NETZWERK INTENSIVMEDIZIN

NETZWERK INTENSIVMEDIZIN Berlin Brandenburg
Projekt der DGAI
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NETZWERK INTENSIVMEDIZIN
Berlin Brandenburg
Projektleitung und Kontakt:
PD Dr. J.-P. Braun
Klinik f. Anästhesiologie m. S. Intensivmedizin
Charité Universitätsmedizin Berlin
Charitéplatz 1
10117 Berlin
Tel. 030 450 531012
Fax 030 450 531911
Mail [email protected]
An
Chefarzt
……
Berlin, den 03.12.2009
Vertraulicher Bericht über
Peer Review der Station …………
am …….
Peer Review-Team:
Sehr geehrter Herr Kollege ……..,
Sie erhalten den vertraulichen Bericht über das Peer Review Ihrer Station ….. Die
Vertraulichkeitserklärungen der Reviewer erhalten Sie als Anlage zu diesem Schreiben. Der
Bereicht wird ausschließlich Ihnen zur freien Verfügung zugestellt. Weitergaben von
Informationen sind nur nach Ihrer ausdrücklichen Genehmigung erlaubt. Patientenbezogene
Daten wurden nicht erhoben und werden in keinem Fall weitergegeben.
Wir bedanken uns ausdrücklich für die überaus offene und kollegiale Zusammenarbeit mit
der oberärztlichen Leitung und der stellvertretenden pflegerischen Leitung der Station. Die
notwendigen Fragen wurden offen und unmittelbar beantwortet, Einblick in die Strukturen
und Prozesse der Station waren ohne Behinderung möglich.
Die bauliche und apparative Ausstattung der Station wird ausdrücklich gelobt. Die Strukturen
entsprechen alle den Anforderungen für Intensivstationen, wie sie 1997 im Auftrag der
ESICM publiziert wurden (Ferdinande P et al. Intensive Care Medicine 1997). Struktur-,
Prozess- und Ergebnisqualität der Station wurden im Rahmen des Reviews anhand der
2009 von der DGAI konsentierten Checkliste Peer Review Intensivmedizin geprüft.
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Projekt der DGAI
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Ergebnisse:
1.1. Strukturqualität Grundlagen und Organisation
Mögliche Punktzahl:
64
Erreichte Punktzahl:
60
1.2. Strukturqualität Mitarbeiter
Mögliche Punktzahl:
40
Erreichte Punktzahl:
31
1.3. Strukturqualität Patient
Mögliche Punktzahl:
28
Erreichte Punktzahl:
26
2.1. Prozessqualität Grundlagen und Organisation
Mögliche Punktzahl:
76
Erreichte Punktzahl:
72
2.1. Prozessqualität Mitarbeiter
Mögliche Punktzahl:
44
Erreichte Punktzahl:
39
2.1. Prozessqualität Patient
Mögliche Punktzahl:
44
Erreichte Punktzahl:
39
3. Ergebnisqualität
Hauptqualitätsindikatoren
Mögliche Punktzahl:
72
Erreichte Punktzahl:
60
Optional weitere Indikatoren
Mögliche Punktzahl:
12
Erreichte Punktzahl:
10
4. Controlling und Reporting
Mögliche Punktzahl:
40
Erreichte Punktzahl:
29
Insgesamt mögliche Punktzahl: 420
Insgesamt erreichte Punktzahl: 366
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Bewertung, SWOT Analyse
Das Krankenhaus ist ….. zertifiziert. Die Intensivstation hat mit betriebenen … Betten einen
….. Schwerpunkt. Daneben wird von der Klinik eine … Betten führende IMCU betrieben.
Beide Stationen werden von insgesamt … VK Arzt und …. VK Pflege versorgt. Bei …..
handelt es sich um ein Krankenhaus der ………versorgung.
Stärken
Es gibt einen Bettenkoordinator, der die Bettenplanung anhand eines OP-Wochenplanes
vornehmen kann und die Ressourcen so nach einen Anreizsystem steuern kann. Die
Ressourcen können dadurch effizient genutzt werden.
Es existiert eine Statistik über die 48-Stunden Rückübernahme-Quote. Dieser
Qualitätsindikator wird sehr hoch bewertet.
Die Prozesse des Infektionsmanagement, der mikrobiologischen Diagnostik und Therapie
sind auf der Station vorbildlich und beispielgebend umgesetzt. Die Standards sind
außergewöhnlich!
Lungenprotektion wird auf der Station effizient umgesetzt. Biometrische Daten wie Größe
und Gewicht sollten klarer in der Kurve dokumentiert sein.
Die Oberkörper-Hochlagerung von beatmeten Patienten wird in erstaunlich hohem Umfang
umgesetzt.
Der ärztliche Bereich ist außergewöhnlich gut organisiert. Übergaben sind kurz und effizient,
die ärztliche Dokumentation ist sehr gut. SOPs und deren Änderungen werden gut
kommuniziert. Es gibt klare Visitenstrukturen mit anderen Disziplinen.
Pflegerische Standards und die Mitarbeitereinarbeitung sind gut ausgearbeitet.
Die Ausstattung der Station wird allen Anforderungen gerecht.
Schwächen
Es existiert keine bedarfsadaptierte Zuteilung von pflegerischen Ressourcen. Die Darstellung
des Pflegebedarfes erfolgt nicht über eine Pflegeplanung und wird somit nicht ausreichend
begründet. Die Umsetzung der pflegerischen Expertenstandards Schmerz, Sturz, und
Dekubitus sind anhand der pflegerischen Dokumentation nicht eindeutig nachvollziehbar.
Das Pflege/Patient-Verhältnis wird nicht anhand eines validierten Scoreverfahrens
bemessen. Die VK-Zahl der Pflege erscheint auf den ersten Blich für die Intensivstation
eines Maximalversorgers niedrig zu sein. Eine objektive Bewertung der Pflegeressource
sollte anhand von Daten, z.B. TISS 28 Daten, vorgenommen werden. Die Publikation von
Rothen H et al Intensive Care Med 2007;33;1329-36 kann in einem internationalen Vergleich
feststellen, dass die standardisierte Mortalitätsrate auf Intensivstationen sich umgekehrt
proportional zum Pflegeschlüssel der Station verhält. Eine Evaluation von TISS 28 oder
eines anderen Leistungserfassungs- Assessments (IMPULS, LEP,) durch die Pflege wird der
Station empfohlen.
Es existiert im Krankenhaus noch kein CIRS. Fehler- und Risk-Management wird in
Eigeninitiative von der Station bzw. durch Initiative des Oberarztes …..und des Chefarztes
…… gelebt. Positiv erscheinen hierbei u.a. auch die protokollierten Stationsbesprechungen.
Eine entsprechende Struktur für ein Fehlermanagement wird empfohlen.
Es existiert keine Mortalitätsstatistik. Es wird empfohlen, dies im Rahmen einer
Kerndatenerhebung zu reportieren.
Der Reanimationsdienst für das Krankenhaus scheint im Prozess nicht einfach und optimal
eingerichtet. An einer klaren Struktur wird gearbeitet bzw. sie befindet sich in der
Umsetzung.
Das Monitoring von Anaglosedierung ist auf der Station nicht vollständig etabliert. Dies sollte
nach den Vorgaben der S3-Leitlinie umgesetzt werden.
Chancen
Die Kommunikationsprozesse sind gut ausgebildet. Auf dieser Basis lassen sich
hervorragend weitere Strukturen des Risk-Manangement aufbauen. Die transparente
Informationsübertragung auf der Station und die einfachen und logischen Kennzeichnungen
von Medikamenten sind hierfür ein weiteres Indiz.
Das Personal zeigt großen Einsatz in der Aufrechterhaltung und Erweiterung einer
exzellenten Intensivmedizin. Die Station ist sehr gepflegt und die Ausstattung ist in
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hervorragendem Zustand. Standards garantieren eine 24stündige Verfügbarkeit
hochwertiger Ressourcen.
Gefahren
Die pflegerische Ressource der Station ist nicht nachvollziehbar bemessen.
Zielvereinbarungen und Personalmanagement im pflegerischen Bereich scheinen nicht
etabliert. Die Personalentwicklung in diesem Personalsegment sollte überdacht werden.
Langfristig sollte der gute Zustand der Intensivmedizin in Anbetracht einer großen
Interdisziplinarität durch eine Geschäftsordnung gesichert werden. Bei guten
Kommunikationswegen kann das Fehlen einer Geschäftsordnung im Alltag nicht als Mangel
empfunden werden, Geschäftsordnungen werden im Rahmen der Peer Review Checkliste
empfohlen, um nachhaltig Strukturen und Prozesse zu sichern. Belegmanagement inklusive
Aufnahme und Entlasskriterien ist ein zentraler Bestandteil solcher Geschäftsordnungen.
Abschließende Bewertung
Es handelt sich und eine hervorragend organisierte und strukturierte Station. Medizinische
und pflegerische Standards greifen in einander und sind auf hohem Niveau umgesetzt.
Der hohe Ereichungsgrad der Checkliste belegt den guten Eindruck von der Station, den die
Reviewer einstimmig gewonnen haben.
Zur besseren Daten-Generierung wird der Station ein PDMS angeraten, da dies die täglich
Dokumentation, die Datenakquise und einen Qualitätsreport deutlich vereinfachen würde.
TISS 28 sollte durch die Pflege erhoben werden.
Im Namen des Peer Review-Teams,
mit freundlichen und kollegialen Grüßen