INSTITUT FÜR PSYCHOTHERAPIE BRAUNSCHWEIG

INSTITUT FÜR PSYCHOTHERAPIE BRAUNSCHWEIG-GÖTTINGEN e.V.
Behandlungsvertrag
Zwischen
und
wird folgender Vertrag geschlossen:
Bei den bisherigen Gesprächsterminen (probatorischen Sitzungen)
haben sich folgende behandlungsbedürftige Störungen ergeben,
um die es in der Psychotherapie gehen wird:
Diagnose(n):
Geschäftsstelle:
Institut für Psychotherapie BS-GÖ e.V.
Bettina Steffens
Warberger Str. 38
38379 Wolsdorf
[email protected]
Mobil: 0171/6879541
Fax: 05355/990762
Vorsitz und Geschäftsführung:
Dr. Susanne Goering
Warberger Str. 38
38379 Wolsdorf
Tel.: 0177/8914835
Fax: 05355/990762
[email protected]
Ambulanzleitung:
Dr. Ilka Aden
Lammer Heide 6
38116 Braunschweig
Tel.: 0531/1216238
Fax: 0531/ 2087411
[email protected]
Qualitätssicherung und Marketing:
Ursula Rutz
Fallersleberstr. 12
38154 Königslutter.de
Tel.. 05353/9191277
Fax: 05353/9191277
[email protected]
Schatzmeister:
Dr. Wolfgang Völkel
Gartenstraße. 9b
38114 Braunschweig
Tel. 0531 2615756
[email protected]
Ehrenvorsitzende:
Dr. med. Margarethe Stubbe †
Dr. med. Hartwig Steuber
Dr. med. Herta Wetzig-Würth
Diese Diagnose(n) werden auch der Krankenversicherung im Rahmen der
Antragsstellung und der Abrechnung mitgeteilt.
Folgende Komplexe sollen mit der Behandlung bearbeitet, folgende Ziele angestrebt
werden:
Bei dem Störungsbild und den besprochenen Problemfeldern ist eine
Richtlinienpsychotherapie indiziert.
Die psychotherapeutische Behandlung wird als tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie durchgeführt.
Eine Richtlinienpsychotherapie erfordert die Antragsstellung bei der Krankenkasse
des Patienten beziehungsweise der Patientin. Das Formblatt PTV I (Formblatt des
Versicherten) wurde deshalb zur Unterschrift ausgehändigt.
Bankverbindung:
Konto 0003098745, BLZ 30060601, apobank
IK 490 310 403; www.ifp-bs.de
1
Therapiebeginn:
Die Therapie kann beginnen, wenn die Kostenübernahme durch die Krankenkasse
bewilligt ist. Sitzungen, die auf ausdrücklichen Wunsch des Patienten / der Patientin
vor der Bewilligung stattfinden, müssen ggf., sollte die Kasse der Vergütung dieser
Sitzungen nachträglich zurückfordern, auch nachträglich vom Patienten / der
Patientin privat erstattet werden.
Eine Therapiesitzung umfasst 50 Minuten. Für den Beginn dieser Psychotherapie
wurde eine Häufigkeit von
o
1 Stunde pro Woche
o
2 Stunden pro Woche
o
3 Stunden pro Woche
o
1 Stunde 14-tägig
vereinbart.
Mit dem Antragsformular wird eine
o KZT mit einem Behandlungskontingent von 25 Sitzungen
o LZT mit einem Behandlungskontinent von 50 Sitzungen beantragt.
Es erfolgte der Hinweis auf die Möglichkeit der Beantragung einer
Therapieverlängerung über den aktuell beantragten Behandlungsumfang hinaus,
über das dann erforderliche Gutachterverfahren und die Berichtspflicht.
Bei Psychotherapeutischen Behandlungen bestehen erfahrungsgemäß und bestätigt
durch wissenschaftliche Untersuchungen gute Besserungsaussichten. Dennoch ist es
im Einzelfall möglich, dass eine Psychotherapie nicht den gewünschten Erfolg hat.
Sollten Zweifel an der Art der Behandlung oder an den Erfolgsaussichten
aufkommen, sollten diese unbedingt angesprochen werden. Nur so kann auf
Bedenken eingegangen und sie in der Behandlung berücksichtigt werden. Wenn der
Eindruck entsteht, dass der Zustand sich während der Therapie verschlechtert, sollte
umgehend darüber gesprochen, nach Ursachen gesucht und weitere therapeutische
Möglichkeiten geprüft werden.
Änderungen des Gesundheitszustandes, Arztbesuche, Einnahme von
Medikamenten, insbesondere Psychopharmaka und Veränderungen in der
Medikation sollen möglichst zeitnah mitgeteilt werden.
Ein geplanter Wechsel der Krankenkasse während der laufenden Behandlung muss
zuvor dem Therapeuten mitgeteilt werden, damit die Behandlung ohne Probleme
weiter mit der neuen Krankenkasse abgerechnet werden kann.
Die Unterlagen über die Therapie müssen zehn Jahre aufbewahrt werden, sind von
Dritten aber nicht einsehbar.
Selbstverständlich besteht für den Psychotherapeuten / die Psychotherapeutin
Schweigepflicht. Im Rahmen der Abrechnung der Therapien mit der Krankenkassen
Bankverbindung:
Konto 0003098745, BLZ 30060601, apobank
IK 490 310 403; www.ifp-bs.de
2
durch die Institutsambulanz wird ausdrücklich anerkannt, dass die Weitergabe
personengebundener Daten an die Ambulanzleitung und die Abrechungsstelle (PVS
Braunschweig) erfolgt und die anonymisierte Weitergabe an den zuständigen
Supervisor. Alle , Institutsambulanz, PVS und Supervisor unterliegen der
ärztlichen/therapeutischen Schweigepflicht. Für die Weitergabe von Informationen
an Außenstehende ist die schriftliche Einwilligung des Patienten / der Patientin
notwendig. Ausführliche Gutachten und Stellungnahmen können von dem
Therapeuten/ der Therapeutin nicht erfolgen.
Über Inhalt und Bedingungen der psychotherapeutischen Behandlung erfolgte am
eine ausführliche mündliche Aufklärung.
Hiermit wird erklärt, dass die Information über die beabsichtigte Therapie erfolgt ist,
der Patient/ die Patientin mit den Regelungen einverstanden ist und die Therapie
beginnen möchte.
_________________
Ort, Datum
___________________________
Unterschrift Patient/in
_________________
Ort, Datum
____________________________
Unterschrift/Stempel Arzt / Ärztin
Erklärung zur Berichtspflicht des Therapeuten:
Mein Psychotherapeut / meine Psychotherapeutin soll mit der Berichtspflicht
bezüglich der Berichte an den Hausarzt / die Hausärztin wie folgt umgehen:
o
Es sollen keine Berichte an den Hausarzt / die Hausärztin versandt werden
_________________
Ort, Datum
Bankverbindung:
Konto 0003098745, BLZ 30060601, apobank
IK 490 310 403; www.ifp-bs.de
___________________________
3