1.4 Maßnahmen zur Verbesserung der

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antidepressive Therapie
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1.4 Maßnahmen zur Verbesserung der Therapiecompliance
Tabelle 1.4
7
Maßnahmen zur Verbesserung der Therapiecompliance
R Herstellung einer kooperativen (Arzt und Patient) Therapieatmosphre
R initiales Gesprch ber Therapieprferenzen und Vorbehalte des Patienten gegenber
Antidepressiva
R klar positive Stellungnahme des Arztes zum verordneten Antidepressivum
R initiale Psychoedukation zur Verbesserung der Einstellung zu Medikamenten
R adquate Aufklrung des Patienten zur Schaffung einer realistischen Erwartungshaltung
(z. B. ber die erforderliche Therapiedauer)
R Gesprch ber Nebenwirkungen
R Information/Edukation des Patienten zur Depression, Gesprch ber Faktoren, welche
die Erkrankung frdern
R Kombination aus Psycho- und Pharmakotherapie, vor allem bei Patienten mit starker
Prferenz fr Psychotherapie
R kognitive Verhaltenstherapie zur Verbesserung des Selbstmanagements und der
Coping-Fhigkeiten
R individuelle, phasenadaptierte Verhaltens- und Edukationskomponenten
R Anwendung geeigneter Medikamente in therapeutisch wirksamen Dosen
R Anwendung von Medikamenten mit guter Vertrglichkeit
R einfaches Therapieregime, bequeme Applikationsformen
R ereignisassoziierte (statt uhrzeitassoziierte) Verschreibungsinstruktionen
R individuell angemessen hufige Patientenkontakte nach Verschreibung, regelmßiges
Monitoring des Therapieerfolges bzw. der Symptomatik (auch prodromaler), von
Lebensstress und Partnerbeziehung
R regelmßiges Monitoring von Nebenwirkungen, des Umgangs mit Nebenwirkungen
R regelmßiges Monitoring der Compliance
R kontinuierliche Aufklrung des Patienten zu Therapiefragen
R kontinuierliche klinische Untersttzung des Patienten (Symptomatik, Lebensstress,
Partnerbeziehung, Umgang mit Nebenwirkungen, Therapiecompliance)
R psychologische und soziale Untersttzung fr Angehrige der Patienten
R Information der Betreuungspersonen ber Antidepressiva und Bedeutung der Therapiecompliance
R kooperative Versorgungsformen von Allgemeinpraktiker und Psychiater mit gezielten
Maßnahmen (Patient, Arzt, Versorgungsprozess)
R Disease-Management-Programme (gezielte Telefonberatung des Patienten, Mailings)
R kombinierte Interventionen aus oben genannten Elementen (z. B. bessere Einstellung
gegenber Antidepressiva, Umgang mit Nebenwirkungen, Selbstmanagement)
R Schulungsintervention fr Verschreiber und Patienten
R Fortbildung von Allgemeinpraktikern und rztlichem Hilfspersonal in der Vorbeugung
und im Umgang mit Non-Compliance
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2 Behandlung depressiv-ngstlicher Strungen
Als psychiatrische Strungen gilt es Trauerreaktionen und psychoreaktive Strungen im Sinne von Anpassungsstrungen abzugrenzen – hier stehen psychotherapeutische Interventionen im Vordergrund.
Wichtig ist auch der Ausschluss depressiogener bzw. anxiogener Medikamente;
verschiedene zur Behandlung somatischer Erkrankungen eingesetzte Substanzen
sind hierbei zu beachten (siehe Tabelle 2.1).
Die wichtigsten somatischen Erkrankungen, die mit symptomatischen Depressionen assoziiert sind, sind in Tabelle 2.2 wiedergegeben.
Tabelle 2.1 Auslser pharmakogener Depressionen und Angstsyndrome
Pharmakogene Depressionen
Pharmakogene Angstsyndrome
R ACE-Hemmer (Enalapril)
R Aknemittel
R Ansthetika
R Bronchodilatoren
R Antibiotika (Chinolone, Gyrasehemmer)
R Antihypertonika (Clonidin)
R Koffein
R Muskelrelaxantien
R Antihistaminika (Cimetidin)
R Antimykotika
R Schilddrsenhormone
R Steroide
R Kalziumantagonisten
R Kortikoide
R Sympathomimetika
R Lipidsenker
R Virustatika (Interferon)
R Zytostatika
Tabelle 2.2
Symptomatische organische/somatogene Depressionen
R endokrine Erkrankungen
(Hypothyreose, Morbus Cushing, Hyperparathyreoidismus)
R Infektionserkrankungen
R Autoimmunerkrankungen (Lupus erythematodes), AIDS
R Karzinome
R Anmie, Folsuremangel
R neurologische Erkrankungen (Morbus Parkinson, Schlaganfall, Multiple Sklerose,
Epilepsie)
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2006 Georg Thieme Verlag KG
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4.2 Leitlinie des Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists
31
Tabelle 4.1 AWMF-Leitlinie „Angsterkrankungen“ [6] – Behandlungskonzept von Panikstrungen mit/ohne Agoraphobie
Behandlungsphase
Inhalt
A (4 Wochen)
Beratung, Selbsthilfemanual
ausgenommen bei Komorbiditt, schwerem Verlauf:
dann gleich B
B (12 Wochen)
kognitive Verhaltenstherapie (KVT)
Medikation (Benzodiazepine nur 6 – 8 Wochen)
psychodynamische Psychotherapie
C (12 Wochen)
Intensivierung der KVT
Kombination KVT + Antidepressivum
Wechsel des Antidepressivums
D (12 Wochen)
weitere Variante von C
MAO-Inhibitor
Antiepileptikum (Carbamazepin, Valproat)
stationre Behandlung
die medikamentse Behandlung die Hauptkomponente bei der reinen Panikstrung
ist, whrend die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) und insbesondere die verhaltenstherapeutische Exposition bei vorliegender Agoraphobie mit entwickeltem
Vermeidungsverhalten ihre Anwendung findet. Die weiteren Therapiephasen bei
mangelhaftem Therapieresultat beinhalten eine Intensivierung der bestehenden
Therapie oder einen Wechsel der verwendeten Therapiekomponenten, wobei der
Einsatz von MAO-Inhibitoren verstndlicherweise erst in vierter Linie empfohlen
wird, da die dazu verffentlichten Studien ber 25 Jahre alt sind (siehe unten). Die
genauen, aufeinander folgenden Therapieschritte enthlt der bei der AWMF online
abrufbare Behandlungsalgorithmus (www.uni-duesseldorf.de/awmf).
4.2
Leitlinie des Royal Australian and New Zealand College
of Psychiatrists
Das Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists hat 2003 aufgrund
eigener Recherchen und einer eigenen Metaanalyse eine Leitlinie zur Behandlung
von Panikstrungen und Agoraphobie herausgegeben [13]. Sie ist im Vergleich zu
anderen Leitlinien kurz und klar formuliert und soll deshalb beispielhaft dargestellt
werden. Die Schlussfolgerungen werden in sechs Punkten kurz und klar zusammengefasst (Tabelle 4.2). In Ergnzung zum deutschen Konzept wird hier explizit die
Psychoedukation fr Patienten und Angehrige an den Anfang gestellt. Diese Konzeption gewinnt derzeit auch in Deutschland in der Psychiatrie insgesamt mehr
und mehr an Bedeutung, so dass zu erwarten ist, dass dieser Punkt in einer nchsten Version der AWMF-Leitlinie strker betont wird als derzeit. Zweiter auffallender
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DB/PC
DB/PC
Connor et al.
1999
Martenyi et al.
2002
DB/PC
Zohar et al.
2002
Tucker et al.
2001
151/156
23/19
108/100
12 Wo
10 Wo
12 Wo
12 Wo
20 – 50 mg
120 mg
146 € 50 mg
- 200 mg
20 – 80 mg
20 – 60 mg
20 – 60 mg
Dosis
Kriegstrauma
chronisch
Kriegstrauma,
Ziviltrauma
Ziviltrauma,
Frauen
66 % C
Kriegstrauma
chronisch 55 %
+MD 73 % C
Patienten
> Plazebo (CAPS-2, p < 0,001; TR: CGI-I: 59 % vs.
38 %, p < 0,001 Besserung in allen drei Symptomclustern
> Plazebo, aber nicht signifikant
> Plazebo (TR: 60 % vs. 38 %, p < 0,004), signifikant:
CAPS, CGI-S, -I, IES
> Plazebo (TR: ‡ 30 % Reduktion CAPS, 53 % vs.
32 %, p < 0,02; CGI-S/-I: p < 0,02; IES:
p = 0,07)
HAMD-24 (p = 0,04); DTS (p = 0,003), alle drei
Symptomcluster: Besserung ca. 40 – 50 %, signifikant: Vermeidung, Hyperarousal, nicht Intrusion
> Plazebo (TR: 60 % vs. 44 %, p = 0,006) CAPS: + Intrusion, Hyperarousal
> Plazebo (59 % vs. 19 % TR, DGRP [„sehr
gebessert“, p < 0,0005 ])
> Plazebo (p < 0,01) CAPS: + Gefhlsbetubung/Vermeidung, Hyperarousal
Wirkung
WN 24500
TN 134461
MC/DB/
PC
DB/PC
Davidson et al.
2001
187
12 Wo
12 Wo
5 Wo
Dauer
Mller/Mller/Schmauß
antidepressive Therapie
Paroxetin
DB/PC
Brady et al.
2000
226/75
53
31
n
Sommer-Druck
Feuchtwangen
Sertralin
DB/PC
Design
Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer in der Akutbehandlung bei PTSD
Hertzberg et al.
2000
Fluoxetin
Autoren
Tabelle 5.1
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5.4 Pharmakotherapeutische Strategien
45
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R/PC
Marshall et al.
2001
offen
offen
offen
Marmar et al.
1996
Davidson et al.
1998
Escalona et al.
2002
offen
DB/PC
Momtazi 2002
Tucker et al.
2003
10 Wo
8 Wo
8 Wo
Citalopr./
Sertralin/
Plazebo
20 – 40 mg
100 –
300 mg
50 – 300 mg
100 –
250 mg
300 mg
Kinder und Jugendliche (n =
24), Erwachsene
(n = 14) 40 %
+ MD
Kriegstrauma
n = 8C
Ziviltrauma
Kriegstrauma
Kriegstrauma
n = 12 C
Patienten
signifikante Besserung unter SSRI: Sertralin: > Vermeidung/Betubung, + gastrointestinale NW,
Schlaflosigkeit
Citalopram: + Mdigkeit, Appetitstrungen
CAPS: 89,8 € 15,7 vs. 67,5 € 21,0 (p < 0,05)
TR (Kind./Jug.): 67 % (CGI: „sehr gebessert“) CAPS:
+ Vermeidung,
TR (Erwachs.): 64 %
Hyperarousal: Kind./Jug. > Erwachs.
MD ohne Effekt auf TR, sehr gute Vertrglichkeit
CAPS (p < 0,001)
diverse Skalen: Reduktion: 35 – 48 %
(p < 0,05)
Reduktion: 46 % Intrusion, 40 % Vermeidung, 40 %
Hyperarousal (p < 0,05)
Maastricht-Q (p = 0,04)
> Plazebo (primre/sekundre Outcome-V; TR
20 mg: 62 %, TR 40 mg: 58 %, TR-Placebo: 38 %), signifikante Besserung in allen drei Symptomclustern
Wirkung
WN 24500
TN 134461
25/23/10
40
24/14
14 Wo
8 Wo
10 Wo
12 Wo
20 mg/
40 mg/
Plazebo
Dosis
Mller/Mller/Schmauß
antidepressive Therapie
C = Completers, CAPS = Clinician Administered PTSD Scale, CGI-I = Clinical Global Impression of Improvement, CGI-S = Clinical Global Impression of Severity, DGRP = Duke Global Rating for PTSD, DTS = Davidson Trauma Scale, H = Hyperarousal, HAMD = Hamilton-Depressionsskala, I = Intrusion, IES = Impact of Event Scale, KT = Kriegstrauma, MC = multizentrisch, MD = Major Depression, PC = plazebokontrolliert, R = randomisiert, TR = Therapieresponse,
V = Vermeidung, ZT = Ziviltrauma
offen
Seedat et al.
2002
15
14
10
24
Dauer
Sommer-Druck
Feuchtwangen
Citalopram
offen
De Boer et al.
1992
183/182/
186
n
46
Fluvoxamin
Design
(Fortsetzung)
Autoren
Tabelle 5.1
Thieme-Verlag
Frau Rettig
18.7.2006
Umbruch
5 Pharmakotherapie der Akuten und Posttraumatischen Belastungsstrung
aus: Mller u. a., Innovation u. Wandel der antidepressiven Therapie in Deutschland (ISBN 313134461X, ISBN 9783131344618)
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