsstift erhöht (8856.314.018
Komet/Gebr. Brasseler, Lemgo).
Abb. 8a: REM-Abbildung des Präparationsrandes mit angelegtem Diamantschleifinstrument und nicht belegtem Führungsstift (878KP314.021 Komet/Gebr. Brasseler,
Lemgo).
Abb. 8e: Für das Finieren der Glattflächen
kann ein gleichgeformter Feinkorndiamant
mit nicht belegter Stirnfläche verwendet
werden (8851.314.016). Finieren im Randbereich, Abrunden von Kanten, Ecken und
Winkel mit Feinkorndiamanten oder Steinchen (661.314.420 Gebr. Brasseler, Lemgo).
Abb. 8b, c: Vestibuläre und palatinale intrasulkuläre Präparation (8856P.314.021 für eine
ausgeprägte Hohlkehle bzw. 8878KP.314.021
für eine leichte Hohlkehle; Komet/Gebr.
Brasseler, Lemgo). Das endgültige Festlegen
der Präparationsgrenze erfordert nur noch
einen minimalen Zahnhartsubstanzabtrag.
Abschließend erfolgt noch ein Finieren des
Präparationsrandes und evtl. der Glattflächen.
694m
Abb. 8f: Zustand nach Präparation der Zähne
(approximal-lingual: leichtere Hohlkehle;
vestibulär, mesio- und distovestibulär: stärker
ausgeprägte Hohlkehle, um eine Überkonturierung der keramisch verblendeten Restaurationen zu verhindern); Retraktionsring
noch in situ.
• Kontrolle des Substanzabtrages am
präparierten Zahn mit einem Silikonschlüssel, der vor Beginn der Präparation hergestellt wurde (Abb. 9).
• Abformung (Abb. 10): Je nach klinischer Situation bzw. Sulkustiefe kann
die „Zweifadentechnik“ zur Anwendung kommen, d. h. der Retraktionsring oder -faden wird mit einem weiteren Faden kombiniert (z.B. Ultrapak® #00, #0, #1; Ultradent, USA).
Um den subgingivalen Bereich des
präparierten Zahns exakt wiederzugeben, kann man das Abformmaterial
evtl. durch vorsichtiges Verblasen
gleichmäßig verteilen.
• Provisorische Versorgung (Abb. 11a,
b): Es empfehlt sich, den Retraktionsring bzw. -faden während der Herstellung des Provisoriums im Sulkus zu
belassen. Der Patient sollte darauf hingewiesen werden, dass während der
Phase der provisorischen Versorgung
insbesondere auf eine sorgfältige
Mundhygiene und die Reinigung der
Provisorien achten sollte.
Abb. 9: Kontrolle des Substanzabtrages
mit einem Silikonschlüssel.
Abb. 10: Abformung: Eine Überprüfung der
Abformung mit einer Lupenbrille ist zu empfehlen. Die Präparationsgrenzen sind hier
deutlich zu erkennen.
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• Sägeschnittmodell (Abb. 12) und definitive Versorgung nach
dem Einsetzen (Abb. 13a-c): Zur Gesunderhaltung des Parodontiums dürfen die Ränder der Restauration nicht in die
Zone der „biologischen Breite“ eindringen, eine effiziente
Plaquekontrolle seitens des Patienten muss möglich sein.
• Recall (klinische Kontrolle direkt nach der Zementierung
sowie nach drei Wochen, drei Monaten, sechs Monaten,
zwölf Monaten, usw.), um dadurch den langfristigen Erfolg
der Restauration zu gewährleisten (Abb. 14a-f).
das
Klügere gibt nach
kein Verdrängen von Weichgewebe,
sehr gut verformbar
Diskussion
Verschiedene Hersteller bieten spezielle Instrumentensets für
die Kronenpräparation an. Für das hier beschriebene systematische Vorgehen ist jedoch ein einfacher,
leicht konischer Diamantschleifer
mit
abgerundetem Führungsstift
ausreichend. Ein Vorteil
dieser Instrumente ist
ihre universelle VerAbb. 11a: Provisorische Versorgung (Kunst- wendbarkeit, da sie
stoffprovisorium) nach Präparation. Das
neben der KronenProvisorium sollte „physiologisch“ konturiert werden sowie eine glatte, gut sauber präparation auch für
zu haltende Oberfläche und einen zufrieden die Präparation von
stellenden Randschluss aufweisen. Dabei Teilkronen und Veist besonders wichtig, dass das angren- neers eingesetzt werzende Weichgewebe nicht verdrängt oder den können. Dabei ist
traumatisiert wird.
es möglich, durch
größtmögliche Schonung der Zahnhartsubstanzen und angrenzenden Weichgewebe ein vorhersagbares und ästhetisches Behandlungsergebnis zu erzielen.
Zu möglichen WechAbb. 11b: Eine Woche nach Präparation selwirkungen zwizeigt die Gingiva eine physiologische Kon- schen dem sog. „Dentur und Höhe.
togingivalen Komplex“ und restaurativen Maßnahmen, also Präparation, Abformung, Füllung/
Krone, gibt es kaum
wissenschaftlich fundierte Untersuchungen. Eine bis in die
Zone der „Biologischen
Breite“ reiAbb. 12: Sägeschnittmodell des präpachende Krone führt in
rierten Zahnes
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Abb. 13a: Metallkeramikkrone: vestibulär,
mesio- und distovestibulär mit Keramikschulter; approximal-palatinal: Metallrand.
Abb. 14a - f: Zahn 11 vor der Versorgung; Zustand nach der Präparation und Retraktionsring
in situ; provisorische Versorgung nach Präparation; definitive Versorgung (Metallkeramikkrone)
nach Einzementieren sowie klinisches Bild nach 6 und 72 Monaten.
Abb. 13b, c: Metallkeramikkrone nach Einzementieren.
der Regel langfristig zu einer gingivalen
Entzündung6. Ferner konnte in einer klinischen Untersuchung über den Zeitraum
von zwölf Monaten festgestellt werden,
dass durch eine schonende intrasulkuläre
Präparation, wie sie in dieser Arbeit gezeigt wird, die parodontale Gesundheit
überkronter Zähne erhalten werden kann7.
Wenigen wissenschaftlich-klinischen
Studien stehen eine große Zahl an Einzelfall- und Erfahrungsberichten gegenüber,
auf deren Basis vielfach allgemeingültige
therapeutische Empfehlungen gegeben
werden. Auf Grund klinischer Erfahrung
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werden für die restaurative Therapie
wichtige biologische Variablen beschrieben und Paradigmen für die Zahnpräparation gegeben10,11. Solche praxisorientierten
Fragestellungen können eine Möglichkeit
für gemeinsame Untersuchungen von
Zahnärzten in der Praxis und an der Hochschule aufzeigen.
Schlussfolgerung
Für eine langfristig erfolgreiche Restauration ist der Erhalt eines gesunden,
parodontalen Attachments erforderlich.
Plaqueakkumulation, Randständigkeit,
Kronenkontur, approximale Formgebung,
Oberflächenstruktur, biologische Breite,
Wirtsfaktoren sowie Hygienefähigkeit der
Rekonstruktion sind entscheidend für die
Gesundheit oder Erkrankung der Gingiva
und des parodontalen Stützgewebes. Mit
Hilfe des hier vorgestellten, in einer prospektiven klinischen Studie untersuchten
Instrumentariums in Kombination mit der
oben beschriebenen Präparationssystematik ist es möglich, die Zone der biologische Breite zu schonen, insbesondere im
approximalen Bereich. Damit wird eine
wesentliche Voraussetzung für die Gesunderhaltung des marginalen Parodontiums erfüllt. Durch eine kontrollierte und
klar definierte Präparation sind voraussagbare und ästhetische Behandlungsergebnisse mit langfristig guter Prognose erreichbar.
Die Literaturliste kann bei der Redaktion
angefordert werden.
Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. Hüsamettin Günay
Abt. Zahnerhaltung und Parodontologie
Medizinische Hochschule Hannover
Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover
E-Mail: [email protected]
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