Dienstunfallbericht

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Ärztlicher Befundbericht/Notfallbericht
als Anlage zum Dienstunfallbericht (§ 45 BeamtVG – Tz. 45.1.1. und 45.3 BeamtVGVwV)
1. Patientin oder Patient
Name, Vorname
Zutreffendes bitte ankreuzen  und/oder ausfüllen
Geburtsdatum
Anschrift
2. Beschreibung des Unfalls
Datum, Uhrzeit des Unfalls
Unfallschilderung (nach Angabe der/des Verletzten)
Es wurden folgende Beschwerden angegeben:
3. Ergebnis der ärztlichen Untersuchung
Datum der ersten ärztlichen Untersuchung nach dem Unfall
Körperlicher Untersuchungsbefund
Anlage zu P 10.211 2010-10 (DOC)
Anlage zum Dienstunfallbericht - Seite 1 von 2
3. Fortsetzung Ergebnis der ärztlichen Untersuchung
Ergebnisse bildgebender Verfahren (Röntgen, CT, MRT)
Unfallbedingte Diagnosen
Ärztliche Behandlung war notwendig ( bitte auch angeben, ob die Behandlung abgeschlossen ist bzw. längere Zeit in Anspruch
nimmt, einschl. des voraussichtlichen Datums der Beendigung, oder ob eine Behandlung nicht notwendig war).
Folgende unfallfremde Ursachen können nicht ausgeschlossen werden:
Frühere Behandlungen der verletzten Region
Sonstige Bemerkungen
(Praxisstempel)
Die Kosten für diesen Bericht in Höhe von _________________________ bitte ich, auf folgendes
Konto zu überweisen:
Bank: _________________________________________________________________________
BLZ: ___________________________
Kto.Nr.: ______________________________________
Datum und Unterschrift des Arztes
(Name bitte auch in Maschinenschrift)
Anlage zu P 10.211 2010-10 (DOC)
Anlage zum Dienstunfallbericht - Seite 2 von 2
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