Assistentenfortbildung 2010

Assistentenfortbildung
2010
Roger Lehmann
Klinik Endokrinologie und Diabetes
Endocrinology
and Diabetes
University Hospital
Zurich
Prävalenz von Diabetes mellitus
350
329
Patienten (Millionen)
300
250
189
200
150
Diabetes
Typ 1
105
Typ 2
100
50
0
Endocrinology
and Diabetes
University Hospital
Zurich
1990
2003
Jahr
Alberti KGGM, IDF, 2003
2025
Definition von Diabetes mellitus
•
•
•
•
Gruppe von metabolischen Störungen
Charakteristikum: Hyperglykämie
Mindestens 3 Faktoren spielen wichtige Rolle:
1. Genetische Prädisposition
– Genaue Gendefekte: 10% (MODY 1-6, mitochondrialer
Diabetes, Mutation Insulinrezeptor = spezifischer
Diabetes)
•
•
2. Insulinresistenz (Muskulatur, Leber, Fett, Hirn)
3. Defekt Insulinsekretion Betazelle
Endocrinology
and Diabetes
University Hospital
Zurich
Blutzuckerkriterien für die
Diagnose des Diabetes mellitus
1. Plasmaglukose zu einem beliebigen Zeitpunkt  11.1 mmol/l
(und Symptome des Diabetes mellitus)
oder
2. Plasmaglukose nüchtern 7 mmol/l
(nach 8 Stunden Fasten)
oder
3. Plasmaglukose 2 Stunden nach OGTT 11.1 mmol/l
(75 g Glukose)
4. HbA1c > 6.5%
Endocrinology
and Diabetes
University Hospital
Zurich
Diabetes Care, 33; S11-61, 2010
Auftreten Typ 2 Diabetes in immer
jüngeren Jahren
Prävalenz
Inzidenz
140
25
Prävalenz (%)
100
15
80
60
10
40
5
Inzidenz/10000 Personen
120
20
20
Endocrinology
and Diabetes
University Hospital
Zurich
>90
80-90
70-79
65-69
60-64
50-59
40-49
30-39
20-29
15-19
10-14
5-9
0
0-4
0
Alters Kategorien (Jahre)
Adipositas und Diabetes Epidemie in USA
Adipositas
1991
2001
Diabetes
Endocrinology
and Diabetes
University Hospital
Zurich
Mokad AH et al. JAMA 2003; 289: 76-79
Übergewicht und täglicher
Fernsehkonsum (in Stunden)
35
% Uebergewicht
30
25
20
15
10
5
0
0-2
2-3
3-4
4-5
>5
Stunden TV
Endocrinology
and Diabetes
University Hospital
Zurich
Gortmaker SL et al., Arch Pediatr Adolesc Med 1996, 150: 356-62
Veränderungen der Ernährung bei Kindern von
2-18 Jahren
1977-78
1994-96
% Energy Intake
6
5
4
3
2
1
0
Salty Snacks
Endocrinology
and Diabetes
University Hospital
Zurich
Soft Drinks
French Fries
Pizza
Nielsen et al, 2002
Gründe für Adipositas Epidemie?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Endocrinology
and Diabetes
University Hospital
Zurich
Genetische Faktoren wichtig
Geschwindigkeit der Adipositas Epidemie 
Umgebungsfaktoren wahrscheinlicher
Umgebungsfaktoren
 körperliche Aktivität
 Rauchen
 Portionengrösse
 Auswärts essen und Fast-food
 Fruktose um > 1000% in letzten 20 Jahren
Unterschiede Ernährung
Zunahme Übergewicht in USA
15.1
1976
32.2
23.3
Adipositas
Uebergewicht
1988
32.7
30.9
1999
65%
33.6
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Prozent der Personen
Endocrinology
and Diabetes
University Hospital
Zurich
NHANES Studien
Zunahme Übergewicht in der Schweiz
5.4
1992
21.9
6.8
Adipositas
Uebergewicht
1995
28.1
7.7
37%
2002
29.4
0
5
10
15
20
25
30
35
Prozent der Personen
Endocrinology
and Diabetes
University Hospital
Zurich
Schweizer Gesundheitsbefragung
Zunahme Übergewicht bei Kindern in CH
0.1
1960
3
0.5
1980
Adipositas
Uebergewicht
5
5
2000
19
0
5
10
15
24%
20
Prozent der Personen
Endocrinology
and Diabetes
University Hospital
Zurich
Zimmermann MB et al, Am J Clin Nutr 2004;79:838–43
Prävention des T2DM
•
Präventionsstudien:
Diabetesinzidenz (Risikoreduktion %)
Studie
Zeitraum
Kontrollen
Diät
Bewegung
Diät &
Bewegung
DaQuing IGT and
Diabetes Study
6 Jahre
67.7%
43.8%
41.1%
46.0%
-31%
-46%
-42%
Finish Diabetes
Prevention Study
3.2 Jahre
23.0%
US Diabetes
Prevention
Program
2.8 Jahre
28.9%
STOP-NIDDM
3.3 Jahre
Metformin
Acarbose
11.0%
-58%
14.4%
M: 21.7%
-58%
-31%
41.5%
A: 23.4%
-25-37%
Endocrinology
and Diabetes
University Hospital
Zurich
Gewichtsverlust und Diabetes
•
Diabetes Präventions Studie:
Pro 1 kg Gewichtsverlust 
>13% Reduktion Diabetes
•
Nach Chirurgie (bypass-surgery,
gastric banding):
Gewichtsverlust 20 kg:
 Diabetes verschwindet zu 95%
Endocrinology
and Diabetes
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Zurich
Typ 2 Diabetes Dekalog
Glukose Produktion
Glukagon
Verändertes ZNS Signaling

Kortikosteroide
Lipolyse
T2DM
Life style
Genet. Prädisposition
TCF7L2
SLC30A8
FTO
HHEX/IDE
PPAR
Kir6.2
Inkretin Signaling
Insulin Sekretion
Insulin Resistenz
Neue Erkenntnisse der letzten 10 Jahre
Glitazone
GLP-1,
Inhalierbares
Insulin
(Rimonabant)
(Rimonabant)
Aspart
GLP-1
DPP-4 H
1960
1970
(Rimonabant)
GLP-1
Glinid
Glitazone
Metformin
BlutzuckerSelbstmessung
1980
SGLT-2 I.
DPP-4 H.
LisproInsulin
 Normal- + NPH Insulin
 Sulfonylharnstoffe
Detemir
Glargin
neu
alt
-GH
1990
2000
2010…
Vollständige Normalisation der Insulin Erst- Phasensekretion nach
Bypass Chirurgie
Gewicht vorher: 143
kg
FPG vorher: 9.5 mM
Vor Chirurgie
12 months, 78 kg
Kein Diabetes
Kein Diabetes
Gewicht: 65 kg
FPG 4.7 mM
Gewicht 12 m: 78 kg
FPG: 4.5 mM
Endocrinology
and Diabetes
University Hospital
Zurich
Polyzogopoulou EV, Diabetes 2003;52:1089-1103
Fettzelle = endokrines Organ
Arterielle Hypertonie
↑ Lipoprotein Lipase
Entzündung
↑ IL-6
Adipose
↑ TNFα
↑ Angiotensinogen
↑ Aldosteron Atherogene
Dyslipidämie
↑ FFS
↑ Insulin
tissue
↑ Resistin
↑ Leptin
 Fett Speicherung
↑ RBP4
↑ Cortisol
Atherosklerose
Endocrinology
and Diabetes
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↓ Adiponektin
↑ Plasminogen
Aktivator Inhibitor-1
(PAI-1)
Thrombose
Typ
2 Diabetes
Darm = endokrines Organ
Magen
Pankreatische Inseln
GLP-1
GIP
Nahrung
Kohlenhydrate
Darm
Lipide
Endocrinology
and Diabetes
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Das etwas andere Therapieprinzip:
Inkretin Effekt
Insulin (mU/L)
Glukose (mmol/L)
Gesunde
Endocrinology
and Diabetes
University Hospital
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Glukose oral
Glukose iv
20
15
10
5
0
–10 –5
60
120
180
80
Inkretineffekt
60
40
20
0
–10 –5
*
* *
* * *
60
*
120
Zeit (Min)
180
Zweifache Ursache des Typ 2 Diabetes
Insulin
Resistenz
Gestörte
Insulinsekretion
?
Pankreas
Zu wenig zu zu späte
Insulinsekretion
Leber
Glukoneogenese
Erhöhte
Blutzuck
er-werte
Fettgeweb
e
Glukose
-Aufnahme
Entzündung
Endocrinology
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Muskel
Glukose
Aufnahme
Braucht es überhaupt neue
Medikamente?
2 Defekte:
Insulinresistenz und Insulinsekretion
2 Medikamente:
Metformin und Insulinsekretagoga
Falls Erfolg ungenügend:
Insulintherapie
Endocrinology
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Klassische Therapie des dualen Defektes
bei T2DM
Insulin
Resistenz
Metformin + Glinide / SH / Insulin
Metformin + Glitazone
Metformin + AGI
Glitazone + Glinid / SH / Insulin
SH + α-Glukosidase-H.
Glitazone + α-Glukosidase-H.
β-Zell
Defizienz












SH: Sulfonylharnstoffe
Endocrinology
and Diabetes
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Orale Antidiabetika
-Glukosidasehemmer
Glitazone
Hyperglykämie
verzögert intestinale
Glukoseaufnahme
Hepatische
Metformin
X
 InsulinInsulinsensitivitä
sensitivität
 freie
Fettsä
Fettsäuren
Insulinresistenz
Glukoneogenese 
X
 hepatische
Glukoseproduktion
Endocrinology
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Glukoseaufnahme 
Insulinproduktion 
X
Sulfonylharnstoffe/Glinide
 Insulinsekretion
Insulinsekretion und Sulfonylharnstoffe
2. K+-Kanal schliesst
SU
1. Bindung
an Rezeptor
3. Ca++-Kanal öffnet
Depolarisation Membran
SUR
4. Ca++
SUR:
Sulfonylharnstoffrezeptor
Beta-Zelle
Endocrinology
and Diabetes
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Insulin
Insulin
5. Insulinfreisetzung aus
sekretorischen Granula
Wirkmechanismen von Metformin
(MTF)
Glukoneogenese
-
Glykogen
MTF
Glukose +
Glykogenolyse
MTF
MTF
-
Glukoseproduktion
(Leber)
Blutzucker
?
-
MTF
Glukose
Endocrinology
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Glukoseabsorption
(Darm)
Stärke
Glukose
+
Glykolyse
Glukoseaufnahme
(Muskel)
Pharmakologische Eigenschaften einzelner Präparate
Medikament
Repaglinide Gliclazid Glibenclamid Glimepirid
(NovoNorm) (Diamicron) (Daonil)
(Amaryl)
Metabolismus
aktive
Metaboliten
Elimination
renal
Galle/Fäces
T/2
Leber
Leber
Leber
Leber
NEIN
NEIN
JA
JA
8%
92 %
1h
60 - 70 %
30 - 40 %
6 - 12 h
10 - 20 h
10 - 15 h
Wirkdauer
3-4 h
50 %
60 %
50 %
~ 40 %
5h
5-8h
10 - 20 h
16 - 24 h ~ 20 - 24 h
Glitazone
PPAR
FFS 
X
X
X Apoptose
Glukose
FFS 
FFS
VLDL 
GLUTGLUT-4
Glukosestimulierte
Insulinsekretion
Endocrinology
and Diabetes
University Hospital
Zurich
 β-Zell Funktion bei T2DM
Progressiver Verlust β-Zell Fuktion
vor Diagnose
β-Zell Funktion (%)
100
80
60
40
Sulfonylharnstoffe
Diät
Metformin
20
0
–5
–4
–3
–2
–1
0
1
2
3
Jahre seit Diagnose
Endocrinology
and Diabetes
University Hospital
Zurich
UKPDS Group. Diabetes. 1995;44:1249–1258.
Pankreas Insel
1-3% der Pankreasmasse
Endocrinology
and Diabetes
University Hospital
Zurich
20% Blutversorgung
4
5
6
 β-Zell Masse bei Patienten mit gestörter
Glukosetoleranz (GGT) und Typ 2 Diabetes
3.0
β-Cell Volume (%)
2.5
*P < .05 vs NGT
†P < .001 vs NGT
2.5%
2.0
*
1.5
1.5%
1.0
†
1.0%
0.5
0
Endocrinology
and Diabetes
University Hospital
Zurich
NGT
(n = 31)
GGT
(n = 19)
T2DM
(n = 41)
Butler AE, et al. Diabetes. 2003;52:102-110.
GLP-1: Stimulation von -Zell Regeneration
und Masse in Tiermodellen
Wirkung von GLP-1
-Zell Proliferation
-Zell Apoptose
-Zelle
-Zell Hypertrophie
-Zell Neogenese
-Zell Regeneration und erhöhte Masse
Endocrinology
and Diabetes
University Hospital
Zurich
Farilla et al. Endocrinology 2003;144:5149–5158.
Bulotta et al. J Mol Endocrinol 2002;29:347–360.
Gewichtszunahme unter Diabetestherapie
(UKPDS)
UKPDS
Gewichtszunahme bis
8 kg über 12 Jahre
Change in weight (kg)
8
7
6
5
4
Insulin (n=409)
3
Glibenclamide (n=277)
2
Metformin (n=342)
1
Konvent. Behandlung (Diät
(n=411)*
0
0
3
6
9
12
Years from randomisation
Endocrinology
and Diabetes
University Hospital
Zurich
*Diet initially then sulphonylureas, insulin and/or metformin if FPG >15 mmo
UKPDS 34. Lancet 1998:352:854–865. n=at baseline; Kahn et al, (ADOPT), NEJM 2006;355(23):2427-43
Körpergewicht unter Rosiglitazon-, Metforminoder Glibenclamid – Monotherapie
ADOPT-Studie
+ 5 kg
Δ 8kg
(Avandia®)
- 3 kg
(Glibenclamid)
Endocrinology
and Diabetes
University Hospital
Zurich
ADOPT Study, Kahn SE et al, N Engl J Med 2006;355:2427-43
Gewichtszunahme unter Therapie
•
•
•
Bevölkerung: 0.5-1.0 kg pro Jahr nach 20.LJ
Nierenschwelle bei 10 mM (HbA1c ca. 7.2%)
Pro 1% HbA1c : Gewicht  3 kg pro Jahr
(57 kcal/d = 8 g/Tag)
15 g Zucker = 60 kcal
Endocrinology
and Diabetes
University Hospital
Zurich
Carson et al. Diabetes 1993;42:1700–707
Inkretin Effekt
Typ 2 Diabetes
Insulin (mU/L)
Glukose (mmol/L)
Gesunde
Glukose
oral
Glukose iv
20
15
20
15
10
10
5
5
0
–10 –5
0
60
120
80
Inkretineffekt
40
120
180
Inkretineffekt

60
40
*
* *
* * *
*
20
*
0
–10 –5
Endocrinology
and Diabetes
University Hospital
Zurich
60
80
60
20
–10 –5
180
*
*
0
60
120
Zeit (Min)
180
–10 –5
60
120
Zeit (Min)
180
GLP-1 Sekretion und Inaktivierung
Mahlzeit
Intestinale
GLP-1
Sekretion
GLP-1 t½ = 1-2 min
Aktives
GLP-1
GLP-1 = glucagon-like peptide–1;
DPP-4
DPP-4= dipeptidyl-peptidase–4
GLP-1
inaktiv
(>80% of pool)
Endocrinology
and Diabetes
University Hospital
Zurich
Deacon CF, et al. Diabetes. 1995;44:1126-1131.
Struktur von nativem GLP-1 und 2 GLP-1
Analogen
t/2:~ 1-2 Minuten
t/2:~ 13 Stunden
Endocrinology
and Diabetes
University Hospital
Zurich
t/2:~ 33 Minuten
Liraglutide = höhere GLP-1 Plasmaspiegel
als Exenatide
10
0
5.0
5.5
6.0
6.5
Absolute concentration
40
30
20
60
40
20
0
4.5
0
50
80 100
Normalized concentration
(%)
4.0
8 12 16 20 24 28
pM n
M
Exenatide BID Liraglutide OD
7.0
Time after first dose (days)
Endocrinology
and Diabetes
University Hospital
Zurich
Jonker et al, Diabetes 56(Suppl 1):A160;0605-P
39
GLP-1 Analoge mit kurzer Halbwerszeit
kontrollieren v.a. postprandiale Glukose
Exenatide, Week 0
Exenatide, Week 52
12
11
10
0
9
8
03
:0
Plasma Glukose
(mmol/l)
13
7
Before After Before After Before After
Brkfast Brkfast Lunch Lunch Dinner Dinner
Endocrinology
and Diabetes
University Hospital
Zurich
Bedtime
Nauck MA, et al. Diabetologia. 2007;50:259-267
GLP-1 Analoge mit langer Halbwerszeit
kontrollieren Nüchtern- und postprandiale Glukose
Plasma Glukose
(mmol/l)
16
1.9 mg baseline
1.9 mg week 14
Liraglutide
14
12
10
8
6
4
Before After Before After Before After
Brkfast Brkfast Lunch Lunch Dinner Dinner
Endocrinology
and Diabetes
University Hospital
Zurich
Bedtime
Vilsbøll et al, Diabetes Care, Diab Care 2007;30:1608-10
HbA1c Senkung von GLP-1-Analoga?
Byetta®
HbA1c (%)
?®
Endocrinology
and Diabetes
University Hospital
Zurich
LEAD Studien
Drucker DJ, Nauck MA. Lancet 2006; 368: 1696–705
HbA1c Reduktion durch Victoza®
im Vergleich zu anderen OAD (LEAD 1-6)
Monotherapy
Change in HbA1c (%)
Baseline
A1c %
0.0
LEAD-3
8.4 8.6 8.6
Met
combination
LEAD-2
8.4 8.2 8.2
SU
Met + TZD
Met + SU Met and/or
SU
combination combination combination
LEAD-6
LEAD-1
LEAD-4
LEAD-5
8.5 8.6 8.3 8.5 8.6 8.4
8.3 8.1
8.2 8.1
−0.2
−0.4
43%
51%
−0.5
−0.6
−0.8
−1.2
−0.8
−0.9
−1.0
−1.3 −1.3
−1.6*
Liraglutide 1.2mg
Endocrinology
and Diabetes
University Hospital
Zurich
−1.1 −1.1*
−1.3*
−1.1
−1.2*
−1.4
−1.6
−0.8
Liraglutide 1.8 mg
−1.4*
−1.5*
−1.5* −1.5*
Glimepiride
Rosiglitazone
Glargine
Placebo
Exenatide
Marre et al. Diabetic Medicine 2009;26;268–78 (LEAD-1); Nauck et al. Diabetes Care 2009;32;84–90 (LEAD-2); Garber
et al. Lancet 2009;373:473–81 (LEAD-3); Zinman et al. Diabetes Care 2009;32:1224-1230 (LEAD-4); Russell-Jones et
al. Diabetologia 2009; 52:2046-55 (LEAD-5); Buse et al. Lancet 2009;374:39-47 (LEAD-6)
Gewichtsveränderungen in Quartilen nach 3 Jahren
Weight Response by Quartile
I
II
III
IV
Change in body weight (kg)
5
+1.6 kg
0
-3.4 kg
-5
-6.6 kg
N = 217; Mean (± SE)
-10
-13 kg
-15
Mean baseline weight (kg): 101
Endocrinology
and Diabetes
University Hospital
Zurich
97
100
100
Buse JB et al. ADA 2007
Hauptnebenwirkung von GLP-1 Agonisten:
Nausea
Exenatide 2x/Tag
100
Liraglutide 1x/Tag
*
*
40
1.9 mg
*
*
2.0 mg
60
0.75 mg
Nausea (%)
80
*
*
20
*
eF
B
D
Endocrinology
and Diabetes
University Hospital
Zurich
ro
n
zo
,
us 20
e, 05
†
K
2
en
0
0
da
4†
†
ll,
Zi
2
0
nm
0
an 5 ††
†
M
,2
ad
0
sb
06
ad
,2
N
0
au
0
4
ck
,2
V
ils
0
0
bø
6
ll,
2
0
0
6
0
Drucker and Nauck, Lancet 2006;368:1696-705
DPP-IV Inhibitoren: Gliptine
O
F
H
N
N
NH2
O
F
N
F
Vildagliptin
(Galvus)
Endocrinology
and Diabetes
University Hospital
Zurich
N
N
OH
NC
Sitagliptin
(Januvia)
N
CF3
Saxagliptin
(Onglyza)
GLP-1 Sekretion und Inaktivierung
GLP-1 bei Typ 2 Diabetes
Mahlzeit
Intestinale
GLP-1
Sekretion
Aktives
GLP-1
GLP-1 = glucagon-like peptide–1;
DPP-4
DPP-4= dipeptidyl-peptidase–4
DPP-4
inhibitor
Endocrinology
and Diabetes
University Hospital
Zurich
GLP-1
inaktiv
Deacon CF, et al. Diabetes. 1995;44:1126-1131.
Sitagliptin: HbA1c-Senkung
Baseline HbA1c
HbA1c-Senkung
(vs Placebo)
<8%
8% – 9%
≥9%
0
–0.2
–0.4
–0.6
–0.8
–1.0
–1.2
–0.6
–0.8
–1.4
–1.6
Endocrinology
and Diabetes
University Hospital
Zurich
Aschner, Diabetes Care 2006;29:2632
–1.6
ts
D
ie
t
or
rm
in
ve
aï
gn
M
et
fo
40
D
ru
60
rm
in
p
at
ie
n
80
M
et
fo
Nausea (%)
100
O
A
D
M
(w
et
fo
as
r
h
P
m
ed
io
in
g
ou
lit
az
t)
on
e
Nebenwirkungen von DPP-4 Inhibitoren:
Nausea
Placebo
Insulin glargin
Vildagliptin
Sitagliptin
Metformin
20
Å
h
Endocrinology
and Diabetes
University Hospital
Zurich
Å
re
n
,2
h
0
re
0
5
n
,2
(1
2
0
0
w
5
(5 ks
)
P
2
ra
w
tl
k
ey
s)
D
R eja , 2
os
0
g
en e r 0 4
,
st
2
oc 00
k,
6
G
ar
2
0
be
0
6
r,
2
R
0
az
0
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2
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0
6
0
Drucker and Nauck, Lancet 2006;368:1696-705.
Sitagliptin vs Glipizid
1172 Patienten mit Metformin, HbA1c 7.5%
HbA1c
Gewicht
Glipizid
-0.7%
 2.5kg
Sitagliptin
Endocrinology
and Diabetes
University Hospital
Zurich
Nauck et al, Diabet Obes Metab 2007;9:194
Sitagliptin vs Glipizid
Sitagliptin: Siginifikant weniger Hypoglykämien
32%
5%
Sitagliptin
Endocrinology
and Diabetes
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Glipizid
Nauck et al, Diabet Obes Metab 2007;9:194
Gliptine: Monotherapie
Wirksame Blutzuckersenkung
Keine Gewichtszunahme
Keine Hypoglykämien
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Nebenwirkungen
• Glibenclamid
• mehr Hypoglykämien, Gewichtszunahme
• Metformin
• Mehr gastrointestinale NW
• Rosiglitazone
• Gewichtszunahme,
• Oedeme, Herzinsuffizienz
• mehr Schleifendiuretika
• mehr Frakturen
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Kahn SE et al. N Engl J Med. 2006; 355:2427-43
Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz
Bsp. DPP-4 Hemmer
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Clearance
Sitagliptin
Saxagliptin
>50 ml/min
100mg
5mg
30-50 ml/min
50mg
2.5 mg
<30 ml/min
25mg
2.5 mg
Januvia:
Galvus:
Onglyza:
79% unveränderte Ausscheidung Urin
80% Hydrolyse in Leber, inaktive Metaboliten
24% unverändert Niere, Metab.: Leber und Niere
36% aktiv. Metabolit (Niere) Cyt. P450 3A4/5
GLP-1 Analoge: Supraphysiologische
Langzeitspiegel?
GLP-1 Analoge (supraphysiologisch)
GLP-1
(pmol/l)
120
90
60
4-5 fach höher
30
0
8
12
16
20
24
Glipitine
(physiologisch)
Time (hours)
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Reduktion Blutdruck durch GLP-1 Analoge
Monotherapy
Change in SBP (mmHg)
1
LEAD 3
Metformin
combination
LEAD 2
0
SU
Met + TZD
Met + SU Met +/or SU
combination combination combination combination
LEAD 1
LEAD 4
LEAD 5
LEAD 6
0.4
-1
0.5
-0.7
-0.9
-1.1
-2
-3
-4
-5
-2.1
-2.8
-3.6
*
-2.3
*
-2.6
-2.5
-2.8
*
-4.0
*
-5.6
**
-6
-7
-2.0
-6.7
***
Liraglutide 1.2mg
Liraglutide 1.8 mg Glimepiride
Rosiglitazone
All subjects / ***p<0.0001 **p<0.001 *p<0.05 vs. baseline
Glargine
Placebo
Exenatide
Marre et al. Diabetic Medicine 2009;26;268–78 (LEAD-1); Nauck et al. Diabetes Care 2009;32;84–90 (LEAD-2); Garber
et al. Lancet 2009;373:473–81 (LEAD-3); Zinman et al. Diabetes Care 2009;32:1224-1230 (LEAD-4); Russell-Jones et
al. Diabetologia 2009; 52:2046-55 (LEAD-5); Buse et al. Lancet 2009;374:39-47 (LEAD-6)
Bedtime-Insulin, Depot-Insulin
•
•
Ideale Initialtherapie, da nur 1x täglich
•
Wirkung:
•
Allein oder in Kombination mit oralen
Antidiabetika
Vorteile: kein Hungergefühl, wenig
Hypoglykämien
– Praxis: Start mit 10 E 23-24.00 Uhr
– je nach NBZ alle 3 Tage um 2 E steigern
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Prandiale Insulintherapie

Kurzwirksame Insulinpräparate zum Essen

Beginn mit 6 E pro Mahlzeit (NovoRapid, Humalog, Apidra)
8.00
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12.00
18.00
24.00
Moderner Therapiealogrithmus
 ø Hypoglykämien und ø Gewichtszunahme:
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): Guideline on newer drugs 6/2009
Intervention
 HbA1c
(%)
Kilogramm
(kg/J) pro
1% HbA1c
Hypoglykämie
Monotherapie
Lifestyle (Ernährung, Bewegung)
1-2
-4.0
Nein
Metformin*
1.5
-1.0-1.5
Nein
Schritt 2 a
or 2b
DPP-4 Inhibitor (Januvia*,
Galvus*,Onglyza)
Kombination: Janumet*, Galvumet*
1.0
2.0
0.0 - -1.0
Nein
2a or 2b
GLP-1 Analog (Byetta*, Victoza*)
1.0-1.5
-4.0
Nein
2a or 2b
Sulfonylharnstoffe,* Glinide*
1.0-1.5
3.0
Ja
Schritt 2b
Glitazone*
1.0
4.0
Nein
Schritt 3
Insulin (bedtime or prandial)*
1.0-1.5
3.0
Ja
Schritt 1
Ja
3.0
* Kassenpflichtig (Stand 10/2/2010
Schritte abhängig von Hypoglykämie, Gewicht (BMI>35), Lebensstil, Compliance
Schritt 4
Intensivierte Insulintherapie*
1.5-5.0
Take home messages
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Inkretin-Mimetika
Wirksame Antidiabetika
Keine Hypoglykämie in Monotherapie
GLP-1 Analoga
DPP-IV Inhibitoren
Injektion
Orale Therapie
Gewichtsabnahme
Gewichtsneutral
Häufig GI-NW
Selten GI-NW
GLP-1 Effekte
GLP-1 & GIP Effekte
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1x täglich und oral = einfach
Kosten?
0.50-1.20 sFr.
Metformin
Sulfonylharnstoffe
2.10-2.90 sFr.
Glinide
Insulin
Gliptine
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3.10-5.70-8.30 sFr.
Glitazon
GLP-1 Analog
Nebenwirkungen, Sicherheit,
Langzeiterfahrung
 Insulin (Sicherheit, Langzeiterfahrung)
? DPP-IV Inhibitoren (Januvia, Galvus, Onglyza),
NW: wenige; keine Langzeiterfahrung
GLP-1 Analoge (Byetta, Victoza)
NW: Nausea; keine Langzeiterfahrung
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Therapieschema Typ 2 Diabetes mellitus USZ:
2010; Ein Medikament pro Gruppe
Intervention
Schritt 1
Lifestyle (Ernährung, Bewegung)
Metformin*
Schritt 2
nicht auf
Liste
Schritt 3
Schritt 4
Körpgergewicht
(kg/Jahr) pro
1% HbA1c
1-2
-4.0
1-1.5
-1.0-1.5
DPP-4 Inhibitor (Januvia)
Kombination: Janumet
0.6-1.0
1.5-2.0
0.0 - -1.0
GLP-1 Analog (Byetta, Liraglutid (Antrag)
1.0-1.5
-4.0
Sulfonylharnstoff (Diamicron MR 30)
Glinid (NovoNorm)
1.0-1.5
3.0
1.0
4.0
Insulin (bedtime): Levemir, Lantus
1.0-1.5
3.0
Intensivierte Insulintherapie*
1.5-5.0
3.0
Glitazon (Pioglitazon)
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 HbA1c (%)
Take home message:
Therapieziele beim Typ 2 Diabetes mellitus
(2010)
•
•
•
•
Nikotin Stopp
Thrombozytenaggregationshemmer
Blutdruck < 130 / 80 mm Hg
HbA1c < 7.0 % Vermeidung Hypoglykämien
– Tiefer bei kurzer Diabetesdauer und keine Hypoglykämieneigung
•
•
•
•
Statintherapie unabhängig von Cholesterinspiegel
HDL-Cholesterin > 1.0 mmol/l (Männer) und > 1.3 mmol/l (Frauen)
LDL-Cholesterin < 2.6 mmol/l (resp. 1.8 mM bei KHK)
Triglyzeride < 1.7 mmol/l
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