Rendezvous-Verfahren
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Aus der Klinik für Allgemein, -Gefäß,- und Viszeralchirurgie des Klinikums Itzehoe Leiter: Prof. Dr. med. M. Neipp Rendezvous-Verfahren Eine Methode der interventionellen Endoskopie und laparoskopischen Chirurgie in der Behandlung endoskopisch nicht-abtragbarer Polypen des Kolons und Rektums Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin an der Medizinischen Fakultät der Medizinischen Hochschule Hannover vorgelegt von Evgenij Makuschkin aus Uspenowka / Kasachstan Hannover 2012 I Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule am 27.06.2013 Gedruckt mit der Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover Präsident: Prof. Dr. med. Christopher Baum Betreuer: Prof. Dr. med. Michael Neipp Referent: PD Dr. med. Jochen Wedemeyer Korreferent: Prof. Dr. med. Hüseyin Bektas Tag der mündlichen Prüfung: 27.06.2013 Promotionsausschussmitglieder: Prof. Dr. Arnold Ganser Prof. Dr. Wilfried Gwinner Prof. Dr. Anibh Das I Inhaltsverzeichnis ABBILDUNGVERZEICHNIS ........................................................................................... V TABELLENVERZEICHNIS ......................................................................................... VIII ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS....................................................................................... IX 1. EINLEITUNG ..................................................................................................................1 1.1 GEGENSTAND DER UNTERSUCHUNG ......................................................................... 1 1.2 GESCHICHTE DER LAPAROSKOPIE ............................................................................... 1 1.3 GESCHICHTE DER ENDOSKOPIE ................................................................................... 2 1.4 GESCHICHTE DER KOMBINIERTEN LAPAROSKOPISCH-ENDOSKOPISCH ASSISTIERTEN EINGRIFFE........................................................................................................ 3 1.5 POLYPEN DES KOLONS UND REKTUMS...................................................................... 3 1.5.1 Lokalisation der Polypen im Kolon und Rechts-Verschiebung kolorektaler Neoplasien ....................................................................................................................................... 4 1.5.2 Vorläuferläsionen des Kolons.............................................................................................. 4 1.5.2.1 Konventionelle Adenome des Kolons (tubuläre, villöse, tubulo-villöse)................ 4 1.5.2.2 Serratierte Läsionen des Kolons .................................................................................. 5 1.5.2.2.1 Sessile serratierte Adenome ....................................................................................... 5 1.5.2.2.2 Traditionelle serratierte Adenome ............................................................................ 5 1.5.2.2.3 Hyperplastische Polypen............................................................................................ 5 1.5.2.2.4 Gemischte Polypen .................................................................................................... 6 1.6 NEUE ERKENNTNISSE ZUR GENESE KOLOREKTALER KARZINOME: SERRATIERTE KARZIOGENESE ............................................................................................. 6 1.7 T1-KARZINOM .......................................................................................................................... 6 1.8 GRADING ................................................................................................................................... 8 1.9 STAGING / TNM-SYSTEM DES KOLOREKTALEN KARZINOMS ......................... 9 1.10 DIE METASTASIERUNG BEI T1-KARZINOM ............................................................. 9 2. MATERIAL UND METHODEN .................................................................................. 10 2.1 ZIEL DER UNTERSUCHUNG ............................................................................................ 10 2.2 AUSGANGSSITUATION....................................................................................................... 11 2.3 ERFASSUNGSZEITRAUM.................................................................................................... 11 2.4 KRITERIEN FÜR DIE SELEKTION DER PATIENTEN............................................. 11 2.5 VORBEREITUNG ZUR OPERATION DES PATIENTEN .......................................... 12 2.5.1 Aufklärung und Vorbereitung des Patienten ................................................................... 12 2.5.2 Lagerung des Patienten....................................................................................................... 12 II Inhaltsverzeichnis 2.5.3 Platzierung des Operations,- und des endoskopischen Teams sowie der Operations,und endoskopischen Türme ........................................................................................................ 13 2.5.4 Antibiotikaprophylaxe ........................................................................................................ 13 2.6 TECHNIKEN KOMBINIERTER VERFAHREN ............................................................ 13 2.6.1 Vorbereitung, Platzierung der Trokare, explorative Laparoskopie und intraoperative Koloskopie .................................................................................................................................... 13 2.6.2 Laparoskopisch-assistierte endoskopische Resektion (LAER) ...................................... 17 2.6.3 Endoskopisch-assistierte laparoskopische tangentiale Resektion (ELTR) ................... 20 2.6.4 Laparoskopisch-endoskopisch assistierte Kolonsegmentresektion (LEAKSR) .......... 28 3. ERGEBNISSE ................................................................................................................. 31 3.1 PATIENTEN ............................................................................................................................. 31 3.2 INDIKATIONEN .................................................................................................................... 31 3.3 ALTERSVERTEILUNG DER PATIENTEN..................................................................... 32 3.4 GESCHLECHTSVERTEILUNG DER PATIENTEN ..................................................... 33 3.5 ASA- KLASSIFIKATION ....................................................................................................... 34 3.6 KÖRPERGRÖßE UND KÖRPERGEWICHT................................................................... 34 3.7 VOROPERATIONEN............................................................................................................. 35 3.8 TUMORMARKER .................................................................................................................... 35 3.9 VERTEILUNG DER GESAMTOPERATIONEN IM JAHRESÜBERBLICK............ 36 3.10 VERTEILUNG DER RENDEZVOUS-VERFAHREN INSGESAMT AM UNTEREN GASTROINTESTINALEN TRAKT .................................................................... 37 3.11 VERTEILUNG DER RENDEZVOUS-VERFAHREN INSGESAMT IM ÜBERBLICK .................................................................................................................................... 37 3.12 VORBEREITUNG DES KOLONS ZUM RENDEZVOUS-VERFAHREN ............. 39 3.13 ELTR UND KOMBINATION VON VERFAHREN ..................................................... 39 3.14 LEAKSR UND KOMBINATIONEN ................................................................................ 39 3.15 LAER UND KOMBINATIONEN...................................................................................... 40 3.16 SONSTIGE .............................................................................................................................. 41 3.17 OPERATIONSDAUER DER RENDEZVOUS-VERFAHREN................................... 41 3.18 INTRAOPERATIVER VERLAUF...................................................................................... 42 3.19 POSTOPERATIVER VERLAUF ........................................................................................ 43 3.19.1 Komplikationen................................................................................................................. 43 3.19.2 C-reaktives Protein (CRP) bei operierten Patienten...................................................... 45 3.19.3 Antibiose im postoperativen Verlauf .............................................................................. 45 III Inhaltsverzeichnis 3.19.4 Drainage ............................................................................................................................. 46 3.19.5 Kostaufbau......................................................................................................................... 46 3.19.6 Erster Stuhlgang ................................................................................................................ 46 3.19.7 Analgetikabedarf................................................................................................................ 47 3.19.8 Histopathologische Befunde............................................................................................ 48 3.19.9 Vorgehen bei Karzinom ................................................................................................... 50 3.19.10 Stationäre Aufenthalt ...................................................................................................... 51 3.19.11 Postoperative Nachsorge ............................................................................................... 52 4. DISKUSSION ................................................................................................................. 53 5. ZUSAMMENFASSUNG ................................................................................................. 61 6. LITERATURVERZEICHNIS ....................................................................................... 63 7. ANHANG ........................................................................................................................ 71 8. DANKSAGUNG ............................................................................................................. 73 9. LEBENSLAUF ............................................................................................................... 74 10. ERKLÄRUNG ............................................................................................................... 75 IV Abbildungsverzeichnis ABBILDUNGVERZEICHNIS Abb. 1: Schema des prinzipiellen Aufbaus des Verdauungskanals Abb. 2: Submucöse Invasion gestielter und sessiler maligner Polypen Abb. 3: Submucöse Invasion sessiler maligner Polypen Abb. 4: Schema der Positionierung der beiden Teams und der Geräte (Läsion und Eingriff am Colon ascendens) Abb. 5: Schema der Positionierung der beiden Teams und der Geräte (Läsion und Eingriff an der linken Flexur, Colon sigmoideum, Rektum) Abb. 6: Laparoskopisch-assistierte endoskopische Resektion (LAER) Abb. 7: Intraoperative endoskopische Darstellung des Befundes Abb. 8: Submuköse Unterspritzung, Basis mit Schlinge gefasst und ins Lumen gezogen, Abtragung mit elektrischer Schlinge Abb. 9: Sicht nach Polypektomie, Kontrolle auf Bluttrockenheit und Dichtigkeit Abb. 10: Endoskopischer Blick nach Polypektomie, mit Perforation des Darme Abb. 11: Verschluss der Perforationsstelle mittels Endo-GIA™ Abb. 12: Endoskopisch-assistierte laparoskopische tangentiale Resektion (ELTR) Abb. 13: Intraoperative Koloskopie, Darstellung des Befundes Abb. 14: Hervorluxieren der polyptragenden Dickdarmwand unter endoskopischer Kontrolle Abb. 15: Anlage von 2 Haltefäden unter endoskopischer Sicht Abb. 16: Haltefäden oral und aboral der Läsion V Abbildungsverzeichnis Abb. 17: Einsetzen des 40-mm-Endo-GIA™ (blaues Magazin) tangential unterhalb der atraumatischen Zange Abb. 18: Einsetzen des 40-mm-Endo-GIA™ (blaues Magazin) tangential unterhalb der Haltefäden Abb. 19: Nach Abtragung mittels Endo-GIA™ verbleibender Rest von Darmwand Abb. 20: Einsatz von 2 Endo-GIA™ zum Absetzen des Präparates Abb. 21: Klammernahtreihe nach Absetzen des Präparates Abb. 22: Bergen des Präparates im Bergebeutel Abb. 23: Endoskopische Kontrolle nach Resektion, ohne Stenose, der Polyp ist komplett abgetragen Abb. 24: Makroskopische Inspektion des Präparates Abb. 25: Laparoskopisch-endoskopisch assistierte Kolonsegmentresektion (LEAKSR) Abb. 26: Endoskopisches Bild des Befundes Abb. 27: Laparoskopisches Bild des Befundes nach Mobilisation des entsprechenden Kolonsegmentes Abb. 28: Bergeschnitt bei der LEAKSR Abb. 29: Behandlungsalgorithmus Abb. 30: Altersverteilung der Patienten Abb. 31: Geschlechtsverteilung der Patienten Abb. 32: ASA-Klassifikation der Patienten Abb. 33: Verteilung der Rendezvous-Verfahren am Kolon insgesamt Abb. 34: Verteilung der Rendezvous-Verfahren im Gesamtüberblick VI Abbildungsverzeichnis Abb. 35: Schnitt-Naht-Zeiten der verschiedenen Rendezvous-Verfahren Abb. 36: Antibiose postoperativ in der gesamten Gruppe aller operierten Patienten Abb. 37: Zahl der Patienten, die Novalgin® als Schmerzmedikation erhielten Abb. 38: Zahl der Patienten, die Dipidolor® als Schmerzmedikation erhielten VII Tabellenverzeichnis TABELLENVERZEICHNIS Tab. 1: BMI-Verteilung in Bezug auf das Geschlecht Tab. 2: Verteilung der Gesamtoperationen im Jahresüberblick Tab. 3: Übersicht operationsspezifischer Komplikationen Tab. 4: Allgemeinspezifische Komplikationen in der Übersicht Tab. 5: Histologische Klassifikation und Lokalisation der Läsionen Tab. 6: Korrelation von Größe und histologische Klassifikation der Läsionen Tab. 7: Postoperative Aufenthaltsdauer der Patienten VIII Abkürzungsverzeichnis ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS Abb. Abbildung An. Anästhesist APC-Gen V-Ki-ras 2 Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog ASA Anästhesiologische Risiken gemäß der American Society of Anaesthesiology As1. 1. Assistent As2. 2. Assistent BMI Body-Mass-Index BRAF-Gen V-raf murine sarcoma viral onkogene homolog B1 bzw. beziehungsweise CA 19-9 Carbohydrate-Antigen 19-9 CEA carcinoembryonales Antigen CEEA® zirkuläres Klammernahtgerät cm Centimeter CO2 Kohlenstoffdioxid COPD chronic obstructive pulmonary disease CRP C-reaktives Protein DGSV Deutsche Gesellschaft für Verdauungs-und Stoffwechselkrankheiten EASR endoskopisch-assistierte Segmentresektion EAWR endoskopisch-assistierte Wedge-Resektion ELTR endoskopisch-assistierte laparoskopische tangentiale Resektion IX Abkürzungsverzeichnis E/ml Einheit pro Milliliter EndoGIA™ Endoskopisches lineares Klammernahtsystem End. Endoskopiker et al. „und der andere von mehreren“ ggf. gegenfalls G1 gut differenziert G2 mäßig differenziert G3 schlecht differenziert G4 undifferenziert g Gramm HGIEN hochgradige intraepitheliale Neoplasie kg/m² Kilogramm pro Quadratmeter LAER laparoskopisch-assistierte endoskopische Resektion LGIEN niedriggradige leichtgradige intraepitheliale Neoplasie LEAKSR laparoskopisch endoskopisch-assistierte Kolonsegmentresektion mg Milligramm mm Millimeter ml Milliliter ng/ml Nanogramm per Milliliter NOTES naturel orifice transluminal endoscopic surgery O. Operateur X Abkürzungsverzeichnis Op-Bücher Operationsbücher Op-Team Operationsteam O-S. Operationsschwester pT Das Ausmaß der Tiefeninfiltration des Karzinoms SILS Single incision laparoscopic surgery S3-Leitlinie Leitlinie mit allen Elementen einer systematischen Entwicklung sm1 Invasion des Karzinoms in das obere Drittel der Submucosa sm2 Invasion des Karzinoms in das mittleren Drittel der Submucosa sm3 Invasion des Karzinoms in das untere Drittel der Submucosa SSA Sessile serratierte Adenome Tab. Tabelle Tis Carcinoma in situ T2. End. Endoskopieturm T1-Karzinom Infiltrationstiefe des Karzinoms nur bis in die Submukosa TMN-System TNM Classification of Malignant Tumours oder kurz TNM staging system T1. Op. Operationsturm TSA Traditionelle serratierte Adenome UICC Union Internationale Contre le Cancer WHO World Health Organization z. B Zum Beispiel XI Einleitung 1. EINLEITUNG 1.1 GEGENSTAND DER UNTERSUCHUNG Bei der vorliegenden retrospektiven Arbeit handelt es sich um einen Beitrag zur Klärung der Vorteile des Rendezvous-Verfahrens (kombinierte laparoskopisch-endoskopisch assistierte Operationen) in der Behandlung von Polypen des Kolons und Rektums oder des Frühstadiums des Kolonkarzinoms. Zudem werden die Langzeitergebnisse im Hinblick auf die endoskopischen Kontrollen der durchgeführten Operationen im Rendezvous-Verfahren dargestellt. Diese Arbeit soll eine Entscheidungshilfe in der Wahl des am besten geeigneten Therapieverfahrens bei den entsprechenden Indikationen geben. 1.2 GESCHICHTE DER LAPAROSKOPIE Die Ära der Laparoskopie begann mit Beginn des 20 Jahrhunderts. In St. Petersburg wurde von D. O. Ott im Jahre 1901 als erstes die Betrachtung der Bauchhöhle über eine Minilaparotomie durchgeführt (1). Die erste Laparoskopie mit dem weiterentwickeltem „Nize-Leiterzystoskop“ wurde im 1901 durch G. Kelling aus Dresden realisiert. Er benutzte im Experiment dabei bereits die Anlage eines Pneumoperitoneums zu der von ihm benannten „Koelioskopie“ (2). H-C. Jacobaeus aus Stockholm entwickelte und verbesserte das Instrumentarium und stellte das neue Verfahrensprinzip als „Laparoskopie“ vor (3). Seine eigene Erfahrung mit dieser neuen Untersuchungsmethode veröffentlichte er 1912 in der Monographie „Laparoskopie“ (4). Die weitere Entwicklung stand im Zeichen der Verbesserung des Instrumentariums durch die Entwicklung des Trokarendoskops im Jahre 1912 durch S. Nordentoft (5), der ersten Nadel zur Anlage eines Pneumoperitoneums im Jahre 1921 durch R. Korbsch (6), die Erfindung des Insufflators im Jahre 1921 durch O. Goetze (7) und die Erweiterung des Blickwinkels der Laparoskopie im Jahre 1922 durch W. Unverricht (8). Der erste operative Eingriff durch die Sicht eines Laparoskops wurde im Jahre 1933 von C. Fervers beschrieben. Es wurde die erste laparoskopische Bridenlösung durchgeführt (9). In der weiteren Entwicklung der Laparoskopie spielten R. Palmer (Frankreich), K. Semm (Kiel), A. Decker (USA), H. Frangenheim (Wuppertal) eine wesentliche Rolle (10). In der chirurgischen Fachwelt fanden sich zu Beginn nur einzelne Befürworter der Laparoskopie, während sich das Spektrum gynäkologischer laparoskopischer Eingriffe dagegen ausdehnte (10, 11). 1 Einleitung Die Weiterentwicklung der Optik im Jahre 1976 durch H.H. Hopkins (12), der Einsatz der Glasfiebertechnik durch B. Hirschowitz im Jahre 1958 (13), ein elektronisch gesteuertes Pneumoperitoneum 1980, die Möglichkeit zur Elektrokoagulation und der Einsatz spezieller Techniken wie Endonähte mit extra- und intracorporalen Knoten in den Jahren 1978 / 1980 durch K. Semm (14, 15, 16) erweiterten das Spektrum gynäkologisch-laparoskopischer Eingriffe kontinuierlich. Die erste laparoskopische Appendektomie wurde dem zu Folge durch den Gynäkologen K. Semm im Jahre 1982 durchgeführt (17). Die „Knopflochchirurgie“ galt unter den klassischen Chirurgen als wenig verlässlich, als spektakulär, kaum seriös und als „unchirurgisch“ (10, 11). Erst nach mehreren Berichten über erfolgreiche laparoskopische Eingriffe durch E. Mühe 1985 (18), P. H. Mouret 1987 (19), F. Dubois 1989 (20) erwachte das allgemeine Interesse der Chirurgen. Anfang der 1990er Jahre wurde in den meisten chirurgischen Kliniken Deutschlands die laparoskopische Cholezystektomie als Standardverfahren etabliert. Seit dieser Zeit hat sich das laparoskopische Operationsspektrum ständig erweitert, so dass inzwischen fast jede viszeralchirurgische Operation bis hin zur großen Tumorchirurgie laparoskopisch durchgeführt wurde. Dazu gehören Appendektomien, Leistenherniotomien, Cholezystektomien und verschiedene Eingriffe am Kolon. Die Entwicklung neuer Techniken wie SILS (single incision laparoscopic surgery) oder NOTES (naturel orifice transluminal endoscopic surgery) hat viele Diskussionen entfacht. Ob die Minimierung des ohnehin schon kleinen Zugangstraumas zu weiteren Vorteilen für den Patienten führt, muss in aktuellen Studien evaluiert werden (11). 1.3 GESCHICHTE DER ENDOSKOPIE Für die Entwicklung der modernen Endoskopie ist der Beitrag von P. Bozzinni unbedingt zu erwähnen (21). P. Bozzinni veröffentlichte im Jahre 1806 seinen ausführlichen Bericht über den Lichtleiter (22). Die Entwicklung der Endoskopie fand ihren Höhenpunkt in der ersten praktischen Endoskopie durch französischen Chirurgen A. S. Desomeaux in Paris (23). Die Wasserscheide in der Endoskopie war die Entwicklung des voll flexiblen Fieberendoskops durch B. Hirschowitz (24, 25). Die Fieberglasendoskopie wurde bald auch für die Inspektion des Kolons entwickelt (21). Im Jahre 1964 konstruierte H. Niwa gemeinsam mit der Firma Olympus ein Koloskop (26). Die Koloskopie erregte als völlig neue Methode sofort größte Aufmerksamkeit (21). Die Dickdarmerkrankungen erfuhren eine neue Definition und Bewertung. Die Vorteile, der direkten Inspektion des Darmlumens und die Verwendung von Zusatzgeräten, wie 2 Einleitung Biopsiezangen, elektrischen Schlingen, Injektionsnadeln und Koagulationssonden steigerten stetig die Bedeutung und das Spektrum der Endoskopie. Die Abtragung von Kolonadenomen wurde schließlich als präventiv für kolorektale Karzinome identifiziert (26). 1.4 GESCHICHTE DER KOMBINIERTEN LAPAROSKOPISCHENDOSKOPISCH ASSISTIERTEN EINGRIFFE 1992 wurde der erste laparoskopisch-endoskopische Eingriff durchgeführt. Es erfolgte eine laparoskopische Übernähung eines blutenden Ulcus Dieulafoy am Magen unter gleichzeitiger endoskopischer Kontrolle (27). Kurz darauf wurde eine Wedge- Resektion unter endoskopische Kontrolle am Magen beschrieben (28). Im weiteren Verlauf wurden in den Jahren 1993 - 1994 die ersten laparoskopisch-assistierten Eingriffe am Dickdarm publiziert (29, 30, 31). Im Jahr 2000 wurde von J.R. Siewert, H. Feussner, H.-D. Allescher und J. Harms eine detaillierte Beschreibung der kombinierten Verfahren, wie die endoskopisch-assistierte laparoskopische Resektion, die endoskopisch- assistierte laparoskopische tangentiale Resektion und die laparoskopisch-endoskopisch assistierte Kolonsegmentresektion veröffentlicht (32, 33). Durch die Zusammenarbeit zwischen Viszeralchirurgen und Gastroenterologen entwickelte sich eine neue Methode zur Behandlung der gutartigen Erkrankungen des oberen und unteren Gastrointestinaltrakts sowie des Frühstadiums des Karzinoms. Die endoskopische Kontrolle ermöglicht eine exakte Lokalisation des Befundes. Der Untersucher kann Lage und Größe gut darstellen und dem Chirurgen demonstrieren. Abhängig vom Befund kann das weitere Procedere interdisziplinär festgelegt werden. Es besteht die Möglichkeit zur lokalen Resektion des Befundes und der endoluminalen Präparatbergung. Ebenso lassen sich Ausmaß und Vollständigkeit der Resektion sowie nach erfolgreicher Resektion der Wandverschluss auf Dichtigkeit sicher überprüfen. 1.5 POLYPEN DES KOLONS UND REKTUMS Der Polyp beschreibt eine über das Schleimhautniveau mehr oder weniger erhabene Veränderung, in der Wuchsform flach, tailliert oder gestielt, ohne sicheren Rückschluss auf das histologische Substrat oder dessen Dignität (34). Nach B.C. Morson wurden Polypen in zwei Gruppen eingeteilt: neoplastische und nicht-neoplastische Polypen (35). Seit 2000 gibt es eine erweiterte WHO Klassifikation der Polypen mit einer Aussage zur Vollständigkeit der Abtragung (36). 3 Einleitung 1.5.1 Lokalisation der Polypen im Kolon und Rechts-Verschiebung kolorektaler Neoplasien Ein wichtiges Kriterium für die Risikoeinschätzung neben der Histologie ist die Lokalisation der Polypen. Die Lokalisation den Polypen zeigt bei Durchsicht der Literatur eine große Schwankungsbreite und die höchste Inzidenz im Rektum und Colon sigmoideum: Coecum 1,3 -8%, 3,5-9% Colon ascendens, 1,7-5% rechte Flexur, 5,6-10% Colon transversum, 3,6-4% linke Flexur, 6,1-14% Colon descendens, 38,9-43% Colon sigmoideum, 8-39,1% Rektum (37, 38). Die Studie von S. Schmidt-Decker aus Hamburg beschreibt 1990 eine zunehmende Häufung rechtskolischer Adenome und Karzinome gegenüber anderen Studien (39). Der von S. SchmidtDecker angegebenen Verschiebung nach proximal wurde nachfolgend von anderen Untersuchern bestätigt (40, 41). 1.5.2 Vorläuferläsionen des Kolons Konventionelle Adenome werden klassifiziert nach histologischem Wachstumstyp und dem Grad der intraepithelialen Neoplasie. Serratierte Läsionen werden unterteilt in hyperplastischen Polypen, sessile serratierte Adenome, gemischte Polypen und traditionelle serratierte Adenome (mit Angabe des intraepithelialen Neoplasie-Grades) (42, 43, 44). 1.5.2.1 Konventionelle Adenome des Kolons (tubuläre, villöse, tubulo-villöse) Adenome des Gastrointestinaltrakts sind Vorläuferläsionen, aus denen sich nach unterschiedlichen Zeitabständen (mehrere Monate bis Jahre) Adenokarzinome entwickeln können (44). Adenome werden in niedriggradige intraepitheliale Neoplasie (LGIEN) und hochgradige intraepitheliale Neoplasie (HGIEN) Formen eingeteilt. Bei Adenomen mit LGIEN finden sich keine histologischen oder zytologischen Zeichen der Malignität. Bei Adenomen mit HGIEN finden sich zytologisch alle Kennzeichen der Malignität mit schweren Zellatypien und Mitosen. Die atypische Proliferation beschränkt sich auf das Stratum mucosae und erreicht nicht die Submucosa. Dieses Stadium zeigt keine Metastasen (36). Abhängig vom histologischen Wachstumsmuster werden tubuläre Adenome mit mehr als 80% tubulärem Baumuster (70-80% aller Adenome und circa 90 % der Adenome bis 1 cm) von villösen (mehr als 80% villöse Strukturen) und tubulo-villösen (20%-80% villöse Anteile) Adenomen (insgesamt circa 20% alle Adenomen) unterschieden. Die Malignitätsrate einer HGIEN oder 4 Einleitung eines invasiven Karzinoms im Adenom steigt mit zunehmender Größe der Adenome, zunehmender villöser Architektur der villösen/tubulovillösen Adenome, mit dem Auftreten von multiplen Adenomen und dem Lebensalter des Patienten (44, 45, 46). Die Studie von T. Muto et. al. zeigt die Existenz von Karzinomen in 1,3% der Adenome bis 1cm Größe, in 9,5 % der Adenome zwischen 1 und 2 cm und in 46 % der Adenome, die größer als 2 cm sind (47). 1.5.2.2 Serratierte Läsionen des Kolons 1.5.2.2.1 Sessile serratierte Adenome Sessile serratierte Adenome (SSA) sind typischerweise grösser als 5 mm, befinden sich vorwiegend im rechtseitigen Kolon und sind flach erhaben, ragen also nicht polypös in das Darmlumen vor. Aufgrund der Morphologie und der Lokalisation könnten sie eine wesentliche Ursache der so genannten Intervall-Karzinome sein. Die SSA haben daher eine bedeutend höhere maligne Potenz als adenomatöse Polypen oder hyperplastische Polypen (44, 48). 1.5.2.2.2 Traditionelle serratierte Adenome Traditionelle serratierte Adenome (TSA) zeigen im Gegensatz zu den SSA polypoides Wachstum in das Darmlumen und sind vorspringende Läsionen. TSA verbinden die sägezahnartige Architektur hyperplastischer Polypen mit intraepithelialen Neoplasien der klassischen Adenome. Es handelt sich um 1% aller kolorektalen Adenome, diese sind überwiegend im linksseitigen Kolon und Rektum lokalisiert (44, 49). 1.5.2.2.3 Hyperplastische Polypen Hyperplastische Polypen repräsentieren eine geringfügige Störung der Kryptenarchitektur und weisen keine Dysplasien auf. Lange Zeit galten die hyperplastischen Polypen als Läsionen ohne maligne Potenz, sie besitzen aber einen hohen Prozentsatz an KRAS oder BRAF-Mutationen (44, 50). 5 Einleitung 1.5.2.2.4 Gemischte Polypen Der gemischte Polyp ist eine heterogene Gruppe von Läsionen, die sowohl Anteile von serratierten Adenomen, hyperplastischen Polypen als auch klassischen tubulären, tubulo-villösen oder villösen Adenomen enthalten kann (51). 1.6 NEUE ERKENNTNISSE ZUR GENESE KOLOREKTALER KARZINOME: SERRATIERTE KARZIOGENESE Die „Adenom–Karzinom–Sequenz“ beschreibt die Entwicklung eines Adenoms zu einem invasiven Karzinom, bezüglich des Zeitintervalls, in dem sich in einem Adenom ein Karzinom entwickelt und wurde vom B. Morson und E. R. Fearon et al. beschrieben. Die Schlüsselmutation für die Adenom-Karzinom-Sequenz betrifft das APC-Gen. Die Aktivierung von Onkogenen und die Inaktivierung von Tumorsuppressorgenen führen über einen mehrstufigen Prozess zur malignen Entartung (44, 52, 53). Die relativ neue Entität der sessilen serratierten Adenome (SSA) wird als Vorläuferläsion der sogenannten serratierten Karzinogenese betrachtet. Da der serratierte Pfad der kolorektalen Karzinomentstehung läuft wahrscheinlich schneller ab. Die Schlüsselmutation der serratierten Karzinogenese befindet sich im BRAF-Gen mit Störung der Apoptose der Kryptenepithelien, gefolgt von einer Seneszenz mit epigenetischen Promotor (CpG) Methylirunggen und konsekutiven Genausfällen und der Entwicklung einer meist hohen Mikrosatelliteninstabilität (42, 44, 50, 54). 1.7 T1-KARZINOM Das Kolon ist von innen nach außen aus verschiedenen Schichten aufgebaut. Die erste Schicht ist die Tunica mucosa. Die Tunica mucosa besteht aus einer Lamina epithelialis mucosae, einer Lamina propria mucosae und einer Lamina muscularis mucosae. Als nächste Schicht folgt die Tela submucosa. Darauf folgt die Tunica muscularis. Die Tunica muscularis besteht aus einem innerem Stratum circulare und einem äußeren Stratum longitudinale. Die letzte Schicht ist Tunica adventitia (Abb. 1). 6 Einleitung Abb. 1 Schema des prinzipiellen Aufbaus des Verdauungskanals (55) Nach B. Morson spricht man von einem Karzinom, wenn die Infiltration die Muscularis mucosae überschritten hat. Wenn ein kolorektaler Tumor, der histologisch die Zeichen der Malignität zeigt, aber die Infiltration die Muscularis mucosae nicht überschreitet, wird er nach der WHO-Klassifikation von 1976 nicht als Karzinom bezeichnet, weil der Tumor keine Metastasen bildet (35). Die Invasionstiefe im Polypen ist somit der kritische Faktor. Das Ausmaß der Invasion (Tiefeninfiltration pT-Kategorie) korreliert mit dem Risiko des Auftretens von Lymphknoten Metastasen. R.C. Haggitt beschrieb ein Klassifizierungssystem in vier Stufen (von 0 bis 4) für gestielte Polypen (Abb. 2). Abb. 2 Submucöse Invasion gestielter und sessiler maligner Polypen (56) 7 Einleitung Stufe 0 zeigt ein Karzinom in situ oder intramucosales Karzinom. Diese Läsion ist nicht invasiv. Bei Stufe 1 Läsionen kommt es zu einer Invasion durch die Lamina muscularis mucosae in die Submucosa und bleibt streng beschränkt auf den Kopf der Polypen. Die Karzinome, die eine Invasion im Bereich des Halses der Polypen zeigen, gelten als Stufe 2 Läsionen. Ein Karzinomnachweis im Stiel der Polypen gilt als Stufe 3. Die Stufe 4 Läsionen infiltrieren die Submucosa. Es kommt dabei zu einer Invasion des Adenokarzinoms in die Darmwand unterhalb des Polypen-Stiels. Sessille Polypen besitzen keine Stiele und gelten als gleichwertig mit der Stufe 4 in Bezug auf ihre Häufigkeit von Lymphknoten Metastasen (56). S. Kudo unterteilt die Tiefe der submucösen Invasion sessiler maligner Polypen in 3 Ebenen (Abb. 3). Abb. 3 Submucöse Invasion sessiler maligner Polypen (57) Die Invasion in die Submucosa wird in insgesamt drei Untergruppen unterteilt: Sm1-Läsionen, mit Invasion in das obere Drittel der Submucosa, Sm2-Läsionen mit Invasion in das mittlere Drittel der Submucosa und Sm3-Läsionen mit Invasion in das untere Drittel der Submucosa (57). 1.8 GRADING Für die Einschätzung des Malignitätsgrades wird die Klassifikation nach P. Hermanek benutzt. Das Grading besteht aus vier Unterteilungen: G1 (gut differenziert), G2 (mäßig differenziert), G3 (schlecht differenziert), G4 (undifferenziert) (58). 8 Einleitung 1.9 STAGING / TNM-SYSTEM DES KOLOREKTALEN KARZINOMS Die Beschreibung der anatomischen Tumorausbreitung im Bezug zur Darmwand und der Ausdehnung der Metastasierung erfolgt nach internationalen Vereinbarungen durch das TNMSystem. P. Denoix entwickelte in den Jahren 1943 bis 1952 die TNM-Klassifikation zur Einteilung maligner Tumoren. Diese wurde in weiteren Verlauf zunehmend von der UICC (Union internationale Contre le Cancer) in der Medizin etabliert (59). Im Allgemeinen wird nach der UICC zwischen den Stadien I bis IV unterschieden. Für nichtinvasive Karzinome wird die Bezeichnung Stadium 0 angewendet. 1.10 DIE METASTASIERUNG BEI T1-KARZINOM Nach den S3-Letlinien zeigt die Gesamtgruppe von T1-Karzinomen eine Lymphknotenmetastasierungsrate von 0-20%. Die frühinvasive Formen (sm1, sm2) zeigen eine Lymphknotenmetastasierungsrate von 0-6%. Bei sm3 Infiltration beträgt die Lymphknotenmetastasierungsrate bis zu 20 % (60). 9 Material und Methoden 2. MATERIAL UND METHODEN 2.1 ZIEL DER UNTERSUCHUNG Mit Entwicklung von neuen, moderneren Geräten, Instrumenten, verbesserten Operationstechniken und dem allgemeinen Fortschritt der Endoskopie hat die interdisziplinäre Zusammenarbeit von laparoskopischer Chirurgie und interventioneller Endoskopie zunehmende Möglichkeit zur Behandlung gutartige Läsionen eröffnet. Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, anhand der Auswertung des eigenen Krankengutes und der dadurch erhobenen Daten die Anwendbarkeit, Sicherheit und die funktionellen Ergebnisse des Rendezvous-Verfahrens zu überprüfen. Die Ergebnisse der durchgeführten Operationen wurden mit denen in der Literatur veröffentlichen Daten verglichen, um den Stellenwert der kombinierten laparoskopisch-endoskopisch assistierten Eingriffe zu ermitteln. Die erweiterte Indikationsstellung wurde dabei kritisch überprüft. Neben operationsspezifischen Daten wie Komplikationsraten, Operationsdauer, Konversionsraten wurden auch die Spätergebnisse betrachtet. Es sollte überprüft werden, welcher Eingriffstyp, welche Technik und welche Kombinationsverfahren für die verschiedenen Kolonabschnitte geeignet sind. 10 Material und Methoden 2.2 AUSGANGSSITUATION Seit 2002 werden kombinierte laparoskopisch-endoskopisch assistierte Operationen (Rendezvous-Verfahren) in der Klinik für Allgemein, - Gefäß, - und Viszeralchirurgie des Klinikums Itzehoe durchgeführt. Die erste Operation war eine laparoskopisch- endoskopisch assistierte Kolonsegmentresektion in Kombination mit einer laparoskopisch-assistierten endoskopischen Resektion eines Kolonpolypen. 2.3 ERFASSUNGSZEITRAUM Im Rahmen dieser Arbeit wurden aus den OP-Büchern und der elektronischen Patientenakte der Klinik für Allgemein, -Gefäß,- und Viszeralchirurgie des Klinikums Itzehoe im Zeitraum vom 01.01.2002 bis 31.12.2011 55 Patienten identifiziert, die im Rendezvous-Verfahren behandelt wurden. Erfasst wurden alle Patienten, die sich kombinierten laparoskopisch-endoskopisch assistierten Eingriffen aufgrund einer benignen Läsion oder eines Frühstadiums des Kolonkarzinoms unterzogen haben. 2.4 KRITERIEN FÜR DIE SELEKTION DER PATIENTEN Es erfolgte die Auswertung der stationären Krankenakten der selektierten Patienten und der Ambulanzkarten. Bei einigen Patienten lagen Unterlagen über endoskopische Verlaufskontrolle vor. Die Daten wurden anhand eines Fragenbogens erfasst, der in folgende Abschnitte gegliedert ist. Patient: Alter zum Zeitpunkt der Operation, Geschlecht, ASA-Klassifikation, Lokalisation der Läsion, Tumormarker (CEA, CA 19-9), präoperative Histopathologie, präoperative Vorbereitung des Kolons. Intraoperative Daten: Lagerung, Position des OP-Teams, Operateur, Operationsdauer (Schnitt-Naht-Zeit), Operationstechnik, Instrumentarium (Trokare, LigaSure®, bipolare Schere, Endo-Klammernahtgeräte), Blutverlust, intraoperative Komplikationen, Konversion auf offenes Verfahren, Drainage, Antibiotikaprophylaxe. Postoperative Daten: Perioperative Antibiose, Schmerzmittelverbrauch, Kostaufbau, Dauer des Krankenhausaufenthaltes, erster Stuhlgang, CRP im Verlauf, spezifische und allgemeine Komplikationen (Klam11 Material und Methoden mernahtinsuffizienz, Anastomoseninsuffizienz, Lagerungsschaden, Pneumonie), postoperative histopathologische Ergebnisse, Größe der Polypen, Radikalität (R-Stadium). Die Erfassung intraoperativer und postoperativer Komplikationen erfolgte anhand von Fragebögen, die von den behandelnden Stationsärzten und Operateuren ausgefüllt wurden. (Fragebogengestaltung im Anhang). Spätergebnisse: Endoskopische Verlaufskontrolle nach Resektion. Statistische Bearbeitung: Alle für die vorliegende Arbeit relevanten Parameter wurden zunächst in einer Datenmatrix des Datenbankprogrammes Excel 2007 für Windows erfasst. Die statistische Auswertung der Daten erfolgte mit Hilfe des Statistik-Moduls WinSTAT für Excel. Für die statistische Auswertung wurden neben der Darstellung der Einzelergebnisse Mittelwerte, Median und Standartabweichungen gebildet. 2.5 VORBEREITUNG ZUR OPERATION DES PATIENTEN 2.5.1 Aufklärung und Vorbereitung des Patienten Der Patient wird vor dem Eingriff ausführlich aufgeklärt. Es wird über das Vorgehen und entsprechend über die mögliche intraoperative Entscheidung zur Konversion, über eine ggf. erforderliche Nachresektion nach onkologischen Kriterien und über operationsspezifische sowie allgemeine Risiken aufgeklärt. Der Patient wird mit einer orthograden Trinklavage durch 2-3 Liter Trinklösung vorbereitet. Der Patient erhält eine Allgemeinnarkose mit üblichem Monitoring des kardiorespiratorischen Systems. Von den anästhesiologischen Kollegen wird eine Magensonde eingebracht. Die Magensonde wird regelhaft nach der Extubation wieder entfernt. Ein transurethraler Blasenkatheter wird bei Eingriffen am Rektum und Colon sigmoideum und bei schwer kranken Patienten zur Bilanzierung der Flüssigkeitszu- und Ausfuhr angelegt. Wenn ein Eingriff am Hemikolon rechts, Colon transversum oder an der linken Flexur geplant wird, entleert der Patient die Harnblase vor der Operation auf Station. 2.5.2 Lagerung des Patienten Der Patient wird für die kombinierten laparoskopisch-endoskopisch assistierten Eingriffe speziell gelagert. Die Lagerung des Patienten erfolgt in einer modifizierten Steinschnittlage auf dem 12 Material und Methoden Rektumtisch in ausgeprägter Trendelenburg-Position von 30-40 Grad (Lloyd-Davis-Position). Der Patient wird durch Seiten- und Schulterstützen so auf dem Operationstisch fixiert, dass eine intraoperative Lageveränderung in allen Ebenen möglich ist. Abhängig vom Eingriff kann der Tisch in verschiedene Positionen geschwenkt werden. Zudem wird besonders auf die Polsterung geachtet, um bei Extremlagerungen Lagerungsschäden sicher vermeiden zu können. 2.5.3 Platzierung des Operations,- und des endoskopischen Teams sowie der Operations,- und endoskopischen Türme Die Platzierung von Teams, Videotürmen und Instrumentar ist bestimmt durch den geplanten Ablauf der Operation und die Lokalisation der Läsion. Dies wird später ausführlich dargestellt und beschrieben. 2.5.4 Antibiotikaprophylaxe Es wird circa 30 Minuten vor dem Operationsbeginn vor jedem Eingriff eine Antibiose bestehend aus Cefuroxim 1,5 g und Metronidazol 500 mg intravenös appliziert. Über die Notwendigkeit einer sich ggf. anschließenden Fortführung der Antibiose wird individuell während der Operation entschieden. 2.6 TECHNIKEN KOMBINIERTER VERFAHREN 2.6.1 Vorbereitung, Platzierung der Trokare, explorative Laparoskopie und intraoperative Koloskopie Der Patient wird in einer modifizierten Steinschnittlage auf dem Rektumtisch in ausgeprägter Trendelenburg-Position, nach der Einleitung der Narkose gelagert, ausreichend gepolstert und fixiert. Der Turm mit dem Bildschirm, der CO2 Insufflation und der Spülung wird auf der Seite der Läsion, neben dem Patienten Bein platziert. Der Turm des Endoskopikers wird auf der gegenüberliegenden Seite neben dem anderen Bein platziert. Der Endoskopiker sitzt zwischen den Beinen. Der Operateur steht gegenüber der Läsion, der erste Assistent steht neben dem Operateur bei Eingriffen am Colon ascendens (Abb. 4). Bei Eingriffen am Colon transversum, der linken Flexur steht der Assistent gegenüber dem Operateur oder alternativ neben ihm. Wenn eine Operation am Colon descendens, Colon sigmoideum oder Rektum geplant wird, steht der 2. Assistent am Kopf des Patienten (Abb. 5). Die Kamera wird durch den 2. Assistenten geführt. 13 Material und Methoden Wenn beide Monitore neben den Beinen platziert sind, haben der Operateur und Assistent sowie das gesamte Operationsteam eine gute Sicht auf beide Monitore, ohne größere Kopfwendungen ausführen zu müssen. Der Instrumententisch vom Operationspfleger wird neben dem Operateur platziert. An. As. Op. Operationstisch O-S. T 1. End T 2. Op. . End. Abb. 4 Schema der Positionierung der beiden Teams und der Geräte (Läsion und Eingriff am Colon ascendens) Operateur (O.) Endoskopiker (End.) Assistent 1 (As1.), Assistent 2 (As2.) Anästhesist (An.) Operationsschwester (O-S.) OP Turm (T1 Op.): Monitor, CO2-Insufflator, Spül-Sauger System, Koagulator für Operateur Endoskopie Turm (T2 End.): Monitor, Insufflator, Spül-Sauger System, Koagulator für Endoskopiker. 14 Material und Methoden An. As2. Op. As1. Operationstisch O-S. T 2. End. T 1. End. Op. Abb. 5 Schema der Positionierung der beiden Teams und der Geräte (Läsion und Eingriff an der linken Flexur, Colon sigmoideum, Rektum) Nach Desinfektion und sterilem Abdecken des Operationsfeldes erfolgt die Inzision der Haut 1 cm lang mit dem Stichskalpell 2 cm oberhalb des Nabels. Es wird die Fascie freipräpariert und die Fascie mit einer Kocherklemme angeklemmt und zur Bauchdecke gezogen. Die Veressnadel wird senkrecht eingeführt. Es wird auf korrekte intraabdominelle Lage durch Aufsetzen einer Spritze mit 10 ml Kochsalzlösung und Aspirationsversuch überprüft. Der Schlürftest wird dann ebenfalls standardmäßig ausgeführt. Dann beginnt die Gasinsufflation. Nach ausreichendem Pneumoperitoneum wird ein 12- mm-Optiktrokar eingeführt. Alternativ kann bei Bedarf auch ein „offener“ Zugang gewählt. Nach dem Hautschnitt, wie oben geschrieben, erfolgt das scharfe Durchtrennen des Subcutangewebes, Darstellen des vorderen Blattes der Rektusscheide, Inzision des vorderen Blattes mit der Schere auf einer Länge von 10 mm. Dann wird der Musculus rectus abdominis zur rechten oder linken Seite abgedrängt. Das hintere Blatt der Rektusscheide wird mit 2 Kocherklemmen angeklemmt, angehoben und mit der Schere schrittweise inklusive Peritoneum eröffnet. Der 12- mm-Optik-Trokar wird stumpf in die Bauchhöhle eingeführt. Für die Inspektion der Bauchhöhle wird eine 30° 10mm-Optik benutzt. 15 Material und Methoden Die Operation wird als diagnostische Laparoskopie begonnen. Für Eingriffe am Hemikolon rechts wird unter Sicht ein 5-mm-Arbeitstrokar in den linken Unterbauch eingebracht, für Eingriffe am Hemikolon links in den rechten Unterbauch. Die Exploration der Bauchhöhle erfolgt systematisch in allen 4 Quadranten mit Hilfe einer atraumatischen Zange, die durch den 5- mmTrokar eingeführt wird. Unterstützt wird die Exploration zusätzlich durch entsprechende Lageveränderungen des Operationstisches. Nach der ausführlichen Exploration wird entschieden, ob das geplante kombinierte laparoskopisch-endoskopisch assistierte Vorgehen sinnvoll in Betracht kommen kann. Dann erfolgt die Durchführung der intraoperativen Koloskopie durch einen erfahrenen Endoskopiker. Es ist zu Beginn der Koloskopie zu empfehlen, das terminale Ileum mit einer atraumatischen Fasszange vorsichtig zu verschließen, um einen Luftübertritt in den Dünndarm zu verhindern. Des Öfteren gestaltet sich die Passage über die linke Flexur sehr schwierig. Diese kann durch Strecken der linken Flexur mit einer atraumatischen Darmfaßzange erleichtert werden. Dann wird durch den Endoskopiker die Läsion dargestellt und entschieden, ob eine endoskopische Resektion möglich ist. Abhängig vor Befundlokalisation werden dann alle notwendigen Trokare entsprechend platziert. Wenn ein Eingriff am Hemikolon rechts erfolgt, wird unter laparoskopischer Sicht im rechten Mittelbauch ein 12-mm-Trokar eingeführt. Durch diese Platzierung des Trokars kann das rechte Hemikolon und Mesokolon gut angespannt werden. Über den 12-mm-Trokar kann außerdem eine Endo-GIA ™ eingeführt werden. Dieser Schnitt kann bei einem etwaigen Umstieg zur laparoskopisch-endoskopisch assistierten Kolonsegmentresektion gut zu einem Bergeschnitt erweitert werden. Bei Lage der Läsion an der linken Flexur, wird ein 5-mm-Arbeitstrokar in den Mittelbauch rechts eingeführt und 5-mm-Arbeitstrokar in den rechten Unterbauch. Zusätzlich wird ein 5mm-Arbeitstrokar in den linken Oberbauch eingeführt. Dieser Schnitt kann bei einem etwaigen Umstieg zur laparoskopisch-endoskopisch assistierten Kolonsegmentresektion gut als Bergeschnitt benutzt werden. Befindet sich die Läsion am Colon descendens, Colon sigmoideum oder Rektum, wird ein 5mm-Arbeitstrokar in den Mittelbauch rechts, ein 5-mm-Arbeitstrokar in den Mittelbauch links und ein 12-mm-Arbeitstrokar in den rechten Unterbauch eingeführt. Dieser Schnitt kann bei einem etwaigen Umstieg zur laparoskopisch-endoskopisch assistierten Kolonsegmentresektion ebenfalls gut zu einem Bergeschnitt erweitert werden. 16 Material und Methoden 2.6.2 Laparoskopisch-assistierte endoskopische Resektion (LAER) Die laparoskopisch-assistierte endoskopische Resektion ist indiziert, wenn eine alleinig endoskopische Schlingenabtragung aufgrund des Perforationsrisikos oder aufgrund eines starken Blutungsrisikos nicht komplett möglich erscheint. Abb. 6 Laparoskopisch-assistierte endoskopische Resektion (LAER) (33) Nach der explorativen Laparoskopie, Trokarplatzierung und optimalen Operationstischlage erfolgt die Darstellung des Befundes durch die intraoperative Koloskopie. Der Befund wird von Endoskopiker und Operateur daraufhingehend eingeschätzt, ob eine endoskopische Resektion möglich und auch sinnvoll ist (Abb. 7). Abb. 7 Intraoperative endoskopische Darstellung des Befundes 17 Material und Methoden Nach stabiler Platzierung des Koloskops und ausreichender Exposition der Läsion durch Imprimieren der Darmwand von außen nach innen mittels atraumatischer Darmfasszange erfolgt die submuköse Unterspritzung des Polypen mit Adrenalinlösung. Das in der Submucosa erstandene Polster führt zur Anhebung des Polypen. Der Polyp wird an Basis mit der Schlinge gefasst und ins Lumen gezogen, sodass ein genügender Abstand der elektrischen Schlinge zur Darmwand erreicht wird. Diese Abtragung wird unter Einsatz einer hochfrequenten Spannungsquelle durchgeführt (Abb. 8). Abb. 8 Submuköse Unterspritzung, Basis mit Schlinge gefasst und ins Lumen gezogen, Abtragung mit elektrischer Schlinge Nach der Polypektomie wird das Präparat geborgen. Die Abtragungsstelle wird auf Bluttrockenheit und Dichtigkeit überprüft (Abb. 9). 18 Material und Methoden Abb. 9 Sicht nach Polypektomie, Kontrolle auf Bluttrockenheit und Dichtigkeit Wenn eine Perforation entstanden sein sollte oder ein hohes Risiko für eine solche besteht (Abb. 10), dann wird die Perforationsstelle durch von außen angelegte durchgreifende Nähte laparoskopisch versorgt. Eine mögliche Alternative ist eine Versorgung mit linearem Klammernahtgerät. Abb. 10 Endoskopischer Blick nach Polypektomie, mit Perforation des Darmes 19 Material und Methoden Im abgebildeten Fall wurde die Perforationsstelle mit laparoskopisch-angelegten Haltefäden angehoben und mittels 40-mm-EndoGIA™ verschlossen (Abb. 11). Abb. 11 Verschluß der Perforationsstelle mittels Endo-GIA™ Das Koloskop wird dann vorsichtig zurückgezogen und die Luft abgesaugt. Dann erfolgt das Entfernen den Trokare unter laparoskopischer Sicht und das Ablassen des Pneumoperitoneums. Abschließend werden die Trokarinzisionen verschlossen. 2.6.3 Endoskopisch-assistierte laparoskopische tangentiale Resektion (ELTR) Die endoskopisch-assistierte laparoskopische tangentiale Resektion ist dann indiziert, wenn keine endoskopische Resektion möglich ist. Das relativ weite Lumen des Kolons kann eine so genannte horizontale Wedge-Resektion erlauben ohne eine Einengung des Lumens des Kolons herbeizuführen. 20 Material und Methoden Abb. 12 Endoskopisch-assistierte laparoskopische tangentiale Resektion (ELTR) (33) Nach der explorativen Laparoskopie, der Trokarplatzierung und optimalen Lagerung des Patienten erfolgt die Darstellung des Befundes durch die intraoperative Koloskopie (Abb. 13). Der Befund wird vom Endoskopiker und Operateur dahingehend eingeschätzt, ob eine endoskopische Resektion möglich ist. Wenn nicht, erfolgt die tangentiale Resektion der Darmwand mit den Läsionen. Abb. 13 Intraoperative Koloskopie, Darstellung des Befundes Unter endoskopischer Kontrolle kann die polyptragende Kolonwand mit einer endoskopischen Zange oder über das Koloskop eleviert werden. Die Läsion wird mittels Fasszange gepackt und hervor luxiert (Abb. 14). 21 Material und Methoden Abb. 14 Hervorluxieren der polyptragenden Dickdarmwand unter endoskopischer Kontrolle Alternativ wird die Läsion mit 1 oder 2 laparoskopisch angelegten Haltefäden angehoben (Abb. 15-16). Abb. 15 Anlage 2 Haltefäden unter endoskopischer Sicht 22 Material und Methoden Abb. 16 2 Haltefäden oral und aboral von Läsion Über den 12-mm-Trokar wird ein 40-mm oder 60-mm-Endo-GIA™ (blaues Magazin) abhängig von der Größe des Befundes eingeführt und die Kolonwand unterhalb der Läsion gefasst (Abb. 17-18). Abb.17 Einsetzen des 40-mm-Endo-GIA™ (blaues Magazin) tangential unterhalb der atraumatischen Zange 23 Material und Methoden Abb. 18 Einsetzen des 40-mm-Endo-GIA™ (blaues Magazin) tangential unterhalb den Haltefäden Danach wird sodann die Polyp-tragende Darmwand anschließend durch Auslösen des EndoGIA™ abgetragen (Abb. 19). Abb. 19 Klammernaht nach Abtragung mittels Endo-GIA™ 24 Material und Methoden Normalerweise ist ein 40-mm oder 60-mm-Endo-GIA™ ausreichend. Wenn noch nicht komplett durchtrennte Darmwand verbleibt, kann ein zusätzliches 40-mm-Endo-GIA™ zur Komplettierung benutzt werden (Abb. 20). Abb. 20 Einsatz von 2 Endo-GIA™ zum Absetzen des Präparates Abb. 21 Klammernahtreihe nach Absetzen des Präparates 25 Material und Methoden Das Bergen des Präparates erfolgt im Bergebeutel über den großen Trokar (Abb. 22). Abb. 22 Bergen des Präparates im Bergebeutel Der Endoskopiker inspiziert das Lumen des Darmes, ob es zu einer Einengung gekommen ist (Abb. 23). Zusätzlich wird die Klammernahtreihe auf Dichtigkeit überprüft. Abb. 23 Endoskopische Kontrolle nach Resektion, ohne Stenose, der Polyp ist komplett abgetragen 26 Material und Methoden Das Präparat wird makroskopisch auf ausreichend komplette Resektion der Läsion überprüft (Abb. 24). Abb. 24 Makroskopische Inspektion des Präparates Danach Zurückziehen des Koloskops und Absaugen der intraluminären Luft. Die Anlage einer Drainage erfolgt je nach Einschätzung der intraoperativen Situation. Entfernen den Trokare unter laparoskopischer Sicht. Ablassen des Pneumoperitoneums. Abschließend erfolgt der Verschluss der Trokarinzisionen. 27 Material und Methoden 2.6.4 Laparoskopisch-endoskopisch assistierte Kolonsegmentresektion (LEAKSR) Die laparoskopisch-endoskopisch assistierte Kolonsegmentresektion ist geeignet, wenn die oben genannten Verfahren wegen Lokalisation, Größe oder Ausdehnung der Läsion nicht möglich sind. Abb. 25 Laparoskopisch-endoskopisch assistierte Kolonsegmentresektion (LEAKSR) Nach der explorativen Laparoskopie, Trokarplatzierung und optimaler Lagerung des Patienten erfolgt die Darstellung des Befundes durch die intraoperative Koloskopie (Abb. 26). Der Befund wird vom Endoskopiker und Operateur daraufhin beurteilt, ob eine endoskopische Resektion oder tangentiale Resektion des Darmes durchgeführt werden kann. Wenn die Läsion durch die oben beschriebenen Verfahren nicht abtragbar ist, wird eine laparoskopisch-endoskopisch assistierte Kolonsegmentresektion durchgeführt (Abb. 27). 28 Material und Methoden Abb. 26 Endoskopisches Bild des Befundes Die Mobilisation des Kolons erfolgt mittels bipolarer Schere und LigaSure®. Größere Gefäße werden durch Clips oder Endo-GIA™ versorgt. Abb. 27 Laparoskopisches Bild des Befundes nach Mobilisation des entsprechenden Kolonsegmentes 29 Material und Methoden Nach vollständiger, spannungsfreier Mobilisation des Kolons werden die Resektionsgrenzen am Darm nach oral und aboral bestimmt. Das Präparat wird über einen Bergeschnitt geborgen. Bei der Ileocoecalresektion, Sigma- oder Rektumresektion wird eine Bergeinzision im Unterbauch rechts angelegt. Wenn die Resektion an der linken Flexur stattfindet, wird eine Bergeinzision im Oberbauch links angelegt (Abb. 28). Abb. 28 Bergeschnitt bei LEAKSR Die Anastomosierung erfolgt im proximalen Anteil des Kolons über die Bergeinzision (Minilaparotomie) extrakorporal durch eine Handanastomose. Die Anlage einer Descendorektostomie nach Sigma- oder anteriorer Rektumresektion erfolgt mittels transanal eingeführtem zirkulären Stapler (CEEA™). Eine Drainage kann abhängig vom intraoperativen Verlauf angelegt werden. Entfernen den Trokare unter laparoskopischer Sicht. Ablassen des Pneumoperitoneums. Abschließend erfolgt der Verschluss der Trokarinzisionen und Bergeinzision. 30 Ergebnisse 3. ERGEBNISSE 3.1 PATIENTEN Die Klinik für Allgemein-, Gefäß,- und Viszeralchirurgie an Klinikum Itzehoe, akademisches Lehrkrankenhaus der Universitäten Kiel und Lübeck sowie Hamburg, ist als Kompetenzzentrum für minimal-invasive Chirurgie und onkologisches Darmzentrum zertifiziert. Im Beobachtungszeitraum vom 01.01.2002 bis 31.12.2011 wurden insgesamt 55 Patienten mit der Methode kombinierter laparoskopisch-endoskopisch assistierter Resektionen (Rendezvous-Verfahren) am unteren gastrointestinalen Trakt operiert. 3.2 INDIKATIONEN Es handelt sich um ambulante und stationäre Patienten, die durch die Klinik für Innere Medizin unseres Klinikums diagnostiziert wurden oder um Patienten aus der Darmsprechstunde unserer Klinik auf Zuweisung von niedergelassenen Gastroenterologen (Abb. 29). Bei der endoskopischen Untersuchung wurden endoskopisch nicht abtragbare Polypen identifiziert, die jeweils durch eine Probeentnahme histologisch untersucht wurden. Die Indikation zur Resektion im Rendezvous-Verfahren wurde gestellt, wenn eine benigne intraluminale Läsion vorlag oder ein nicht komplett abgetragener Polyp hochgradige intraepitheliale Neoplasien oder ein T1 Karzinom aufwies. 31 Ergebnisse Patient extern diagnostiziert Patient intern diagnostiziert Darmsprechstunde Direkte Übernahme Präoperative Interdisziplinäre Vorstellung Primär offenes Verfahren RendezvousVerfahren Primär laparoskopisches Verfahren Laparoskopie mit intraoperativer Koloskopie LAER LEAKSR ELTR Kombination der Verfahren Abb. 29 Behandlungsalgorithmus 3.3 ALTERSVERTEILUNG DER PATIENTEN Der Altersdurchschnitt betrug zum Zeitpunkt des operativen Eingriffs 66,8 Jahre (± 10,8). Der jüngste Patient war 41 Jahre, der älteste 85 Jahre alt. Die Altersverteilung weist auf eine Häufung (69,1%) der Polypen in einer Altersgruppe zwischen 60-79 Jahren (Abb. 30). 32 Ergebnisse 14 12 10 8 mänliche Patienten weibliche Patienten 6 4 2 0 49-50 Jahre 50-59 Jahre 60-69 Jahre 70-79 Jahre 80-89 Jahre Abb. 30 Altersverteilung der Patienten 3.4 GESCHLECHTSVERTEILUNG DER PATIENTEN Die Geschlechtsverteilung zeigt einen höheren Anteil männlicher Patienten. Im Gesamtkollektiv befinden sich 34 Männer (61,8%) und 21 Frauen (38,2%) (Abb. 31). männlich 61,8 % weiblich 38,2 % Abb. 31 Geschlechtsverteilung der Patienten 33 Ergebnisse 3.5 ASA- KLASSIFIKATION Für die präoperative Einschätzung des Narkoserisikos wurden die Patienten nach Anamneseerhebung und der klinischen Untersuchung entsprechend der ASA-Klassifikation (anästhesiologische Risiken gemäß der American Society of Anaesthesiology) eingeteilt (Abb. 32). Im gesamten Kollektiv waren 3 Patienten (5,5%) in der Gruppe ASA I, 32 Patienten (58,2%) in der Gruppe ASA II, 11 Patienten (20%) in der Gruppe ASA III, 7 Patienten (12,7%) in der Gruppe ASA IV, 2 Patienten (3,6%) in der Gruppe ASA V. 2 Patienten mit einem ASA-Wert V wurden nach der Operation auf der Intensivstation überwacht. 35 30 25 20 15 10 5 0 ASA 1 ASA II ASA III ASA IV ASA V Abb. 32 ASA-Klassifikation der Patienten 3.6 KÖRPERGRÖßE UND KÖRPERGEWICHT Der Body-Mass-Index (BMI) betrug insgesamt im Durchschnitt 31,4 kg/m2 (± 4,9). Im Durchschnitt lagen die Körpergröße bei 165 cm (± 8,1) und das Körpergewicht bei 85 kg (± 15,1). Als internationale Standardmaßeinheit gilt eine am BMI orientierte Einteilung der Adipositas, bei 34 Ergebnisse der ein BMI zwischen 0-17,9 kg/m² als untergewichtig definiert wurde, ein BMI von 18 und 24,9 kg/m² als normalgewichtig, ein BMI von 25 und 29,9 kg/m² als Übergewicht oder „PräAdipositas“, ein BMI von 30 bis 34,9 kg/m² als Adipositas Grad I°, ein BMI zwischen 35 bis 39,9 kg/m² als Adipositas Grad II° und eine BMI größer oder gleich 40 kg/m² als extreme Adipositas Grad III°. Entsprechend dieser Einteilung waren 5 Patienten (9,1%) als normalgewichtig eingestuft, 19 Patienten (34,5%) waren leicht übergewichtig („Prä-Adipositas), 20 Patienten (36,4%) waren als erstgradig adipös, 9 Patienten (16,4%) als zweitgradig adipös und 2 Patienten (3,6%) drittgradig adipös einzuteilen (Tab. 1). BMI Gesamtzahl Männer Frauen 0-17,9 kg/m² 0 0 0 18-24,9 kg/m² 5 4 1 25-29,9 kg/m² 19 14 5 30-34,9 kg/m² 20 9 11 35-39,9 kg/m² 9 6 3 >40 kg/m² 2 1 1 Tab. 1 BMI-Verteilung in Bezug auf das Geschlecht 3.7 VOROPERATIONEN Bei 37 Patienten (67,3%) waren keine abdominalen Eingriffe vorausgegangen. 18 Patienten (32,7%) wurden aus verschiedenen Gründen voroperiert. Davon wiesen 4 Patienten einen Zustand nach offener Appendektomie, 3 nach laparoskopischer Cholezystektomie, 5 nach offener Cholezystektomie und 6 nach offener Hysterektomie auf. 3.8 TUMORMARKER Die Tumormarker des kolorektalen Karzinoms CEA (carcinoembryonales Antigen) und CA 199 (Carbohydrate-Antigen 19-9) wurden bei 39 Patienten (70,9%) präoperativ bestimmt. Die 35 Ergebnisse Grenzwerte für einen als positiv bezeichneten Test liegen für das CEA bei 3,4 ng/ml und für das CA 19-9 bei 27 E/ml. Der CEA-Wert betrug im Durchschnitt 2,0 ng/ml (± 1,6) und der CA 19-9-Wert 11,9 E/ml (± 8,3). 3.9 VERTEILUNG DER GESAMTOPERATIONEN IM JAHRESÜBERBLICK Im Jahr 2004 stieg die Operationszahl kontinuierlich an und fiel danach leicht ab. Ab 2009 nahm die Eingriffsfrequenz deutlich zu und im Jahr 2011 allein waren es 20 Rendezvous-Operationen (Tab. 2). Der Anstieg der Operationszahl ist begründet mit der Zertifizierung als Kompetenzzentrum für minimal-invasive Chirurgie und als onkologisches Darmzentrum. Verfahren 2002 2003 2004 ELTR 2005 2006 3 2 2007 2008 2009 2010 2011 1 4 5 4 1 2 ELTR + LAER ELTR + LEAKSR 2 LEAKSR 1 1 1 1 2 6 10 LEAKSR + LAER 1 1 LAER 1 1 1 Sonstige Insgesamt 3 1 1 0 1 4 2 1 2 8 16 20 Tab. 2 Verteilung der Gesamtoperationen im Jahresüberblick ELTR – endoskopisch-assistierte laparoskopische tangentiale Resektion LAER – laparoskopisch-assistierte endoskopische Resektion LEAKSR –laparoskopisch-endoskopisch assistierte Kolonsegmentresektion Sonstige – laparoskopische Umstechung Ulcus Dieulafoy ELTR + LAER, ELTR + LEAKSR, LEAKSR + LAER- Kombination von Verfahren 36 Ergebnisse 3.10 VERTEILUNG DER RENDEZVOUS-VERFAHREN INSGESAMT AM UNTEREN GASTROINTESTINALEN TRAKT Es wurde jeder anatomische Abschnitt des unteren gastrointestinalen Traktes und jedes operatives Verfahren an diesen Abschnitt berücksichtigt. Insgesamt wurden 63 Eingriffe bei 55 Patienten an verschiedenen Kolonabschnitten durchgeführt. Es hat sich gezeigt, dass alle Lokalisationen des unteren gastrointestinalen Traktes mit dem Rendezvous-Verfahren gut erreichbar sind. Am häufigsten wurden Eingriffe am proximalen Kolon durchgeführt (Abb. 33). Colon descendens 3,1% Linke Flexur 12,5% Sigmoideum 9,4% Colon transversum 3,1% Rektum 12,5% Rechte Flexur 7,8% Coecum 39,1% Colon ascendens 12,5% Abb. 33 Verteilung der Rendezvous-Verfahren am Kolon insgesamt 3.11 VERTEILUNG DER RENDEZVOUS-VERFAHREN INSGESAMT IM ÜBERBLICK Bei 22 Patienten (40%) erfolgte die alleinige laparoskopisch-endoskopisch assistierte Kolonsegmentresektionen (LEAKSR). Der zweit-häufigste Eingriff war die endoskopisch assistierte laparoskopische tangentiale Resektion (ELTR), so genannte Wedge-Resektion, mit einem Anteil von 19 Patienten (34,5%). Die laparoskopisch-assistierte endoskopische Resektion (LAER) wurde in 37 Ergebnisse 5 Fällen (9,1%) durchgeführt. Der verbleibende Rest entfiel auf eine Kombination der Verfahren. In 3 Fällen (5,5%) erfolgten endoskopisch-assistierte laparoskopische tangentiale Resektionen (ELTR) in Kombination mit laparoskopisch-assistierten endoskopischen Resektionen (LAER). In 2 Fällen (3,6%) wurde eine Kombination aus endoskopisch-assistierten laparoskopischen tangentialen Resektionen (ELTR) und laparoskopisch-endoskopisch assistierten Kolonsegmentresektionen (LEAKSR) sowie in 3Fällen (5,5%) eine Kombination aus laparoskopischendoskopisch assistierten Kolonsegmentresektionen (LEAKSR) und laparoskopisch-assistierten endoskopischen Resektionen (LAER) durchgeführt. Bei 1 Patienten (1,8%) handelt es sich um die endoskopisch-assistierte laparoskopische Umstechung eines blutenden Ulcus im Colon transversum (Abb. 34). Sonstige 1,8% LEAKSR 40 % LEAKSR + LAER 5,5% LAER 9,1% ELTR 34,5% ELTR+ LEAKSR 3,6% ELTR+ LAER 5,5% ELTR (19) 34,5% ELTR+LAER (3) 5,5% ELTR+LEAKSR (2) 3,6% LAER (5) 9,1% LEAKSR (22) 40 % Sonstige (1) 1,8% LEAKSR + LAER (3) 5,5% Abb. 34 Verteilung der Rendezvous-Verfahren im Gesamtüberblick 38 Ergebnisse 3.12 VORBEREITUNG DES KOLONS ZUM RENDEZVOUS-VERFAHREN Es wurde erfasst, ob und in welcher Form der Dickdarm vorbereitet wurde. Die Dickdarmvorbereitung erfolgte bei 54 Patienten mit 2-3 Litern orthograder Spülung mit Movi-prep®. Alle Patienten konnten die Trinklösung gut vertragen, und der Dickdarm war intraoperativ ausreichend sauber. 1 Patient wurde mit Laxans® und Practo-Clyss® vorbereitet. Intraoperativ war das Colon ascendens bei diesem Patienten sehr verschmutzt und so wurde von der geplanten endoskopisch-assistierten laparoskopischen tangentialen Resektion Abstand genommen und eine laparoskopisch endoskopisch-assistierte Kolonsegmentresektion durchgeführt. 3.13 ELTR UND KOMBINATION VON VERFAHREN Es wurden 19 von 55 Patienten (34,5%) durch endoskopisch-assistierte laparoskopische tangentiale Resektionen (ELTR) operiert. Zusätzlich wurde in 5 Fällen (9,1%) die ELTR in Kombination mit LEAKSR und LAER vorgenommen. 19 Befunde waren im Coecum, 2 in der rechten Flexur und 3 Fälle im Colon ascendens lokalisiert. Bei einem Fall der ELTR wurden gleichzeitig Läsionen im Coecum und Colon transversum behandelt. Bei 2 Operationen wurde auf ein offenes Verfahren umgestiegen und die Klemmenresektion, wie geplant, durchgeführt. Das operative Vorgehen war bei der Kombination von Eingriffen technisch gut durchführbar. Es erfolgte zunächst die ELTR nach der oben beschriebenen Technik. Bei ausreichend guter Passage des Kolons wurden zusätzlich eine LAER oder eine LEAKSR durchgeführt. Am Coecum, Colon ascendens, Colon transversum blieb jeweils nach der ELTR eine ausreichend weite Passage des Kolons erhalten. Nach gleichzeitiger ELTR am Coecum und Colon transversum zeigte die endoskopische intraoperative Kontrolle gute Verhältnisse ohne Stenose. 3.14 LEAKSR UND KOMBINATIONEN Es wurden 22 von 55 Patienten (40%) durch eine alleinige laparoskopisch endoskopischassistierte Kolonsegmentresektion (LEAKSR) therapiert. In 3 Fällen (5,5%) wurde die LEAKSR mit der LAER und in 2 Fällen (3,6%) mit der ELTR kombiniert. Die Entscheidung zur LEAKSR wurde meist intraoperativ getroffen in Abhängigkeit vom intraoperativen Situs, im Sinne der Lokalisation der Läsion, dem Verdacht auf Malignität und technischen Problemen sowie der Qualität der Darmvorbereitung. Insgesamt wurde somit bei 27 Patienten eine LEAKSR vorgenommen. Diese teilen sich wie folgt auf: 4 Ileocoecalresektionen, 2 Resektionen der rechten Flexur, 1 Segmentresektion des Colon 39 Ergebnisse ascendens, 4 Resektionen der linken Flexur, 1 Segmentresektion des Colon descendens, 3 Hemikolektomien links, 6 Sigmaresektionen und 6 anteriore Rektumresektionen. In 3 Fällen (2 Fälle im Bereich der linken Flexur, 1 Fall am Colon descendens) bestand bei der intraoperativer Koloskopie der Verdacht auf Malignität des Befundes. Deswegen erfolgte die onkologische Kolonresektion in Sinne einer laparoskopisch assistierten Hemikolektomie links. Die Malignität wurde in der postoperativen Histologie jeweils bestätigt. In einem Fall erfolgte eine Segmentresektion im Bereich des Colon descendens. In 4 Fällen wurde wegen starker Verschmutzung des Coecums und der Lage des Polypen an der Bauhinsche Klappe auf eine ELTR verzichtet. Nach laparoskopischer Mobilisation des Coecums mit der bipolaren Schere unter endoskopischer Kontrolle wurde über eine Minilaparotomie der Darm reseziert und extrakorporal durch Handnaht anastomosiert. In 2 Fällen an der rechten Flexur und in einem Fall am Colon ascendens wurde nach Mobilisation des Colons ascendens eine ELTR angestrebt, aber wegen einer zu erwartenden Stenosierung auf das LEAKSR-Verfahren umgestiegen. In 4 Fällen war im Bereich der linken Flexur wegen der Größe der Läsionen und der mesenterialen Lage des Polypen keine ELTR oder LAER möglich, und es wurde entsprechend auf eine LEAKSR umgestiegen. Es erfolgte die Mobilisation des Kolonsegments durch Verwendung eines LigaSure® mit nachfolgender extrakorporaler Anastomose über eine Minilaparotomie im linken Oberbauch. Am Colon sigmoideum wurden 6 Kolonsegmentresektionen mit einer intrakorporalen maschinellen Descendorektostomie durchgeführt. Bei 2 der Operationen wurde aufgrund von Verwachsungen auf ein offenes Verfahren umgestiegen. Am Rektum wurden 6 anteriore Rektumresektionen mit einer intrakorporalen Descendorektostomie durchgeführt. 3.15 LAER UND KOMBINATIONEN Das LAER-Verfahren allein wurde bei 5 von 55 Patienten (9,1%) eingesetzt. In 3 Fällen (5,5%) wurde dieses Verfahren mit einer LEAKSR und in 3 Fällen (5,5%) mit einer ELTR kombiniert. Die Verteilung der Läsionen ergab sich wie folgt: 2 Fälle in der linken Flexur, 4 Fälle im Colon ascendens, 2 Fälle im Rektum, 2 Fälle im Coecum, und 1 Fall in der rechten Flexur. In einem Fall wurde nach der Maßnahme eine Perforation festgestellt (Abb. 10), die mit einem 40-mm-Endo-GIA® (blaues Magazin) verschlossen wurde. Bei einem weiteren Patienten wurde nach der Mobilisation des rektosigmoidalen Überganges und der Resektion des Polypen in diesem Bereich eine kleine Perforation mittels laparoskopischer Naht versorgt. 40 Ergebnisse 3.16 SONSTIGE Einmalig wurde bei einem Patienten mit einer relevanten Blutung aus einer DieulafoyAngioplasie in sehr schlechtem Allgemeinzustand (ASA-V) eine laparoskopische Umstechung der Blutungsquelle durchgeführt. 3.17 OPERATIONSDAUER DER RENDEZVOUS-VERFAHREN In dieser Abbildung sind die Operationszeiten in Minuten erfasst. Angegeben ist die jeweilige Schnitt-Naht-Zeit (Abb. 35). 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 LAER ELTR ELTR + LAER ELTR+ LEAKSR LEAKSR LEAKSR + LAER Sonstige Abb. 35 Schnitt-Naht-Zeiten der verschiedenen Rendezvous-Verfahren Als Mittelwert für die OP-Dauer aller Eingriffe ergibt sich eine Schnitt-Naht-Zeit von 102,9 Minuten (± 41). Die kürzeste Operation (ELTR) dauerte 40 Minuten und die längste (LEAKSR) 190 Minuten. Der Mittelwert lag bei der ELTR als alleiniges Verfahren bei 66,4 Minuten (± 12,8) (Range: 4098), bei der ELTR mit der LAER bei 121,3 Minuten (± 22,9) (Range: 90-130) und bei der ELTR mit der LEAKSR bei 133,5 Minuten (± 37) (Range: 96-171). Die alleinige LEAKSR dauerte im Mittel 126,8 Minuten (± 33,5) (Range: 80-190) und in Kombination mit der LAER 163,7 Minuten (± 32,3) (Range: 118-188). Für die LAER wurden 76,6 Minuten (± 17,8) (Range: 62-110) benötigt. 41 Ergebnisse 43 Patienten wurden durch den Chefarzt oder den leitenden Oberarzt operiert. Die übrigen Operateure waren viszeralchirurgisch erfahrene Fachärzte für Chirurgie. Die intraoperativen endoskopischen Untersuchungen wurden insgesamt von 4 verschiedenen erfahrenen Endoskopikern durchgeführt. Durchschnittlich führte jeder der 4 Endoskopiker 13,7 Untersuchungen durch. 3.18 INTRAOPERATIVER VERLAUF Es wurde erfasst, welches Instrumentarium benutzt wurde und welche Komplikationen im intraoperativen Verlauf auftraten. Es wurde bei 19 der 27 LEAKSR für die Mobilisation des Kolons ein LigaSure® benutzt. Davon in 11 Fällen in Kombination mit der elektrischen Schere. In den 8 Fällen war die bipolare Schere allein ausreichend. In 1 von 24 Fällen der ELTR wurde bei der Mobilisation des Coecums mit der elektrischen Schere ein thermischer Schaden der Dünndarmwand hervorgerufen, welcher sofort bemerkt und mit einer laparoskopischen Naht versorgt wurde. In 2 Fällen wurde im Rahmen der ELTR in Kombination mit der LAER für die Mobilisation der linken Flexur das LigaSure® benutzt. In 16 Fällen der ELTR war allein die elektrische Schere ausreichend. Bei 6 ELTR-Prozeduren wurde weder ein Ligasure® noch eine elektrische Schere benutzt. Bei 3 der 11 LAER-Verfahren wurde für die Mobilisation des Kolonsegmentes nur die elektrische Schere verwendet. Bei den übrigen 8 Patienten war eine Mobilisation des Kolons aufgrund der Polypenlage nicht erforderlich. Bei den 55 kombinierten Rendezvous-Eingriffen war bei 4 Patienten (7,3%) eine Konversion zum offenen Verfahren erforderlich. In den 2 Fällen mit Umstieg auf eine offene Sigmaresektion war ursächlich ein stark mit dem Omentum majus verwachsenes Colon sigmoideum sowie multiple Verwachsungen mit dem Dünndarm. In 2 weiteren Fällen war das Coecum sehr stark und großflächig an der Bauchdecke adhärent. Beide Patienten hatten zudem ausgedehnte Adhäsionen im Oberbauch und Unterbauch nach stattgehabten Voroperationen. Unter endoskopischer Kontrolle und Schienen des Kolons mit dem Endoskop wurde die Mobilisation versucht, gelang aber nicht. In diesen Fällen wurden bei der ELTR auf ein offenes Verfahren umgestiegen. Nach der Laparotomie wurde dann nach offener Adhäsiolyse bei dem einen Patienten eine ELTR am Coecum und bei dem anderen gleichzeitig am Coecum und Colon transversum durchgeführt. Intraoperativ trat keine Blutung auf, die spezielle Maßnahmen erfordert hätte. Blutverlustmengen wurden in den Operationsberichten daher in keinem Fall gesondert dokumentiert. 42 Ergebnisse 3.19 POSTOPERATIVER VERLAUF 3.19.1 Komplikationen Es wurde erfasst, welche Komplikationen bis zum 30. postoperativen Tag auftraten. In 47 Fällen (85,5%) zeigten sich keine postoperativen Komplikationen. Dementsprechend traten in 8 Fällen postoperative Komplikationen auf (14,5%). Bei 4 Patienten (7,3%) waren dies operationsspezifische und bei 4 Patienten (7,3%) allgemeine Komplikationen. Die Art der Komplikationen mit den entsprechenden Fallzahlen ist in den Tabellen 3 und 4 angegeben. Die Mortalität der operierten Patienten betrug 0%. Operationsspezifische Komplikationen LAER ELTR ELTR ELTR + + LAER LEAKSR 3 2 LEAKSR LEAKSR + Sons- LAER tige 3 1 % N 5 19 22 55 Nahtinsuffizienz 1 1 3,6 1 1,8 1 1,8 Plexusschaden Netzinkarzerat Tab. 3 Übersicht operationsspezifischer Komplikationen Schwere postoperative Komplikationen wie Klammernahtinsuffizienzen wurden bei einem Patienten nach einer durchgeführten Kombination von ELTR mit LAER am Coecum und Colon transversum verzeichnet. Am 3. postoperativen Tag entleerte sich Luft über die Drainage ohne Stuhlaustritt. Im Labor stieg das CRP zunehmend bis zum 3. postoperativen Tag auf einen Wert von 33,92 mg/dl an. Der Patient wurde laparotomiert und intraoperativ wurde eine kleine Leckage im Bereich der Klammernaht am Coecum gefunden. Der Lokalbefund nach LAER am Kolon transversum war unauffällig. Nach daraufhin durchgeführter Ileocoecalresektion wurde der Patient zunächst 4 Tage auf der Intensivstation betreut. Der weitere Verlauf war unauffällig. Bei einem zweiten Patienten trat eine Anastomoseninsuffizienz nach anteriorer Rektumresektion wegen nicht komplett abgetragenem Carcinoma in situ auf. 43 Ergebnisse In der Anamnese hatte der Patient multiple Komorbiditäten: Hepatitis C, Faktor XIII Mangel, Antithrombin III Mangel, Zustand nach Osteosarkom am Oberschenkel links. Zur Zeit der Operation war er zusätzlich durch eine Therapie mit Ribaverin immunsupprimiert. Es zeigte sich als Folge der Anastomoseninsuffizienz am 3. postoperativen Tag eine Sekretion trüber Flüssigkeit über die Drainage. Im Labor stieg der CRP-Wert am 2. postoperativen Tag auf 7,29 mg/dl. Am 3. postoperativen Tagen lag das CRP bei 6,93 mg/dl. Der Patient wurde laparotomiert, die Bauchhöhle gespült und ein protektives Ileostoma angelegt. Die Anastomoseninsuffizienz selbst wurde mit einem Endosponge 18 Tage lang behandelt. Nach 8 Monaten konnte das Ileostoma bei unauffälligen Anastomosenverhältnissen zurückverlagert werden. Bei 1 Patienten trat trotz sorgfältiger Lagerung und Polsterung des Patienten ein Schaden des Plexus brachialis auf. Nach 6 Tagen waren die Beschwerden bereits deutlich rückläufig. In einem anderen Fall wurde bei dem Ziehen der Drainage ein Omentum majus–Zipfel im Drainagekanal eingeklemmt. Die Wunde wurde daraufhin in Narkose revidiert. In einem Fall wurde ein Zweiteingriff notwendig. Nach durchgeführter ELTR wurde in der Histologie ein T3-Adenokarzinom des Coecums nachgewiesen. Deshalb erfolgte nach dem Eingang des histopathologischen Ergebnisses eine konventionelle Hemikolektomie rechts. Die postoperative Histologie nach der Komplettierungsoperation ergab die folgende Tumorformel: pT3, pN1(3/16), G2, V0, R0. Allgemeine Komplikationen LAER N 5 ELTR 19 ELTR ELTR + + LAER LEAKSR 3 2 LEAKSR LEAKSR 22 + Sons- LAER tige 3 1 % Harnweginfekt 1 1,8 Obstipation 1 1,8 Pneumonie 1 1 3,6 Tab. 4 Allgemeinspezifische Komplikationen in der Übersicht Im einen Fall nach ELTR trat am 2. postoperativen Tag eine starke Verluftung des Abdomens mit beginnender Paralyse des Darmes auf. Bei dem Patienten wurde frühzeitig eine koloskopische Absaugung veranlasst. Die trotz intensiver Atemtherapie und Physiotherapie 44 Ergebnisse aufgetretene Pneumonie bei 2 Patienten mit anamnestisch bekannter COPD konnte erfolgreich mittels Antibiose therapiert werden. Bei 1 Patienten trat eine Harnwegsinfektion auf. Wundheilungsstörungen, Nachblutungen, Thrombosen oder Lungenarterienembolien traten nicht auf. 3.19.2 C-reaktives Protein (CRP) bei operierten Patienten Alle Patienten (100%) mit oder ohne Komplikationen zeigten erhöhte postoperative CRPWerte. Präoperativ lagen die CRP-Werte bei allen Patienten im Normbereich. Bei 39 Patienten (70,9%) wurde der CRP-Wert am 1. postoperativen Tag und bei 16 Patienten (29,1%) am 2. postoperativen Tag bestimmt. Bei 12 Patienten (21,8%) wurden die Normwerte bereits am 4. postoperativem Tag wieder erreicht. Erhöhte CRP-Werte konnten im Einzelfall bis zum 11. postoperativen Tag nachgewiesen werden. Durchschnittlich lagen die CRP-Werte der Patienten ohne Komplikationen lediglich 5 Tage lang oberhalb der Norm. 3.19.3 Antibiose im postoperativen Verlauf Alle Patienten erhielten ca. 30 Minuten vor Hautschnitt eine Kombination aus Cefuroxim 1,5 g und Metronidazol 500mg als Kurzinfusion intravenös. Nach der Operation bekamen 18 Patienten (32,7%) keine weitere Antibiose. 8 Patienten (14,6%) wurden über 3 Tage und 29 Patienten (52,7%) über 5 Tage antibiotisch behandelt (Abb. 36). Keine Antibiose 18 Patienten 3 Tage Antibiose 8 Patienten 5 Tage Antibiose 29 Patienten Abb. 36 Antibiose postoperativ in der gesamten Gruppe aller operierten Patienten 45 Ergebnisse Die operationsspezifischen Komplikationen traten in der Gruppe auf, in der die Patienten 5 Tage lang eine Antibiose erhalten hatten. 3.19.4 Drainage Es wurde die Liegedauer der Drainage und die Drainageanlage erfasst. Bei 38 Patienten (69,1%) wurde eine Robinsondrainage mit einer Größe von 18 bis 25 Ch. eingelegt. Die mittlere Liegedauer der Silikondrainagen betrug 4,5 Tage (± 1,4). 100% aller angelegten Drainage wurden direkt im Operationsgebiet als Zieldrainagen platziert. 3.19.5 Kostaufbau Der Kostaufbau wurde ab dem ersten postoperativen Tag begonnen. Die orale Flüssigkeitsaufnahme am Operationstag wurde wegen nur geringer Mengen nicht berücksichtigt. 52 Patienten (94,5%) erhielten bis durchschnittlich 800 ml flüssiger Kost am 1. postoperativen Tag. 2 Patienten (3,6%) konnten ab dem 2. Tag und 1 Patient (1,8%) ab dem 4. Tag ähnliche Mengen trinken. Die 2 Patienten, bei denen eine Klammernahtinsuffizienz auftrat, wurden in der Auswertung berücksichtigt. 5 Patienten (9,1%) konnten schon am 2. postoperativen Tag feste Kost zu sich nehmen. 18 Patienten (32,7%) bekamen am 3. Tag, 19 Patienten (34,5%) am 4. Tag, 11 Patienten (20%) am 5. Tag und weitere 2 Patienten (3,6%) am 8. postoperativen Tag feste Nahrung. 3.19.6 Erster Stuhlgang Im postoperativen Verlauf wurde der erste postoperative Stuhlgang erfasst. 28 Patienten (50,9%) hatten den ersten Stuhlgang spontan. Bei 7 Patienten (12,7%) wurden abführende Maßnahmen mit Laxans® und Practo-Clyss® durchgeführt. 20 Patienten (36,4%) erhielten eine medikamentöse Darmstimulation. Die normale Darmfunktion trat durchschnittlich nach 2,7 Tagen (± 0,5) ein. 46 Ergebnisse 3.19.7 Analgetikabedarf Es wurde der Analgetikabedarf von Metamizol (Novalgin®) (Abb. 37) und Piritramid (Dipidolor®) (Abb. 38) vom Operationstag bis zum 10. postoperativen Tag erfasst. Fünf Patienten erhielten einen periduralen Katheter. Bei insgesamt 20 Patienten (36,4%) war nach der Operation keine Schmerzmittel-Applikation erforderlich. 60 55 50 45 40 Patientenzahl insgesamt 35 30 Patientzahl, die Novalgin erhielten 25 20 15 10 5 0 1 Tag 2 Tag 3 Tag 4 Tag 5 Tag 6 Tag 7 Tag 8 Tag 9 Tag 10 Tag Abb. 37 Zahl den Patienten, die Novalgin® als Schmerzmedikation erhielten Die Novalgin®-Einnahme fiel im Verlauf kontinuierlich ab. Ab den 4. postoperativen Tag erreichte sie einen Minimalwert und am 10.Tag war kein Bedarf mehr vorhanden. Der Bedarf des Novalgins® betrug durchschnittlich 3 Gramm pro Tag. 47 Ergebnisse 60 55 50 45 40 Patientenzahl insgesamt 35 30 Patientzahl, die Dipidolor erhielten 25 20 15 10 5 0 1 Tag 2 Tag 3 Tag 4 Tag 5 Tag 6 Tag 7 Tag 8 Tag 9 Tag 10 Tag Abb. 38 Zahl der Patienten, die Dipidolor ® als Schmerzmedikation erhielten Der Dipidolor®-Bedarf nahm rasch ab. Nur 16 Patienten (29,1%) bekamen am 1. postoperativen Tag Dipidolor®, der Minimalwert wurde am 4 Tag erreicht. 3.19.8 Histopathologische Befunde Die histologischen Ergebnisse wurden von 2002 bis 2007 durch das Institut für Pathologie der Universität Kiel (Prof. Dr. G. Klöppel) und ab 2008 durch das Institut für Pathologie des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf (Prof. Dr. G. Sauter) erstellt. Entsprechend der WHOKlassifikation werden die histologischen Befunde in der Tabelle 4 dargestellt. Der Begriff „Carcinoma in situ“ wurde von den pathologischen Instituten benutzt und in der vorliegenden Arbeit daher übernommen. Dabei sind alle Polypen und sonstige Läsionen (insgesamt n=76) miteinbezogen, die in den Präparaten gefunden wurden. Die histologische Klassifikation „ sonstiges“ in 7 Fällen (9,2%) beinhaltet alle weiteren Gewebeveränderungen wie Lipome, Pseudopolypen oder Pneumatosis coli. Die Verteilung sämtlicher Polypen ist hinsichtlich ihrer Lokalisation im Folgenden aufgeführt: 48,7% aller Läsionen (37/76) waren im rechten Hemikolon lokalisiert, 2,6% im Colon transversum (2/76), 40,8% im Hemikolon links (31/76) und 7,9% im Rektum (6/76). Insgesamt besteht eine Häufung zum rechtsseitigen Hemikolon (Tab. 5). 48 Ergebnisse Lokalisation Sessile serratierte Adenome Adenokarzinom (LGIN) (LGIN - HGIN) pTis – pT3 2 19 3 Colon ascendens 6 1 Rechte Flexur 4 Sonstiges Adenome Coecum 1 1 Colon transversum 2 Linke Flexur 8 2 1 Colon descendens 7 2 Colon sigmoideum 8 1 Rektum 5 1 59 8 Gesamt 2 2 7 Tab. 5 Histologische Klassifikation und Lokalisation der Läsionen Hinsichtlich des histologischen Typs aller Läsionen des Kolons ergaben sich folgende Ergebnisse: Insgesamt fanden sich in 29 von 76 Fällen (38,2%) Adenome mit leichter Dysplasie, in 19 von 76 Fällen (25%) Adenome mit mäßiger Dysplasie, in 13 von 76 Fällen (17,1%) Adenome mit schwerer Dyplasie, in 5 von 76 Fällen (6,6%) Adenome mit einem Tis und T1-Karzinom und in 3 von 76 Fällen (3,9%) Adenokarzinome über dem Stadium T1. In 7 Fällen („Sonstige“) (9,2%) wurden Läsionen präoperativ als Polypen mit LGIN eingestuft. Die histologische Untersuchung zeigte dagegen in 2 Fällen Lipome, in 1 Fall eine Pneumatosis coli und in 4 Fällen Pseudopolypen bei Sigmadivertikulitis (Tab. 6). 49 Ergebnisse Größe Sessile Adenome Adenome Adenome Adeno- Adeno- (cm) serratierte mit mit mit karzinom karzinom Adenome leichter mäßiger schwerer Dysplasie Dysplasie Dysplasie pTis–pT1 pT2-pT3 (LGIN) (LGIN) (HGIN) G1-G2 G1-G2 7 3 8 5 5 (LGIN) Sonstiges 0,5 - 1 1 1 3 1 4 6 4 2 1 8 4 4 1 1 1 2 1–2 2–3 2 3–4 1 4–5 1 >5 2 Gesamt 2 29 19 13 5 3 7 Tab. 6 Korrelation von Größe und histologischer Klassifikation der Läsionen In 100% der Fälle zeigte sich bei der histologischen Aufarbeitung sowohl makroskopisch als auch mikroskopisch eine vollständige Abtragung der Läsionen im Gesunden mittels Rendezvous-Verfahren. Der durchschnittliche Durchmesser der Läsionen, entsprechend des abschließenden Berichtes des Pathologen, lag bei 2,5 cm (± 1,2). 3.19.9 Vorgehen bei Karzinom Ein pT1 (sm3), G2 Karzinom und zwei pT2, G1 – Karzinome wurden primär durch LEAKSR onkologisch operiert. Ein pT3, G2 Karzinom als Zufallsbefund nach ELTR wurde offen als Zweiteingriff onkologisch nachoperiert. Alle Befunde waren präoperativ als Adenome mit leichtgradiger intraepithelialer Neoplasie eingestuft worden. Zwei pTis G1 Läsionen wurden durch ELTR oder LAEKSR reseziert. Diese waren präoperativ als Adenome mit hochgradiger intraepithelialer Neoplasie eingestuft worden. 50 Ergebnisse In zwei Fällen wurde ein pT1(sm1) G2 bzw. pT1(sm2) G2 Karzinom nachgewiesen, die durch ELTR komplett reseziert wurden. In einem dieser Fälle wurde die Läsion präoperativ als Adenom mit hochgradiger intraepithelialer Neoplasie eingestuft. In dem anderen Fall war ein Adenokarzinom T1(sm2) G2 nicht komplett abgetragen worden. Bei insgesamt drei Fällen (2 x T1 (sm3) G2 und 1 x Tis G1) erfolgte die onkologische Resektion durch eine LEAKSR. Davon waren zwei Fälle im Rektum und ein Fall im Colon sigmoideum lokalisiert. Alle drei Tumoren waren zuvor endoskopisch abgetragen worden. Die Indikation zur ergänzenden Nachresektion wurde im Rahmen der Tumorkonferenz gestellt. Histopathologisch wurden in den Präparaten kein residuales Tumorgewebe und keine Lymphknotenmetastasen gefunden. 3.19.10 Stationäre Aufenthalt Es wurde der postoperative stationäre Aufenthalt bis zum Entlassungstag berücksichtigt (Tab. 7). Eine Entlassung war frühestens nach 3 Tagen nach durchgeführter ELTR oder LAER möglich. Der maximale Aufenthalt betraf die beiden Patienten mit Klammernaht- bzw. Anastomoseninsuffizienz. Operationsverfahren Anzahl Mittelwert Standard- Minimal Maximal Patienten Tage abweichung Tage Tage 5 5,4 ±2,6 3 10 19 7,1 ±2,9 3 11 3 11,3 ±7,6 5 24 2 8,5 ±1,5 7 10 22 10 ±6,1 6 37 3 9,7 ±1,2 9 11 1 8 8 8 LAER ELTR ELTR + LAER ELTR + LEAKSR LEAKSR LEAKS + LAER Sonstige Tab. 7 Postoperative Aufenthaltsdauer der Patienten 51 Ergebnisse Die durchschnittliche postoperative Liegezeit betrug 8,5 Tage (± 5,0). 3.19.11 Postoperative Nachsorge Bei mehreren Patienten, die im Zeitraum 2002 - 2011 durch Rendezvous-Verfahren operiert wurden, erfolgte eine Verlaufskoloskopie. Der mittlere Zeitraum zwischen Operation und der Verlaufskoloskopie betrug 17,7 Monate (± 12,2). Insgesamt wurden 26 Patienten (47,3%) untersucht, davon 1 Patient (1,8%) nach LAER, 13 Patienten (23,6%) nach ELTR und 12 Patienten (21,8%) nach LEAKSR. Es wurde nach den durchgeführten Rendezvous-Verfahren in sämtlichen Fällen keine Stenose, kein Rezidiv der Polypen oder Karzinome festgestellt. 52 Diskussion 4. DISKUSSION Kolorektale Karzinome stellen in Deutschland für beide Geschlechter die zweithäufigste maligne Erkrankung dar. Zwischen 1980 und 2006 hat die altersstandardisierte Inzidenz an kolorektalem Karzinom bei Männern um 34% und bei Frauen um 26% zugenommen (61). Die jährliche Inzidenz liegt in Deutschland bei 70.000 Neuerkrankungen und circa. 30.000 Todesfällen (61). Bei der Pathogenese der Erkrankung spielt die so genannte Adenom-Karzinom-Sequenz eine zentrale Rolle. Es wurde festgestellt, dass 60% der Karzinome aus einem gutartigen Tumor durch maligne Transformation entstehen (52, 53). In den letzten Jahren wurde aufgrund molekulargenetischer Befunde bewiesen, dass neben der Adenom-Karzinom-Sequenz eine so genannte serratierte Karzinogenese besteht (42, 44, 50). Klinisch ist die serratierte Karzinogenese wichtig, weil die meisten Karzinome, die auf dem diesen Pfad entstanden sind, im rechten Hemikolon lokalisiert sind (42, 44). Aus diesem Grund kommt der Früherkennung des kolorektalen Karzinoms und der rechtzeitige Entfernung von Adenomen eine zentrale Bedeutung zu (60). In den ersten 8 Jahren Laufzeit des deutschen Früherkennungskoloskopie-Programms wurden bei mehr als 300.000 Untersuchten fortgeschrittene Adenome entdeckt und entfernt. Es wurden ca. 50.000 kolorektale Karzinome im Rahmen der Früherkennungskoloskopie frühzeitig und in einem heilbaren Stadium erkannt. Die Ergebnisse bestätigten die Senkung der Kolonkarzinominzidenz (62). Seit Jahren ist die endoskopische Resektion kolorektaler Polypen empfohlen und etabliert. Nach der DGSV-Leitlinie (Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten) sollen Polypen < 5 mm mit der Zange abgetragen werden, für Polypen >5 mm wird eine Schlingenabtragung empfohlen. Bei flachen Adenomen wird die endoskopische Mukosaresektion nach vorheriger Unterspritzung durchgeführt. Großer Läsionen des Kolons können auch mit der neueren Technik der endoskopischen Submucosadissektion komplett in toto reseziert werden (60). Adenome des Kolons, die endoskopisch aufgrund ihrer Größe, Lokalisation oder inkompletter Abtragung einer vollständigen endoskopischen Resektion nicht zugänglich sind, stellen eine Indikation zu kombinierten laparoskopisch-endoskopischen Kombinationseingriffen, so genannten Rendezvous-Verfahren, dar. Bei benignen Läsionen des Kolons sollte sich die Chirurgie nicht in der Konkurrenz zur Endoskopie sehen, sondern als Disziplin, die auch invasive Methoden zu bieten hat (63). 53 Diskussion Die DGSV-Leitlinie empfiehlt eine präoperative Markierung des Polypenareals mittels Clip oder Tusche (Ausnahme Coecum und Rektum) Die endoskopische Tuschenmarkierung, die als 4Quadranten-Markierung erfolgt, erleichtert in einigen Fällen, den Befund sicher zu lokalisieren. Dies kann durch die Injektion von Farblösung erreicht werden (60). Das verwendete Methylenblau, Indiokarmin, Toluidinblau, Sulfanblau und Hämatoxilin-Eosin diffundiert rasch oder verbreitet sich tief in der Kolonwand und ist intraoperativ sehr häufig nur sehr schwierig ausreichend zu lokalisieren. Eine experimentelle Studie von Hammond et al. fand nur zwei Farblösungen, die mehr als 24 Stunden anhielten. Dies sind Indozyaningrün und Tusche. Die Tuschemarkierung kann nach der submukösen Injektion lebenslang erhalten bleiben (64). Aus unserer Erfahrung war wegen rascher Absorption der Farblösung oder der weiten Ausbreitung in die Dickdarmwand in vielen Fällen eine sparsame Resektion unmöglich. Es wurden deswegen Kolonsegmentresektionen erforderlich. Bei 51,6 % der in dieser Arbeit beschriebenen Prozeduren lagen die Befunde im Coecum oder im Rektum, bei denen eine Tuschenmarkierung nicht empfohlen ist (60). Bei der Clipmarkierung wird ggf. eine intraoperative Durchleuchtung benötigt, um die Läsion am Kolons zu lokalisieren (11). Alternativ kann auch die Lokalisation mittels intraabdomineller Sonographie erfolgen. Dies kann jedoch technisch durchaus problematisch und fehlerbehaftet sein. Die Alternative zur Tuschemarkierung und Clipmarkierung, die auch in der DGSV-Leitlinie empfohlen wird, ist die intraoperative Koloskopie zur Lokalisation der Läsionen (60). Die intraoperative Koloskopie bietet die genaueste Lokalisation des Befundes. Bei einem kombinierten laparoskopisch-endoskopisch durchgeführten Eingriff (Rendezvous) kann nach der laparoskopischen Mobilisation des Kolons eine gute Exposition für den Endoskopiker erreicht werden. Nach Abtragung der Läsion ermöglicht das interdisziplinäre Verfahren eine Überprüfung auf Dichtigkeit und die Versorgung einer möglicherweise aufgetretenen Perforation. Insofern sehen wir in der intraoperativen Koloskopie für die exakte Lokalisation und gleichzeitige Therapie einen Vorteil gegenüber den oben genannten Markierungsmethoden. Schließlich kann hierbei interdisziplinär durch einen Viszeralchirurgen und einen Gastroenterologen entschieden werden, welches der Verfahren im konkreten Fall zur Anwendung kommen soll. Die vorliegende Arbeit beschreibt eine Patientenkohorte, die durch Rendezvous-Verfahren operiert wurde und zeigt, dass die Kombination von verschiedenen laparoskopisch-endoskopisch assistierten Techniken das minimal-invasive Spektrum erweitert und praktikabel ist. Die in geringer Zahl vorhandenen Veröffentlichungen befassen sich ebenfalls mit kleineren Patientengruppen. Arbeiten von M. E. Franklin Jr, und G. Portillo (65), D. Wilhelm et al. (66), 54 Diskussion H. Winter et al. (67), T.P. Hüttl et al. (68), O. Zmora et al. (69), R.A. Cruz et al. (70) beschreiben Fallzahlen von 46 bis 160 Patienten, die durch laparoskopisch-endoskopische Verfahren operiert wurden. Die Arbeit von F. Benedix et al. (71) beschreibt eine Analyse von 525 Patienten, die mit vielen verschiedenen Techniken wegen nicht endoskopisch respektablen Polypen einschließlich Rendezvous-Verfahren therapiert wurde. Nach Einführung der kombinierten laparoskopisch-endoskopischen Verfahren wurde in der Literatur berichtet, dass das Rendezvous-Verfahren bezüglich Risiken, Mortalität, Morbidität und auch der Radikalität bei benignen Läsionen wie auch Frühstadien des Kolonkarzinoms als Alternative zur offenen Resektion an Bedeutung gewinnt (30, 31, 32, 33). Allerdings finden sich in der Literatur im Gegensatz zur vorliegenden Arbeit keine Angaben über die Kombination verschiedener laparoskopisch-endoskopisch assistierter Techniken. Das Alter des Gesamtkollektives durch Rendezvous-Verfahren operierter Patienten ist im Median mit 68 Jahren mit dem anderer Literaturergebnisse vergleichbar (33, 69, 70). Hinsichtlich der Geschlechtsverteilung finden sich im eigenen Kollektiv 61,8% Männer. Dies korreliert mit der Aussage anderer Studien und zeigt insgesamt eine höhere Prävalenz bei Männern (67, 70). Alle Rendezvous-Eingriffe erfolgten in Intubationsnarkose unter perioperativem Antibiotikaschutz in modifizierter Steinschnittlagerung. Die Endoskopie- und LaparoskopieTürme wurden entsprechend platziert, dass der Operateur und der Endoskopiker freie Sicht auf beide Monitore hatten. Für kombinierte laparoskopisch-endoskopische Eingriffe wurden in der Regel 3-4 Trokare (ein 10- mm-Optik, ein 12-mm-Arbeitstrokar für Klammernahtgeräte, ein bis zwei 5-mm-Arbeitstrokare) eingesetzt. Durchschnittlich wurden bei der ELTR 2 Endo-GIAs™ mit einer Klammernahtlänge von 40-60 mm und bei der LEAKSR 1 Endo-GIA™ mit einer Klammernahtlänge von 40-60 mm sowie 1 zirkuläres CEEA™ Anastomosennahtgerät mit einem Durchmesser von 28 mm bzw. 31 mm benötigt. Für die Mobilisation des Kolons wurden die bipolare Schere oder das LigaSure® verwendet. Bei der LAER waren zumeist 3 Trokare ausreichend. Die Bergung des Präparates wurde bei ELTR mittels Bergebeutel durchgeführt. Bei LEAKSR wurde das Präparat über eine Minilaparotomie geborgen. Bei Sigma– oder anteriorer Rektumresektionen wurde die Anastomose spannungsfrei maschinell hergestellt. Bei weiter oralwärts durchgeführter Kolonsegmentresektion wurden Handanastomosen durchgeführt. In zunehmende Masse wurde diese in fortlaufender seromuskulärer Nahttechnik angelegt. Die Operationsdauer unterlag abhängig von der angewandten Operationstechnik relativ großen Schwankungen zwischen 40 Minuten und 190 Minuten. Besondere prädiktive Einflussfaktoren auf die Schnitt-Naht-Zeiten wie Körpergewicht, Lokalisation der Läsion, ASA-Wert oder Voroperationen ließen sich bei unseren durch Rendezvous-Verfahren operierten Patienten nicht identifizieren. 55 Diskussion Die mediane Operationsdauer aller in unserem Patientengut beschriebenen RendezvousEingriffe lag bei 90 min. (Range: 40-190). Bei der der LAER betrug die Schnitt-Naht-Zeit 75 min. (Range: 62-110), bei ELTR 68 min. (Range: 40-98) und bei der LEAKSR 131,5 min. (Range: 80-190). Die Operationszeiten bei der Kombination verschiedener laparoskopischendoskopisch assistierter Techniken sind dabei berücksichtigt. In anderen Veröffentlichungen bezüglich Rendezvous-Verfahren wie der von T.P. Hüttl et al. aus dem Jahre 2002 werden OPZeiten bei der LAER von 110 min. (60-180), bei der ELTR von 100 min. (80-120) und der LEAKSR von 195 min. (150-500) beschrieben (68). In der Arbeit von R. A. Gruz et al. aus dem Jahre 2011 lagen die Operationszeiten für die LAER bei 92,7 min. (Range: 60-145) und für die LAEKSR bei 119,2 min. (Range: 31-331) (70). Vergleichbare Operationszeiten fanden sich auch für die LAER und LAEKSR in den Publikationen von D. Wilhelm et al. Sogar lagen die SchnittNaht-Zeiten für alle Operationen bei 100 min. (Range: 40-272), für die LAER bei 75 min. (Range: 55-90), für die LAEKSR (in Publikation EASR) bei 123 min. (Range: 75-272) und für die ELTR (in Publikationen EAWR) bei 92 min. (Range: 50-150) (66). Die Untersuchung von M.E. Franklin Jr. und G. Portillo beschrieb Operationszeiten für die LAER von 96,5 min. H. Winter et al. gab Zeiten von 105 min. (Range: 65-175) für die LAER und 155 min. (Range: 65-330) für alle Operationen an. So finden sich in den oben genannten Publikationen leicht höhere Operationszeiten (65, 67). In der Publikation von F. Benedix et al. fand sich eine mediane Operationszeit für lokale Resektionen (Wedge-Resektion und segmentale Resektion) von 150 min. (71). Die kurzen Operationszeiten in unserem Patientengut sind in nicht unerheblichem Maße auf die gute Organisation und Planung des Operationsablaufes in Zusammenarbeit mit der endoskopischen Abteilung unseres Hauses zurückzuführen. In der vorliegenden Arbeit ergibt sich eine Konversionsrate von 7,3%. Diese liegt damit im Vergleich zu anderen in der Literatur angegebenen Daten leicht höher (1%, 2%, 5% und 7%) (66, 67, 69, 71). Am häufigsten sind als Ursache für eine Konversion Verwachsungen durch Voroperationen zu nennen. Die Notwendigkeit zur Konversion zum offenen Verfahren hatte im eigenen Patientengut keinen Einfluss auf die postoperative Komplikationsrate. Die Gesamt-Morbiditätsrate von 14,5%, die 7,3% operationsspezifische und 7,3% allgemeine Komplikationen zusammenfassen, liegt im Vergleich mit anderen Arbeitsgruppen im oberen Bereich, die eine Gesamtmorbidität von 5% bis 10,3% beschreiben (67, 70). Allerdings wird in der Arbeit von D. Wilhelm et al. auch eine Morbiditätsrate von 25 % angegeben (66). Einen möglichen Einfluss auf die postoperative Morbidität haben das Lebensalter und die Nebenerkrankungen. Als schwerwiegendste Komplikation ist die Anastomoseninsuffizienz bzw. Klammernahtinsuffizienz zu nennen. Diese trat bei 2 von 55 (3,6%) der operierten Patienten 56 Diskussion auf. Damit lag die Insuffizienzrate gleich mit den Ergebnissen anderer Studien 3% und 3,6% (67, 71) und im unter den von T.P. Hüttl et al. 9,1% publizierten Ergebnisse (68). Das Auftreten einer Anastomoseninsuffizienz nach anteriorer Rektumresektion bei einem Patienten wurde wahrscheinlich auf die Immunsuppression des Patienten bei Therapie mit Ribaverin und auf einen nachgewiesenen Faktor VIII-Mangel bei Leberzirrhose begünstigt. Im anderen Fall ist als mögliche Ursache für das Auftreten der Klammernahtinsuffizienz nach ELTR eine Durchblutungsstörung der Coecumwand zu nennen. Die durch trotz guter Polsterung und Lagerung des Patienten aufgetretene des Plexus brachalis war im Verlauf rasch rückläufig. Eine Wundrevision, welche aufgrund eines eingeklemmten Omentum majus-Zipfels nach Entfernen der Drainage erfolgte, war in einem Fall notwendig. Bei den nicht eingrifspezifischen, allgemeinen Komplikationen sind Erkrankungen der Lunge bei 2 Patienten (3,6%) und bei je einem Patienten (1,8%) ein Infekt der ableitenden Harnwege bzw. Obstipationsprobleme zu nennen. Im Gegensatz zu anderen Studien fanden sich bei den durch Rendezvous-Verfahren operierten Patienten keine Wundheilungsstörungen im Bereich der Trokarpositionen, Bergeschnitte oder Laparotomiewunden (66, 67, 68, 70). Die postoperative Letalität liegt im eigenen Kollektiv bei 0%. Aus ökonomischen Gründen und für das Wohlbefinden des Patienten spielt die Dauer des stationären Aufenthalts eine große Rolle. Bei einem längeren Krankenhausaufenthalt steigt zudem das Risiko für das Auftreten allgemeiner postoperativer Komplikationen (72, 73). Der mediane Krankenhausaufenthalt der operierten Patienten betrug insgesamt 8 Tage. Zusammenfassend lag die Klinikaufenthaltsdauer der eigenen durch Rendezvous-Verfahren operierten Patienten etwas höher als in der Literatur. Bei den LAER betrug der stationäre Aufenthalt 5 Tage gegenüber 4 Tagen und 1,1 Tage (65, 67). Bei den mit ELTR und LEAKSR behandelten Patienten war die Dauer des stationären Aufenthalts vergleichbar mit drei veröffentlichen Studien (66, 67, 70) und im Vergleich mit anderen Studien sogar niedriger (68, 71). Die Patienten mit einem komplikationslosen postoperativen Verlauf bzw. ohne schwere Begleiterkrankungen wurden im Median 7,4 Tage postoperativ stationär behandelt. Bei den beiden Patienten mit Anastomosen- bzw. Klammernahtinsuffizienz hatten die Komplikationen erwartungsgemäß einen deutlichen Einfluss auf die Dauer des Krankenhausaufenthalts. Während des postoperativen Verlaufes zeigten sich im eigenen Kollektiv mehrere Ansatzmöglichkeiten, um die Aufenthaltsdauer zu minimieren. So kann, sofern vertretbar, auf die Anlage einer Drainage verzichtet werden. Eine frühzeitige Mobilisation und ein forcierter Kostaufbau können den stationären Aufenthalt weiter verkürzen. Zudem sind eine adäquate Schmerztherapie sowie eine frühzeitige Erkennung postoperativer Komplikationen von hoher Wichtigkeit. 57 Diskussion Die Anwendung einer bestimmten Rendezvous-Technik in Abhängigkeit von der Polypengröße konnte nicht festgelegt werden. Das heißt, es wurden sowohl kleine als auch größere Polypen mit den verschiedenen Techniken versorgt. Allerdings stieg die Quote zu Gunsten der ELTR ab einer Polypengröße von 2 bis 3 cm deutlich an. Die histologische Untersuchung ergab bei unserem Patientengut eine mediane Polypengröße von 2,3 cm. Im Vergleich zu den Angaben in der Literatur besteht hier kein Unterschied (65, 70). In 6,6% der Fälle wurden Adenome mit einem Tis und T1-Karzinom nachgewiesen, die onkologisch reseziert wurden. In 3,9% der Fälle wurden Adenokarzinome über dem Stadium T1 nach TNM-Klassifikation nachgewiesen. Zwei pT2 – Karzinome wurden primär durch LEAKSR onkologisch operiert, ein Karzinom im pT3- Stadium wurde offen als Zweiteingriff nach ELTR onkologisch nachoperiert. Die Untersuchung von D. Wilhelm et al. fand in 9 von 16 Fällen ein fortgeschrittenes Karzinom, bei denen ein Zweiteingriff zum Zwecke der radikalen onkologischen Nachresektion erforderlich war (66). Im eigenen Kollektiv war nur eine Reintervention (1,8%) wegen nachgewiesener fortgeschrittener Malignität zum Zwecke der radikalen onkologischen Nachresektion notwendig. In der histologischen Aufarbeitung ergab sich bei unseren Patienten eine makroskopisch und mikroskopisch vollständige Abtragung der Läsionen in 100% der Fälle. Bei einer Verlaufskoloskopie von 26 Patienten (47,3%) betrug die Rezidivrate unserer durch Rendezvous-Verfahren operierter Patienten 0%. Der mediane Zeitraum zwischen Operation und der Verlaufskoloskopie betrug 17,7 Monate. Ein ähnlich redizivfreies Intervall nach durchgeführten LAER findet sich in der Literatur. M.E. Franklin Jr. und G. Portillo fanden kein Rezidiv bei 160 operierten Patienten bei einem medianen Zeitintervall von 63 Monaten (Range: 6196 Monate) (65). Kein endoluminales Rezidiv beobachteten H. Feussner et al. nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 14 Monaten (2-44 Monate) (33). Die mediane Liegedauer der Silikondrainagen betrug bei den Patienten, die eine Drainage erhielten, 5 Tage. In der Literatur finden sich keine Angaben zum Vor- oder Nachteil von Drainagen nach Rendezvous-Verfahren. J. R. Siewert et al. empfehlen, keine Drainage nach der Kolonresektion anzulegen, da der Einsatz von Drainagen keinen Einfluss auf die Rate von Klammernaht bzw. Anastomoseninsuffizienz und allgemeinen Komplikationen hat (74). Als ein möglicher Vorteil laparoskopisch-endoskopischer Rendezvous-Operationen ist der frühe postoperative Kostaufbau zu nennen. Es wurde in einer Studie festgestellt, dass eine frühe enterale Ernährung keine Zunahme von Anastomoseninsuffizienzen bedingt (75). Im eigenen Kollektiv konnten 94,5% aller operierten Patienten schon am 1. postoperativen Tag flüssige Kost zu sich nehmen. Eine normale Darmfunktion trat im Median nach 3 Tagen ein. Das RendezvousVerfahren gilt als relativ schonende Operationsmethode, so dass ein geringer Bedarf an Analge58 Diskussion tika vermutet werden kann. Dies wirkt sich auch positiv auf einen kürzeren postoperativen stationären Aufenthalt und den Patientenkomfort aus. In unserer Arbeit benötigten 20 Patienten (36,4%) postoperativ keine Schmerzmittel. Am 4. postoperativen Tag wurde ein Minimalwert bei der Schmerzmitteleinnahme verzeichnet. Durch den geringeren und auch zeitlich verkürzten Bedarf von Opioiden konnte die postoperativ auftretende Darmatonie verringert werden. Ziel der Antibiotikatherapie ist die Prophylaxe von Wundinfektionen, von Peritonitis und die Verringerung von Abszessbildungen oder lokalen Infektionen im Klammernahtbereich. Es wurden Cefuroxim 1,5 g und Metronidazol 500 mg eingesetzt. Bei 67,3% Patienten war die Fortführung der präoperativ begonnenen Antibiose nach der Operation erforderlich. Es traten keine Wundheilungsstörungen aber zwei Insuffizienzen in der Gruppe auf, in der eine Antibiose auch postoperativ fortgeführt worden war. Die Grenzwerte für einen als positiv bezeichneten Tumormarker liegen für das CEA bei 3,4 ng/ml und für das CA 19-9 bei 27,0 U/ml (76). Jedoch muss berücksichtigt werden, dass auch bei Gesunden diese Tumormarker erhöht sein können. Daher sollten erst relativ hohe Werte oder aber ein kontinuierlicher Anstieg des CEA und des CA 19-9 im Rahmen eines malignen Tumorgeschehens interpretiert werden. CA 19-9 ist dabei für das colorektale Karzinom weniger spezifisch als das CEA (77, 78). Die Konzentration dieser Tumormarker ist begrenzt abhängig vom Tumorstadium, so dass nur im bereits fortgeschrittenen Tumorstadium eine direkte Korrelation zwischen Tumorlast und der Höhe der Tumormarkerkonzentration im Serum besteht. Für eine Evaluation der Wirksamkeit einer systemischen Therapie auf Metastasen gilt das CEA als Marker der ersten Wahl (79). In unserer Gruppe lag der mediane CEA-Wert bei 1,5 ng/ml und der CA 19-9-Wert bei 10 E/ml. Die Indikation zum Rendezvous-Verfahren kann bei benignen Läsionen und Frühstadium des Kolonkarzinoms, bei denen eine alleinige endoskopische Entfernung oder laparoskopische Resektion wegen Größe oder Lokalisation nicht möglich ist, gestellt werden. Aus onkologischer Sicht sind die endoskopische und die lokale Exzision in kurativer Absicht dann gerechtfertigt, wenn lediglich eine Invasion in die Submucosa (sm1 oder sm2), gut und mäßig differenzierte Adenokarzinome und sicher keine lymphogene Metastasierung vorliegt (60). Mit der Entwicklung neuer endoskopischer Methoden und der Einführung minimal-invasiver Operationstechniken sowie neuer Instrumente ist die Kombination von Laparoskopie und Koloskopie als so genanntes Rendezvous-Verfahren möglich geworden. Rendezvous-Verfahren erlauben ein geringes Zugangstrauma durch Laparoskopie, eine genaue Lokalisation des Befundes durch Endoskopie und entsprechend eine sparsame aber ausreichend radikale Resektion der polypentragenden Darmwand. Der entstehende Kolonwanddefekt nach den lokalen Resekti59 Diskussion onsverfahren (LAER und ELTR) ist begrenzt und behindert bei ausreichendem Restlumen die Kolonpassage nicht. Wenn eine ausreichende Radikalität nicht möglich erscheint oder eine Einengung des Darmlumens zu befürchten ist, soll auf die endoskopisch assistierte laparoskopische Kolonsegmentresektion umgestiegen werden. 60 Zusammenfassung 5. ZUSAMMENFASSUNG Im Klinikum Itzehoe haben sich die kombinierten laparoskopisch-endoskopisch assistierten Resektionen und die Kombinationen von verschiedenen Techniken (Rendezvous-Verfahren) am unteren Gastrointestinaltrakt als sichere Operationsmethode etabliert. Bei der vorliegenden Arbeit handelt es sich um eine Untersuchung, in die vom 01.01.2002 bis zum 31.12.2011 55 Patienten eingeschlossen wurden, die aufgrund benigner Läsionen des Kolons oder eines Frühstadiums des Kolonkarzinoms behandelt werden mussten. Die Operationsindikation wurde bei histologisch nachgewiesenen benignen intraluminalen Läsionen, bei nicht komplett abgetragenen Polypen mit Nachweis hochgradiger intraepithelialer Neoplasien oder bei T1-Karzinomen gestellt. Die Operationstechnik mit Positionierung von OP- und Endoskopiker-Team und Monitoren sowie die einzelnen Operationsschritte werden in der Einleitung ausführlich beschrieben und mit Bildern dokumentiert. Von den 55 durch Rendezvous-Verfahren operierten Patienten waren 61,8 % männlich und 38,2% weiblich. Das gemeinsame mediane Alter aller Patienten betrug 68 Jahre und zeigt, dass die größte Häufigkeit von Polypen in der Altersgruppe zwischen 60 und 79 Jahren vorlag. Die Hauptverteilung lag auf ASA II 32 Patienten (58,2%) und ASA III 11 Patienten (20%). Zwei Patienten (3,6%) hatten einen ASA-Wert von V. Im Median betrug die Körpergröße 165 cm, das Körpergewicht 85 kg, und der BMI 31,3 kg/m². 18 Patienten (32,7%) waren abdominal voroperiert. Der CEA-Wert betrug im Median 1,5 ng/ml und der CA 19-9Wert 10 E/ml und wurden bei 39 Patienten (70,9%) präoperativ bestimmt. Es wurden bei 19 Patienten (34,5%) eine ELTR, bei 22 Patienten (40%) eine LAEKSR und bei 5 Patienten (9,1%) eine LAER durchgeführt. Bei 8 Patienten (14,6%) wurde eine Kombination der genannten Verfahren angewandt. Dies waren bei 3 Patienten (5,5%) eine Kombination aus ELTR und LAER, bei 2 Patienten (3,6%) eine Kombination aus ELTR und LEAKSR, und bei 3 Patienten (5,5%) eine Kombination aus LEAKSR und LAER. Bei einem weiteren Patienten (1,8%) erfolgte die laparoskopische Umstechung eines Ulcus Dieulafoy. Die Mortalitätsrate belief sich auf 0%. Bei insgesamt bei 8 Patienten (14,5%) trat mindestens eine postoperative Komplikation auf. Davon waren bei 4 Patienten (7,3%) allgemeine Komplikationen (Harnwegsinfekt, Pneumonien, Obstipationsproblematik). Bei 4 Patienten (7,3%) kam es postoperativ zu chirurgischen Komplikationen. Hier sind Klammernaht bzw. 61 Zusammenfassung Anastomoseninsuffizienzen bei 2 Patienten (3,6%), eine Affektion des Plexus brachialis und eine Einklemmung eines Teiles des Omentum majus im Drainagekanal bei je 1 Patienten (3,6%). In 100% aller Fälle heilten die Operationswunden primär. Die Umstiegsrate von den laparoskopischen Rendezvous-Verfahren auf die offene Technik betrug 7,3%. Umstiegsgründe waren zu 100% Adhäsionen nach Voroperationen. Die mediane Operationsdauer betrug bezogen auf alle Verfahren 90 Minuten. Bei der ELTR lag die mediane Operationszeit bei 68 Minuten, bei der LAER bei 75 Minuten und bei der LEAKSR bei 131,5 Minuten, bei der Kombination von ELTR und LAER 130 Minuten, bei der Kombination von ELTR und LEAKSR 133,5 Minuten und bei der Kombination von LEAKSR und LAER 185 Minuten. Der mediane postoperative Krankenhausaufenthalt betrug 8 Tage. Die pathologische Untersuchung ergab bei den operierten Patienten eine mediane Polypengröße von 2,3 cm. In 6,6% der Fälle wurden Adenome mit einem Tis und T1Karzinom nachgewiesen, die onkologisch reseziert wurden. In 3,9% der Fälle wurden Adenokarzinome über dem Stadium T1 nach TNM-Klassifikation nachgewiesen. Zwei pT2 – Karzinome wurden primär durch LEAKSR onkologisch operiert. Eine Reintervention (1,8%) war wegen nachgewiesener fortgeschrittener Malignität zum Zwecke der radikalen onkologischen Nachresektion notwendig. In der histologischen Aufarbeitung ergab sich bei unseren Patienten eine makroskopisch und mikroskopisch vollständige Abtragung der Läsionen in 100% der Fälle. Bei einer Verlaufskoloskopie von 26 Patienten (47,3%) betrug die Rezidivrate unserer durch Rendezvous-Verfahren operierter Patienten 0%. 94,5% alle operierten Patienten konnten schon am 1. postoperativen Tag flüssige Kost aufnehmen. Die normale Darmfunktion trat im Median nach 3 Tagen ein. Bei insgesamt 20 Patienten (36,4%) war nach der Operation keine Schmerzmittelgabe erforderlich. Die kombinierten laparoskopisch-endoskopisch assistierten Resektionen und die Kombinationen von verschiedenen Rendezvous-Techniken hat sich in unserer Klinik als eine sichere und schonende Operationsmethode erwiesen und sich als Standardoperation für Patienten mit endoskopisch primär nicht abtragbaren benignen Läsionen und Frühstadien des Kolonund Rektumkarzinoms durchgesetzt. Die Größe der Polypen, präoperative histopathologische Ergebnisse und patientenbezogenen Risiken sollten bei der Wahl des Verfahrens im Mittelpunkt stehen. Das Rendezvous-Verfahren erweitert die Therapieoptionen bei den benignen Erkrankungen des unteren und oberen gastrointestinalen Traktes, minimalisiert das Zugangstrauma sowie das Resektionsausmaß durch die interdisziplinäre Technik. 62 Literaturverzeichnis 6. LITERATURVERZEICHNIS 1. Ott DO. Ventroscopic illumination of the abdominal cavity in pregnancy. Z Akusch. Zhenskikh Boleznei 1901; 15: 7-8. 2. Kelling G. 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Michael Neipp für die Überlassung dieses Themas und die exzellente, umfassende wissenschaftliche Betreuung während der gesamten Arbeit. Meine Dankbarkeit gilt auch dem leitenden Oberarzt Dr. med. Helmut Wolgast, für Ideen zu der vorliegenden Arbeit, seine konstruktive Zusammenarbeit im Rahmen der Untersuchung und eine breite chirurgische Ausbildung in der Klinik. Darüber hinaus möchte ich mich bei meiner Familie bedanken für die große Unterstützung und Geduld. 73 Lebenslauf 9. LEBENSLAUF Angaben zur Person Name: Evgenij Makuschkin Geburtsdatum: 13. Februar 1972 in Uspenowka/Kasachstan Familienstand: verheiratet Schulausbildung: 09/1979 – 05/1989 Mittelschule, Saran / Kasachstan Abschluss mit Hochschulzugangsberechtigung Studium der Medizin: 09/1990 – 06/1996 Medizinische Hochschule, Karaganda / Kasachstan Abschluss: Arzt Beruflicher Werdergang: 08/1996 – 12/1996 Städtisches Krankenhaus, Saran / Kasachstan Internatur (entspricht dem AiP) in der Chirurgie 01/1997 – 08/1997 Städtisches Krankenhaus, Saran / Kasachstan Arzt für Chirurgie, chirurgische Abteilung 02/1998 – 10/2002 Städtische medizinische Poliklinik, Barnaul/Russland Arzt für Chirurgie, chirurgische Abteilung 02/1999 – 10/2002 Endoskopische Diagnostik in der Gastroenterologie 10/2002 Umzug nach Deutschland 07/2004 – 06/2005 Klinikum Itzehoe Assistenzarzt, Klinik für Allgemein,- Gefäß,- Viszeralchirurgie (Vorbereitung zur Approbationsprüfung) 01/2006 Erteilung der Approbation Seit 02/2006 Klinik für Allgemein-, Gefäß- und Viszeralchirurgie Assistenzarzt 04/2009 Anerkennung als Facharzt für Chirurgie 06/2012 Anerkennung als Facharzt für Viszeralchirurgie Itzehoe, den 30.08.2013 74 Erklärung 10. ERKLÄRUNG (Erklärung nach §2 Abs. 2 Nr. 6 und 7 PromO) Ich erkläre, dass ich die der Medizinischen Hochschule Hannover zu Promotion eingereichte Dissertation mit dem Titel „Rendezvous-Verfahren - Eine Methode der interventionellen Endoskopie und laparoskopischen Chirurgie in der Behandlung endoskopisch nicht-abtragbarer Polypen des Kolons und Rektums“ im Klinikum Itzehoe in der Klinik für Allgemein-, Gefäß, -und Viszeralchirurgie unter Betreuung von Herrn Prof. Dr. med. Michael Neipp und mit Unterstützung durch Herrn Dr. med. Helmut Wolgast ohne sonstige Hilfe durchgeführt und bei der Abfassung der Dissertation keine anderen als die dort aufgeführten Hilfsmittel benutz habe. Die Gelegenheit zum vorliegenden Promotionsverfahren ist mir nicht kommerziell vermittelt worden. Insbesondere habe ich keine Organisation eingeschaltet, die gegen Entgelt Betreuerinnen und Betreuer für die Anfertigung von Dissertation sucht oder die mir obliegenden Pflichten hinsichtlich der Prüfungsleistungen für mich ganz oder teilweise erledigt. Ich habe diese Dissertation bisher an keiner in- oder ausländischen Hochschule zur Promotion eingereicht. Die Ergebnisse der Dissertation werden für die Publikationen veröffentlicht. Itzehoe, den 30.08.2013 Evgenij Makuschkin 75