Morbus Bechterew

Kompetenznetz Rheuma
© 2004
85/27
Schattauer GmbH
Krankheitslast bei frühen Formen der
ankylosierenden Spondylitis (Morbus Bechterew)*
M. Rudwaleit, J. Sieper
Charité Campus Benjamin Franklin, Med. Klinik I –Rheumatologie, Berlin
Schlüsselwörter
Keywords
Ankylosierende Spondylitis, Frühdiagnose, Krankheitslast
Ankylosing spondylitis, early diagnosis, burden of disease
Zusammenfassung
Summary
Die Diagnosestellung bei der ankylosierenden Spondylitis (Morbus Bechterew) ist erheblich verzögert: Von den
ersten Symptomen des Rückenschmerzes zur endgültigen Diagnosestellung vergehen immer noch 4-7 Jahre.
Dies lässt sich zum Teil dadurch erklären, dass eine radiologische Sakroiliitis, die für die Diagnosestellung gefordert wird, auch erst nach einigen Jahren auftreten
kann. Wir konnten innerhalb des Kompetenznetzes
Rheumatologie (http://www.rheumanet.org) zeigen,
dass die Krankheitslast, gemessen an Krankheits-Aktivitätsindex, Schmerzniveau und Lebensqualität, auch
bei frühen Formen dieser Erkrankung genauso hoch ist
wie bei späteren Formen. Von daher ist eine Diagnosestellung von großer Bedeutung, besonders um bei aktiven Patienten eine effektive Therapie einzuleiten. Wir
haben neue Kriterien entwickelt, um bei Patienten mit
chronischen Rückenschmerzen frühzeitig die Diagnose
stellen zu können, auch wenn noch keine röntgenologische Sakroiliitis nachweisbar ist.
Currently there is a major delay in making a diagnosis in
patients with ankylosing spondylitis: it takes 4 to 7
years from the first symptoms (normally back pain) until a diagnosis is made. This can be partly explained by
the fact that a sacroiliitis, as seen on x-rays, can often
only be seen after a few days. As part of the “German
Competent Network Rheumatology” we could show that
the burden of disease, measured by the disease activity
index, the level of pain, and the quality of life is similarly high in early forms of the disease compared to the
more advanced ones. Thus, making an early diagnosis is
important, especially to start with an effective treatment. For this, we developed new criteria for early diagnosis, even if a sacroiliitis cannot yet be seen radiologically.
Burden of disease in early stages of ankylosing
spondylitis (Morbus Bechterew)
Med Welt 2004; 55: 85–8
D
er Morbus Bechterew (ankylosierende Spondylitis, AS) – als Prototyp der Spondyloarthropathien –
ist eine entzündliche Systemerkrankung
mit chronischem Verlauf und wechselhafter
Krankheitsaktivität. Das Erscheinungsbild
ist außerordentlich variabel und kann von
einer abortiven Verlaufsform mit isolierter
Iliosakralarthritis bis hin zur kompletten
Ankylose der gesamten Wirbelsäule, Befall
der peripheren Gelenke in unterschiedlicher Ausprägung und unter Umständen
auch mit Beteiligung innerer Organe reichen. Der Krankheitsverlauf kann durch-
* in Zusammenarbeit mit: H. Zeidler, Hannover; E. Märker-Hermann, Wiesbaden; J.
Braun, Herne innerhalb des Kompetenznetzes Rheumatologie
aus mild sein mit unterschiedlich langen
beschwerdearmen bis symptomfreien Episoden. Außerdem kann die Krankheit in jedem Stadium zum Stillstand kommen. Bei
ca. 5% der Fälle beobachtet man rasch progrediente Verläufe mit kompletter Ankylose innerhalb weniger Jahre. Die Ursache
der Erkrankung ist noch nicht bekannt,
auffällig ist die Assoziation mit dem humanen Leukozyten-Antigen HLA-B27. Die
Krankheit manifestiert sich bei ca. 90%
zwischen dem 15. und 40. Lebensjahr und
somit in der aktivsten Zeit des Lebens; nur
bei 4% der Patienten beginnt die Erkrankung vor dem 15. Lebensjahr und bei 6%
der Patienten nach dem 40. Lebensjahr (1).
Die Prävalenz liegt in Europa zwischen
0,2% und 1,4% und korreliert stark mit der
Häufigkeit von HLA-B27 in der Allgemeinbevölkerung (2, 3). Bevorzugt befallen
wird das Achsenskelett unter Einschluss
der Becken- und Brustkorbverbindungen.
Die Krankheit beginnt typischerweise in
beiden Iliosakralgelenken und das klinisch
führende Symptom ist der Rückenschmerz
vom entzündlichen Typ.
Diagnosekriterien
Allgemein anerkannt als Diagnosekriterien für den Morbus Bechterew sind die modifizierten New-York-Kriterien von 1984
(2, 4), obwohl es sich dabei streng genommen um Klassifikationskriterien handelt.
Für das Erfüllen der New-York-Kriterien
müssen mindestens ein klinisches, sowie
das radiologische Kriterium (mindestens
Sakroiliitis Grad 2 bds. oder Grad 3 einseitig) vorliegen. Die geforderten radiologischen Veränderungen treten aber meist erst
nach einigen Jahren auf und können in Einzelfällen sogar mit einer Latenz von bis zu
11 Jahren (1) nach Auftreten der ersten klinischen Symptome nachweisbar sein. Auffallend ist, dass in verschiedenen nationalen und internationalen Untersuchungen
der Zeitraum vom Auftreten der ersten
Symptome bis zur Diagnosestellung 5-7
Jahre, in Einzelfällen sogar länger, beträgt.
Hierfür sind verschiedene Gründe verantwortlich: einmal ist es sicherlich nicht einfach, Patienten mit dieser Diagnose aus der
großen Anzahl von Patienten mit Rückenschmerzen zu identifizieren; andererseits
muss davon ausgegangen werden, dass die
Ausbildung der Primärärzte bezüglich dieses Krankheitsbilds als nicht ausreichend
angesehen werden muss: letztlich ist das
oben erwähnte späte Auftreten radiologischer Veränderungen im Bereich der Sakroiliasakralgelenke dafür verantwortlich zu
machen.
Downloaded from www.die-medizinische-welt.de on 2017-11-03 | IP: 88.99.70.242
For personal or educational use only. No other uses without permission. All rights reserved.
Med Welt 4/2004
86/28
Rudwaleit, Sieper
Abb. 1 Krankheitswahrscheinlichkeit bei axialer Spondylarthritis, schematisch dargestellt. Um eine ausreichend hohe
Krankheitswahrscheinlichkeit zu erreichen, ist das Vorhandensein mehrerer Parameter erforderlich.
Neue Ansätze zur
frühen Diagnose der axialen
Spondylarthritis
Im Hinblick auf eine frühe Diagnose der
ankylosierenden Spondylitis ist es konzeptionell relevant, davon auszugehen, dass die
initial zum entzündlichen Rückenschmerz
(definiert als: Morgensteifigkeit mit Besserung bei Bewegung aber nicht in Ruhe)
führende Entzündung (Sakroiliitis) erst
nach einiger Zeit (häufig nach Jahren) radiologisch erkennbar wird. Da zu dieser
Zeit weder knöcherne Ankylosen noch
Spondylitiden im Röntgenbild erkennbar
sind, führt der Begriff ankylosierende
Spondylitis bei den Frühformen häufig zur
Verrwirrung. Die Bezeichung »axiale Spondylarthritis« (SpA) erscheint demzufolge
angemessener, da hierunter alle Spondylarthritiden mit vorwiegend axialer Beteiligung subsummiert werden können, nämlich Patienten ohne eindeutige röntgenologische Sakroiliitis als auch Patienten mit
definitiver radiologischer Sakroiliitis oder
auch Syndesmophyten der Wirbelsäule
(Vollbild der AS). Diesem Konzept zufolge
Med Welt 4/2004
stellen die röntgenologischen Veränderungen (Sakroiliitis oder Syndesmophyten der
Wirbelsäule/Bambusstab) eher einen Marker für die Dauer und/oder den Schweregrad der Erkrankung dar, analog zu den
röntgenologischen Veränderungen (Erosionen) bei der rheumatoiden Arthritis.
Eine neue Herangehensweise zur
frühen Diagnose mit sowohl hoher Sensitivität als auch hoher Spezifität bei Patienten
mit entzündlichem Rückenschmerz, die
keine eindeutigen röntgenologischen Befunde aufweisen, ergibt sich aus Wahrscheinlichkeitsberechnungen des Vorliegens der Erkrankung (5). Basierend auf
dem Bayeschen Theorem ergibt sich – abhängig von der Sensitivität und Spezifität
eines jeden Test-Parameters – die Wahrscheinlichkeit (Posttest-Wahrscheinlichkeit) für das Vorliegen der vermuteten Erkrankung. Erforderlich hierzu ist die
Kenntnis der Prävalenz (Prätest-Wahrscheinlichkeit) der Erkrankung, d. h. wie
häufig eine axiale SpA bei Patienten mit
chronischem Rückenschmerz vorkommt.
Des Weiteren werden Sensitivität und Spezifität der einzelnen »Testparameter«
benötigt. Für die axiale SpA relevante Testparameter sind der entzündliche Rücken-
schmerz, alternierender Gesäßschmerz,
periphere asymmetrische Arthritis, Enthesitis der Ferse, Daktylitis, akute anteriore
Uveitis, Psoriasis, M. Crohn/Colitis ulcerosa, positive Familienanamnese für SpA,
erhöhte BSG/CRP, HLA-B27, das gute Ansprechen des Rückenschmerzes auf NSAR
und die Magnetresonanztomographie
(MRT).
Die Prävalenz (Prätest-Wahrscheinlichkeit) axialer SpA bei Patienten mit chronischem Rückenschmerz beträgt etwa 5%.
Die Sensitivitäten und Spezifitäten der für
die axiale SpA relevanten Test-Parameter
sind aus großen Studien zur AS und SpA
hinreichend bekannt. Der kumulative
Wahrscheinlichkeitswert für das Vorliegen
der Erkrankung ergibt sich aus der Kombination der einzelnen Testparameter und
zwar dahingehend, dass die Posttest-Wahrscheinlichkeit des 1. Tests zur PrätestWahrscheinlichkeit des 2. Tests wird (und
so weiter). Eine Krankheitswahrscheinlichkeit von 90% oder mehr wird als ausreichend angesehen, um die Diagnose axiale
SpA mit hinreichender Sicherheit stellen
zu können.
Berichtet ein Patient mit chronischem
Rückenschmerz über die typischen Zeichen des entzündlichen Rückenschmerzes,
so erhöht sich die Wahrscheinlichkeit des
Vorliegens einer axialen SpA von 5% auf
nur 14% (Abb. 1). Diese geringe Wahrscheinlichkeit von 14% macht erneut deutlich, dass der entzündliche Rückenschmerz,
auch wenn klinisch überzeugend, als alleiniges Kriterium zur Diagnosestellung nicht
ausreicht. Um eine Krankheitswahrscheinlichkeit von 90% oder mehr zu erreichen,
müssen zusätzlich zum entzündlichen
Rückenschmerz in der Regel 3 weitere
SpA-Merkmale (siehe oben) vorliegen.
Diese können klinische SpA-Manifestationen, aber auch Labor (BSG/CRP oder
HLA-B27) oder auch akute Entzündungszeichen im MRT sein. Beispiele für mögliche Kombinationen von SpA-Manifestationen sind in Abb. 1 dargestellt. Der Einsatz
von HLA-B27 als diagnostisches Instrument wurde in der Vergangenheit sehr kontrovers diskutiert. Die Wahrscheinlichkeitsberechnungen zeigen nunmehr, dass HLAB27 als diagnostischer Test sehr wohl
brauchbar ist und zusammen mit der MRT
Downloaded from www.die-medizinische-welt.de on 2017-11-03 | IP: 88.99.70.242
For personal or educational use only. No other uses without permission. All rights reserved.
87/29
Morbus Bechterew
den höchsten diagnostischen Wert aufweist. Daher sei generell empfohlen, HLAB27 frühzeitig bei Patienten mit chronischem Rückenschmerz zu bestimmen und
HLA-B27-positive Patienten einer weiteren Abklärung durch einen Rheumatologen zuzuführen.
Die Krankheitslast bei frühen
Formen der ankylosierenden
Spondylitis ist hoch
Die Möglichkeit, die Diagnose einer so genannten axialen Spondylarthritis frühzeitig
zu stellen, ist nicht nur von Relevanz, um
dem Patienten unnötige weitere diagnostische Untersuchungen zu ersparen, sondern
gewinnt auch zunehmende Bedeutung, da
mit den TNFα-Blockern eine äußerst effektive Therapie bei aktiven Formen dieser
Erkrankung zur Verfügung stehen (6). Weiterhin gibt es zunehmende Hinweise dafür,
dass eine kontinuierliche Therapie mit
nicht-steroidalen Antirheumatika bei milderen Formen auch in der Lage ist, die radiologische Progredienz aufzuhalten.
Gerade im Hinblick auf die Frage, ob
auch bei frühen Formen eine intensivierte
Therapie bei dieser Erkrankung sinnvoll
ist, haben wir versucht, die Krankheitslast
bei der frühen axialen Spondylarthropathie
(ohne radiologische Veränderungen) mit
der etablierten ankylosierenden Spondylitis (mit typischen radiologischen Veränderungen) zu vergleichen. Innerhalb des von
dem BMBF geförderten Kompetenznetzes
Rheumatologie haben wir deutschlandweit
eine so genannte Inzeptionskohorte Spondylarthropathie, beginnend im Jahre 2000,
aufgebaut. Hier werden Patienten mit etablierter ankylosierender Spondylitis und
einer Symptomdauer von weniger als 10
Jahren und Patienten mit einer so genannten undifferenzierten axialen Spondylarthritis (mit einer Krankheitsdauer von weniger als 5 Jahren) von insgesamt 21 Rheumatologen deutschlandweit erfasst.
Wir konnten eine Erstanalyse vornehmen von 190 Patienten mit etablierter
ankylosierender Spondylitis im Vergleich
zu 76 Patienten mit undifferenzierter axialer Spondylarthritis (7). Hier konnten wir
Abb. 2
Die
Krankheitsaktivität
BASDAI (Bath Ankylosing
Spondylitis Disease Activity
Index) ist identisch bei Patienten mit ankylosierender
Spondylitis (AS, mit radiologischer Sakroiliitis) und bei
Patienten mit axialer undifferenzierter Spondylarthritis (uSpA, ohne radiologische Sakroiliitis).
überhaupt zum ersten Mal zeigen, dass die
Krankheitslast bei den frühen Formen genauso groß ist wie bei den etablierten Formen. Im Mittel zeigten beide Gruppen eine
ähnlich hohe Krankheitsaktivität gemessen
mit dem BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) von 4 auf einer Skala von 0 = keine Krankheitsaktivität
bis 10 = höchste Krankheitsaktivität (Abb.
2 [7]). Auch der Gesamtschmerz zeigte auf
einer Skala von 0-10 ähnliche Werte um 5
und der nächtliche Schmerz ähnliche Werte
um 4,7 für beide Gruppen. Während das
globale Patientenurteil wiederum auf einer
Bewertungsskala von 0-10 gleich war (5,1
bei der ankylosierenden Spondylitis und
5,0 bei der axialen uSpA) schnitten die ASPatienten im globalen Arzturteil schlechter
ab als die axialen uSpA-Patienten (4,6 versus 3,7).
Hier muss angenommen werden, dass in
der Beurteilung des Arztes das Wissen um
die Röntgen-Veränderungen eine Rolle gespielt hat. Erwartungsgemäß war die Funktion der Wirbelsäulenbeweglichkeit in der
axialen uSpA-Gruppe noch besser als in
der AS-Gruppe, da diese Parameter ja
nicht nur durch die Entzündung und die
Krankheitsaktivität beeinflusst werden,
sondern auch schon durch die irreversiblen
Veränderungen z .B. in Form von einer
Ankylose.
Diese Zahlen belegen eindrucksvoll,
dass diese Erkrankung schon früh in ihrem
Verlauf mit einer hohen Aktivität einhergeht, die den Patienten belastet in Form
von Müdigkeit, Schmerzen und Steifigkeit
und dass eine adäquate und effektive Therapie schon früh bei dieser Erkrankung begonnen werden sollte. Dies macht eine ver-
lässliche frühe Diagnose umso wichtiger.
Es bleibt abzuwarten, inwieweit eine frühe
Diagnose und eine frühe Therapieinitiierung auch langfristig in der Lage sind, die
Progression dieser Erkrankung in Form der
Ankylose aufzuhalten.
Erste kernspintomographische Daten
belegen, dass die akuten entzündlichen
Veränderungen bei der ankylosierenden
Spondylitis unter einer Behandlung mit
TNFα-Blockern vollständig unterdrückt
werden können. Abschließend ist festzustellen, dass solche wichtigen Informationen mit unmittelbarer Konsequenz für die
tägliche Praxis nur im Rahmen eines solchen nationalen Netzwerks erhoben werden können.
Fazit für die Praxis
Bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen, die vor dem 45. Lebensjahr
begonnen haben, kommt differenzialdiagnostisch immer ein Morbus Bechterew bzw. eine Frühform in Frage. Falls
bei dieser Patientengruppe das Symptom des entzündlichen Rückenschmerzes (Morgensteifigkeit des Rückens mit
Besserung bei Bewegung) oder ein positives HLA-B27 vorliegt, sollte eine
Überweisung zum Rheumatologen zur
weiteren diagnostischen Abklärung erfolgen. Eine sichere und frühe Diagnose
wird zunehmend wichtiger, da mit den
TNFα-Blockern eine hocheffektive
Therapie für diese Patientengruppe zur
Verfügung steht.
Downloaded from www.die-medizinische-welt.de on 2017-11-03 | IP: 88.99.70.242
For personal or educational use only. No other uses without permission. All rights reserved.
Med Welt 4/2004
88/30
Rudwaleit, Sieper
Literatur
1. Feldtkeller E. Age at disease onset and delayed
diagnosis of spondyloarthropathies. Z Rheumatol 1999; 58: 21-30.
2. Haibel H et al. Epidemiologie und Versorgung
im Bereich der Spondylarthropathien. Z Rheumatol 2002; 61: 30-8.
3. Braun J et al. Prevalence of spondylarthropathies in HLA-B27 positive and negative blood
donors. Arthritis Rheum 1998; 41: 58-67.
4. Van der Linden S,Valkenburg H A, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing
spondylitis. A proposal for modification of the
Med Welt 4/2004
New York criteria. Arthritis Rheum 1984; 27:
361-8.
5. Rudwaleit M et al. How to diagnose axial spondyloarthritis early? Ann Rheum Dis, 2004 im
Druck.
6. Braun J et al. Treatment of active ankylosing
spondylitis with infliximab – a double-blind placebo controlled multicenter trial. The Lancet
2002; 359: 1187-93.
7. Rudwaleit M et al. Disease activity, severity, and
function in patients with early ankylosing spondylitis and undifferentiated axial spondyloarthritis. Arthritis Rheum 2003a; 48 (suppl): S174.
Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. Joachim Sieper
Charité Campus Benjamin Franklin
Med. Klinik I – Rheumatologie
Hindenburgdamm 30
12200 Berlin
E-Mail: [email protected]
Tel.: 0 30 / 84 45 45 47
Downloaded from www.die-medizinische-welt.de on 2017-11-03 | IP: 88.99.70.242
For personal or educational use only. No other uses without permission. All rights reserved.