Checkliste Innere Medizin - Hahn, ReadingSample - Beck-Shop

Checkliste Innere Medizin
von
Johannes-Martin Hahn
6., vollst. überarb. Aufl.
Checkliste Innere Medizin – Hahn
schnell und portofrei erhältlich bei beck-shop.de DIE FACHBUCHHANDLUNG
Thematische Gliederung:
Allgemeinmedizin, Familienmedizin – Allgemeinmedizin, Familienmedizin
Thieme 2010
Verlag C.H. Beck im Internet:
www.beck.de
ISBN 978 3 13 107246 7
Inhaltsverzeichnis: Checkliste Innere Medizin – Hahn
Erkrankungen des Herzens und des Kreislaufs
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20.17 Herzinsuffizienz
20.17 Herzinsuffizienz
Definition
– Einteilung
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▶ Funktionsstörung des Herzens, welche dazu führt, dass der Organismus unzureichend mit Sauerstoff versorgt wird = Symptom, welches im Zusammenhang mit
verschiedenen Herzkrankheiten auftreten kann. Dabei wird zwischen Vorwärtsversagen = „Low-output-failure“ (erniedrigtes Herzzeitvolumen), Rückwärtsversagen =
„Backward-failure“ (Blutstau vor der jeweiligen Herzhälfte) und der Herzinsuffizienz bei Hyperzirkulation = „High-output-failure“ (z. B. bei Hyperthyreose, Anämie) unterschieden.
▶ Einteilung nach der bevorzugt betroffenen Herzhälfte in Links-, Rechts- und Globalherzinsuffizienz.
▶ Einteilung nach dem Verlauf in akute und chronische Herzinsuffizienz.
Ursachen
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▶ Systolische Ventrikelfunktionsstörungen durch
● Kontraktionsschwäche:
– primär bei koronarer Herzkrankheit, akutem oder Z. n. Myokardinfarkt, dilatativer Kardiomyopathie, sekundären Kardiomyopathien, Myokarditis
– sekundär bei O2-Mangel z. B. bei Anämie oder Lungenerkrankungen
● durch erhöhte Wandspannung bei:
– Volumenbelastung (Vorlast erhöht): Klappeninsuffizienzen, Shuntvitien
– Druckbelastung (Nachlast erhöht): arterielle und pulmonale Hypertonie, Aorten- und Pulmonalstenose, HOCM (S. 251).
▶ Diastolische Ventrikelfunktionsstörungen („Diastolische Herzinsuffizienz“) durch
Füllungsbehinderung: z. B. Perikarderguss bzw. Herzbeuteltamponade, Mitralstenose, konstriktive Perikarditis, hypertensive Herzkrankheit, Aortenstenose, restriktive
Kardiomyopathie.
▶ Herzrhythmusstörungen mit hämodynamischen Auswirkungen.
Klinik
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▶ Linksherzinsuffizienz:
● bei Vorwärtsversagen (Low-output-failure): Leistungsminderung, Schwindel, Synkopen, bei älteren Patienten zerebrale Leistungsstörungen
● bei Rückwärtsversagen (Backward-failure); chronisch: Lungenstauung mit Dyspnoe („Asthma cardiale“) bei Belastung und im Liegen, nächtlicher Husten, rötlich gefärbtes Sputum, Zyanose, feuchte RG; akut: Lungenödem mit Ruhedyspnoe
und schaumigem Auswurf.
▶ Rechtsherzinsuffizienz:
● gestaute Hals- und Zungengrundvenen
● Ödeme, je nach Ausprägung und Lagerung im Bereich der Knöchel, Unterschenkel, Oberschenkel, Stammbereich (Anasarka),
● Pleuraergüsse, Aszites
● druckschmerzhafte vergrößerte Stauungsleber, Transaminasen- und Bilirubinerhöhung, Übergang in eine „Cirrhose cardiaque“ möglich
● positiver hepatojugulärer Reflux: Füllung der Jugularvenen bei Leberpalpation
● Proteinurie infolge Nierenstauung
● abdominelle Beschwerden und Appetitlosigkeit bei Stauungsgastritis, Gewichtsabnahme, Malabsorption.
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Tab. 20.5 ● Klinische Stadieneinteilung der Herzinsuffizienz nach der NYHA (New-York-Heart-Association).
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I: normale körperliche Belastungsfähigkeit ohne Beschwerden
II: Beschwerden nur bei stärkerer Belastung
III: Beschwerden auch bei geringer Belastung
IV: Beschwerden auch in Ruhe.
▶ Bei Links- und Rechtsherzinsuffizienz:
● Herzvergrößerung
● Nykturie durch Rückresorption der Ödeme im Liegen
● Tachykardie, evtl. Rhythmusstörungen (als Ursache und als Folge)
● evtl. 3. Herzton (= Galopprhythmus)
● bei akuter Insuffizienz kaltschweißige Haut
● Thromboseneigung mit Lungenemboliegefahr
● kardiogener Schock bei schwerem und/oder akutem Verlauf.
▶ Klinische Stadieneinteilung nach der NYHA: Tab. 20.5.
Diagnostik
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▶ Beachte: Am wichtigsten: Anamnese (Vorerkrankungen, Beschwerden) und Klinik.
▶ EKG: Hinweise für Ursache (z. B. KHK, Z. n. Infarkt, Rhythmusstörungen etc.).
● chronische Rechtsherzbelastung: Steil- bis Rechtstyp, Rechtsschenkelblockierung,
P-dextroatriale, Sokolow-Lyon-Index für rechtsventrikuläre Hypertrophie: R in
V1 + S in V5 > 1,05 mV (S. 27 ff)
● akute Rechtsherzbelastung: Tachykardie, Steil- bis Rechtstyp bzw. S Q -Typ oder
I III
SISIISIII-Typ, Rechtsschenkelblockierung, geringgradige ST-Hebungen in III und
aVF möglich, T-Negativierung rechtspräkordial (V1-V3)
● chronische Linksherzbelastung: Linkstyp, Erregungsrückbildungsstörungen in den
nach links gerichteten Ableitungen (I, aVL, V5, V6), Sokolow-Lyon-Index für linksventrikuläre Hypertrophie: S in V1 + R in V5 > 3,5 mV (S. 27ff)
● akute Linksherzbelastung: Kein typisches EKG, Veränderungen im Rahmen der
Ursache (z. B. Herzinfarkt).
▶ Labor: BNP (= Brain Natriuretic Peptide) und ANP (= Atrial Natriuretic Peptide)
werden bei Dehnung und Druckbelastung der Vorhöfe oder Kammern freigesetzt.
Die Erhöhung des BNP korreliert mit der Schwere einer Herzinsuffizienz: Normalwert < 100 pg/ml. Bei schwerer Dekompensation > 1000 pg/ml.
▶ Bei akuter Herzinsuffizienz CK und Troponin: Herzinfarkt?.
▶ Röntgen-Thorax:
● Herzvergrößerung in der p. a. Stehaufnahme (grobes Maß: Quotient maximaler
Herzdurchmesser/Thoraxdurchmesser in gleicher Höhe > 0,5)
● DD zwischen Rechts- und Linksherzvergrößerung in der seitlichen Aufnahme
(auch der rechte Ventrikel kann p. a. den linken Herzrand bilden!):
– Rechtsherzvergrößerung: Retrosternalraum eingeengt
– Linksherzvergrößerung: Zwerchfellnaher Retrokardialraum eingeengt
● pulmonale Stauungszeichen (Linksherzinsuffizienz):
– Frühstadium, interstitielles Lungenödem: Verwaschene Hili, Umverteilung
(Gefäße im oberen Bereich genauso dick wie im unteren), Kerley-B-Linien
(feine horizontale Linien in den Unterlappen lateral: Abb. 20.8)
– fortgeschrittenes Stadium, alveoläres Lungenödem: Kleinfleckige konfluierende Verschattungen (Abb. 20.9)
● Pleuraergüsse (Rechtsherzinsuffizienz): Abb. 20.10.
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Erkrankungen des Herzens und des Kreislaufs
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Erkrankungen des Herzens und des Kreislaufs
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Abb. 20.8 . Kerley-B-Linien bei pulmonaler
Stauung.
Abb. 20.9 . Alveoläres Lungenödem: kleinfleckige
konfluierende Verschattungen.
Abb. 20.10 . Pleuraerguss rechts.
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Therapie
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NYHA II
Abb. 20.11 . Stufentherapie der chronischen Herzinsuffizienz
NYHA I
Aldosteronantagon.
Digitalis
Diuretika
Betablocker
NYHA III
ACE-Hemmer
NYHA IV
Allgemeinmaßnahmen
▶ Ziele: Vor- und Nachlast ↓, Kontraktionskraft ↑, Rhythmusstörungen ↓.
▶ Behandlung der Grunderkrankung: z. B. koronare Herzkrankheit, Rhythmusstörungen, Vitien, arterielle oder pulmonale Hypertonie.
▶ Therapie der akuten Herzinsuffizienz:
● Linksherzinsuffizienz (Lungenödem): S. 662,
● Rechtsherzinsuffizienz (Lungenembolie): S. 664,
● kardiogener Schock: S. 662.
▶ Stufentherapie der chronischen Herzinsuffizienz: Abb. 20.11.
▶ Therapie des Cor pulmonale: S. 318.
▶ Allgemeinmaßnahmen:
● Schonung, im Akutfall Bettruhe mit Oberkörperhochlagerung
● Trinkmengenbeschränkung,
Flüssigkeitsbilanzierung: regelmäßige Körpergewichtskontrollen, in der Einstellungsphase täglich
● Gewichtsnormalisierung, kleine und kochsalzarme Mahlzeiten
● Stuhlregulierung (Pressen beim Stuhlgang sollte vermieden werden)
● bei Immobilisation Heparin (S. 99), in Abhängigkeit von der Grunderkrankung
orale Antikoagulation (S. 100)
● O -Gabe bei Bedarf (möglichst unter BGA-Kontrolle: S. 39)
2
● bei ausgeprägter Rechtsherzinsuffizienz wegen verminderter Resorption anfangs
intravenöse Medikation
● Behandlung einer Anämie.
▶ Medikamente:
● ACE-Hemmer (S. 305) und AT -Antagonisten (S. 304): Nachlastsenkung, zusätzlich
1
kardioprotektive Wirkung besonders nach Myokardinfarkt
– Handelsnamen, Nebenwirkungen, Kontraindikationen: S. 305
– Dosierung: initial z. B. 2 × 2,5 mg/d Enalapril. Steigerung unter Berücksichtigung der Nebenwirkungen (v. a. RR-Senkung). Zieldosis (günstigste Wirkung
bei Herzinsuffizienz) bei Enalapril 2 × 10 mg/d.
● Betablocker ohne ISA (S. 289): Vorteilhaft v. a. bei Patienten mit ischämisch oder
durch Kardiomyopathie bedingter Herzinsuffizienz, insbesondere bei relativ
hohen Herzfrequenzen
– Handelsnamen, Nebenwirkungen Kontraindikationen: S. 289
– Dosierung bei Herzinsuffizienz: Initial 1 × 12,5 mg/d Metoprolol oder
1 × 3,125 mg/d Carvedilol oder 1 × 1,25 mg/d Bisoprolol. Steigerung alle 2 Wo-
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20.17 Herzinsuffizienz
▶ Echokardiografie: Grundkrankheit?, Bestimmung der Ventrikel- und Wanddurchmesser: konzentrische Hypertrophie bei Druckbelastung, exzentrische Hypertrophie = Dilatation (oft mit relativen Klappeninsuffizienzen) bei Volumenbelastung.
Globalfunktion (Verkürzungsfraktion: S. 49), diastolische Ventrikelfunktionsstörungen? (S. 266).
▶ Bei speziellen Fragestellungen: Herzkatheter, Computertomografie, MRT, nuklearmedizinische Diagnostik; selten Myokardbiopsie.
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chen je nach Verträglichkeit und Herzfrequenz (Ziel: ~ 60/min); Zieldosen:
Metoprolol 1 × 190 mg/d, Carvedilol 2 × 25 mg/d, Bisoprolol 1 × 10 mg/d.
● Diuretika (s. u.) einschließlich Aldosteronantagonisten (S. 272).
● Digitalisglykoside: S. 272.
● Nitrate (v. a. Vorlastsenkung): Indikation besonders bei akuter Linksherzinsuffizienz mit Lungenödem (S. 662) und bei bekannter KHK
● Katecholamine (S. 655): Einsatz in Notfallsituationen wie z. B. bei schwerer Herzinsuffizienz zusätzlich zur Standardtherapie, Wirkung nur temporär: Dopamin,
Dobutamin (Dobutrex®), seltener Indikation für Noradrenalin (Arterenol®)
● Phosphodiesterasehemmer z. B. Enoximon (Perfan®), Milrinon (Corotrop®): positiv
inotrope aber auch vasodilatatorische Wirkung. Ultima-Ratio-Therapie bei kardiogenem Schock.
▶ Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT): Spezieller Schrittmacher, oft in Kombination mit ICD (S. 293), der beide Ventrikel vorhofgesteuert stimuliert (3 Elektroden) und damit den Kontraktionsablauf optimiert (Indikation: therapierefraktäre Herzinsuffizienz NYHA III–IV, interventrikuläre Asynchronie durch LSB).
▶ Herztransplantation: Bei terminaler therapierefraktärer chronischer Herzinsuffizienz Vorstellung des Patienten in einem Transplantationszentrum.
Diuretika
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▶ Wirkung: Vermindern durch vermehrte Flüssigkeitsausscheidung Vor- und Nachlast.
▶ Gemeinsame Nebenwirkungen: Blutdrucksenkung, Exsikkose (ältere Patienten:
Schwindel, Verwirrtheit), Thromboseneigung, prärenale Niereninsuffizienz.
▶ Arzneimittelinteraktionen: S. 144.
▶ Dosierung und Applikation:
● bei akuter Gefährdung rasche und hochdosierte Behandlung (nicht zu zaghaft),
dann bis zum Erreichen des therapeutischen Ziels ca. 500 ml/d ausschwemmen.
Dabei Thromboseprophylaxe und Überwachung von Bilanz/Körpergewicht, Blutdruck und Labor (entsprechend Nebenwirkungsprofil)
● in der Dauertherapie so niedrig wie möglich dosieren, Pat. täglich wiegen lassen
und ggf. Dosis anpassen. Möglichst nur eine Dosis morgens, evtl. auch intermittierend jeden 2. Tag, abendliche Gabe vermeiden (Nachtruhe!).
▶ Einteilung: Thiaziddiuretika: Tab. 20.6, Schleifendiuretika: Tab. 20.7, Kalium sparende aldosteronunabhängige Diuretika: Tab. 20.8, Aldosteronantagonisten:
Tab. 20.9.
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Tab. 20.6
●
Thiaziddiuretika
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ab Kreatinin von 2,5 mg/dl alleine keine ausreichende Wirksamkeit mehr
Freinamen
Handelsnamen (z. B.)
Hydrochlorothiazid (HCT)
Esidrix® 25 mg/Tbl.
mittlerer Dosisbereich/d
12,5 – 50 mg
Xipamid
Aquaphor® 10|20|40 mg/Tbl.
5 – 40 mg
Nebenwirkungen: Hypokaliämie/-natriämie/-magnesiämie, Hyperkalzämie, verminderte Glukosetoleranz, Hyperurikämie, Hyperlipidämie, Allergien, Blutbildveränderungen
Kontraindikationen: Sulfonamidallergie, Hypokaliämie/-natriämie, Hyperkalzämie, Digitalisüberdosierung, Schwangerschaft, Stillzeit.
Tab. 20.7
●
Schleifendiuretika
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wirken im Gegensatz zu den Thiaziddiuretika auch bei Niereninsuffizienz sowie im Allgemeinen
schneller, kürzer und stärker (daher auch für die Notfallmedizin geeignet)
Freinamen
Handelsnamen (z. B.)
mittlerer Dosisbereich/d
Furosemid
Lasix® 40|500 mg/Tbl., 30 mg/Ret.-Kps.
20|40|250 mg/Amp.
20 – 80 mg (max. 1,5 g)
Piretanid
Arelix® 3|6 mg/Tbl.; 6|12|60 mg/Amp.
3 – 6 mg (max. 60 mg)
Torasemid
Unat® 2,5|5|10|200 mg/Tbl.
10|20|200 mg/Amp.
2,5 – 10 mg (max. 200 mg)
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Erkrankungen des Herzens und des Kreislaufs
20.17 Herzinsuffizienz
Nebenwirkungen: Hypokalzämie, bei Furosemid reversible Hörstörungen besonders bei
schneller i. v. Gabe, sonst wie Thiaziddiuretika
Kontraindikationen: Anurie, Hypokaliämie/-natriämie, Schwangerschaft, Stillzeit, Allergie.
Tab. 20.8
●
Kalium sparende aldosteronunabhängige Diuretika
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haben eine verhältnismäßig geringe diuretische Wirkung und werden daher i.W. nur in Kombination mit kaliuretisch wirksamen Diuretika eingesetzt
Freinamen (Kombination)
Handelsnamen (z. B.)
mittlerer
Dosisbereich/d
Hydrochlorothiazid 50 mg + Amilorid
5 mg („mite“ = 25 + 2,5 mg)
Amilorid comp.®, Amiloretik®, Diursan®
½– 1 Tbl. (oder
1 – 2 Tbl. „mite”)
Hydrochlorothiazid 25 mg+Triamteren
50 mg
Dytide H®
Tri.-Thiazid®
½– 1 Tbl.
Nebenwirkungen: Hyperkaliämie (Cave: Kombination mit ACE-Hemmer), Hyponatriämie,
megaloblastäre Anämie bei Triamteren
Kontraindikationen: Hyperkaliämie, Hyponatriämie, Niereninsuffizienz, Schwangerschaft.
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20.17 Herzinsuffizienz
Tab. 20.9
Aldosteronantagonisten
●
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natriuretische und kaliumretinierende Wirkung durch kompetitive Hemmung der Aldosteronwirkung im distalen Tubulus.
Indikationen: Primärer (Conn-Syndrom) und sekundärer Hyperaldosteronismus (z. B. hydropisch
dekompensierte Leberzirrhose, Herzinsuffizienz). Die diuretische Wirkung ist in der Monotherapie gering und setzt bei oraler Gabe meist erst nach 3 – 5 Tagen ein.
Freinamen
Handelsnamen (z. B.)
mittlerer
Dosisbereich/d
Spironolacton
Aldactone® 25|50 mg/Drg., 100 mg/Kps.
Aquareduct®, Osyrol® 50|100 mg/Tbl.
50 – 200 mg (p. o.)
Kaliumcanreonat
Aldactone®, Osyrol® 200 mg/Amp.
50 – 200 mg (i. v.)
Nebenwirkungen: Hyperkaliämie (Cave: Kombination mit ACE-Hemmer), Hyponatriämie,
Exantheme, Gynäkomastie, Impotenz, Amenorrhö, Hirsutismus, Stimmveränderungen.
Kontraindikationen: Hyperkaliämie, Hyponatriämie, Niereninsuffizienz, Schwangerschaft.
Selektive Aldosteronantagonisten
Hemmen selektiv Mineralokortikoidrezeptoren. Weniger antiandrogene Nebenwirkungen als
Spironolacton; teuer, daher Anwendung nur bei Unverträglichkeit.
Freinamen
Handelsnamen (z. B.)
mittlerer Dosisbereich/d
Eplerenon
Inspra® 25|50 mg/Tbl.
initial 25 mg (p. o.),
Zieldosis 50 mg/d
Digitalisglykoside
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▶ Wirkung: Positiv inotrop (Kontraktilität) und bathmotrop (Erregbarkeit), negativ
chronotrop (Herzfrequenz) und dromotrop (Erregungsleitung).
▶ Indikationen: Chronische Linksherzinsuffizienz (besonders unter ACE-Hemmer/
AT1-Antagonist und Diuretika), (Tachy-)arrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern.
Keine oder geringe therapeutische Wirkung bei: chronischer Rechtsherzinsuffizienz, Aortenstenose, sekundären Kardiomyopathien, Myokarditis.
Tab. 20.10
●
Digitalisglykoside – Präparate und Dosierung.
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Freinamen
Handelsnamen (z. B.)
HWZ
orale Erhaltungsdosis/d
Digoxin
Lanicor® 0,25 mg/Tbl.,
0,25 mg/Amp.
1½ d
0,25 – 0,375 mg
Acetyldigoxin
Novodigal® 0,1|0,2 mg/Tbl.
0,2|0,4 mg/Amp.
1½ d
0,2 –-0,3 mg
Methyldigoxin
Lanitop® 0,05|0,1|0,15 mg/Tbl.
Lanitop® liquidum 0,6 mg/ml
1½ d
0,1 – 0,2 mg
Digitoxin
Digimerck® 0,05|0,07|0,1 mg/Tbl.
0,1|0,25 mg/Amp.
6–8d
0,07 – 0,1 mg
Fortsetzung ▶
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