Prävalenz von generellen und entzündlichen

Aus dem Institut für Physiologie
- Bereich vegetative Physiologie der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster
- Direktor: Univ.-Prof. Dr. H. Oberleithner -
Prävalenz von generellen und entzündlichen
Herzklappenerkrankungen bei Patienten mit
chronischen Ulzerationen im Rahmen eines
diabetischen Fußsyndroms
INAUGURAL-DISSERTATION
zur
Erlangung des doctor medicinae
der Medizinischen Fakultät
der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster
vorgelegt von
Hiltrud Schneider, geb. Kemper
aus Heiden
2003
Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Fakultät der Westfälischen
Wilhelms-Universität Münster.
Dekan: Univ.-Prof. Dr. Heribert Jürgens
1. Berichterstatter: Univ.-Prof. Dr. E. Zimmermann
2. Berichterstatter: Univ.-Prof. Dr. P. Preusser
Tag der mündlichen Prüfung: 19.12.2003
Aus dem Institut für Physiologie
- Bereich vegetative Physiologie der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster
- Direktor: Univ.-Prof. Dr. H.Oberleithner Referent: Univ.-Prof. Dr. E. Zimmermann
Koreferent: Univ.-Prof. Dr. P. Preusser
ZUSAMMENFASSUNG
Prävalenz von generellen und entzündlichen Herzklappenerkrankungen
bei Patienten mit chronischen Ulzerationen im Rahmen eines diabetischen
Fußsyndroms
von Hiltrud Schneider, geb. Kemper
Einleitung: Bei Patienten mit chronischen Ulzerationen im Rahmen eines diabetischen
Fußsyndroms sind rezidivierende Bakteriämien zu erwarten. In dieser Arbeit wird nun
der Frage nachgegangen, ob bei diesen Patienten generell eine Neigung zu
Herzklappenveränderungen besteht und ob eine Prävalenz von entzündlichen
Herzklappenveränderungen erkennbar ist.
Material und Methode: Es wurden 51 Patienten untersucht (35 Männer und 16
Frauen). Das mittlere Lebensalter betrug 67 Jahre ± 8,6 Jahre. Es wurden alle
Patienten einer echokardiographischen Untersuchung unterzogen. Die Herzklappen
wurden morphologisch beurteilt und Strömungsveränderungen bestimmt. Zusätzlich
wurden Daten über vorherige Herzerkrankungen und antibiotische Therapien, die
Laufzeit der Läsion, die Wundgröße und die Lokalisation, die Wagner Stadien und den
Keimbefall gesammelt. Laborchemisch wurden CRP, Fibrinogen, LDH, HbA1c und
BSG bestimmt.
Ergebnisse:
Es
ergaben
sich
Korrelationen
gegenüber
Alter
und
Aortenklappenveränderungen, gegenüber HbA1c, Fibrinogen, Leukozyten, CRP und
Strömungsbeschleunigungen über der Aortenklappe. Es bestand eine Korrelation
bezüglich Mitralinsuffizienz und Alter sowie Diabeteslaufzeit. Bei einem Patienten
bestätigte sich eine Endokarditis.
Schlussfolgerung: Aortenklappenstenosen und Mitralinsuffizienzen sind bei diesen
Patienten häufig. Ein Einfluss der beschriebenen Parameter konnte bis auf Alter,
Diabeteslaufzeit
und
Stoffwechseleinstellung
nicht
bewiesen
Endokarditisfall ist auffällig, aber nicht als signifikant zu bezeichnen.
werden.
Der
1. Einleitung ................................................................................................... 1
1.1 Epidemiologie des Diabetes mellitus................................................... 1
1.1.1 Risikofaktoren ................................................................................. 2
1.1.2 Die Physiologie des Kohlenhydratstoffwechsels............................. 2
1.1.3 Hyperglykämie ................................................................................ 3
1.1.4 Therapeutische Prinzipien .............................................................. 4
1.1.5. Prävention von Koma, schweren Hypoglykämien und
Fußkomplikationen ........................................................................ 4
1.1.5.1 Hyperosmolares Koma ....................................................... 4
1.1.5.2 Ketoazidotisches Koma ...................................................... 5
1.1.5.3 Hypoglykämie ..................................................................... 6
1.1.5.4 Diabetisches Fußsyndrom.................................................. 6
1.1.6 Therapieziel „Symptomfreiheit“ ....................................................... 6
1.1.7 Therapieziel „normoglykämische Stoffwechseleinstellung“ und
Vermeidung von Folgekomplikationen ........................................... 7
1.1.8 Die medikamentöse antidiabetische Therapie ................................ 7
1.1.8.1 Sulfonylharnstoffe............................................................... 8
1.1.8.2 Metformin ........................................................................... 8
1.1.8.3 Alpha-Glukosidase-Inhibitoren ........................................... 9
1.1.8.4 Thiazolidindione.................................................................. 9
1.1.8.5 Glinide .............................................................................. 10
1.1.9 Die Insulintherapie ........................................................................ 11
1.2 Koinzidenz von Diabetes mellitus, Herzklappenerkrankungen
und infektiöser Endokarditis ............................................................. 13
1.2.1 Epidemiologie einer infektiösen Endokarditis ............................... 14
1.2.2 Pathogenese................................................................................. 15
1.2.3 Erregerspektrum ........................................................................... 17
1.2.3.1 Staphylokokken ................................................................ 18
1.2.3.2 Koagulasenegative Staphylokokken................................. 19
1.2.3.3 Streptokokken .................................................................. 19
1.2.3.4 Enterokokken ................................................................... 20
1.2.3.5 Gramnegative Keime und HACEK-Organismen............... 20
1.2.3.6 Pilze.................................................................................. 20
1.2.4 Klinik ............................................................................................. 21
1.2.5 Diagnostik ..................................................................................... 22
1.2.5.1 Echokardiographische Veränderungen ............................ 22
1.2.5.2 Duke-Kriterien................................................................... 23
1.2.6 Therapie........................................................................................ 24
1.2.6.1 Infektionsnachweis mit Streptokokken.............................. 24
1.2.6.2 Infektionsnachweis mit Staphylokokken ........................... 25
1.2.6.3 Infektionsnachweis mit Enterokokken............................... 25
1.2.6.4 Infektionsnachweis mit gramnegativen Keimen und
HACEK-Organismen ........................................................ 25
1.2.6.5 Infektionsnachweis mit Pilzen........................................... 26
1.2.7 Endokarditis Prophylaxe ............................................................... 26
1.3 Fragestellung der Arbeit ..................................................................... 27
2. Material und Methode .......................................................................... 28
2.1 Datenerhebung und Anamnese.......................................................... 28
2.2 Wundinspektion und Entnahme der Wundabstriche........................ 29
2.3 Blutentnahme und Probenaufbereitung ............................................ 29
2.3.1 Leukozyten ................................................................................... 30
2.3.2 Hämoglobin................................................................................... 30
2.3.3 C-reaktives Protein ....................................................................... 30
2.3.4 Fibrinogen..................................................................................... 31
2.3.5 HbA1c ........................................................................................... 31
2.3.6 Laktatdehydrogenase ................................................................... 31
2.3.7 Blutsenkungsgeschwindigkeit ....................................................... 32
2.4 Technik der Ultraschalluntersuchung................................................ 33
2.4.1 Normalwerte der echokardiographischen Vermessungsgrößen ... 37
2.5 Echokardiographische Vermessung der Mitralklappe ..................... 38
2.5.1 Methode zur Bestimmung einer Mitralstenose.............................. 38
2.5.2 Methode zur Bestimmung einer Mitralinsuffizienz......................... 39
2.6 Echokardiographische Vermessung der Trikuspidalklappe............ 40
2.6.1 Methode zur Bestimmung einer Trikuspidalstenose ..................... 40
2.6.2 Methode zur Bestimmung einer Trikuspidalinsuffizienz ................ 40
2.7 Dopplerechokardiographische Vermessung der Aortenklappe ...... 41
2.7.1 Methode zur Bestimmung einer Aortenstenose ............................ 41
2.7.2 Methode zur Bestimmung einer Aorteninsuffizienz....................... 41
2.8 Die Dopplerechokardiographische Vermessung der
Pulmonalklappe ................................................................................... 42
2.8.1 Methode zur Bestimmung einer Pulmonalstenose........................ 42
2.8.2 Methode zur Bestimmung einer Pulmonalinsuffizienz .................. 42
2.9 Diagnosekriterien bei endokarditischen Klappenveränderungen... 42
2.10 Statistik............................................................................................... 43
3. Ergebnisse............................................................................................... 44
3.1 Alters- und Geschlechterverteilung ................................................... 44
3.1.1 Diabetestyp und Diabeteslaufzeit ................................................. 45
3.1.2 Anamnestisch erhobene Daten..................................................... 47
3.1.3 Folgekomplikationen..................................................................... 49
3.1.4 Fußveränderungen ....................................................................... 50
3.1.5 Labor ............................................................................................ 53
3.1.6 Keimspektrum............................................................................... 56
3.2 Echokardiographische Ergebnisse.................................................... 57
3.3 Dopplerechokardiographische Klappenvermessungen................... 58
3.3.1 Aortenklappenveränderungen....................................................... 59
3.3.2 Korrelation der Aortenstenose ...................................................... 60
3.3.3 Korrelation Aortenklappeninsuffizienz........................................... 63
3.3.4 Mitralklappenveränderungen ........................................................ 63
3.3.5 Korrelation Mitralstenose .............................................................. 63
3.3.6 Korrelation Mitralinsuffizienz ......................................................... 64
3.3.7 Trikuspidalklappenveränderungen................................................ 65
3.3.8 Pulmonalklappenveränderungen .................................................. 65
3.3.9 Korrelation Trikuspidal- und Pulmonalklappe ............................... 66
3.4 Spezieller Ergebnisteil ........................................................................ 66
4. Diskussion ............................................................................................... 72
4.1 Aortenklappenveränderungen............................................................ 73
4.2 Aortenklappenströmungsbeschleunigungen.................................... 75
4.2.1 C-reaktives Protein ....................................................................... 76
4.2.2 Fibrinogen..................................................................................... 76
4.2.3 Leukozyten ................................................................................... 77
4.2.4 HbA1c ........................................................................................... 78
4.3 Aortenklappeninsuffizienzen .............................................................. 78
4.4 Mitralklappenveränderungen.............................................................. 78
4.5 Mitralklappenstenosen........................................................................ 79
4.6 Mitralinsuffizienzen ............................................................................. 79
4.7 Diabetisches Fußsyndrom und entzündliche
Herzklappenerkrankungen.................................................................. 81
5. Zusammenfassung und Schlussfolgerung ............................. 83
6. Literatur ....................................................................................... 86
7. Lebenslauf................................................................................. 100
8. Danksagung .............................................................................. 102
9. Anhang......................................................................................................... I
9.1 Anamnesebogen..................................................................................... I
9.2 Erhobene Daten (Anamnese)............................................................... III
9.3 Erhobene Daten (Echokardiographische Vermessungen)................IV
9.4 Datenmaske ...........................................................................................V
9.5 Wagner-Stadien ...................................................................................VII
9.6 Stadieneinteilung diabetischer Nephropathien nach Hasslacher ...VII
9.7 Homogenitätstest nach Fisher ...........................................................VII
9.8 Spearman Rangkorrelationen............................................................VIII
9.9 Verzeichnis der verwendeten Abkürzungen..................................... XX
Einleitung
1
1. Einleitung
1.1 Epidemiologie des Diabetes mellitus
In Deutschland erkranken etwa 5% der Bürger an Diabetes mellitus. 95% der
Betroffenen leiden an Diabetes mellitus Typ 2 und 5% der Erkrankten
entwickeln einen Diabetes mellitus Typ 1 oder einen Diabetes im Rahmen
besonderer Syndrome oder somatischer Störungen [11].
Bei
Diabetes
mellitus
Typ
2
liegt
die
höchste
Prävalenzrate
geschlechterabhängig bei Männern zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr. Bei
Frauen steigt die Rate erst nach dem 60. Lebensjahr an. Jenseits des 70.
Lebensjahres leidet jeder 4. Bürger an Diabetes mellitus Typ 2 [9].
Die höchste Inzidenz des Diabetes mellitus Typ 1 liegt bei Kleinkindern
zwischen dem 5. und 7. Lebensjahr. Ein zweiter Erkrankungsgipfel findet sich in
der Phase der Pubertät und fällt danach auf die Hälfte der Inzidenzrate mit
plateauartiger Verteilung der Erkrankungsrate ab [9].
Klassifikation des Diabetes mellitus [35]:
I.
Diabetes mellitus Typ 1
II. Diabetes mellitus Typ 2
III.
Andere
Diabetesformen
(im
weiteren
als
Diabetes
Typ 3 bezeichnet):
A. genetische Defekte der Betazellfunktion
B. genetische Defekte der Insulinwirkung
C. Erkrankung des exokrinen Pankreas
D. Endokrinopathien
E. Medikamenteninduzierter Diabetes
F.
bestimmte Infektionen
G. seltene Formen eines immunmediierten Diabetes
H. andere genetische Syndrome mit Diabetes
IV. Gestationsdiabetes
mellitus
Einleitung
2
1.1.1 Risikofaktoren
Besondere Risikofaktoren für das Auftreten eines Diabetes mellitus Typ 2
konnten in zahlreichen Untersuchungen belegt werden. Hier sind genetische
Disposition, familiäre Häufung, Übergewicht, körperliche Inaktivität, arterielle
Hypertonie, Hyperlipoproteinämie sowie Glukoseintoleranz und Insulinresistenz
zu nennen [100].
1.1.2 Die Physiologie des Kohlenhydratstoffwechsels
Im gesunden Stoffwechsel wird durch ein feinabgestimmtes Hormonsystem die
Glukosekonzentration im Blut innerhalb enger Grenzen zwischen 60 bis 180
mg/dl konstant gehalten.
Die
Hormone
Insulin
und
Glukagon
sind
maßgeblich
an
der
Glukosehomöostase beteiligt. Insulin wird in den β-Zellen des Pankreas
gebildet
und
sorgt
für
eine
Verstoffwechselung
der
Glukose
in
insulinabhängigen Geweben wie Muskulatur und Fettgewebe.
Glukagon wird in den α-Zellen des Pankreas gebildet und steuert die
Produktion
von
Glukose
in
der
Leber
durch
Glukoneogenese
und
Glukogenolyse.
Intrazellulär wird Glukose oxidativ abgebaut und in chemische Energie
umgewandelt oder in Speicherform als Glykogen in Muskel und Leber
verwertet. Der wichtigste Ort für die Glukoseverwertung ist die Muskulatur, die
neben der Glukoseoxidation auch Fettsäuren zur Energiebereitstellung nutzen
kann, im Gegensatz zu anderen Organsystemen, z. B. dem Nervensystem.
Nervengewebe vermag ausschließlich Glukose zu verstoffwechseln [35; 25].
Die Sekretion der Inselzellhormone Glukagon und Insulin unterliegen einer
zentralnervösen Steuerung. Neben Neurotransmittern des sympathischen und
parasympathischen Nervensystems spielen auch primär hypothalamische
Peptide eine Rolle [51].
Einleitung
3
1.1.3 Hyperglykämie
Die Hyperglykämie ist der entscheidende Hinweis auf jegliche Form des
Diabetes mellitus. Bei Entwicklung einer Hyperglykämie im Rahmen eines
Diabetes mellitus Typ 2 liegen verschiedene Defekte vor, die die Ausbildung der
Erkrankung bedingen (siehe Abb. 1). Eine Glukosestimulation kann eine
abnorme Insulinsekretion hervorrufen. Zusätzlich besteht oft eine gesteigerte
Glukoseproduktion bei bereits bestehender Hyperglykämie. Und parallel verliert
das Insulin die Fähigkeit, die Aufnahme von Glukose in das Gewebe zu
stimulieren [35].
Abb. 1: Hypothetisches Modell der interaktiven Pathogenese des Diabetes
mellitus Typ 2 ausgehend von Adipositas, Genetik, Muskel-Defekt, βZell-Defekt [106]
Einleitung
4
Pathogenetisch ist von einer multifaktoriellen Beteiligung verschiedener
Zellsysteme bei der Entstehung eines Diabetes mellitus Typ 2 auszugehen.
1.1.4 Therapeutische Prinzipien
Zu
Beginn
einer
Diabetesbehandlung
steht
das
Aufklärungs-
und
Schulungsgespräch mit dem Patienten. Hierbei sollten, unter Beachtung des
Lebensalters, die individuellen Voraussetzungen und Behandlungsziele des
Erkrankten berücksichtigt werden und jegliche therapeutischen Bemühungen
sollten vom Betroffenen und vom Behandlungsteam gemeinsam beschlossen
werden [51; 94].
Folgendes Schaubild verdeutlicht die Grundlagen zur Therapiefindung:
Prävention der diabetischen Mikroangiotherapie
durch normoglykämische Stoffwechseleinstellung
Dies gilt grundsätzlich für alle „jüngeren“ Diabetiker.
Symptomfreiheit
Dies gilt für alle „älteren“ Diabetiker, bei denen eine Einschränkung
der Lebensqualität durch diabetesbedingte Symptome im
Vordergrund steht.
Prävention von Koma, schweren Hypoglykämien
und Fußkomplikationen
Abb. 2: Therapieziele bei Diabetes mellitus [12]
1.1.5 Prävention von Koma, schweren Hypoglykämien und
Fußkomplikationen
Das basale Therapieziel besteht demnach in der Vermeidung von hyperosmolaren
bzw. ketoazidotischen Komata sowie von Hypoglykämien und diabetischen
Fußkomplikationen.
1.1.5.1 Hyperosmolares Koma
Ein
hyperosmolares
Koma
zeichnet
Blutglukosewerte bis zu 1000 mg/dl aus.
sich
durch
extrem
erhöhte
Einleitung
5
Leitsymptome sind Durst mit Polydipsie, Polyurie, Erbrechen sowie Zeichen der
Exsikkose. Der Krankheitsverlauf kann schleichend verlaufen, so dass die
Patienten eine Dehydratation nicht bemerken [4].
Pathophysiologisch besteht zwar noch eine Insulinproduktion, die die Lipolyse
hemmt, sie reicht aber nicht mehr aus, die hepatische Glukoseproduktion zu
hemmen. Bei überschießender Glykogenolyse und Glukoneogenese führt dies
zu einem exzessiven Anstieg des Blutzuckers [55].
1.1.5.2 Ketoazidotisches Koma
Bei der Entwicklung eines ketoazidotischen Komas besteht ebenfalls eine
Erhöhung des Blutglukosegehaltes mit Entwicklung einer Polydipsie, Polyurie
und Exsikkose. Zusätzlich kommt es zu Übelkeit und Benommenheit mit
Ausbildung einer Kussmaul-Atmung bis hin zu Präkoma und Koma [10].
Der Pathomechanismus der Störung liegt im absoluten Insulinmangel des
Organismus mit fehlender Aufnahme der Glukose in Muskel- und Fettgewebe.
Durch Steigerung der Lipolyse bei fehlender Hemmung der Triglycerid-Lipasen
entstehen
freie
Fettsäuren
und
Glycerol.
Hieraus
resultiert
die
Ketonkörperproduktion bei dem erhöhten Angebot an freien Fettsäuren mit
Ausbildung einer Ketoazidose.
Durch die fehlende antagonistische Insulinwirkung steigt die Glukagonwirkung
mit Steigerung der Glukoseproduktion über Induktion der Glukoneogenese und
Glykogenolyse. Beim Überschreiten der Nierenschwelle wird vermehrt Glukose
ausgeschieden. Dies führt aber zu einem osmotischen Gradienten mit erhöhtem
Wasserverlust über die Nieren, der ca. 20% des Gesamtkörperwassers
betragen kann. Eine Bewusstseinsstörung tritt als Folge der Dehydratation der
Gehirnzellen ein [107; 115].
Eine Ketoazidose entwickelt sich oftmals innerhalb weniger Stunden und ist ein
bedrohliches Krankheitsbild.
Einleitung
6
1.1.5.3 Hypoglykämie
Bei
der
Entwicklung
einer
Hypoglykämie
unterscheidet
man
in
sympathoadrenerge Symptome, die ab einer Blutglukosekonzentration von 60
mg/dl auftreten können, wie Schwitzen, Zittern, Hunger und Angst, und bei
niedrigeren
Blutzuckerwerten
in
neuroglukopenische
Symptome
wie
Aggression, Lethargie, Krampfanfälle und schließlich das hypoglykämische
Koma [16].
1.1.5.4 Diabetisches Fußsyndrom
Für die Entwicklung eines diabetischen Fußsyndroms sind ursächlich die
diabetische Stoffwechsellage und Komplikationen wie Polyneuropathie und
periphere arterielle Verschlusskrankheit anzusehen.
Durch Belastungssituationen, z. B. Druckexposition beim Laufen, entwickeln
sich kleine Verletzungen der Haut. Bei Verletzung dieser Hautschutzbarriere
können Bakterien, die die Haut als natürlichen Standort haben, und auch
andere Mikroben eindringen und finden dann optimale Bedingungen für eine
ungehinderte
Vermehrung.
Die
Auswirkungen
der
Infektion
sind
Gewebezerstörung im Bereich des Weichteils mit regionaler Lymphangitis,
dann, unter ungünstigen Umständen, auch Destruktion von Gelenken und
Knochen. Die Entzündung setzt Mediatoren frei, welche zu Gewebeuntergang
und zu Nekrosen führen [92; 91].
1.1.6 Therapieziel „Symptomfreiheit“
Das Therapieziel Symptomfreiheit betrifft in der Regel ältere Diabetiker. Hier
kann das Erzwingen von Normoglykämie sich eher belastend auswirken und die
Gefahr einer Hypoglykämie ist besonders groß.
Einleitung
7
1.1.7 Therapieziel „normoglykämische Stoffwechseleinstellung“
und Vermeidung von Folgekomplikationen
Ist
das
Therapieziel
„normoglykämische
Stoffwechseleinstellung“
des
Betroffenen durch eine gemeinsame Entscheidung von Erkranktem und
Therapeuten festgelegt [32; 100; 114], so bedeutet dies:
•
Blutzuckereinstellung unter 120 mg/dl
•
Normalisierte Blutdruckwerte unter 130/80 mg/dl
•
Normolipidämie: Cholesterin unter 200 mg/dl, HDL über 40 mg/dl
•
Gewichtsabnahme bei adipösen Typ 2 Diabetikern
•
Steigerung der körperlichen Bewegung
•
Raucherentwöhnung
1.1.8 Die medikamentöse antidiabetische Therapie
Die Gruppe der oralen Antidiabetika umfasst verschiedene Substanzgruppen:
•
Sulfonylharnstoffe
•
Metformin
•
Alpha-Glucosidase-Inhibitoren
•
Thiazolidindione
•
Glinide
In den folgenden Abschnitten werden die einzelnen Substanzgruppen näher
beschrieben.
Einleitung
8
1.1.8.1 Sulfonylharnstoffe
Glibenclamid
Cl
O
O
NH CH2CH2
O
S NH
NH
O
O
Abb. 3: Strukturformel Glibenclamid [39]
Sulfonylharnstoffe bewirken eine Blutzuckersenkung über Stimulation der βZelle des Pankreas mit der Folge einer Insulinausschüttung. Es resultiert eine
Senkung des HbA1c-Wertes zwischen 1,2% und 1,9%. Eine wesentliche
Nebenwirkung liegt in der Gefahr der Hypoglykämie [79].
1.1.8.2 Metformin
Metformin
H3C
H3C
N C NH
NH
C NH 2
NH
Abb. 4: Strukturformel Metformin [72]
Metformin hemmt die endogene Glukoseproduktion und steigert die Aufnahme
von Glukose in die Skelettmuskulatur und in das Fettgewebe. Hierdurch kann
eine durchschnittliche Senkung des HbA1c-Wertes um 1,3% erreicht werden.
Häufige Nebenwirkungen sind gastrointestinale Beschwerden wie Übelkeit und
Diarrhöen. Eine der gefürchteten Nebenwirkungen der Metformintherapie ist
eine Laktatazidose, die mit erhöhter Mortalität von ca. 50% einhergeht. Daher
sollten bestehende Kontraindikationen beachtet werden [108; 26].
Einleitung
9
1.1.8.3 Alpha-Glukosidase-Inhibitoren
CH 2OH
H
OH
OH
H
H
H
O H
H
OH
HN
OH
H
O H
H
H
OH
O
H
H
OH
H
H
H
H
O H
H
OH
O
H
OH
H
H
OH
OH
Acarbose
Abb. 5: Strukturformel Acarbose [72]
Der am häufigsten eingesetzte Alpha-Glukosidase-Inhibitor ist die Acarbose.
Sie hemmt die Aufnahme von Disacchariden und komplexen Kohlenhydraten
aus dem Dünndarm durch die reversible Inhibition der Alpha-Glukosidasen.
Eine Senkung des HbA1c-Wertes von ca. 0,9% kann erreicht werden. Die
Nebenwirkungen sind in der Mehrzahl gastrointestinale Beschwerden wie
Meteorismus und Flatulenz [36; 75].
1.1.8.4 Thiazolidindione
Rosiglitazion
O
N
N
O
S
NH
O
Einleitung
10
Pioglitazon
O
N
O
S
NH
O
Abb. 6: Strukturformel Thiazolidindione [40]
Die Wirkung der Thiazolidindione liegt in der Verminderung der peripheren
Insulinresistenz, so dass die Glukose in den Skelettmuskeln besser verwertet
werden kann. Zusätzlich besteht eine Hemmung der Lipolyse im Fettgewebe.
Es wird eine Senkung des HbA1c-Wertes von ca. 0,5% – 1,5% erreicht. Die
Nebenwirkungen
sind
mit
Verschlechterung
einer
bestehenden
Herzinsuffizienz, peripheren Ödemen und Gewichtsabnahme beschrieben. Bei
dem ersten auf dem Markt eingeführten Liganden wurden Todesfälle aufgrund
von Leberversagen beschrieben. Bei der Folgegeneration dieser Medikamente
wurden diese Komplikationen nicht beobachtet [38].
1.1.8.5 Glinide
Glinide setzen kurzfristig und schnell Insulin frei und wirken dabei korrigierend
auf die gestörte Phase der Insulinsekretion. Idealerweise wird das Medikament
zu den Mahlzeiten eingenommen und simuliert so die physiologische
Insulinausschüttung. Es konnte eine durchschnittliche Senkung des HbA1cWertes blutzuckerabhängig von 0,6% – 1,8% erreicht werden. Im Vordergrund
der Nebenwirkungen stehen hypoglykämische Symptome [56; 46].
Einleitung
11
Glibenclamid
Cl
O
O
NH CH2CH2
O
S NH
NH
O
O
Meglitinid
NH
O
OH
O
Repaglinid
NH
N
O
OH
O
O
Abb. 7: Strukturformeln Sulfonylharnstoff Gibenclamid und Glinide [39]
1.1.9 Die Insulintherapie
Vor der Wahl einer Insulintherapie ist die Definition des Therapieziels
entscheidend für die Form der Insulintherapie. Auch hierbei sind die
Kooperation und der Konsens zwischen Erkrankten und Therapeuten wichtig.
Einleitung
12
Bei der Insulintherapie stehen verschiedene Therapieformen zur Verfügung.
Eine konventionelle Insulintherapie (CT) besteht aus einem Mischinsulin und
zweimaliger oder dreimaliger subkutaner Injektion pro Tag [15].
In Abbildung 8 wird eine konventionelle Insulintherapie mit einem schnell
wirkenden Insulinanteil und einem langwirkenden Insulinanteil pro Insulingabe
über den Tagesablauf dargestellt.
Abb. 8: Beispiel einer konventionellen Insulintherapie [53]
Eine weitere Therapieoption besteht in der Insulinsubstitution zu den Mahlzeiten
mit einem humanen Normalinsulin oder einem synthetischen Insulinanalogon.
Die Therapieform ist in der folgenden Abbildung 9 schematisch dargestellt [66].
Abb. 9: Beispiel einer Insulinsubstitution zu den Mahlzeiten [53]
Eine intensivierte Insulintherapie (ICT) wird im Folgenden erläutert. Die Form
der Insulintherapie erfolgt mit zwei und/oder drei Insulinbolusgaben mit einem
Einleitung
13
humanen Normalinsulin oder einem synthetischen Insulinanalogon zu den
Mahlzeiten. Als Basis erfolgt eine zweimalige Injektion mit einem langwirkenden
Basalinsulin oder eine einmalige Gabe eines synthetischen Insulinanalogons
[66].
Abb. 10: Beispiel einer intensivierten Insulintherapie [53]
1.2 Koinzidenz von Diabetes mellitus,
Herzklappenerkrankungen und infektiöser Endokarditis
Bei
Diabetikern
degenerativen
werden
Umbaus
Herzklappenveränderungen
und
bei
atherosklerotischen
im
Sinne
eines
Gefässprozessen
beschrieben. Atherosklerotische Prozesse manifestieren sich überwiegend im
höheren
Lebensalter.
Bei
Aortenklappenveränderungen
Achtzigjährigen
festgestellt,
die
werden
nicht
zu
zwangsläufig
50%
mit
Veränderungen im Strömungsprofil einhergehen [17].
Bei Aortenklappenveränderungen, die zu einem Herzklappenersatz führten,
wurde ein Koinzidenz mit Diabetes von 10% festgestellt. Bei atherosklerotisch
veränderten Aortenklappen, die eine operative Intervention erforderlich
machten, fanden sich in 20% der Fälle ein Diabetes. Ebenso zeigte sich bei
Mitralklappenverkalkungen eine Koinzidenz von ca. 20% mit Diabetes [117;
44].
Einleitung
14
1.2.1 Epidemiologie einer infektiösen Endokarditis
Die Endokarditis ist eine Infektion, die zu Gewebeveränderungen und
Vegetationen am Endokard führt. Dabei sind in der Regel die Herzklappen
betroffen. Darüber hinaus gibt es aber auch Manifestationen, die sich unter
bestimmten Voraussetzungen am wandständigen Endokard abspielen [63].
Die Inzidenz einer Endokarditis wird in den Industriestaaten mit 0,005% –
0,007% angegeben. Dabei können alle Altersgruppen an einer infektiösen
Endokarditis erkranken. Das Erkrankungsrisiko steigt mit zunehmendem
Lebensalter und erreicht das Maximum in der 5. Lebensdekade. Männer sind 2
– 3 mal häufiger betroffen als Frauen. Die Hälfte der Endokarditiden wird
allerdings nur autoptisch gesichert, so dass von einer wesentlich höheren
Dunkelziffer der Erkrankung auszugehen ist, die zu Lebzeiten des Betroffenen
nicht diagnostiziert wurde [57; 58].
Eine Zunahme der akuten Verlaufsformen ist beschrieben. Die Letalität konnte
aber in den letzten 50 Jahren bei verbesserten diagnostischen Möglichkeiten
und Therapiekonzepten von 100% auf 15% gesenkt werden [58; 85].
Die diabetische Stoffwechsellage wird als prädisponierender Faktor gesehen,
Zahlen über die Koinzidenz der Erkrankungen werden von verschiedenen
Autoren zwischen 9% und 35% angegeben [77; 73; 5].
Bei erworbenen oder angeborenen Veränderungen der Klappenstrukturen
besteht ebenfalls eine erhöhte Disposition, im Rahmen einer Bakteriämie an
einer Endokarditis zu erkranken. Die Koinzidenz zwischen Aortenstenosen und
Diabetes mellitus wird mit 20% angegeben [76].
Bei einer Endokarditis wird der Befall einer Nativklappe oder der Befall einer
künstlich implantierten Herzklappe unterschieden und ebenso eine Endokarditis
bei i.v. Drogenmissbrauch. Zusätzlich unterscheidet man akute und subakute
Verlaufsformen.
Korrelationen
der
verschiedenen
Verlaufsformen
verschiedenen Bakterienspezies sind bisher nicht sicher bewiesen [63].
mit
Einleitung
15
1.2.2 Pathogenese
Bei geringfügigen Änderungen des Strömungsmechanismus, z. B. Turbulenzen,
entstehen an den Schließungsrändern der Klappen strukturelle Veränderungen
im Endokard. Diese strukturellen Veränderungen sind in den meisten Fällen
ursächlich an der Entstehung einer infektiösen Endokarditis beteiligt. Die
Verletzung des Endokards führt zu Anlagerung von Plättchen mit Aktivierung
des Gerinnungssystems und Fibrinanlagerung.
Diese thrombotischen Vegetationen sind zunächst abakteriell. An den
bestehenden Plättchenfibrinauflagerungen können sich im Rahmen einer
Bakteriämie Erreger festsetzen, dabei muss eine ausreichend hohe Zahl von
Erregern vorliegen. Bei Versagen der humoralen Abwehr mit unzureichender
Komplementaktivierung und hoher Virulenz des Erregers liegen Umstände vor,
die eine Endokarditis begünstigen [3; 78].
Menschliche Taschenklappen besitzen weder Blut- noch Lymphgefäße, so dass
eine bakterielle Besiedlung nur über den umspülenden Blutfluss erfolgen kann.
Die Fähigkeit eines Erregers an abakteriellen Vegetationen zu haften wird von
der Adhäsionsfähigkeit des Erregers und von der Beschaffenheit der Vegetation
bestimmt. An frischen thrombotischen Vegetationen kann eine Adhäsion
leichter erfolgen [57].
Prädilektionsstellen für Adhäsionen sind in typischer Weise verteilt. Bei
Klappenobstruktionen sind sie im Bereich des poststenotischen Klappenanteils
zu finden. Bei Insuffizienzen der Atrioventrikularklappen liegen sie vorhofseitig,
bei Insuffizienzen der Taschenklappen liegen sie ventrikelseitig [57].
Die Pathogenese der Endokarditis ist in der folgenden Abbildung 11 dargestellt:
Einleitung
16
„normales“
Endokard/Endothel
abnorme Blutströmungsbedingungen
Endokardläsion
Plättchen - Fibrin - Thrombus
„abakterielle
thrombotische
Endokarditis“
transiente Bakteriämie
Adhärenz am Endokard
Serumbakterizide
Infektion der Thromben
Septikämie
infektiöse Endokarditis
Abb. 11: Pathogenese der infektiösen Endokarditis [57]
Bei Vorliegen einer Prädisposition ist von einem höheren Risiko auszugehen,
an einer Endokarditis zu erkranken [80]. Folgende kardiale Risiken werden
genannt:
•
Angeborene Vitien
•
Erworbene Vitien nach rheumatischem Fieber
•
Prothetischer Klappenersatz
•
Implantation von Fremdkörpern
Einleitung
17
Bei allgemeinmedizinischen Dispositionen, die im Folgenden aufgeführt sind,
liegt ebenfalls eine erhöhtes Risiko vor, an einer Endokarditis zu erkranken [58;
57]:
•
Leberzirrhose
•
Alkoholabusus
•
Virushepatitis
•
Drogenmissbrauch
•
Immunsuppression
•
Konsumierende Erkrankungen
•
Langdauernde Breitspektrumantibiose
•
Diabetes mellitus
•
Terminale Niereninsuffizienz mit Dialysebehandlung
1.2.3 Erregerspektrum
Bei der Vielzahl von Erregern lassen sich dennoch in bis zu 90% der Fälle
Streptokokken und Staphylokokken als Auslöser einer Nativklappenendokarditis
nachweisen. Nach einem Herzklappenersatz findet sich frühzeitig ein anderes
Keimspektrum als nach einem Ablauf von etwa 3 Monaten. Aktuell nach
Klappenersatz finden sich gehäuft Staphylokokken, gramnegative Keime und
Pilze. Nach einem postoperativen Zeitraum von 3 Monaten entwickelt sich das
Keimspektrum wieder wie bei einer Endokarditis der Nativklappen. Bei
Drogenabhängigkeit finden sich ebenfalls gehäuft Staphylokokken als Auslöser
einer Endokarditis.
In der nachfolgenden Abbildung 12 werden die häufigsten Keime, die nach
Literaturangaben bei Endokarditiden angezüchtet wurden, aufgeführt:
Einleitung
18
Erreger
IE auf
IE bei
Nativklappen
i.v. Drogenmißbrauch
Streptokokken
65%
- viridians
35%
Prothesenendokarditis
<3 Monate postop.
≥3 Monate postop.
15%
10%
35%
5%
< 5%
25%
- bovis
15%
< 5%
< 5%
< 5%
- sonstige
< 5%
< 5%
< 5%
< 5%
Enterokokken
5%
8%
5%
5%
Staphylokokken
25%
50%
50%
30%
- aureus
23%
50%
20%
10%
- epidermidis
< 5%
< 5%
30%
10%
gramnegative Keime
< 5%
5%
20%
10%
Pilze
< 5%
5%
10%
5%
Abb. 12: Prozentuale Verteilung der häufigsten Erreger einer Endokarditis [78]
1.2.3.1 Staphylokokken
Die Staphylokokken gehören in die Familie der Micrococcaceae. Die Spezies
der Staphylokokken weist eine hohe Artenvielfalt auf. Die größte klinischbakteriologische Bedeutung kommt der Gattung des koagulasepositiven
Staphylokokkus aureus zu.
Staphylokokken sind grampositive, in Haufen gelagerte Kokken. Sie können
keine Sporen bilden und sind unbeweglich. Auf der Bakterienoberfläche sitzen
verschiedene Faktoren, z. B. Clumpingfaktor oder Protein A, welche die
Virulenzeigenschaften des Erregers bestimmen. Diese Proteine werden, teils
mit Hilfe spezifischer Antikörper, für die serologische Diagnostik genutzt [89].
Erkrankungen, die durch Staphylokokken verursacht werden, lassen sich in
invasive Prozesse und solche, die toxinvermittelt sind, einteilen.
Bei den invasiven Infektionen kommt es durch den Staphylokokkenstamm
selbst zu entzündlichen Veränderungen. Das Ausmaß der Schädigung richtet
sich nach dem Infektionsort, der Abwehrlage des Erkrankten und der Virulenz
des Erregers. Bei oberflächlicher Infektion ist ein typischer Infektionsort die Haut,
Einleitung
19
mit
Entwicklung
von
kleinsten
Abszessen
mit
einem
zentralen
Einschmelzungsherd aus Bakterien und Granulozyten. Tiefer liegende typische
Infektionen mit einem Staphylokokkenstamm sind die Mastitis puerperalis, die
primär hämatogene Osteomyelitis, Empyeme und die Endokarditis, die sehr
akut mit progredienter Klappenzerstörung verlaufen kann [89; 5].
Bei der toxinvermittelten Erkrankung kann der eigentliche Infektionsherd
klinisch inapparent bleiben, dem Toxin kommt hier die pathogenetische
Bedeutung zu. Es kommt zu Krankheitsbildern mit generalisiertem Exanthem
und großflächiger Hautablösung in Kombination mit Flüssigkeitsverlusten und
Exsikkose bis zum Volumenmangelschock.
1.2.3.2 Koagulasenegative Staphylokokken
Die koagulasenegativen Staphylokokken sind in ca. 10 Spezies unterteilt. Im
Gegensatz zu den Staphylokokkus aureus-Stämmen fehlen den Bakterien die
Oberflächenproteine und die Plasmakoagulase. Hierdurch liegt in der Regel
eine geringere Virulenz der Erreger vor, bei einer ausgeprägten Fähigkeit, sich
an wechselnde Umwelteinflüsse zu adaptieren. Antibiotikaresistenzen kommen
häufig vor. Die Erreger sind in der Lage, bei immunsupprimierten Patienten eine
schwere Sepsis und bei Drogensüchtigen eine Rechtsherzendokarditis
hervorzurufen [80; 5].
1.2.3.3 Streptokokken
Streptokokken bilden morphologisch kettenförmige Gebilde. Die Länge der
Ketten ist auch in einer Kultur sehr unterschiedlich. Streptokokken sind
grampositiv, unbeweglich und bilden keine Sporen [89]. Die Streptokokken
werden aufgrund des Vorhandenseins von Gruppenpolysacchariden in
serologische Gruppen von A bis G unterteilt.
Die
am
häufigsten
gefundenen
Erreger
einer
Endokarditis
sind
die
vergrünenden Streptokokken, deren natürlicher Standort die Mundhöhle ist. Die
Streptokokken der Gruppe B finden sich gehäuft bei immunologisch
Einleitung
20
geschwächten Patienten und besonders bei Diabetikern [68]. Als natürlicher
Standort gelten die Haut und der Oropharynx.
Die bei der Endokarditis auftretenden Stämme der Streptokokken sind vor allem
glukanebildende Streptokokken, die befähigt sind vorgeschädigte Herzklappen
zu infizieren [68].
1.2.3.4 Enterokokken
Als Enterokokken werden verschiedene Streptokokkenspezies bezeichnet,
deren natürlicher Standort im Darm des Menschen zu finden ist. Sie machen
dort einen großen Anteil der aeroben Darmflora aus. Kommt es zu einer
Endokarditis mit diesen Erregern, verläuft sie meist nicht so akut wie bei
Staphylokokken. Problematisch bei der Behandlung ist die Neigung zur
ausgedehnten Resistenzentwicklung dieser Bakterien [68].
1.2.3.5 Gramnegative Keime und HACEK-Organismen
Gramnegative Bakterien werden in anaerobe und aerobe Erreger unterteilt. Zu
den fakultativ anaerob wachsenden Erregern gehören die Gattungen E. coli,
Serratia, Klebsiella und Proteus. Zu den aerob wachsenden Erregern gehören
die Pseudomonas aeruginosa und die sogenannten HACEK-Organismen, die
aus
folgenden
Spezies
gebildet
werden:
Haemophilus,
Actinobacter,
Cardiobakterium hominis, Eikenella corrodens und Kingella kingae. Die
HACEK-Keime sind Teil des Oropharynx und der oberen Atemwege des
Menschen. Da sie schwer anzüchtbar sind, entgehen sie oftmals dem
kulturellen Nachweis [121].
1.2.3.6 Pilze
Die Haupterreger einer Endokarditis mit Pilzen sind Candida albicans,
Aspergillus und Histoplasma capsulatum. Eine Häufigkeitszunahme der
Pilzinfektionen ist beschrieben und die Erkrankung hat eine ungünstige
Prognose. Eine Ausheilung ohne operative Sanierung ist nicht möglich [6].
Einleitung
21
1.2.4 Klinik
Nach dem klinischen Verlauf unterscheidet man eine akut verlaufende und eine
schleichend verlaufende Endokarditis. Bei einer akuten Endokarditis kommt es
zu hohem Fieber und rascher Entwicklung von metastatischen Absiedlungen
sowie zu immunologischen Geschehen.
Bei einer schleichend verlaufenden Endokarditis ist auch das Fieber in 95% der
Fälle ein Leitsymptom. Es verläuft remittierend und die Temperaturen sind
häufig
subfebril.
Appetitlosigkeit,
Zusätzlich
bestehen
Abgeschlagenheit,
Beschwerden
wie
Gewichtsverlust,
Unwohlsein,
Kopf-
und
Gliederschmerzen [3; 58]. Ein Herzgeräusch findet sich ebenfalls recht häufig
(85% der Fälle). Bei fortschreitender Klappenzerstörung resultiert eine
progrediente
Herzinsuffizienz,
die
für
die
Prognose
des
Erkrankten
entscheidend ist.
Klinische Symptome bei einer Endokarditis
Häufigkeit
Fieber
85 – 100%
Allgemeinsymptome
- Appetitlosigkeit
- Gewichtsverlust
- Nachtschweiß
- Abgeschlagenheit
95 – 100%
Muskel-/Gelenk-/Gliederschmerzen
20 – 40%
pathologisches Herzgeräusch
60 – 99%
Splenomegalie
15 – 50%
periphere Hutmanifestationen
- Petechien
- Splitterhämorrhagien
- Osler-Knötchen
- Janeway-Läsionen
30 – 70%
neurologische Komplikationen
- Hirnembolie
- mykotisches Aneurysma
- Hirnabszess
- Enzephalopathie
30 – 35%
größere periphere Embolien / Ruptur peripherer mykotischer Aneurysmen
Abb. 13: Klinische Symptome in prozentualer Verteilung [78]
< 10%
Einleitung
22
Veränderungen der Laborwerte finden in einer erhöhten BSG, einer
Leukozytose und in einer Erhöhung des C-reaktiven Proteins ihren Ausdruck
[109].
Embolische Ereignisse sind ebenfalls häufig und betreffen in den meisten
Fällen das ZNS. Hautmanifestationen in Form von Petechien, Osler Knoten und
Janeway-Läsionen treten in 30% – 70% der Fälle auf [7]. Auch Nieren- und
Milzinfarkte sind Komplikationen einer Endokarditis.
1.2.5 Diagnostik
Die Diagnostik einer Endokarditis basiert im wesentlichen auf den klinischen
Symptomen,
einer
pathologischen
Blutkultur
und
nachweisbaren
echokardiographischen Veränderungen.
Zu den klinischen Veränderungen wurde unter 1.2.4. Bezug genommen.
Blutkulturen sollten mehrfach, aber mindestens dreimalig erfolgen, und die
Bebrütungszeiten sollten auch langsam wachsende Erreger wie HACEKOrganismen erfassen [3]. Kulturnegative Verläufe einer Endokarditis kommen in
weniger als 5% der Fälle vor [6].
1.2.5.1 Echokardiographische Veränderungen
Die Echokardiographie gilt generell als Basisuntersuchung bei kardialen
Erkrankungen.
Herzklappenerkrankungen
oder
andere
strukturelle
Herzveränderungen können durch eine echokardiographische Untersuchung
festgestellt werden.
Bei valvulären Erkrankungen hat die transthorakale Echokardiographie eine
hohe Spezifität von 98%, die Sensitivität beträgt 60%. Ergänzend zu der
transthorakalen Echokardiographie ist es bei fraglichen Befunden und zum
Ausschluss
einer
Endokarditis
sinnvoll,
eine
transösophageale
Echokardiographie durchzuführen. Hier liegt die Spezifität bei 94 % und die
Sensitivität bei 80% – 100%. Die Sensitivität hängt von vielen Faktoren ab, wie
Einleitung
23
von der Größe der Vegetation, von den patienteneigenen Schallbedingungen,
vom Untersucher und von der Art der befallenen Klappe. Vegetationen und
Veränderungen werden an der Aorten- und der Mitralklappe zuverlässiger
erkannt, als an der Trikuspidal- oder Pulmonalklappe [64].
1.2.5.2 Duke-Kriterien
Mit den Duke-Kriterien, die sich an klinischen Parametern orientieren, wurde ein
Instrument zur Erfassung der Endokarditiswahrscheinlichkeit entwickelt. Die
Kriterien werden in zwei Hauptkriterien und in verschiedene Nebenkriterien
unterteilt [31].
Als Hauptkriterien gelten:
1. Positives Echokardiogramm: der Nachweis einer flottierenden intrakardialen
Masse auf einer Herzklappe oder ihrem Halteapparat.
2. Kultureller Nachweis: positive Blutkulturen eines typischen Endokarditis
verursachenden Erregers aus zwei getrennten Blutkulturen
Die Nebenkriterien werden beschrieben als:
1. Prädisposition: prädisponierende angeborene oder erworbene Herzfehler,
intravenöser Drogenmissbrauch
2. Septische Temperaturen: Fieber über 38° C
3. Verdächtige Blutkulturen
4. Verdächtiges Echokardiogramm ohne den Hauptkriterien zu genügen
5. Immunologische Reaktion: Osler Knötchen
6. Gefäßphänomene: arterielle Embolien, intrakranielle oder konjunktivale
Blutungen
1) Als gesichert gilt die Endokarditis, wenn folgende Kriterien erfüllt sind:
Zwei Hauptkriterien oder ein Hauptkriterium und drei Nebenkriterien
oder fünf Nebenkriterien
Einleitung
24
2) Als mögliche Endokarditis gilt, wenn folgende Bedingungen vorliegen:
Die Befunde erfüllen nicht vollständig die Haupt- oder Nebenkriterien.
3) Der Ausschluss einer Endokarditis kann geführt werden:
falls eine andere gesicherte Diagnose vorliegt,
falls ein Rückgang der Manifestationen unter antibiotischer Therapie
innerhalb von 4 Tagen erfolgt,
oder bei fehlendem pathologischen Nachweis einer Endokarditis.
1.2.6 Therapie
Für die Therapie einer Endokarditis ist die frühzeitige Identifizierung des
Erregers von großer Bedeutung, denn ohne Erregernachweis erhöht sich das
Risiko für Letalität und Rezidivrate.
Bei Keimnachweis sind Reihenverdünnungstests und die Bestimmung der
minimalen Hemmkonzentration notwendig [31].
1.2.6.1 Infektionsnachweis mit Streptokokken
Wird eine Nativklappenendokarditis durch Bakterien der Gruppe Streptokokken
ausgelöst, reagieren diese in der Regel empfindlich auf Penicillin oder auf ein
Cephalosporin.
Bei
Penicillinunverträglichkeit
muss
auf
Vancomycin
zurückgegriffen werden. Die Behandlungsdauer beträgt 4 Wochen.
Bei Kunstklappenendokarditiden wird ebenfalls ein Benzylpenicillin eingesetzt,
in den ersten beiden Therapiewochen wird eine Kombination mit einem
Aminoglykosid empfohlen. Die Behandlungsdauer beträgt mindestens 6
Wochen.
Bei den weniger sensiblen Streptokokken der Gruppen B, C und G wird
zusätzlich für die ersten beiden Therapiewochen ebenfalls die Kombination mit
einem Aminoglykosid empfohlen [121].
Einleitung
25
1.2.6.2 Infektionsnachweis mit Staphylokokken
Bei einem Infektionsnachweis mit Staphylokokken werden penicillinasefeste
Penicilline
und
Cephalosporine
eingesetzt.
Bei
Methicillin-resistenten
Staphylokokken, welche gehäuft bei i.v. Drogenabhängigen vorkommen, wird
Vancomycin empfohlen, zusätzlich kann Rifampicin eingesetzt werden. Die
Behandlungsdauer beträgt auch hier 6 Wochen. Bei koagulase-negativen
Staphylokokken, die gehäuft auf Kunstklappen zu finden sind, wird unter
Berücksichtigung der Resistenzen die Therapie wie bei Infektionen mit
Staphylokokken eingeleitet.
1.2.6.3 Infektionsnachweis mit Enterokokken
Bei einer Endokarditis durch Enterokokken reicht eine Monotherapie mit
Penicillin oder Vancomycin nicht aus. In diesem Fall ist immer eine
Kombinationstherapie mit Aminoglykosiden indiziert. Die Behandlungsdauer
richtet sich nach dem Krankheitsverlauf, Therapieempfehlungen lauten
zwischen 4 bis 6 Wochen. Bei multiresistenten Enterokokkenstämmen ist bisher
keine feste Empfehlung ausgesprochen worden, die Therapie sollte nach dem
Resistogramm abgestimmt werden. Häufig ist der Klappenersatz eine
notwendige Folge der Erkrankung.
1.2.6.4 Infektionsnachweis mit gramnegativen Keimen und HACEK-Organismen
Bei einer Infektion mit den HACEK-Organismen kommt es häufig zu großen
Vegetationen mit schweren Embolien. Bei diesen Erregern ist die Therapie der
Wahl ein Cephalosporin der dritten Generation, da einige Stämme als
ampicillinresistent gelten, jedoch durchweg auf die dritte Generation der
Cephalosporine empfindlich reagieren.
Gramnegative Erreger, die vor allem bei Drogenabhängigen vorkommen,
zeigen häufig multiple Resistenzen und sollten nach Resistogramm für einen
Zeitraum von 4 bis 6 Wochen behandelt werden.
Einleitung
26
1.2.6.5 Infektionsnachweis mit Pilzen
Pilzinfektionen kommen ebenfalls gehäuft bei Drogenabhängigen vor, aber
auch bei Patienten mit Kunstklappen und bei Patienten, die längere Zeit einen
zentralvenösen Katheter brauchten. Die Behandlung erfolgt mit Amphotericin B
als Medikament der Wahl. Nach einem Zeitraum von 1 bis 2 Wochen Therapie
sollte frühzeitig der Klappenersatz angestrebt werden, da die Heilungsausichten
konservativ sehr gering sind.
1.2.7 Endokarditis Prophylaxe
Es
besteht
tierexperimentell
keinen
Zweifel
an
dem
Nutzen
einer
Endokarditisprophylaxe. Für die menschliche Erkrankung konnte der Nutzen
bisher
nicht
eindeutig
bewiesen
werden
[31].
Dennoch
werden
Prophylaxeschemata empfohlen. Durch die Paul Ehrlich-Gesellschaft werden
die
verschiedenen
Risiken
in
„kein
Endokarditisrisiko“,
„erhöhtes
Endokarditisrisiko“ und in „besonders hohes Endokarditisrisiko“ eingeteilt [85].
Besonders hohes Endokarditis-Risiko
1. Herzklappenprothesen inkl. Conduits/Grafts
2. Zustand nach bakterieller Endokarditis
3. Kongenital-zyanotische Vitien
Erhöhtes Endokarditis-Risiko
1. Angeborene Herzfehler (außer Vorhofseptumdefekt vom Sekundumtyp)
2. Erworbene Herzklappenfehler
(inkl. degenerative Veränderung, z. B. verkalkte Aortenklappe)
3. Operierte Herzfehler mit Restbefund (ohne Restbefund nur für 1 Jahr)
4. Mitralklappenprolaps mit Mitralinsuffizienz
5. Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie
Kein erhöhtes Endokarditis-Risiko
1. Mitralklappenprolaps ohne Mitralinsuffizienz
2. Zustand nach aortokoronarem Bypass
3. Zustand nach Schrittmacher- oder Kardioverter-Implantation
4. Zustand nach Verschluss einer persistierenden Ductus Botalli
5. Operierte Herzfehler ohne Restbefund nach dem ersten postoperativen Jahr
Abb. 14: Einteilung der Endokarditisrisiken [78]
Einleitung
27
1.3 Fragestellung der Arbeit
In dieser Arbeit soll nun der Koinzidenz der ulzerierenden Hautveränderungen
bei diabetischem Fußsyndrom unter Berücksichtigung des Alters, der
Diabeteslaufzeit, der Bakterienspezies, der antibiotischen Therapie und
entzündlicher Herzklappenveränderungen nachgegangen werden.
Ebenso soll die generelle Häufigkeit von Herzklappenveränderungen bei
Patienten mit diabetischem Fußsyndrom festgestellt werden.
Abschließend soll diskutiert werden, welche therapeutischen Konsequenzen
sich aus den erhobenen Befunden ergeben.
Material und Methode
28
2. Material und Methode
2.1 Datenerhebung und Anamnese
Untersucht wurden Patienten, die sich zur Behandlung eines diabetischen
Fußsyndroms in das Marien Hospital in Dortmund-Hombruch begaben. Alle
Patienten
wurden
in
die
internistische
Diabetesschwerpunktabteilung
aufgenommen.
Der Erfassungszeitraum betrug 3 Monate. Insgesamt wurden 51 Patienten,
davon 35 Männer und 16 Frauen, konsekutiv in die Untersuchung einbezogen.
Die Patienten wurden vor Beginn der Untersuchung aufgeklärt und stimmten
den
Blutentnahmen
und
echokardiographischen
Untersuchungen
sowie
Wundabstrichen zu.
Bei
der
Anamneseerhebung
wurden
Angaben
zum
Diabetestyp,
zur
Diabeteslaufzeit, zu kardialen Vorerkrankungen, zu Diabetes assoziierten
Erkrankungen sowie zur Laufzeit der Läsionen und zure Rezidivhäufigkeit
aufgenommen.
Es folgte eine klinische Untersuchung des Patienten mit der Dokumentation der
Herzauskultation und der rektalen Temperaturmessung. Alle anamnestischen
Daten und die Untersuchungsbefunde wurden auf dem Anamnesebogen
vermerkt. Dieser befindet sich im Anhang dieser Arbeit.
Anschließend erfolgte die zur internistischen Routine gehörende venöse
Blutentnahme
zur
Bestimmung
von
Blutbild,
klinischer
Chemie,
Gerinnungsparameter, Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und HbA1c.
Am Tag der Aufnahme wurde bei jedem Patienten eine Wundinspektion
durchgeführt.
In der ersten Woche des stationären Aufenthaltes der Patienten wurde eine
transthorakale
Echokardiographie
durchgeführt.
Bei
auffälligen
echokardiographischen Befunden wurde den Patienten eine transösophageale
Echokardiographie empfohlen.
Material und Methode
29
2.2 Wundinspektion und Entnahme der Wundabstriche
Bei der Inspektion der Wunden wurde die Größe der Läsion im Hautniveau
vermessen, auf Rötung, Schwellung, Schmerz und Eiteransammlung geachtet.
Die Wunde wurde, sofern die Schmerzentwicklung es zuließ, sondiert, um
festzustellen, ob Knochenkontakt mit der Wundausdehnung bestand. Eine
vorläufige Stadieneinteilung der Wunde erfolgte nach Wagner (siehe Anhang)
[116; 19]. Bei röntgenologischen Hinweisen auf eine Osteomyelitis wurde die
Stadieneinteilung modifiziert.
Der Wundabstrich erfolgte über einen sterilen Watteträger „Transsystem“ der
Firma Hain Diagnostika mit dem die Läsion so tief wie möglich sondiert wurde.
Kleine Gewebeproben wurden mit in das sterile Transportmedium gegeben. Am
Entnahmetag erfolgte der Transport der Probe zum mikrobiologischen Institut.
Die Übermittlung der vorläufigen Kulturergebnisse und Resistogramme erfolgte
zunächst über Fax, dann per Post [92].
2.3 Blutentnahme und Probenaufbereitung
Die
Blutentnahme
wurde
nach
den
Richtlinien
des
Komitees
zur
Standardisierung der hämostaseologischen Untersuchung durchgeführt. Die
venöse Blutentnahme erfolgte aus der V. intermedia cubiti, die nach maximal
einer Minute Stauung schonend punktiert wurde [110].
Als Entnahmebestecke wurden handelsübliche Plastikröhrchen verwendet, die
eine notwendige Menge Antikoagulanz enthielten („Monovette“, Firma Sarstedt,
Nümbrecht).
Folgende Blutmengen wurden entnommen:
1. Blutbild: EDTA-Blut 2,6 ml
2. Klinische Chemie: Serum, Plasma 2,6 ml
3. BSG: Natriumcitratpuffer 3,5 ml
4. Gerinnung: Natriumcitratpuffer 2,6 ml
Material und Methode
30
Innerhalb von zwei Stunden nach der Blutgewinnung erfolgte die Bestimmung
des
Blutbildes,
des
Fibrinogens,
der
Laktatdehydrogenase,
der
Blutsenkungsgeschwindigkeit und des HbA1c.
2.3.1 Leukozyten
Infektiöse Erkrankungen gehen mit einer Erhöhung der Leukozytenanzahl und
einer phasenhaft ablaufenden Leukozytenverteilung einher. Die Bestimmung
der Leukozyten wurde mit dem photoelektronisch arbeitenden, automatisierten
Blutzellzählgerät „Sysmex M 2000“ (Digitana AG, Langenfeld) durchgeführt.
Die Bestimmung erfolgte nach der Streulichtmethode [111].
Normalwert: 4,4 – 11,3 x10³/µl
2.3.2 Hämoglobin
Der sogenannte rote Blutfarbstoff enthält ein Chromoprotein und eine Eisen-IIhaltige prosthetische Gruppe Häm. Das Hämoglobinmolekül ist aus jeweils 4
Peptidketten mit je einem Häm aufgebaut. Die Funktionen des Hämoglobin
liegen beim Transport bzw. der Bindung von Sauerstoff, es ist an der pHRegulation des Blutplasmas beteiligt. Bei chronischen Infekten kommt es zur
Abnahme des Hämoglobingehaltes des Bluts [90]. Die Bestimmung des
Hämoglobin erfolgte mit dem vollautomatischen Blutzellgerät „Sysmex SE 9000“.
Normalwert: Männer: 13 – 18 g/dl
Frauen: 12 – 16 g/dl
2.3.3 C-reaktives Protein
Das C-reaktive Protein oder auch CRP ist ein Akut-Phase-Protein. Ein Anstieg
im Plasma erfolgt immer aufgrund einer Stimulation von inflammatorischen
Zytokinen, deshalb dient es zur Erkennung von entzündlichen Prozessen [120].
Die Bestimmung erfolgt durch Immunelephometrie und erfolgte mit dem Gerät
„912 Automatik Analyser“ der Firma Hitachi.
Normalwert: 0,05 – 10 mg/l
Material und Methode
31
2.3.4 Fibrinogen
Fibrinogen wird in der Leber synthetisiert und gehört ebenfalls zur Gruppe der
Akut-Phase-Proteinen. Bei entzündlichen Veränderungen steigt es mit einer
Verzögerung von 24 bis 48 Stunden an.
Die Fibrinkonzentration wurde koagulametrisch nach Clauss bestimmt [20]. Die
Fibrinogenwerte
wurden
bestimmt
mit
dem
Testkit
„STA
Fibrinogen“
(Diagnostica Stago, Roche Juli 1999)
Normalwert: 200 – 400 mg/dl
2.3.5 HbA1c
Bei Diabetikern ist die Blutglucose höher als bei einem Stoffwechselgesunden,
es wird ein höherer Anteil des Hämoglobins glykolisiert. Der HbA1c stellt ein
Kontrollparameter für die Beurteilung der Stoffwechsellage der letzten 6
Wochen
dar,
unabhängig
von
kurzfristigen
Veränderungen
der
Blutglucosekonzentration [86].
Die prozentuale Bestimmung des HbA1c erfolgte mittels Diamant HPLC
Ionenaustausch-Chromatographie „Biorad“ der Firma Diastad.
Normalwert: 4,3% – 6,1%
2.3.6 Laktatdehydrogenase
Die Laktatdehydrogenase (LDH) ist im Zytoplasma aller Körperzellen
vorhanden. Bei pathologischen Organveränderungen werden erhöhte Blutwerte
gefunden. Es hat aber aufgrund mangelnder Organspezifität nur mäßige
differentialdiagnostische Aussagekraft [119].
Die Bestimmung des LDH erfolgte spektrophotometrisch mittels des Gerätes
„Fynchron LX 20“ der Firma Beckmann.
Normalwert: 120 – 240 U/l
Material und Methode
32
2.3.7 Blutsenkungsgeschwindigkeit
Die Blutsenkungsgeschwindigkeit beruht auf Sedimentation und Aggregation
der Erythrozyten. Erkrankungen, die eine Erhöhung der Akute-Phase-Proteine
verursachen und auch chronisch entzündliche Erkrankungen bewirken, führen
zu einer Erhöhung der Blutsenkungsgeschwindigkeit [119].
Eine mit Citrat versehene Blutprobe wurde in eine senkrechte Position
gebracht. Nach jeweils einer und zwei Stunden wurde die Sedimentation der
Erythrozyten auf einer Millimetergraduierung abgelesen.
Normalwert nach 1 Stunde:
•
Männer > 50 Jahre: < 8 mm
•
Frauen > 50 Jahre: < 12 mm
Normalwert nach 2 Stunden:
•
Männer > 50 Jahre: < 20 mm
•
Frauen > 50 Jahre: < 30 mm
2.4 Technik der Ultraschalluntersuchung
Die Untersuchungen wurden mit dem Echokardiographiegerät „2000 Sonos“ der
Firma Hewlett Packard durchgeführt. Der Schallwandler, als Sektorscanner
ausgestattet, hat eine Ultraschallfrequenz von 2,5 MHz. Die Untersuchung
erfolgte am liegenden, in Linksseitenlage befindlichen Patienten.
Der Schallkopf wurde zur Untersuchung mit der Markierung nach oben auf den
zweiten Interkostalraum parasternal links gesetzt. Hierbei erhielt man eine
Längsachsendarstellung des Herzen (siehe Abb. 15 und Bild 1).
Material und Methode
33
Abb. 15 und Bild 1: Parasternaler Längsschnitt durch den linken Ventrikel mit
Aortenwurzel und linken Vorhof [101]
Nach möglichst senkrechter Anlotung konnte nun mittels M-Mode-Verfahren
eine Größenbestimmung des Durchmessers der Aortenwurzel (Ao) und des
linken Vorhofs (LA) erfolgen (siehe Bild 2). Aus dieser Position war auch eine
Vermessung des rechten Ventrikels (RV), des Septums (IVS), des linken
Ventrikels (LV) und der Hinterwand (LVPW) des linken Herzens durch eine
Winkeländerung der Anlotung möglich (siehe Bild 3).
Bild 2: Ao und LA im M-Mode-
Bild 3: RV, IVS, LV, LVPW im
Verfahren
M-Mode-Verfahren
Material und Methode
34
Nach
der
„leading-edge-Methode“
wurden
die
Messpunkte
auf
die
endokardialen Strukturen festgelegt, danach vermaß das Gerät die Abstände
zwischen den Punkten [54].
Bild 4: Vermessung Ao/LA
Bild 5: Vermessung RV/IVS/
LVEDD und LVPW
Zurück im B-Bild wurde aus gleicher Position durch eine Drehung des
Schallwandlers um 90° im Uhrzeigersinn die Darstellung der Pulmonalklappe
ermöglicht.
Abb. 16 und Bild 6: Parasternaler Querschnitt durch die Aortenwurzel und
Längsschnitt durch die rechten Herzhöhlen und den Truncus pulmonalis [101]
Material und Methode
35
Nach Justierung des Dopplers über der Klappenebene konnte das Dopplerprofil
erfasst werden.
Bild 7: Dopplerprofil Pulmonalklappe
Für die weiteren Vermessungen und Beurteilung der Herzfunktion wurde der
Schallkopf auf den 5. – 6. ICR links nahe der Medioklavikularlinie aufgesetzt.
Aus dieser Position erfolgte die Darstellung des sogenannten Vierkammerblick
des Herzens. Eine Darstellung der Atrioventrikularklappen und beider Vorhöfe
sowie beider Ventrikel war möglich (siehe Abb. 17 und Abb. 18).
Abb. 17 und Bild 8: Vierkammerblick Mitralklappe [101]
Material und Methode
36
Abb. 18 und Bild 9: Vierkammerblick Trikuspidalklappe [101]
Nach Einstellung des pulsed waved Dopplers (pw) auf die Mitral- und dann auf
die Trikuspidalklappe resultierten die Abbildungen der Strömungsprofile der
jeweiligen Klappe.
Bild 10: Flussprofil Mitralklappe
Bild 11: Flussprofil Trikuspidalklappe
Für die Darstellung der Aortenklappe wurde der Schallkopf aus der oben
genannten Position um einen kleinen Winkel medial gekippt und der
Ausflusstrakt der Aortenklappe stellte sich dar.
Material und Methode
37
Abb. 19 und Bild 12: Vierkammerblick Aortenklappe [101]
Hier wurde mit Hilfe des continous waved Dopplers (cw) eine Vermessung des
Strömungsprofiles der Aortenklappe bei möglichst geringem Winkelfehler
zwischen Strömung und Schallstrahl vorgenommen.
Bild 13: Flussprofil Aortenklappe
2.4.1 Normalwerte der echokardiographischen Vermessungsgrößen
In
der
folgenden
Tabelle
1
finden
sich
die
Normalwerte
der
echokardiographischen Vermessungsgrößen die nach der leading-edgeMethode bestimmt werden:
Material und Methode
38
Vermessungsgröße
Normalwert in mm
Ao
20 – 30
LA
20 – 40
IVS
07 – 12
LVEDD
40 – 56
LVPW
07 – 12
RV
< 25
Tab. 1: Normalwerte der echokardiografischen Vermessungsgrößen
2.5 Echokardiographische Vermessung der Mitralklappe
2.5.1 Methode zur Bestimmung einer Mitralstenose
Die Mitralstenose wurde durch Vermessung der Mitralklappenöffnungsfläche
erfasst. Zur Bestimmung der Mitralöffnungsfläche wurde die Methode der
Vermessung der Druckhalbwertszeit (PHT= Pressure Half Time) gewählt.
Die Bestimmung der Druckhalbwertszeit der Dopplerdruckmessung erfolgte
über der Mitralklappe. Die Druckhalbwertszeit wurde in Millisekunden (ms)
gemessen und entsprach der Zeit, in der der Druckgradient zwischen dem
linken Vorhof und linken Ventrikel auf die Hälfte abgesunken war. Die
Bestimmung der maximalen Einstromgeschwindigkeit ist die Voraussetzung zur
Berechnung des Druckabfalls. Aufgrund der quadratischen Abhängigkeit von
Geschwindigkeit und Druckgradienten wurde die Druckhalbwertszeit berechnet,
indem der Wert der Maximalgeschwindigkeit durch √2 geteilt wurde. Es wurde
die Zeit bestimmt, die verging, bis die Geschwindigkeit auf den errechneten
Wert abgefallen war [81; 50].
Die Mitralöffnungsfläche (MÖF) errechnete sich dann aus nachstehender
Formel, die Zahl 220 ist dabei ein empirisch ermittelter Wert:
MÖF cm² = 220/PHT ms [49; 45]
Material und Methode
39
•
Leichte Mitralstenose: MÖF 2,5 – 2,0 cm²
•
Mäßige Mitralstenose: MÖF 2,0 – 1,0 cm²
•
Schwere Mitralstenose: MÖF 1,0 – 0,75 cm²
•
Kritische Mitralstenose: MÖF 0,75 – 0,50 cm²
2.5.2 Methode zur Bestimmung einer Mitralinsuffizienz
Die Quantifizierung einer Mitralinsuffizienz wurde durch verschiedene Verfahren
überprüft. Es zeigte sich, dass lediglich eine semiquantitative Bestimmung
erfolgen kann [70]. Für diese Untersuchung wurde zunächst die Vermessung
des anterioren und posterioren Rückflusssignals am Ursprung der Vena
contracta vorgenommen, dann erfolgte zur Kontrolle der Messwerte das
Planimetrieverfahren.
Die Bestimmung der Weite der Vena contracta wurde unmittelbar ventrikelwärts
der
Mitralklappe
linksparasternalen
Literaturangaben
vorgenommen.
Längsachse.
deutliche
Die
Auch
Vermessung
hier
Überlappungen
erfolgte
wiesen
zwischen
die
aus
der
Werte
der
den
einzelnen
Schweregraden einer Mitralinsuffizienz auf [34]:
•
Mitralinsuffizienz I°: Vena contracta: 3,6 + 0,62 mm
•
Mitralinsuffizienz II°: Vena contracta: 5,5 + 0,66 mm
•
Mitralinsuffizienz III°: Vena contracta: 8,2 + 0,98 mm
•
Mitralinsuffizienz IV°: Vena contracta: 11,1 + 1,72 mm
Mit Hilfe des Farbdopplers konnte das Rückstromsignal im Vorhof erfasst
werden, ebenso wurde durch Kippen des Schallwandlers die dritte Ebene des
Vorhofs dargestellt, um die Flächenausdehnung im Vorhof ausreichend
beurteilen zu können.
•
Höhergradige Mitralinsuffizienz: Max. Rückflussfläche > 8 cm²
•
Leichtgradige Mitralinsuffizienz : Max. Rückflussfläche < 4 cm²
Material und Methode
40
Hierbei dürfen Rückstromfläche und Rückstromvolumen nicht gleichgesetzt
werden. Es besteht lediglich eine Korrelation, die von der Geräteeinstellung,
von der Compliance des Vorhofs und der Kammer sowie der Durchtrittsfläche
im Bereich der Klappe abhängt [8].
2.6 Echokardiographische Vermessung der Trikuspidalklappe
2.6.1 Methode zur Bestimmung einer Trikuspidalstenose
Bei Vermessung der Trikuspidalklappe finden sich echokardiographisch
vergleichbare Kriterien wie bei der Mitralklappe [88]. Parallel mit der
Mitralöffnungsfläche
findet
sich
bei
der
Trikuspidalklappe
die
Trikuspidalöffnungsfläche (TÖF). Eine Trikuspidalstenose wird vergleichbar wie
die Mitralstenose berrechnet:
TÖF cm² = 220/PHT ms [29; 96]
2.6.2 Methode zur Bestimmung einer Trikuspidalinsuffizienz
Die dopplerechokardiographische Quantifizierung einer Trikuspidalinsuffizienz
ist nichtinvasiv mit einer hohen Fehlermöglichkeit behaftet. Die Validierung
scheiterte an geeigneten Referenzmethoden. Der Flächenvergleich des
Reurgitationssignals im Verhältnis mit der Größe des rechten Vorhofes wurde
von Köhler et. al. vorgeschlagen [65]:
•
Trikuspidalinsuffizienz I°: RS/RA < 25%
•
Trikuspidalinsuffizienz II°: RS/RA < 45%
•
Trikuspidalinsuffizienz III°: RS/RA < 65%
•
Trikuspidalinsuffizienz IV°: RS/RA > 65%
Material und Methode
41
2.7 Dopplerechokardiographische Vermessung der
Aortenklappe
2.7.1 Methode zur Bestimmung einer Aortenstenose
Die Anlotung der Aortenklappe zur Feststellung einer Aortenstenose erfolgte
von apikal im 5-K-Blick. Unter Berücksichtigung des kleinsten Winkelfehlers
wurde das paraboloide Strömungsprofil der Aortenklappe aufgezeichnet und zur
weiteren Vermessung eine Hüllkurve angelegt. Hierbei konnte der maximale
systolische poststenotische Gradient bestimmt werden [52; 61; 48].
Normalwert Flussbeschleunigung LVOT: 92 ± 11 cm/s [41; 67]
2.7.2 Methode zur Bestimmung einer Aorteninsuffizienz
Die Aorteninsuffizienz wurde über die Ausdehnung des anterioren-posterioren
Rückflusssignals der Vena contracta vermessen.
•
Aorteninsuffizienz I°: < 3 mm
•
Aorteninsuffizienz II°: < 8 mm
•
Aorteninsuffizienz III°: < 10 mm
•
Aorteninsuffizienz IV°: > 12 mm
Zur Kontrolle wurden der Zeitverlauf der Geschwindigkeitsabnahme des
Reurgitationsjets bestimmt, der proportional mit der Geschwindigkeit abfällt, mit
welcher der diastolische Aortendruck infolge der Insuffizienz abfällt. Bei weiter
Streuung der Werte ist hierbei nur ein semiquantitative Bestimmung möglich,
die Abhängigkeiten von der Elastizität der Gefäße und peripherem Widerstand
aufweist [43; 30; 103].
Material und Methode
42
2.8 Die Dopplerechokardiographische Vermessung der
Pulmonalklappe
2.8.1 Methode zur Bestimmung einer Pulmonalstenose
Hierbei erfolgte die Vermessung prinzipiell wie bei der Aortenstenose. Die
Anlotung
erfolgte
aus
der
linksparasternalen
kurzen
Achse.
Das
Strömungsprofil weist normalerweise eine paraboloide Form auf. Über
Umfahren der Hüllkurve konnte die maximale und mittlere Geschwindigkeit
gemessen werden [42; 47].
Normalwert Flussbeschleunigung RVOT: 60 ± 11 cm/s [37]
2.8.2 Methode zur Bestimmung einer Pulmonalinsuffizienz
Zuverlässige
dopplerechokardiographische
Kriterien
zur
Festlegung
der
Schweregrade eine Pulmonalinsuffizienz liegen zur Zeit nicht vor. Prinzipiell
kann die Bestimmung wie bei der Aorteninsuffizienz über den Abfall der
diastolischen Rückstromgeschwindigkeit erfolgen [69; 123].
2.9 Diagnosekriterien bei endokarditischen
Klappenveränderungen
Bei der Ultraschalldiagnostik können mobile Auflagerungen an Herzklappen
erkannt werden. Der Nachweis einer Auflagerung kann erst ab einem
Durchmesser von 2 mm zuverlässig geführt werden.
Schwierig wird die Unterscheidung zwischen thrombotischen Auflagerungen
oder breitbasig aufsitzenden Vegetationen. Flottierende Anteile ausgerissener
Klappentaschen können ebenso endokarditische Vegetationen vortäuschen.
Echokardiographisch können keine sicheren Unterschiede zwischen einer
frischen Vegetation oder einer vorausgegangenen Erkrankung festgestellt
werden [65].
Material und Methode
43
2.10 Statistik
Die Erfassung und Dokumentation der Daten erfolgte mit dem Microsoft
Programm Excel® für Windows XP®. Die statistische Auswertungen und
graphische Darstellungen wurden mit dem „Statistik-Add-In“ für „Win StatStatistik“ erzeugt.
Bei allen Vermessungen wurden das arithmetische Mittel, der Median und die
Standardabweichungen angegeben. Für die echokardiographisch erhobenen
Daten wurde der Spearman’sche Rangkorrelationskoeffizient ermittelt.
Für die erhobenen Daten der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit, der Art
der Keime und die vorherige antibiotische Therapie wurde der statistische
Homogenitätstest „Fisher Exacter Test“ angewendet.
Ergebnisse
44
3. Ergebnisse
3.1 Alters- und Geschlechterverteilung
Insgesamt wurden 51 Patienten untersucht. Es wurden 35 männliche Patienten
und 16 weibliche Patientinnen erfasst.
Geschlechterverteilung
40
35
Häufigkeit
30
25
20
15
10
5
0
Männlich
Weiblich
Geschlecht
Abb. 20: Geschlechterverteilung
Das Altersminimum war 44 Jahre, das Altersmaximum lag bei 85 Jahren. Der
Mittelwert
lag
bei
67
Jahren,
der
Median
bei
69
Jahren.
Die
Standardabweichung wurde mit 8,6 berechnet. Der Altersmittelwert der
männlichen Patienten betrug 66 Jahre, der Mittelwert der weiblichen
Patientinnen betrug 69 Jahre.
Jünger als 60 Jahre waren insgesamt 17,6% der Erkrankten, davon wiederum
waren 3,9% weiblichen Geschlechts und 13,7% männlichen Geschlechts.
Zwischen 60 und 70 Jahre waren 41,1% der Betroffenen, davon waren 31,3%
weiblichen Geschlechts und 9,8% männlichen Geschlechts.
Zwischen dem 70. und 80. Lebensjahr befanden sich 35,2% der Patienten,
hiervon waren 19,6% Frauen und 15,6% waren Männer.
Ergebnisse
45
Der Anteil der über 80-jährigen Diabetiker betrug insgesamt 5,8%, der
Frauenanteil belief sich auf 3,9% und der Männeranteil auf 1,9%.
Altersstruktur
10
Männlich
9
Weiblich
8
Häufigkeit
7
6
5
4
3
2
1
0
40 bis 45 45 bis 50 50 bis 55 55 bis 60 60 bis 65 65 bis 70 70 bis 75 75 bis 80 80 bis 85 85 bis 90
Alter
Abb. 21: Altersstruktur
3.1.1 Diabetestyp und Diabeteslaufzeit
Der höchste Anteil von 84,3% der Patienten war an Diabetes mellitus (DM) Typ
2 erkrankt, 11,8% der Erkrankten hatten einen Diabetes mellitus Typ 1 und
3,9% der Betroffenen waren an einem Diabetes mellitus Typ 3 erkrankt.
Zahl der Erkrankten
Anteil a. d. Gesamtzahl
Diabetes mellitus Typ 1
6
11,8%
Diabetes mellitus Typ 2
43
84,3%
Diabetes mellitus Typ 3
2
3,9%
Gesamt
51
100%
Tab. 2: Häufigkeiten des Diabetes mellitus Typ
Die Geschlechterverteilung sah folgendermaßen aus:
Ergebnisse
46
31 der insgesamt 35 männlichen Patienten, das sind 88,6%, waren an einem
DM Typ 2 erkrankt, jeweils 2 Patienten mit je 5,7% waren an DM Typ 1 und DM
Typ 3 erkrankt.
Von den insgesamt 16 erfassten Patientinnen litten 12 mit 75% an DM Typ 2,
keine der Frauen war an DM Typ 3 erkrankt. 4 der Betroffenen hatte einen DM
Typ 1.
Verteilung des Diabetes mellitus nach Typ und Geschlecht
35
Männlich
30
Weiblich
Häufigkeit
25
20
15
10
5
0
1
2
3
DM-Typ
Abb. 22: Verteilung des Diabetes mellitus nach Typ und Geschlecht
Nach den anamnestischen Angaben der Patienten wurde die Laufzeit der
Diabeteserkrankung dokumentiert.
Die kürzeste Diabeteslaufzeit ist mit 1 Jahr und die längste Diabeteslaufzeit mit
48 Jahren angegeben worden. Im Mittel lag bei den Betroffenen eine
Diabeteserkrankungszeit von 17,7 Jahren vor, der Median lag bei 17 Jahren.
Die Standardabweichung beläuft sich auf 11,0 Jahre.
Es zeigte sich, dass rund 80% der Patienten eine Diabeteslaufzeit zwischen 0
und 25 Jahren benennen konnten.
Die häufigste Laufzeit ist mit 20 bis 25 Jahren zu bezeichnen, hiervon sind
21,8% der Patienten betroffen. Zwischen 15 und 20 Jahren liegt die
Ergebnisse
47
zweithäufigste Diabeteslaufzeit mit 20%. Zwischen 10 und 15 Jahren sind
18,1%
der
Betroffenen
erkrankt.
14,5%
der
Patienten
gab
eine
Diabeteserkrankung für den Zeitraum von 0 bis 5 Jahren an. 9,0% der
Patienten litten seit 30 bis 35 Jahren an einem Diabetes. Jeweils 5,45% der
Betroffenen waren 5 bis 10 Jahre und 45 bis 50 Jahre an DM erkrankt. 3,6%
benannten einen Erkrankungszeitraum zwischen 40 und 45 Jahren. 1,8%
benannten eine Erkrankungszeitraum von 25 bis 30 Jahren.
Verteilung des Diabetes mellitus nach Zeit und Geschlecht
9
Männlich
8
Weiblich
7
Häufigkeit
6
5
4
3
2
1
0
0 bis 5
5 bis 10 10 bis 15 15 bis 20 20 bis 25 25 bis 30 30 bis 35 35 bis 40 40 bis 45 45 bis 50
DM-Zeit
Abb. 23: Verteilung des Diabetes mellitus nach Zeit und Geschlecht
3.1.2 Anamnestisch erhobene Daten
Herzerkrankung
Bei 37 (72,5%) Patienten lag keine bekannte Herzerkrankung vor. Bei 11
(21,5%) der befragten Patienten war eine koronare Herzkrankheit bekannt. Ein
(2%) Patient gab eine anamnestisch bekannte Kardiomyopathie an. Zwei (4%)
der Patienten gaben eine hypertensive Herzkrankheit an, die unter sonstige
Herzerkrankungen vermerkt wurde.
Ergebnisse
48
Bei 48 (94,2%) der Betroffenen konnte anamnestisch kein prädisponierender
Herzfehler
eruiert
mechanischen
werden.
Drei
Klappenersatz
(5,8%)
hinter
der
Patienten
sich.
Davon
hatten
einmal
einen
ein
Doppelklappenersatz und zweimal jeweils ein Aortenklappenersatz.
Herzklappenerkrankungen
Bei 46 (90,2%) Patienten war anamnestisch keine Herzklappenerkrankung zu
eruieren.
Bei 4 (7,8%) Patienten war in der Krankengeschichte eine erworbene
Aortenstenose bekannt.
Bei einem (2%) Patienten lag eine bekannte Mitralinsuffizienz vor.
Laufzeit der Läsion
Im Rahmen der Anamnese wurden die Betroffenen befragt, wann die Wunde
erstmals aufgefallen war.
Die bekannte kürzeste Laufzeit der Wunden betrug 5 Tage, die längste Laufzeit
betrug 365 Tage. Die mittlere Laufzeit umfasste 100 Tage. Der Median lag bei
63 Tagen. Die Standardabweichung lag bei 96,6 Tagen.
Bei den männlichen Patienten fielen 37,1% in den Zeitraum bis vom Tag 1 bis
zum Tag 50. Vergleichbar ist dies mit dem weiblichen Patientinnen, hier fielen
43,7% in einen Wundbeginn von Tag 1 bis Tag 50.
24 Patienten (47,0%) berichteten über ein Rezidiv, 14 Erkrankte (27,4%) gaben
anamnestisch Auskunft über eine Läsion anderer Lokalisation vor der aktuellen
stationären Aufnahme.
Vorherige antibiotische Therapie
74% der Patienten hatten im Vorfeld keine antibiotische Therapie erhalten. 26%
des Gesamtkollektivs erhielten im Vorfeld eine antibiotische Therapie mit einem
oder zwei Präparaten.
Ergebnisse
49
3.1.3 Folgekomplikationen
Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)
Bei der Untersuchung der Patienten fanden sich sowohl bei dem männlichen
Patientengut als auch bei den weiblichen Patienten in der Mehrzahl der Fälle
mit 33,3% eine periphere Verschlusskrankheit vom Mehretagentyp. Bei 25,4%
der Patienten fand sich eine Mediasklerose. Bei 15,6% konnte keine periphere
arterielle Verschlusskrankheit festgestellt werden. 11,7% litten unter einer
Verschlusskrankheit vom Unterschenkeltyp, und ebenso erhielten 11,6% der
Patienten eine Bypassversorgung in der betroffenen Extremität. 1,9% wiesen
eine Verschlusskrankheit vom Becken-Bein-Typ auf. Eine isolierte arterielle
Verschlusskrankheit vom Oberschenkeltyp wies kein Patient auf.
Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)
18
16
14
Häufigkeit
12
10
8
6
4
2
M
eh
re
ta
ge
n
An
la
ge
By
pa
ss
M
ed
ia
ss
kl
er
os
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ag
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ch
en
ke
lty
p
O
el
ty
p
U
nt
er
sc
he
nk
ke
in
e
0
Abb. 24: Verteilung der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK)
Neuropathie
Das gesamte Kollektiv wies eine symmetrische und autonome Polyneuropathie
auf.
Ergebnisse
50
Diabetische Nephropathien (DNP)
Die Einteilung der diabetischen Nephropathie erfolgte nach Hasslacher über die
Bestimmung der Albuminausscheidung im 24 Stunden Sammelurin (siehe
Anhang).
Der mit 52,9% größte Anteil des Patientenkollektivs (n=27) wies eine
diabetische Nephropathie Stadium V nach Hasslacher auf. Eine diabetische
Nephropathie Stadium III wiesen 21,5% (n=11) der Patienten auf. 9,8% (n=5)
der Patienten waren dem Stadium IV zuzuordnen, ebenso betrug die relative
Häufigkeit 9,8% (n=5) der Patienten, bei welchen eine Nephropathie zum
Erhebungszeitpunkt nicht nachweisbar war. Dialysepflichtig waren 5,8% (n=3)
des Kollektivs.
Verteilung der Diabetischen Nephropathien (DNP)
30
25
Häufigkeit
20
15
10
5
0
keine
Stadium III
Stadium IV
Stadium V
Dialysepflichtig
Abb. 25: Verteilung der diabetischen Nephropathien (DNP)
3.1.4 Fußveränderungen
Bei der Wundinspektion fanden sich pro Patient sich bis zu 3 verschiedene
lokalisierte Wunden. Nur eine Läsion wiesen 31 (60,7%) Betroffene auf.
Insgesamt zwei Läsionen wiesen 12 (23,5%) Patienten auf.
Ergebnisse
51
Drei Wunden zeigten sich bei 8 Patienten (15,8%).
Anzahl der Läsionen
1 Läsion
2 Läsionen
3 Läsionen
n=8; 16%
n=12; 24%
n=31; 60%
Abb. 26: Anzahl der Läsionen
Lokalisation
Die Lokalisation der Wunden war wie folgt verteilt:
Bei der ersten Läsion lag die häufigste Wunde im Zehenbereich mit 50,9%, es
fanden sich mit 19,6% Wunden im Mittelfußbereich und 13,7% der
Wundlokalisationen
fanden
sich
im
Fersenbereich.
Der
Bereich
der
Mittelfußköpfchen (MFK) war bei 9,8% der Patienten durch eine Läsion
betroffen. Im Bereich der Unterschenkel und der Malleolen und des Fußrückens
fanden sich in jeweils 1,9% der Fälle eine Wundlokalisation.
Die zweite Wundlokalisation zeigte sich in 19,6% der Fälle im Mittelfußbereich.
Vier Patienten (7,8%) wiesen eine Läsion im Bereich der Mittelfußköpfchen auf.
Jeweils 3,9% der zweiten Wunden zeigten sich im Bereich der Zehen und der
Ferse. Bei einem Patienten war mit 1,9% der Malleolenbereich als
Zweitlokalisation betroffen.
62,7% des Patientenkollektivs wies keine Zweitläsion auf.
Ergebnisse
52
Die häufigste dritte Wundlokalisation mit 7,8% zeigte sich im Bereich von
Mittelfußköpfchen und des Mittelfußes. 3,9% der Betroffenen litten an einem
Fersenulkus.
Verteilung der Lokalisation
30
25
3. Lokalisation
2. Lokalisation
1. Lokalisation
20
15
10
5
Un
te
rs
ch
en
ke
l
al
le
ol
en
M
el
fu
ßb
er
ei
ch
M
itt
Fu
ßr
üc
ke
n
Fe
rs
e
el
fu
ßk
öp
fc
he
n
M
itt
Ze
he
n
0
Abb. 27: Verteilung der Lokalisation
Größe der Wunden
Die kleinste vermessene Wunde hatte eine Größe von 0,9 cm² , die größte der
Wunden hatte eine Ausdehnung von über 100 cm². Die mittlere Wundgröße
betrug 12,5 cm² und der Median lag bei 5 cm². Die Standardabweichung wies
eine Wert von 22,5 cm² auf.
Wagner Stadien
Bei der Inspektion der Wunden wurden die Läsionen nach den Wagner Stadien
eingeteilt, hierbei zählte der gravierendste Befund als Einteilungskriterium.
Ergebnisse
53
Verteilung der Wagner Stadien
Stadium 5;
n=0; 0,0%
Stadium 4;
n=8; 15,6%
Stadium 1;
n=4; 7,8%
Stadium 2;
n=16; 31,3%
Stadium 3;
n=23; 45,1%
Abb. 28: Verteilung der Wagner Stadien
Das Wagner-Stadium 1,welches eine oberflächliche Läsion beschreibt, wiesen
7,8% (n=4) der Patienten auf.
Das Wagner-Stadium 2, das Läsionen bis zur Sehne oder Knochen beinhaltet,
zeigten 31,3% des Patientenkollektivs (n=16).
Vom Wagner-Stadium 3, den Zeichen einer Osteomyelitis, waren 23 (45,1%)
der Patienten betroffen.
Das Wagner-Stadium 4, begrenzte Vorfuß- oder Fersennekrose, zeigten 8
(15,6%) der Patienten.
Das Wagner-Stadium 5, eine komplette Fußnekrose, hatte kein Patient.
3.1.5 Labor
Temperaturveränderungen
Die bei der Aufnahme gemessene Körpertemperatur der Patienten betrug im
Minimum 36,0° C. Die maximale Körpertemperatur betrug 40,2° C, der
Mittelwert der Körpertemperaturen des gesamten Kollektivs lagen bei 36,8° C.
Der Median lag bei 36,5° C. Die Standardabweichung lag bei 0,95° C.
Ergebnisse
54
Laborveränderungen
Bei der Aufnahme erfolgte eine Blutentnahme über die nachfolgend
aufgeführten Werte.
Mittelwert Minimalwert Maximalwert
Median
SD
CRP (mg/l)
73,0
5
319
37
79,9
Leukozyten (pro µl)
9.522
3.970
18.160
8030
3557,1
Fibrinogen (mg/dl)
567,5
226
1011
553
186,0
BSG 1 (mm/h)
63,4
11
116
73
31,3
BSG 2 (mm/h)
Hämoglobin (g/dl)
78,5
12,4
21
8,4
120
17,3
86
12,2
27,4
1,9
LDH (U/l)
218,0
124
416
214
55,2
HbA1c (%)
8,4
5,6
18,3
7,9
2,2
Tab. 2: Laborparameter
C-reaktives Protein (CRP)
Das C-reaktive Protein war mit einem Mittelwert von 73,0 mg/l deutlich im
pathologischen Bereich. Insgesamt wiesen 43 Patienten (84,4%) einen
pathologisch erhöhten CRP-Wert auf. Bei 12 Patienten (23,5%) lagen die CRPWerte über einen Wert von 100 mg/l.
Leukozyten
Die Anzahl der weißen Blutkörperchen betrug im Mittel 9522/µl und lag somit
noch innerhalb des Referenzbereichs. Oberhalb des Referenzbereichs von 11,3
x103 Leukozyten/µl lagen insgesamt 15 Patienten (29,3%) des Kollektivs. Eine
Leukopenie unterhalb des Referenzbereichs von 4,4 x103/µl wies eine Patientin
auf.
Fibrinogen
Der Entzündungsparameter Fibrinogen lag im Mittel bei 567,5 mg/dl ebenfalls
außerhalb des vom Labor festgelegten Normalbereichs. Vom Gesamtkollektiv
wiesen 41 Patienten (80,3%) ein pathologisch erhöhten Fibrinogenwert auf.
Männliche Patienten waren mit 85,7% und weibliche Patientinnen mit 68,7%
von erhöhten Fibrinogenwerten betroffen.
Ergebnisse
55
Blutsenkungsgeschwindigkeit 1. Stunde (BSG 1)
Die mittlere Blutsenkungsgeschwindigkeit der ersten Stunde zeigte einen
pathologischen Wert über 63 mm. Eine pathologisch überhöhte BSG der ersten
Stunde wiesen alle Patienten auf. Bei sechs Patienten (11,7%) wurde eine BSG
der ersten Stunde über 100 mm gemessen.
Blutsenkungsgeschwindigkeit 2. Stunde (BSG 2)
Die mittlere BSG der zweiten Stunde lag bei 78 mm. Auch hier wies kein Patient
normale Blutsenkungsgeschwindigkeiten auf. Vom Gesamtkollektiv zeigten
23,5% der Patienten Blutsenkungsgeschwindigkeiten über 100 mm pro Stunde.
Hämoglobin
Die Auswertung des Hämoglobinwertes ergab folgende Werte: der niedrigste
Hämoglobingehalt des Blutes zeigte sich mit 8,4 g/dl. Der höchste
Hämoglobingehalt des Blutes lag bei 17,3 g/dl. Vom Gesamtkollektiv wiesen
54,8% (n=28) der Patienten einen Hämoglobinwert auf, der unterhalb des
Referenzbereichs zu finden war. Dabei waren männliche Patienten mit 39,2%
und weibliche Patienten mit 15,6% betroffen
Laktatdehydrogenase (LDH)
Der Mittelwert der Laktatdehydrogenase befand sich bei 218 U/l noch im
Normbereich. Hier wiesen 29,3% der Patienten einen pathologisch erhöhten
Wert auf. Davon waren 16,6% (n=8) der Patienten und 13,7% (n=7) der
Patientinnen betroffen.
HBA1c
Die Bestimmung des HbA1c ergab folgende Werte: der mittlere HbA1c lag bei
8,4% deutlich im pathologischen Bereich. Der niedrigste Langzeitblutzuckerwert
betrug 5,6%, der aber nur bei einem Patient vorkam. Einen HbA1c-Wert über
8% konnte bei 48,9% des Kollektivs bestimmt werden. Einen HbA1c-Wert über
10% wiesen noch 21,5% der Patienten auf.
Ergebnisse
56
3.1.6 Keimspektrum
Bei den Wundabstrichen des gesamten Kollektivs wurden 16 verschiedene
Bakterienarten angezüchtet. Durchschnittlich hatte jeder Patient 1,9 Erreger in
den Wunden. Es gab zudem keinen Patienten, bei dem kein Erregerwachstum
nachweisbar war. Minimal wurde pro Patient mindestens eine Bakterienart
nachgewiesen. Maximal waren 5 verschiedene Bakterienarten vorhanden.
Die Häufigkeit der Erreger waren wie folgt verteilt:
Keimverteilung
25
Keimnachw eis 5
Keimnachw eis 4
20
Keimnachw eis 3
Keimnachw eis 2
15
Keimnachw eis 1
10
5
Staph.Koagulase
Aspergillose
Corynebacterium
Porphyromonas
Prevotella
Bacteroides
Stenothrophomonas
Pseudomonas
Morganella
Proteus
Enterobacter
Citrobacter
Klebsilla
Enterococcus
Streptococcus
Staphylococcus
0
Abb. 29: Häufigkeit der unterschiedlichen Keime (nach Nachweis)
Staphylokokken sind mit 22% am häufigsten in den Wunden gefunden worden.
Der nächste Erreger aus der Gruppe der Enterokokken ist mit 20% vertreten.
Der dritthäufigste Erreger in den Wunden war mit 12% aus der Gruppe der
Proteus. Streptokokken waren mit 11% vertreten. Pseudomonaden wurden mit
8% in den Wundabstrichen gefunden. Mit jeweils 5% traten Infektionen mit
koagulase negativen Staphylokkoken und Corynebakterien auf.
Mit jeweils 3% traten Klebsiellen und Enterobakter auf.
Stenothrophomonas sind mit 2% in den Wunden vertreten.
Ergebnisse
57
Mit einer Häufigkeit von 1% wurden folgende Bakterienarten nachgewiesen:
Aspergillose, Porphyromonas, Prevotella, Bakteroides, Citrobacter.
3.2 Echokardiographische Ergebnisse
Bei den Vermessungen der Größenparameter des Herzens ergaben sich die in
der folgenden Tabelle aufgeführten Werte:
Mittelwert
Minimalwert Maximalwert
Median
SD
Ao (mm)
33,4
25,0
41,0
34,0
4,0
LA (mm)
39,5
29,0
50,0
39,0
4,8
IVS (mm)
12,1
8,0
26,0
12,0
2,7
LVEDD (mm)
50,0
31,0
65,0
49,0
7,1
PWED (mm)
11,0
8,0
15,0
11,0
1,5
RV (mm)
21,5
13,0
29,0
21,0
3,4
Tab. 3: Größenparameter des Herzens
Aorta
Die Weite der Aorta (Ao in mm) wurde im Mittel mit 33,4 mm vermessen und lag
damit oberhalb des in der Literatur angegebenen Normbereichs von 30 mm.
Zwischen 30 und 40 mm befanden sich 72,5% der gemessenen Werte. Ein
Patient (1,9%) wies einen erhöhten Durchmesser der Aorta über 40 mm auf.
Linker Vorhof
Der mittlere Durchmesser des linken Vorhofs wurde mit 39,5 mm bestimmt und
damit lag dieser Wert gerade noch im Normalbereich. Bei 14 männlichen
Patienten (27,4%) und bei 5 weiblichen Patienten (9,8%) wurde ein
vergrößerter linker Vorhof gemessen. Insgesamt sind dies 37,2% des
Kollektivs.
Ergebnisse
58
Interventrikulares Septum
Die Vermessung der enddiastolischen Septumdicke lag im Mittel bei 12,1 mm
und somit außerhalb des Normbereichs. Bei insgesamt 19 Patienten (43,1%)
wurden erhöhte Septumdicken bestimmt, die extremste Septumdicke lag bei 26
mm. Dieser Patient wies eine hypertrophe, nicht obstruktive Kardiomyopathie
auf. Asymmetrische Septumhypertrophien zeigten sich bei 12 Patienten
(23,5%), die übrigen Patienten wiesen konzentrische Hypertrophien des
Myokards auf.
Linker Ventrikel
Der mittlere Durchmesser des enddiastolisch vermessenen linken Ventrikels lag
bei 50 mm und damit noch im Normbereich. Bei insgesamt 10 Patienten
(19,6%) wurden vergrößerte linke Ventrikel bestimmt. In Relation zum jeweils
gesamten männlichen und weiblichen Kollektiv waren 20% der Männer und
18,7% der Frauen betroffen.
Posteriore Hinterwand
Die mittlere enddiastolische Vermessung der posterioren linksventrikulären
Wand wurde mit 11 mm bestimmt. Bei insgesamt 6 Patienten (11,7%) wurden
verdickte Wandstärken gemessen. Bei 12 Patienten (24,7%) lagen die
Wandstärken mit 12 mm im oberen Normbereich.
Rechter Ventrikel
Bei der Größenbestimmung des rechten Ventrikels ergaben sich im Mittel 21,5
mm, dieser Wert lag noch im Normbereich. Bei insgesamt 8 Patienten (11,7%)
wurde ein vergrößerter Durchmesser des rechten Ventrikels gemessen.
3.3 Dopplerechokardiographische Klappenvermessungen
Im folgenden Abschnitt werden die erhobenen Daten der Alters- und
Geschlechtsverteilung, der Diabeteserkrankungszeit, der vorherigen Antibiose,
der Laufzeit der Läsion, der Fläche der lokalen Infektion, der Wagner-Stadien,
der
Anzahl
der
Laborveränderungen
Keime,
der
diabetischen
Nephropathie
und
der
über die Spearman’sche Rangkorrelation zu den
Echobefunden der Mitralklappe und der Aortenklappe in Beziehung gesetzt.
Ergebnisse
59
Mitral
Mitral PHT
Insuffiziens Mitral
Aorten
Aorten cm/s
Insuffiziens Aorten
echokardiographische Parameter
0,05
0,05
0,22
0,03
0,18
0,10
–0,03
0,09
0,13
–0,03
–0,24
0,04
–0,10
0,04
0,17
–0,01
0,16
0,11
0,08
–0,10
–0,01
–0,11
–0,13
–0,02
0,14
–0,25
–0,15
0,13
0,30
0,01
0,31
–0,09
0,25
0,12
0,08
0,22
0,10
0,04
–0,28
–0,05
0,11
0,11
0,00
–0,13
0,12
0,19
0,11
–0,18
0,12
–0,01
–0,05
–0,13
–0,11
0,37
–0,19
–0,26
0,57
0,13
0,01
0,08
–0,01
–0,06
0,00
–0,31
–0,34
–0,40
–0,08
–0,30
–0,28
0,08
0,03
–0,05
–0,27
–0,23
0,05
–0,18
–0,07
–0,03
–0,26
–0,14
0,04
–0,14
–0,04
–0,23
Einflußgrößen
Alter
Geschlecht
DM Zeit
Laufzeit Läsion
Fläche lokale Infektion
Wagner Klassifikation
Anzahl der Keime
CRP
Leukozyten
Fibrinogen
Hämoglobin
HbA1c
BSG 1
DNP
Tab. 4: Spearman’sche Korrelationen (Korrelation über ±0,3 in Fettdruck)
Die Untersuchung der Beziehung der erhobenen Daten der Keimarten, der
vorherigen Antibiose und der peripheren Durchblutungsstörung gegen die
erhobenen Echobefunde wurde mit dem Homogenitätstest vorgenommen. Hier
ergaben sich keine signifikanten Effekte (siehe Anhang).
3.3.1 Aortenklappenveränderungen
Aortenklappe
Bei der Beurteilung der Aortenklappe ergaben sich folgende Kriterien:
echoarme Veränderung wurden bei 47,0% (n=24) der untersuchten Patienten
festgestellt. Echodichte Veränderungen fanden sich bei 23,5% (n=12) der
Patienten. Keine Auffälligkeiten an der Aortenklappe hatten 29,5% (n=15) des
Gesamtkollektivs.
Bei der Einschätzung der echodichten und echoarmen Aortenklappenveränderungen ergaben sich positive Korrelationen zum HbA1c-Wert mit einem
Wert von r=0,37 (siehe Abb. 30 und vgl. Tab. 4). Hierbei bedeutet der Wert 0
Ergebnisse
60
keine Veränderung. Der Wert 1 bezeichnet echoarme, der Wert 2 echodichte
Veränderungen.
Korrelation Aortenveränderungen zu HbA1c-Wert
3
Aortenklappe
2
1
0
5
7
9
11
13
15
17
19
HbA1c [%]
Abb. 30: Korrelation Aortenklappe zum HbA1c-Wert
3.3.2 Korrelation der Aortenstenose
Die mittlere Strömungsbeschleunigung über der Aortenklappe wurde mit 149,7
cm/s vermessen. Der Median wurde mit 135 cm/s bestimmt und lag damit
deutlich
außerhalb
des
Normbereichs.
Die
minimale
Strömungsbeschleunigung lag bei 75 cm/s und die maximal bestimmte
Strömungsbeschleunigung lag bei 392 cm/s. Die Standardabweichung lag bei
57,8 cm/s.
Mittelwert Minimalwert Maximalwert Median
Aorta (cm/s)
149,7
75
392
135
SD
57,8
Tab. 5: Vermessung der Strömungsbeschleunigung der Aorta
Im Rahmen der echokardiographischen Erhebung der Strömungsabläufe im
Bereich der Aortenklappe zeigte sich eine positive Korrelation für die
Altersverteilung mit einem Wert von r=0,57 (siehe Abb.31 und vgl. Tab. 4).
Ergebnisse
61
Korrelation Aortenstenose zu Alter
450
400
350
Ao (cm/s)
300
250
200
150
100
50
0
40
50
60
70
80
90
Alter [Jahre]
Abb. 31: Korrelation Aortenstenose zu Alter
Negative Korrelationen bestanden für die Laborwerte HbA1c (r=–0,30; vgl. Tab.
4 und Abb. 32 ), Fibrinogen (r=–0,40; vgl. Tab. 4 und Abb. 33), Leukozyten
(r=–0,34; vgl. Tab. 4 und Abb. 33) und CRP (r=–0,31; vgl. Tab. 4 und Abb. 34).
Korrelation Aortenstenose zu HbA1c-Wert
450
400
350
Ao (cm/s)
300
250
200
150
100
50
0
5
7
9
11
13
15
HbA1c [%]
Abb. 32: Korrelation von Aortenstenose zu HbA1c
17
19
Ergebnisse
62
Ao (cm/s)
Korrelation Aortenstenose zu Fibrinogen
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
0
500
1000
1500
Fibrinogen (m g/dl]
Abb. 33: Korrelation von Aortenstenose zu Fibrinogen
Ao (cm/s)
Korrelation Aortenstenose zu Leukozyten
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
0
5000
10000
15000
20000
Leukozyten [/µl]
Abb. 34: Korrelation von Aortenstenose zu Leukozyten
Ao (cm/s)
Korrelation Aortenstenose zu CRP
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
0
100
200
300
CRP [m g/l]
Abb. 35: Korrelation von Aortenstenose zu CRP
400
Ergebnisse
63
3.3.3 Korrelationen Aortenklappeninsuffizienz
Die Vermessung der mittleren Werte der Vena contracta ergab 0,4 mm. Die
Vermessung der minimalen Ausdehnung der Vena contracta betrug 0 mm und
die maximale Ausdehnung betrug 11,4 mm. Der Median lag bei 0 mm und die
Standardabweichung lag bei 1,8 mm.
Mittelwert Minimalwert Maximalwert Median
Vena contracta (mm)
0,4
0
11,4
SD
0
1,8
Tab. 6: Vermessung der Aorteninsuffizienz
Die
Korrelationsberechnungen
Aortenklappeninsuffizienz
für
zeigten
die
keine
erhobenen
auffälligen
Daten
und
der
Korrelationen.
Die
Darstellungen der einzelnen Berechnungen sind im Anhang zu finden.
3.3.4 Mitralklappenveränderungen
Bei der echokardiographischen Untersuchung der Mitralklappe ergaben sich bei
31,3% (n=16) der Patienten echoarme Veränderungen, bei 9,8% (n=5) stellten
sich
echodichte
Veränderungen
dar.
Keine
Auffälligkeiten
im
Mitralklappenapparat zeigten 58,9% des untersuchten Kollektivs.
Zunächst wurde eine Darstellung der Spearman’schen Korrelationen im Bereich
der
Mitralklappe
vorgenommen.
Hierbei
wurden
Veränderungen
hervorgehoben, deren Werte über r=0,3 lagen (vgl. Tab. 4).
Bei der Darstellung der echodichten und echoarmen Veränderungen im Bereich
der Mitralklappe ergaben sich keine Hinweise auf positive Korrelationen.
3.3.5 Korrelation Mitralstenose
Die mittlere PHT der Mitralklappen betrug 55,2 ms, die minimale PHT betrug
40,3 ms, die maximale 94,9 ms. Im Median lag der Wert bei 52,7 ms. Die
errechnete Standardabweichung betrug 12,1 ms.
Mittelwert Minimalwert Maximalwert Median
Mitral PHT (ms)
55,2
40,3
94,9
52,7
Tab. 7: Vermessung der Strömungsbeschleunigung der Mitralklappe
SD
12,1
Ergebnisse
64
Es konnten keine positiven Korrelationen bei der Darstellung der verschiedenen
Parameter zur Pressure Half Time gefunden werden.
3.3.6 Korrelation Mitralinsuffizienz
Die Vermessung der Ausdehnung der mittleren Vena contracta betrug 1,6 mm.
Minimal wurde eine Ausdehnung von 0 mm und maximal eine Ausdehnung von
10,7 mm gemessen. Der Median ist 0 mm und die Standardabweichung betrug
2,4 mm.
Mittelwert Minimalwert Maximalwert Median
Vena contracta (mm)
1,6
0
10,7
0
SD
2,4
Tab. 8: Vermessung der Mitralklappeninsuffizienz
Für die erhobenen Daten der Mitralinsuffizienzen ergaben sich bezüglich der
Altersverteilung eine Korrelation von r=0,3 (vgl. Tab. 4 und siehe Abb. 36).
Korrelation Mitralinsuffizienz zu Alter
Mitralinsuffizienz [Grad]
4
3
2
1
0
40
50
60
70
80
90
Alter [Jahre]
Abb. 36: Korrelation von Mitralinsuffizienz zu Alter
Eine weitere positive Korrelation bestand für die Mitralinsuffizienz und der
Diabeteslaufzeit mit einem Wert von r=0,31 (vgl. Tab.4 und siehe Abb. 37).
Ergebnisse
65
Korrelation Mitralinsuffizienz zu DM-Zeit
Mitralinsuffizienz [Grad]
4
3
2
1
0
0
10
20
30
40
50
60
DM-Zeit [Jahre]
Abb. 37: Korrelation vom Grad der Mitralinsuffizienz zu DM-Zeit
3.3.7 Trikuspidalklappenveränderungen
Die mittlere PHT der Trikuspidalklappen wurde mit 49,8 ms bestimmt und liegt
damit im Normbereich. Die minimale PHT beträgt 41,1 ms und die maximale
PHT wurde mit 65,8 ms vermessen. Der mediane Wert wurde mit 49,8 ms und
die Standardabweichung mit 4,6 ms bestimmt.
Mittelwert Minimalwert Maximalwert Median
Trikuspidal PHT (ms)
49,8
41,1
65,8
49,8
SD
4,6
Tab. 9: Vermessung der Strömungsbeschleunigung der Trikuspidalklappe
3.3.8 Pulmonalklappenveränderungen
Die mittlere gemessene Strömungsbeschleunigung über der Pulmonalklappe
wurde bei 89,4 cm/s bestimmt. Damit liegt sie geringfügig über den
Normalparametern in der Literatur. Die minimale Strömungsbeschleunigung
wurde mit 56 cm/s und die maximale Strömungsbeschleunigung wurde mit
198 cm/s vermessen. Im Median wurden 83 cm/s bestimmt und die
Standardabweichung wurde mit 25,2 cm/s berechnet (siehe Tab. 10).
Ergebnisse
66
Mittelwert Minimalwert Maximalwert
Pulmonalis (cm/s)
89,4
56
198
Median
SD
83
25,2
Tab. 10: Vermessung der Strömungsbeschleunigung der Pulmonalklappe
3.3.9 Korrelation Trikuspidal- und Pulmonalklappe
Im Bereich der Pulmonalklappe besteht nur bei einem Patienten eine
Veränderung, und im Bereich der Trikuspidalklappe sind bei 7 Patienten des
Kollektivs Veränderungen nachweisbar. Auffällige Korrelationen sind hier nicht
nachgewiesen, so dass auf eine weitere Darstellung verzichtet wurde
3.4 Spezieller Ergebnissteil
Im folgenden werden einzelne echokardiographische Befunde dargestellt. Bei
drei Patienten waren zweimal ein Aortenklappenersatz und einmal ein
Aortenklappen-
und
Mitralklappenersatz
vorhanden,
die
zwar
jeweils
Strömungsbeschleunigungen zeigten, welche jedoch nicht über das der
jeweiligen Klappe entsprechenden angegebene Maß hinausgingen.
Patientennummer 5304469:
Dieser Patient wies eine Aortensklerose mit einer Strömungsbeschleunigung
von 186 cm/s über der Aortenklappe auf. Zusätzlich konnte eine echodichte
Veränderung im Bereich des posterioren Mitralsegels dargestellt werden:
Bild 14: Flussprofil Aortenklappe
Bild 15: Vierkammerblick
Hieraus resultierte eine eingeschränkte Beweglichkeit der Mitralklappe mit einer
reduzierten Öffnungsfläche und verlängerten PHT von 93,3 ms.
Ergebnisse
67
Bild 16: Flussprofil Mitralklappe
Patientennummer 5306037:
Dieser Patient zeigte eine echoarme, strukturelle Aortenklappenveränderung,
die ein kombiniertes Aortenklappenvitium zur Folge hatte.
Bild 17: Strömungsprofil Aortenklappe
Bild 18: Aorteninsuffizienz
Bild 17 zeigt die Strömungsbeschleunigung über der Aortenklappe über 266
cm/s, und Bild 18 stellt die Vena contracta der Aorteninsuffizienz mit einer
Ausdehnung von 6,1 mm dar.
Patientennummer 5306876:
Bei dieser Patientin ergaben sich echokardiographische Veränderungen im
Aortenklappenbereich im Sinne einer reinen Aortenstenose mit erhöhter
Strömungsbeschleunigung
bis
392
cm/s.
Eine
Veränderung
des
Strömungsprofiles der Mitralklappe war ebenfalls festzustellen. Hier ergab die
Messung der PHT einen Wert von 94,9 ms.
Ergebnisse
68
Bild 19: Strömungsprofil Aortenklappe
Bild 20: Strömungsprofil Mitralklappe
Patientennummer 3107311:
Bei dieser Patientin konnten echokardiographische Veränderungen im Bereich
der Aortenklappe mit einer Strömungsbeschleunigung bis zu 245 cm/s
dargestellt werden. Zusätzlich zeigte sich eine Strömungsbeschleunigung über
der Pulmonalklappe bis zu 198 cm/s.
Bild 21: Strömungsprofil Aortenklappe Bild 22: Strömungsprofil Pulmonalklappe
Veränderungen der Strömungsprofile im Bereich der Atrioventrikularklappen
zeigten sich als Insuffizienzen. Die Abbildung 23 zeigt die Mitralinsuffizienz mit
einer Vermessung der Vena contracta über 10,7 mm.
Ergebnisse
69
Bild 23: Mitralinsuffizienz
Bild 24: Rückflussfläche Mitralis
Patientennummer 5306862:
Dieser Patient hatte keine Klappenveränderung im Sinne der Fragestellung,
hier stellte sich eine nicht obstruktive Kardiomyopathie dar, mit massiver
Verdickung des interventrikularen Septums.
Bild 25: M-Mode-Bild
Bild 26: Vierkammerblick
Patientennummer 5309121:
Dieser Patient wurde mit einem hochentzündlichen diabetischen Fußsyndrom
aufgenommen. Die Fußveränderungen bestanden in einer Fläche von 10 cm²
und einem Wagner-Stadium 3. Im Wundabstrich ließen sich Streptokokken der
Gruppe G isolieren.
Ergebnisse
70
Auskultatorisch konnte bei dem Patienten ein systolisches und diastolisches
Herzgeräusch
identifiziert
werden.
Im
Aufnahmebefund
wurde
eine
negativ.
Ein
Temperaturerhöhung von 39,1° C festgestellt.
Laborchemisch ließen sich folgende Werte nachweisen:
Die
CRP:
159 mg/l
Leukozyten:
9490/µl
Fibrinogen:
389 mg/dl
Hämoglobin:
11,2 g/dl
BSG:
59/96 mm
mehrfach
abgenommenen
Blutkulturen
waren
alle
Keimwachstum ließ sich unter laufender antibiotischer Therapie nicht
anzüchten.
Bei der durchgeführten transthorakalen Echokardiographie konnte eine
Aorteninsuffizienz III° und eine Mitralinsuffizienz II° festgestellt werden, die in
den folgenden Abbildungen zu sehen sind.
In den folgenden Abbildungen werden die Strömungsveränderungen an der
Aortenklappe und an der Mitralklappe mittels der Vermessung der Vena
contracta dargestellt. Die Ausdehnung der Vena contracta über der Mitralis
betrug 8 mm, die Ausdehnung der Vena contracta über der Aortenklappe betrug
11,4 mm.
Bild 27: Mitralinsuffizienz
Bild 28: Aorteninsuffizienz
Ergebnisse
71
Bei der durchgeführten transösophagealen Echokardiographie (TEE) zeigte
sich ein suspekter Aortenklappenbefund (siehe Bild 29).
Bild 29: TEE der Aortenklappe
Typische Vegetationen oder eine flottierende Masse konnten nicht dargestellt
werden.
Nach Einteilung in die Duke-Kriterien bestanden:
1. ein fragliches Hauptkriterium, ohne den typischen Befunden zu genügen
2. septische Temperaturen
3. eine fragliche Prädisposition
Gefäßphänomene oder immunologische Reaktionen waren nicht nachweisbar.
Die Einschätzung erfolgte mit „möglicher Endokarditis“.
Diskussion
72
4. Diskussion
In Deutschland standen in den ersten Nachkriegsjahren Herzklappenvitien
rheumatischer Ätiologie im Vordergrund. Diese Tendenz hat sich durch eine
frühzeitige antibiotische Therapie bei Infekten und einer demographischen
Entwicklung
verändert.
Herzklappenveränderungen
Heute
sind
gegenüber
die
rheumatisch
den
bedingten
degenerativen
Klappenveränderungen in den Hintergrund getreten. Die Diagnose eines
Vitiums hat sich in das höhere Lebensalter verschoben [109].
Bei 50% der 80-jährigen echokardiographisch untersuchten Probanden wird
eine Aortensklerosierung festgestellt. Eine Stenosierung lag dabei aber nicht
zwangsläufig vor [17]. Bei weiteren Untersuchungen über die Häufigkeit von
Mitralklappenveränderungen fanden sich bei über 20% der über 65-jährigen
eine Mitralklappenverkalkung im Bereich der Basis des hinteren Segels [109;
44].
Aus diesem Zusammentreffen zu einem Lebenszeitpunkt entsteht eine
Prävalenz zwischen einem Klappenvitium und Diabetes von 10% – 30%, bei
anderen Autoren bis 41% bei Aortenklappenvitien [17; 44; 24].
Von verschiedenen Autoren werden diese degenerativen Veränderungen als ein
Ausdruck einer floriden Atherosklerose gesehen [44; 1; 14].
Es wurden von verschiedenen Autoren Risikofaktoren postuliert, die zu einer
Manifestation der Klappenveränderungen auf dem Boden einer Atherosklerose
führen. Als Risikofaktoren werden in der Literatur Alter, Hypertonus,
Hypercholesterinämie und Diabetes als Kriterien genannt [14].
Zusätzlich finden sich in der Literatur Hinweise auf die periphere arterielle
Verschlusskrankheit als ein signifikanter Marker bezüglich Verkalkungen im
Ring des Mitralklappenapparates [2].
In dieser Arbeit wurde nun echokardiographisch untersucht, ob Patienten mit
einem diabetischen Fußsyndrom als Folgekomplikation des Diabetes im
Rahmen ihrer chronischen Infekte der Haut, des Weichteilgewebes und den
knöchernen Strukturen des Fußes eine erhöhte Neigung zu generellen
Diskussion
73
Herzklappenveränderungen haben und ob ein signifikantes Auftreten von
entzündlichen
Herzklappenveränderungen
Berücksichtigung
verschiedener
festzustellen
Einflussgrössen
wie
Alter,
war.
Unter
Geschlecht,
Diabeteslaufzeit und Diabetestyp. Ebenfalls von Interesse waren anamnestische
Daten, die über eine vorbestehende Herz- und Herzklappenerkrankung sowie
über eine Rezidiverkrankung des Fußsyndroms Auskunft gaben.
Es wurden Daten über die Laufzeit der Läsion und die Ausdehnung derselben
erfasst. Das Ausmaß der Wundtiefe wurde mit Hilfe der Wagner-Klassifikationen
beschrieben (siehe Anhang).
Als bedeutsam wurden die Art der bakteriellen Besiedlung der Läsionen
betrachtet. Die klinische Untersuchung ermöglichte die Beschreibung einer
peripheren arteriellen Verschlusskrankheit, welche durch den regionalen Befall
der Gefäße dargestellt wurde.
Über
die
erhobenen
Laborparameter
ließ
sich
eine
entzündliche
Allgemeinreaktion der Betroffenen feststellen, ebenso konnte eine Einteilung
einer bestehenden Nephropathie erfolgen. Erhoben wurden die Anzahl der
Leukozyten, die Bestimmung des C-reaktiven Proteins, des Fibrinogen sowie
als unspezifischer Parameter die Blutsenkungsreaktion.
Diese Daten wurden ausgewertet und mit der Spearman‘schen Korrelation zu
den echokardiographisch erhobenen Daten in Beziehung gesetzt. Mit dem
Homogenitätstest „Fisher Exacter Test“ wurden die echokardiographischen
Daten mit den Angaben über die Art der bakteriellen Infektion, der Form der
peripheren arteriellen Verschlusskrankheit und die vorherige antibiotische
Therapie auf Signifikanz geprüft.
4.1 Aortenklappenveränderungen
Bei der morphologischen Beurteilung der Aortenklappenveränderungen der
untersuchten Probanden ergaben sich bei nahezu 70% der Patienten
Veränderungen, die als echodicht oder echoarm eingestuft wurden. Diese Werte
liegen über denen der Literaturangaben [87; 14; 17]. Hierbei muss bedacht
Diskussion
74
werden, dass die Untersuchungen über die Häufigkeit der degenerativen
Aortenklappenveränderungen in der Literatur an einer Normalpopulation
erhoben wurde.
Bei histologischen Untersuchung von kalzifizierenden Aortenklappen fanden
sich
fokal
akkumulierte
Lipoproteine
und
Proteoglykanmoleküle
der
extrazellulären Matrix und eine Ansammlung von eingewanderten Makrophagen
und Lymphozyten, die ebenfalls in ähnlicher Form in atherosklerotischen
Plaques nachgewiesen wurden. Aus diesen histologischen Parallelen wurde
eine
atherosklerotische
Ätiologie
der
kalzifizierenden
Aortenklappenveränderungen diskutiert [17; 33; 24].
Legt man die Literaturhinweise bezüglich der Koinzidenz von peripherer
Atherosklerose und arterieller Verschlusskrankheit zugrunde, fand sich in dem
untersuchten
Kollektiv
in
84,4%
der
Fälle
eine
periphere
arterielle
Verschlusskrankheit, so dass man von einer hohen Rate an atherosklerotisch
erkrankten Patienten ausgehen kann [2; 74]. Daher ist zu diskutieren, ob die
festgestellten
Aortenklappenveränderungen
ein
Ausdruck
der
bereits
abgelaufenen Atherosklerose in dem untersuchten Kollektiv darstellt.
Bei den Spearman‘schen Korrelationberechnungen fand sich eine weitere
positive Korrelation für Aortenklappenveränderungen und dem HBA1c mit einem
Wert von r=0,37.
Mit
Hilfe
des
HbA1c-Wertes
kann
die
Stoffwechsellage
der
diabeteskranken Patienten eingeschätzt werden. In dieser Untersuchung
zeigte sich ein mittlerer HbA1c von 8,4%, der damit außerhalb des
Zielbereichs
einer
normoglykämischen
Stoffwechsellage
lag.
Bei
anhaltender Hyperglykämie führt eine nichtenzymatische Glykolisierung
der
Apolipoproteine
und
andere
vaskulärer
Proteine
zu
einer
Akzentuierung der Gefäßwandprozesse und damit zu einer Progression
der atherosklerotischen Plaques [33].
Bei
schlecht
eingestellter
Stoffwechsellage
ist
somit
von
einer
beschleunigt ablaufenden Entwicklung einer Makroangiopathie und
Diskussion
75
konsekutiv einer kalzifizierenden Aortenklappendegeneration auf dem
Boden einer Atherosklerose auszugehen [17; 1; 92].
Ein
positiver
Korrelationsnachweis
konnte
für
den
Parameter
Aortenklappenveränderungen gegenüber den übrigen Einflussgrössen, als den
hier erwähnten, nicht gefunden werden.
4.2 Aortenklappenströmungsbeschleunigungen
Echokardiographisch
wurden
die
Strömungsbeschleunigungen
über
der
Aortenklappe vermessen. Diese Werte wurden nun mit den oben erwähnten
Parametern in Korrelation gesetzt.
Auffällig ist schon bei der Berechnung der mittleren Strömungsbeschleunigung
eine pathologischer Wert mit 149,7 cm/s gegenüber den Parametern des
Normalkollektivs mit 92 ± 11cm/s. Aus dem gesamten Kollektiv liegen 21,5% der
Patienten unterhalb der maximalen Strömungsbeschleunigung von 103 cm/s.
Und
19,6%
der
untersuchten
Patienten
lagen
mit
der
gemessenen
Strömungsbeschleunigung über 200 cm/s. Diese relative Zahl entspricht den
Angaben über Aortenstenosierungen in der Literatur [14].
Die Vermessung des mittleren Diameters der Aortenwurzel liegt noch unterhalb
des maximal angegebenen Normbereichs von 40 mm. Gegenüber dem
mittleren angegebenen Aortenwurzeldurchmesser ist er vergrößert gemessen
worden [6]. Diese Befunde sprechen ebenfalls für die atherosklerotische
Genese
der
oben
beschriebenen
Klappenveränderungen.
Eine
Mönckebergsklerose hat Strömungsbeschleunigungen in dem Gefäßgebiet zur
Folge, weil die Windkesselfunktion der Gefäßwand nicht mehr vorhanden ist
[109; 21].
Eine positive Korrelation von r=0,57 erschien bei dem Vergleich des Alters
gegen die Vermessung der Aortenströmungsbeschleunigung.
Nach
diesen
Ergebnissen
konnte
bei
den
älteren
Patienten
eine
Strömungsbeschleunigung im Bereich der Aortenklappe festgestellt werden.
Diskussion
76
Dies ist ebenfalls als Folge der Komplikationen, wie Atherosklerose, zu sehen,
die mit Fortschreiten des Lebensalters und der Diabeteserkrankung einsetzen.
Dieses Ergebnis wird durch Studien gestützt, die unter anderem einen hohen
Einfluss des Alters auf die Zielgröße der Aortenklappenstenosierung aufweisen
konnten [14; 117; 24]. Zusätzliche Einflussgrößen auf die Aortenstenose wie
Geschlecht, die in den erwähnten Untersuchungen postuliert wurden, konnten in
dieser Untersuchung nicht aufgezeigt werden. Nikotinabusus wurde ebenfalls
als ein Risikofaktor bezüglich der Entwicklung einer Aortenstenose gesehen.
Dieser Parameter wurde in der vorliegenden Arbeit nicht berücksichtigt.
Bei der weiteren Darstellung der Spearman-Berechnungen ergaben sich
negative
Korrelationen
bezüglich
Aortenströmungsbeschleunigungen
und
folgender Laborparameter: C-reaktives Protein, Leukozyten, Fibrinogen und
HbA1c.
4.2.1 C-reaktives Protein
Das C-reaktive Protein (CRP) ist ein klassisches Akute-Phase-Protein. Es wird in
der Leber gebildet und seine Halbwertzeit beträgt 48 Stunden [22]. Ein Anstieg
im Plasma erfolgt immer aufgrund einer Stimulation von inflammatorischen
Zytokinen. CRP hat die Fähigkeit exogene und endogene Substanzen zu binden
und durch Aktivierung verschiedener biologischer Systeme eine Opsonierung
herbeizuführen [120]. Die Bestimmung des C-reaktiven Proteins dient zur
Erkennung eines entzündlichen Prozesses. Die Bestimmung des basalen CRPWertes dient als Marker einer bestehenden Atherosklerose und hat eine positive
Wertigkeit für die Entwicklung einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit.
Basale CRP-Werte stellen einen Prädiktor für Atherosklerose dar [97; 21].
Aufgrund dieser Studien lässt sich eine inverse Korrelation nachvollziehen.
4.2.2 Fibrinogen
In zahlreichen Studien konnte das Fibrinogen als Risikofaktor für das Auftreten
und Fortschreiten von generellen Gefäßerkrankungen ausgemacht werden [18;
Diskussion
77
23; 95; 27]. Fibrinogen ist ebenfalls ein Akute-Phase-Protein, welches bei
Entzündungen, Tumoren und Verbrennungen erhöht ist. Bei chronischem
Endothelschaden wird dieser mit einer Akuten-Phase-Reaktion beantwortet und
Fibrinogen wird durch Anlagerung in Plaques in Fibrin umgewandelt. Hierdurch
zeigen die Plaques eine Tendenz zur Proliferation und letztendlich kommt es zur
Entwicklung einer Atherosklerose [102].
In dieser Untersuchung lag der mittlere Fibringehalt mit 553 mg/dl deutlich im
pathologischen Bereich. Dennoch bestand keine positive Korrelation, die man
nach den oben aufgeführten Abläufen erwarten würde. Es gilt aber zu
bedenken, dass diese Untersuchung eine Momentaufnahme darstellt, wobei ein
niedriger Fibrinogenspiegel und eine schon bestehende Atherosklerose
nebeneinander existieren können.
4.2.3 Leukozyten
Die Bestimmung der Leukozyten erfolgt bei Entzündungen, malignen Tumoren
und vielen weiteren Gründen. Infektionen gehen überwiegend mit Leukozytosen
einher [111]. In der vorliegenden Untersuchung ergab sich eine mittlere
Leukozytenzahl von 9522/µl und lag somit noch im Referenzbereich. Die
negative
Beziehung
zur
gemessenen
Strömungsbeschleunigung
der
Aortenklappe lässt sich nicht ohne weiteres erklären.
Bekannt ist die Bindung von Leukozyten an modifizierte Lipoproteine, die eine
Zytokinfreisetzung aus den Gefäßzellen induzieren. Zusätzlich wird durch
oxidiertes LDL die Chemotaxis der Leukozyten in die Gefäßwand stimuliert.
Hierdurch entstehen die so genannten „fatty streaks“. Leukozyten nehmen als
mononukleäre
Phagozyten
Lipide
auf
und
werden
zu
Schaumzellen
transformiert. Diese lipidbeladenen Makrophagen können Wachstumshormone
und Zytokine produzieren, so dass es zum Progress des atheromatösen
Plaques kommt [111; 28]. Das dieser Prozess einen Leukozytenabfall
provoziert, der sich laborchemisch bemerkbar macht, wurde bisher nicht
beschrieben.
Diskussion
78
4.2.4 HbA1c
Auch hier besteht eine negative Beziehung zur Strömungsbeschleunigung an
der Aortenklappe. Dies lässt sich nicht erklären, denn auch hier gilt, dass eine
schlechte Stoffwechseleinstellung zur Atherosklerose beiträgt und diese
wiederum die Elastizität der Gefäße negativ beeinflusst und eine Gefäßstarrheit
eine Beschleunigung der Blutströmung hervorruft [109].
Alle übrigen untersuchten Einflussgrößen zeigten keine Korrelation für den
untersuchten Parameter Strömungsbeschleunigung über der Aortenklappe.
4.3 Aortenklappeninsuffizienzen
Bei 4 Patienten des Kollektivs ließen sich Aortenklappeninsuffizienzen I° – III°
nachweisen. Im nächsten Schritt wurden diese Klappeninsuffizienzen gegen die
oben erwähnten Einflussgrößen korreliert, die Befunde finden sich im Anhang.
Es ergaben sich keinerlei Hinweise für die Korrelation der verschiedenen
Einflussgrößen auf die Aorteninsuffizienz.
4.4 Mitralklappenveränderungen
Im Vergleich mit dem Normalkollektiv, bei dem bei 20% der über 65-jährigen
Mitralringverkalkungen nachgewiesen wurden [109], zeigen hier ebenfalls 9,8%
der Patienten echodichte Ablagerungen im Mitralklappenapparat. Unter
Hinzunahme der echoarmen Veränderungen erhöht sich die relative Zahl um
31,3%. In einer Studie werden die Mitralklappenverkalkungen mit einer
Häufigkeit von 27% bis 36% angegeben [71; 24]. Die Veränderungen sind
deutlich
seltener
als
im
Bereich
der
Aortenklappe.
Auch
bei
Mitralklappenveränderungen wird in der Literatur die atherosklerotische Genese
diskutiert [2; 59]. Gehäuft werden Mitralklappenverkalkungen bei Patienten
beobachtet, die sich im Endstadium einer Niereninsuffizienz befinden [71; 24]. In
der genannten Untersuchung wurde ursächlich ein pathologischer Calcium- und
Phosphatstoffwechsel diskutiert. Diesbezüglich gab es in der untersuchten
Diskussion
79
Patientengruppe aber keinen Anhalt, obwohl bei der überwiegenden Anzahl der
Patienten eine diabetische Nephropathie im Stadium V nach Hasslacher vorlag.
Im Weiteren lässt sich bei den Spearman-Berechnungen keine Korrelation mit
übrigen Parametern erheben. Zu diskutieren wäre, ob letztlich die erhobene
Datenmenge zu gering war, um eine eindeutige Korrelation darzustellen.
4.5 Mitralklappenstenosen
Die rheumatische Endokarditis ist in über 80% der Fälle die Ätiologie einer
Mitralstenose.
Frauen
sind
häufiger
betroffen
als
Männer,
und
der
Erkrankungsbeginn liegt im mittleren Lebensalter.
In dieser Untersuchung lag bei 3 Patienten, davon eine weibliche Patientin, eine
leichtgradige Verengung im Mitralklappenapparat vor. Einer der Patienten hatte
einen Mitralklappenersatz erhalten, und die Messwerte lagen noch für diese
Klappe im angegebenen Normbereich.
Für die erhobenen Mitralstenosen konnte keinerlei statistische Korrelation mit
den obigen Einflussgrößen nachgewiesen werden.
4.6 Mitralinsuffizienzen
Mitralklappeninsuffizienzen haben vielfältige Ursachen. Kollagenosen und
Kardiomyopathien können eine Mitralinsuffizienz zur Folge haben. Am
häufigsten
sind
Mitralringverkalkung
Myokardischämie,
allerdings
und
die
bei
hypertensiver
sekundären
linksventrikulärer
Herzkrankheit
Mitralinsuffizienzen
Dilatation,
und
die
bei
bei
Aorteninsuffizienz
beobachtet werden [109]. In dieser Untersuchung fand sich bei 19 (37%)
Patienten eine Undichtigkeit der Mitralklappe. Davon waren 7 Befunde in
Kombination mit einem pathologischen Strömungsprofil im Bereich der
Aortenklappe und 6 Befunde in Kombination mit vorherigen Herzerkrankungen
erhoben worden.
Diskussion
80
Bei den Berechnungen der Spearman-Korrelationen, Mitralinsuffizienzen gegen
die oben genannten Einflussgrößen, zeigten sich zwei positive Korrelationen.
Die erste positive Korrelation bezog sich auf das Lebensalter mit r=0,30, und die
zweite positive Korrelation war für die Laufzeit des Diabetes mellitus mit r=0,31
festzustellen.
Wie im vorherigen Abschnitt beschrieben kann eine Mitralinsuffizienz die Folge
verschiedener Grunderkrankungen des Herzens sein [109; 33].
In diesem Zusammenhang fiel auf, dass keine positive Korrelation bezüglich
Alter und Mitralklappenveränderungen bestand, so dass ursächlich eine
Gefügestörung des Herzens gleich welcher Genese wahrscheinlich erscheint
[44]. Betrachtet man die Vermessungen der linksventrikulären enddiastolischen
Diameters, liegen 11 Patienten (21,5%) außerhalb des oberen Normbereichs.
Aus dieser Linkherzdilatation resultiert zwangsläufig eine Mitralinsuffizienz.
Ebenfalls für eine Compliancestörung als ursächlichen Zusammenhang, der
Korrelation Mitralinsuffizienz und Lebensalter, sprach der hohe Anteil der
Patienten, die anamnestische Hinweise auf eine vorherige Herzerkrankung
geben konnten. Aber auch mit zunehmendem Lebensalter ist von einer
Zunahme
der
kardiovaskulären
Komplikationsrate
bei
bestehender
Diabeteserkrankung auszugehen [98].
Bei der Korrelation Diabeteserkrankungsdauer und Mitralinsuffizienzen konnte
ebenfalls eine positive Korrelation aufgezeigt werden.
Wie im oberen Abschnitt beschrieben, lag die mittlere Diabetesdauer bei 17,7
Jahren. Über diesen langen Erkrankungszeitraum entwickeln sich verschiedene
Folgekomplikationen wie Atherosklerose, diabetische Neuropathie und auch
diabetesbedingte Nierenveränderungen. In dieser Untersuchung konnte bei
84,4%
der
Patienten
ein
periphere
arterielle
Verschlusskrankheit
als
Atherosklerosemarker nachgewiesen werden [2]. In der Literatur zeigen
Studien, dass 50% der langjährigen Diabetiker ein kardiovaskuläres Ereignis
erleiden [98]. Als Folge der chronischen Durchblutungsstörungen im Bereich
Diskussion
81
des Herzens entwickeln sich Compliancestörungen und eine Dilatation des
linken Ventrikels, der als Komplikation eine Mitralinsuffizienz ausbildet [98; 104].
Wie in verschiedenen Studien gezeigt werden konnte, erhöht sich bei einer
Albuminausscheidung im Urin das Risiko für eine koronare Herzkrankheit ganz
erheblich [98; 82]. Auch bei der vorliegenden Untersuchung ergab sich bei
90,2% des Gesamtkollektivs eine erhöhte Albuminausscheidung im Sinne einer
Mikro- und auch Makroalbuminurie. Dies unterstützt die These, dass ein Teil der
erhobenen Mitralinsuffizienzen sekundärer Natur sind und stellt einen
Erklärungsansatz für die positive Korrelation der beiden Parameter dar.
Für die restlichen Einflussgrößen gegen Mitralinsuffizienz konnten keine
positiven Korrelationen berechnet werden.
4.7 Diabetisches Fußsyndrom und entzündliche
Herzklappenerkrankungen
Bei der Frage nach entzündlichen Herzklappenveränderungen bei einem
diabetischen Fußsyndrom kann von einem Patienten berichtet werden, der
während der Erhebungsphase als „mögliche Endokarditis-Erkrankung“ nach den
Duke-Kriterien eingestuft wurde.
Bei nur einem Nebenkriterium, Fieber, und nur einem Hauptkriterium, der
pathologischen
Echokardiographie,
blieben
Zweifel
an
einer
floriden
Endokarditis bestehen.
Im Wundabstrich fanden sich Streptokokken der Gruppe G. Mehrfach
abgenommene Blutkulturen ergaben allerdings kein Keimwachstum.
Durch rezidivierende kardiale Dekompensationen bei Aortenklappeninsuffizienz
III°, die im Laufe des Krankenhausaufenthaltes zunahmen, wurde schließlich
durch invasive Untersuchungen eine Notwendigkeit zum Aortenklappenersatz
bestätigt.
Dieser
Erkrankungsbeginn.
erfolgte
noch
innerhalb
eines
halben
Jahres
nach
Diskussion
82
Retrospektiv
bzw.
postoperativ
ist
nun
von
einer
abgelaufenen
Aortenklappenendokarditis auszugehen.
Problematisch ist die statistische Berechnung dieses einen Falles auf ein
Gesamtkollektiv von nur 51 Patienten. Als auffällig ist dieser eine Patient in dem
Kollektiv, unter Berücksichtigung der generellen Erkrankungsrate von 7
Erkrankten auf 100.000, zu werten. Dennoch kann keine statistische Aussage
darüber getroffen werden, ob dieser Fall nun signifikant ist. Um statistisch
relevante Aussagen machen zu können wäre eine Erhebung mit einem
größeren Gesamtkollektiv sinnvoll [83].
Abschließend bleibt festzustellen, dass immerhin 4 Patienten aus diesem
Kollektiv, bei einer Einschätzung bezüglich der Endokarditisprophylaxe, mit
einem „sehr hohen Endokarditisrisko“ eingestuft werden müssen. Zusätzlich
besteht bei 4 weiteren
Endokarditisrisiko“ [27; 83].
Patienten
eine
Einschätzung
für
ein
„hohes
Zusammenfassung und Schlussfolgerung
83
5. Zusammenfassung und Schlussfolgerung
In Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass bei Diabetikern generell
degenerative
Klappenveränderungen
Klappenveränderungen
überwiegen
gegenüber
[117].
rheumatischen
Als
Genese
dieser
Klappendegeneration werden atherosklerotische Umbauprozesse diskutiert [1;
2]. Im Rahmen einer Bakteriämie besteht nun bei vorgeschädigter Herzklappe
eine Prädisposition für die Anhaftung der mit dem Blutstrom vorbeispülenden
Keimen. Einer Endokarditis wird hierdurch Vorschub geleistet.
Ziel dieser Untersuchung war es festzustellen, ob Patienten mit einem
diabetischen Fußsyndrom Herzklappenveränderungen aufwiesen, und ob im
Rahmen einer möglichen Bakteriämie bei entzündlichen Fußveränderungen
eine Häufung von Endokarditiden in dem betroffenen Kollektiv festgestellt
werden konnte.
In dem echokardiographisch untersuchten Kollektiv zeigten sich im Bereich der
linksventrikulären Herzklappen, sowohl an der Aorten- als auch an der
Mitralklappe, kalzifizierende Veränderungen. An beiden Klappen ließen sich
Strömungsveränderungen nachweisen.
Generelle Veränderungen im morphologischen Bild der Aortenklappe und der
Nachweis
einer
positiven
Strömungsbeschleunigung
über
Korrelation
der
bei
Aortenklappe
der
sind
Zunahme
der
angesichts
der
generellen Veränderungen des alternden Menschen keine Überraschung. Hier
spielt sich eine atherosklerotische Entwicklung ab, die bei einem Diabetiker mit
schlechter Stoffwechsellage deutlich schneller abläuft, als bei einem gesunden
Menschen gleichen Alters.
Dies Ergebnis spiegelt sich auch in der positiven Korrelation bezüglich
Aortenklappenveränderungen und dem HbA1c Wert wider.
Inverse Korrelationen zu den laborchemisch erhobenen Befunden konnten beim
C-reaktiven Protein als Atherosklerosemarker nachvollzogen werden. Die
inverse
Beziehung
zwischen
Leukozyten,
Fibrinogen
und
Zusammenfassung und Schlussfolgerung
84
Strömungsbeschleunigung über der Aortenklappe ist wissenschaftlich nicht
erklärbar.
Für
Aortenklappeninsuffizienzen
konnten
keine
positiven
Korrelationen
festgestellt werden.
Bei
den
morphologischen
Veränderungen
der
Mitralklappe
und
der
Mitralklappenstenose konnten keine Korrelationen bezüglich der genannten
Einflussgrößen erhoben werden.
Für die Mitralinsuffizienzen wurden Korrelationen bezüglich des Alters und der
Diabeteslaufzeit der Patienten gesehen, die als sekundäre Komplikationen bei
kardiovaskulären Erkrankungen wie Kardiomyopathie und Atherosklerose
interpretiert wurden.
Abschließend kann festgestellt werden, dass Patienten mit einem diabetischen
Fußsyndrom, insbesondere bei längerer Diabeteslaufzeit und schlechter
Stoffwechsellage,
eine
höhere
Wahrscheinlichkeit
haben,
Aortenklappenveränderungen bis hin zu Stenosierung zu entwickeln. Ebenso
führt
eine
lange
Diabeteslaufzeit
und
ein
höheres
Lebensalter
zu
Veränderungen an der Mitralklappe, die eher sekundärer Natur sind.
Weitere
Einflussgrößen
auf
die
Entwicklung
von
Herzklappenveränderungen bei diabetischem Fußsyndrom konnten nicht
eruiert
werden.
Selbst
gravierende
Klappenveränderungen
können
unabhängig von dem Ausmaß des diabetischen Fußsyndrom auftreten. Es
konnte kein Nachweis darüber geführt werden, dass die Tiefe oder die
Ausdehnung oder der bakterielle Befall der Wunden eine Auswirkung im
Herzklappenbereich nach sich zog. Über ein erhöhtes Endokarditisrisiko
konnte bei zu geringen Patientenzahlen statistisch keine Aussage
getroffen werden. Dem Untersucher scheint das Endokarditisrisiko bei
häufig bestehenden Klappenveränderungen und einem Endokarditisfall
erhöht.
Im Rahmen dieser Untersuchung bestätigen sich erneut die Angaben in der
Literatur, dass im Mittel jeder 5. Diabetiker Herzklappenveränderungen aufweist.
Zusammenfassung und Schlussfolgerung
85
Aus diesem Grund empfiehlt es sich, bei Patienten mit einem diabetischen
Fußsyndrom nach der klinischen Untersuchung und bei pathologischem
Auskultationsbefund eine echokardiographische Untersuchung anzuschließen.
Lässt
sich
ein
Vitium
feststellen,
wäre
gegebenenfalls
eine
Endokarditisprophylaxe zu diskutieren [77; 73]. Eine Risikoprophylaxe der
Endokarditis ist heute nicht unumstritten. Es fehlen derzeit aber prospektive,
multinationale Studien, die entsprechend groß genug sind um gesicherte
Aussagen über den Nutzen einer Endokarditisprophylaxe treffen zu können [83].
Bei gefährdeten Patienten wird eine Langzeitantibiose als nicht sinnvoll
betrachtet, vielmehr wird von den Autoren eine Risikostratefizierung empfohlen
[27].
Patienten mit hohem Risiko müssen prospektiv diskriminiert werden.
Ereignisse,
die
potentiell
eine
Bakteriämie
auslösen
können,
müssen
vorhersehbar sein.
Chemotherapeutisch sollte eine hohe Sicherheit gegeben sein, eine Adhäsion
oder ein Wachstum der zu erwartenden Bakteriämie am Endokard zu
verhindern [83].
Ein weiteres Argument für die echokardiographische Untersuchung dieser
Patienten besteht in der Risikoabschätzung für gravierende kardiovaskuläre
Ereignisse.
Nach
Studienlage
besteht
für
Patienten
mit
Mitralklappenverkalkungen und Aortenklappenverkalkungen ein signifikant
höheres Risiko für Schlaganfall, embolisches Ereignis, koronare Herzkrankheit
und plötzlichen Herztod, als bei nur einer bestehenden Klappenveränderung [5;
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Lebenslauf
100
7. Lebenslauf
Lebenslauf
101
Danksagung
102
8. Danksagung
Herrn Univ.-Prof. Dr. E. Zimmermann danke ich für die wissenschaftliche
Betreuung, für die Ratschläge sowie die Anregungen und die freundliche
Unterstützung bei der Abfassung der Arbeit.
Herrn Univ.-Prof. Dr. P. Preusser danke ich für die Übernahme des Koreferates.
Meinen klinischen Lehren Herrn Dr. K. Sondern und Dr. A. Wagner danke ich
für die Idee zum Thema der Arbeit und für die umfassende Unterstützung sowie
die Anregungen beim Erstellen der Dissertation.
Herrn J. Gerß danke ich für die medizinstatistische Beratung und Herrn H.
Grandt danke ich für die konstruktive Kritik bei der Durchsicht der Arbeit.
Besonderen Dank gilt meiner Familie, insbesondere meinem Mann, der mich
immer wieder ermunterte, den Mut nicht zu verlieren, und mir bei
Computerproblemen geduldig Hilfestellung gab.
Meinen Eltern möchte ich danken, dass sie mir ein Medizinstudium
ermöglichten und mich in den langen Jahren der Ausbildung immer unterstützt
und angespornt haben.
Anhang
I
9. Anhang
9.1 Anamnesebogen
Patient:
Name:
ID:
Alter:
Jahre
Geburtsdatum:
Männlich:
Weiblich:
Diabeteslaufzeit in Jahren:
Typ: 1
Bekannte Komplikationen:
Makroangiopathische:
cAVK
Mikroangiopathische:
/
/
2
3
Apoplex
KHK
Herzinfarkt
pAVK
Bypassversorgung
Claudikation
Laufstrecke
Nephropathie
Rethinopathie
Dialyse
Neurophatie
sym. sens.
autonom
Herzerkrankungen:
KHK
Kardiomophatien
ACVB-OP
Kongentiale Herzerkrankungen
Klappenersatz
sonstige:
Bekannte Herzklappenerkrankung:
nein
ja
wenn ja, welche?
Herzauskultation:
Systolikum:
Diastolikum:
unauffällig:
/
/
6
6
p.m.
p.m.
Anhang
II
Läsion
Laufzeit der Läsion:
Tage
Rezidiv
Lokalisation:
Zehen
Ferse
Mittelfußknochen
Fußrücken
Mittelfußbereich
Malleolusbereich
Wundgröße:
in cm²
Antibiose
Antibiotische Therapie vor Krankenhausaufenthalt:
Welches Antibiotikum:
Temperatur:
in ° C
ja
nein
0
0
0
0
0
0
0
0
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0
0
0
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0
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0
0
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0
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1
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0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
2
Endokarditisprophylaxe
2
2
3
2
2
1
5
1
2
1
1
3
3
3
1
2
3
3
1
2
1
1
2
1
1
2
2
2
1
3
1
2
1
3
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2
2
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2
1
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1
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2
2
2
2
stationäre gezielte Antibiose 2
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0
0
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0
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0 3 0 0 0
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1 5 0
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2 5 10
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1 5 0
2 1 0
1 2 5
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2 1 0
2 1 5
2 1 0
2 1 0
5 2 0
2 2 6
1 5 0
1 1 0
1 1 0
2 7 0
2 1 0
1 5 0
2 1 0
2 1 0
2 10 0
1 5 0
2 5 0
1 1 0
1 5 10
2 6 0
2 5 13
1 1 0
2 11 0
2 1 0
5 5 0
2 5 0
2 1 5
1 1 0
2 1 0
2 1 0
2 5 1
2 9 6
1 1 0
1 2 0
1 0 1
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0
1
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0
0
0
0
0
1
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1
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Blutkultur
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1
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0
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0
0
0
0
2
Anzahl der Keime
30
70
120
103
70
100
34
91
74
100
38
100
92
72
50
105
88
91
99
109
86
30
84
47
52
86
116
116
96
88
94
105
25
116
73
86
94
56
81
29
91
75
59
109
21
91
91
25
69
79
96
Keimnachweis 5
15
42
115
83
31
89
24
88
54
54
22
80
80
67
35
90
73
88
96
75
79
16
77
14
26
39
112
116
91
52
86
105
12
105
67
75
88
32
77
13
79
69
47
105
11
77
86
12
33
71
59
Keimnachweis 3
10,3
8,6
8,5
8,9
9,3
9,1
7
8,2
7,3
6,4
8,4
7
18,3
6,5
10,6
6,6
10,7
7,1
9,8
11
10,9
7,1
7,8
10
8,7
7,8
6,8
8
7,1
10,3
6,4
5,6
7,5
6,5
6,5
7,9
6,4
7
7
10,2
8,4
8,5
12,4
7,7
9,7
7,5
12,6
7,5
6,4
6,4
8,1
Keimnachweis 2
166
192
254
191
215
243
192
182
319
220
246
192
214
316
124
156
167
204
180
176
235
249
290
162
176
203
189
291
167
416
179
183
221
296
191
222
293
193
138
254
176
278
153
222
219
276
216
221
157
218
287
Keimnachweis 4
5.540 376 12,3
9.150 408 11,5
12.500 898 10,1
8.020 583 11,4
10.340 391 12,6
15.410 1011 9,8
5.470 430 13,8
4.280 589 11,2
6.120 443 14,3
12.810 539 10,8
9.730 417 12,5
7.940 317 8,4
16.710 860 12,3
7.890 519 12,2
7.370 443 14,6
7.970 708 11,1
10.520 656 10,5
9.530 733 11,5
9.700 819 11,7
5.820 523 15,6
17.510 844 12,7
6.930 439 15,3
7.660 487 13,4
8.030 429 17,3
7.740 446
10
7.140 464 11,5
3.970 656
10
13.970 763 11,1
6.810 714 11,1
14.460 360 10,4
9.390 634 11,9
7.510 648
11
7.080 290 13,6
9.960 600 9,6
11.890 648 13,3
9.920 553 11,1
14.140 774 11,2
13.750 588 15,3
7.780 680 14,6
5.130 311 12,2
10.470 570 12,1
18.160 892 14,4
8.020 487 15,2
11.850 807 10,2
7.110 375
16
12.680 844 13,9
16.100 583 12,6
7.080 290 13,6
5.190 490 12,7
5.870 226 14,1
9.490 389 11,2
Keimnachweis 1
22,5
18,7
212
22,7
9,2
235,3
19,6
43
11,3
170
26,5
11,4
319
15,1
5,2
78,1
88
46,6
212,1
40,7
204
20
28
9,9
9,7
19,3
38,4
168,6
34,5
84,1
81,8
72
5
63,7
37
58,9
182,7
66,6
17,1
10,3
21,1
198,7
5
83,9
11,6
174,2
221,2
5
5,8
18,3
159
Endokarditis
0
1
0
0
0
0
0
0
1
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0
0
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0
0
Auskultation
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0
1
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1
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1
1
0
0
0
5
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0
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0
0
0
0
0
4
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
4
0
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
BSG 2
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1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
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0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
8
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0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
BSG 1
0
1
1
0
0
1
0
1
0
1
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
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0
0
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1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
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0
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0
0
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0
0
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0
0
1
1
0
1
HbA1c
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0
0
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1
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1
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
1
0
0
0
1
1
LDH
184
90
162
136
27
245
21
230
5
30
240
109
14
28
14
136
180
63
60
21
21
210
90
365
56
56
14
360
8
64
56
360
28
14
180
56
28
42
49
122
93
121
10
14
240
90
14
120
77
156
10
Hämoglobin
CRP
4
4
5
16
4
4
6,25
4
100
10
2
6
10
5
2
2
100
7
4
2,5
10
4
6
12
4
8
12
80
10
64
15
6
1
4
25
4
6
10
6
2,5
2,6
19,8
5,6
3,9
2,5
2
2,5
2,6
0,9
4,1
2
Fibrinogen
prädisp. weitere Herzfehler
36,5
36,0
39,0
36,3
36,3
38,2
36,8
36,4
37,1
36,8
37,0
37,4
36,5
36,9
36,2
37,0
36,0
36,1
36,0
36,3
38,8
36,2
36,1
36,0
36,0
36,5
36,2
40,2
36,7
39,0
36,0
36,4
36,2
36,5
37,1
37,0
36,2
37,0
36,5
36,0
36,8
36,8
36,6
38,1
36,9
36,1
37,6
36,5
36,1
36,9
39,1
Leukos
Vorherige Herzerkrankung
Lokalisation 2
Vorherige Klappenerkrankung
Lokalisation 1
Vorherige Läsion anderer Lokalisation
DNP
1 0 0
3 5 0
3 0 0
4 3 5
3 7 0
3 0 0
1 0 0
2 0 0
2 0 0
3 0 0
3 0 0
1 5 0
3 0 0
3 12 0
1 0 0
2 0 0
3 11 0
3 5 0
3 0 0
3 0 0
4 0 0
2 0 0
2 1 0
2 5 0
2 0 0
2 1 0
2 4 0
3 0 0
2 5 0
4 0 0
4 0 0
3 0 0
2 0 0
4 0 0
3 0 0
3 0 0
3 0 0
4 0 0
3 0 0
2 0 0
2 0 0
4 5 0
2 0 0
3 0 0
3 0 0
4 0 0
3 0 0
3 0 0
2 0 0
2 0 0
3 0 0
Rezidiv
PNP
0
0
0
5
0
0
5
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1
0
0
5
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5
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0
0
5
0
5
5
0
5
Laufzeit Läsion
pAVK
2
1
4
1
1
5
2
5
1
1
1
1
1
1
1
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1
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1
2
1
1
3
5
1
5
5
2
3
3
3
5
5
1
3
1
5
3
1
1
7
1
3
1
1
1
5
1
1
2
1
lokale Infektion
DM-Zeit
3
3
3
3
3
3
0
3
0
3
1
2
0
1
3
2
1
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1
1
2
3
3
1
3
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1
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4
3
3
3
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1
2
3
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3
0
3
1
2
3
3
3
3
3
initiale Temperatur
DM-Typ
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
vorherige Antibiose 2
Geschl.
4
6
6
1
1
1
0
3
0
1
4
6
0
4
0
0
5
4
4
6
4
6
1
0
4
4
4
4
6
6
6
5
5
5
6
6
6
5
6
6
0
5
6
1
4
4
6
6
6
4
0
vorherige Antibiose 1
Alter
11
6
24
18
40
11
3
11
2
30
30
20
14
45
20
16
30
14
18
3
20
4
10
15
30
7
21
26
23
48
15
1
17
20
2
22
10
30
20
21
15
40
10
22
10
11
15
17
24
5
4
Wagner-Klassifikation
Patientennummer
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
Anhang
2
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
2
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
2
1
1
2
2
1
2
2
1
2
2
2
2
1
2
1
1
1
1
1
1
1
III
60
70
75
62
62
65
57
74
62
69
63
74
47
69
52
65
62
82
44
64
68
74
84
56
70
75
78
61
66
74
69
71
75
72
72
74
74
69
56
85
69
62
55
64
66
55
67
75
70
73
58
9.2 Erhobene Daten (Anamnese)
5311517
5305532
5301367
5303853
5303867
5304016
5304054
5304057
5304348
5304469
5304478
5304626
5304931
5305130
5305277
5305311
5305602
5305836
5305849
5306017
5306021
5306037
5306067
5306276
5306407
5306406
5306876
5306729
5306678
3107311
5306862
5307566
5307823
5306517
5307440
5309456
5307927
5307963
5308015
5308084
5308203
5306617
5306719
3107379
5308912
5308053
5308898
5307823
5308974
5308386
5309121
kombiniertes Vitium
Stenose
Insuffizienz
Aortenklappe
pathologisches Strömungsprofil
kombiniertes Vitium
Stenose
Insuffizienz
Pulmonalis
pathologisches Strömungsprofil
kombiniertes Vitium
Stenose
Insuffizienz
Qualität Echo
TEE
Befund TEE
pathologisches Strömungsprofil
Mitral-PHT (ms)
pathologisches Strömungsprofil
P (cm/s)
Trikuspidalis
Ao (cm/s)
Insuffizienz
RV (mm)
51,3
54,3
55,7
52,1
55,3
45,2
49,7
48,8
50,5
93,3
53,6
49,9
45,7
50,4
52,3
55,2
58,1
69,2
54,3
42,4
40,3
59,4
45,2
65,2
48,1
85,9
94,9
48,6
57,7
45,2
52,3
46,3
51,2
45
46,3
58,1
62,6
88,3
60,1
56,4
46,3
52,7
46,3
45,7
57,2
56,7
57,3
53
55,3
60
41
Stenose
PWED (mm)
83
84
67
73
98
104
99
80
96
143
82
101
179
96
102
78
70
92
78
79
75
79
88
56
106
75
89
75
70
198
109
77
101
92
59
105
65
78
89
95,3
83
87
81
72
88
82
78
86
78
62
98
kombiniertes Vitium
LVEDD (mm)
128
251
181
168
114
111
121
120
203
186
161
156
75
98
133
98
109
117
98
110
142
266
136
96
136
131
392
99
135
247
128
172
201
150
140
196
177
143
157
201
111
95
90
89
218
94
98
201
215
121
121
pathologisches Strömungsprofil
IVS (mm)
19
21
17
24
18
22
19
23
17
28
18
15
20
21
19
21
18
26
20
26
25
21
20
19
25
26
18
19
24
20
22
25
19
25
21
20
13
21
27
24
22
26
23
19
25
24
25
20
19
21
29
Mitralis
LA (mm)
10
13
12
9
12
14
10
12
12
13
12
11
9
10
10
11
12
13
11
12
12
11
10
8
10
11
12
12
10
12
11
11
11
8
11
13
9
15
10
10
9
11
10
11
12
8
12
11
10
11
11
Trikuspidal-PHT (ms)
Ao (mm)
47
38
58
46
48
51
45
57
52
50
43
41
49
49
55
52
58
58
48
55
52
52
56
49
55
46
40
54
43
48
31
58
47
42
46
45
41
59
64
36
50
59
47
48
65
53
56
48
50
49
63
Auskultation
Patientennummer
10
13
13
11
13
14
9
10
10
13
14
12
8
9
14
12
16
13
11
12
14
12
13
9
13
13
12
12
14
13
26
13
11
10
11
14
9
15
10
13
11
10
13
11
13
10
12
9
11
11
10
52
53,9
52,1
48,7
48
48
47,2
49,7
51,3
55,5
51
51,3
43,6
48,3
44,7
54,1
55,9
55,1
51,7
45,3
42,1
48,2
47,1
46,3
50,1
65,8
50,6
48,2
47,3
41,1
47,9
43,5
53,5
45,1
51,1
55,3
43,5
47,7
55,3
52,1
47,2
53,8
47,2
42,9
56,1
50,1
54,2
52,2
49,8
54,1
43,3
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1
1
1
2
1
2
1
1
1
2
1
2
1
2
1
1
1
1
2
2
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1
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1
2
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1
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1
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0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
Anhang
36
41
38
41
39
35
34
33
41
47
50
33
33
46
40
38
43
45
37
46
39
40
40
38
46
48
38
38
39
31
37
48
39
40
38
41
29
38
43
32
37
43
33
38
43
43
40
39
35
39
49
IV
31
31
37
30
35
38
35
41
33
36
27
27
33
29
37
36
38
32
35
39
36
33
35
38
38
27
32
35
30
29
32
35
31
26
37
30
28
37
35
26
36
25
34
37
39
38
34
31
36
30
33
9.3 Erhobene Daten (Echokardiographische Vermessungen)
5311517
5305532
5301367
5303853
5303867
5304016
5304054
5304057
5304348
5304469
5304478
5304626
5304931
5305130
5305277
5305311
5305602
5305836
5305849
5306017
5306021
5306037
5306067
5306276
5306407
5306406
5306876
5306729
5306678
3107311
5306862
5307566
5307823
5306517
5307440
5309456
5307927
5307963
5308015
5308084
5308203
5306617
5306719
3107379
5308912
5308053
5308898
5307823
5308974
5308386
5309121
x
0
1
2
3
4
5
6
Mediasklerose
Bypassanlage
Mehretagen
7
8
9
10
11
12
13
Alter [in Jahren}
Geschlecht
männlich
weiblich
DM-Typ
DM Typ 1
DM Typ 2
DM Typ 3
paVK
vom Unterschenkeltyp
vom Oberschenkeltyp
vom Becken-Beintyp
PNP
sym.sens. Neuropathie
sym. sens.u. aut.PNP
autonome Neuropathie
DNP nach M. und H.
DNP Stadium III
DNP Stadium IV
DNP Stadium V
Stad. V dialysepflichtig
DM-Zeit [in Jahren]
Lokalisation 1
Zehen
MFK
Ferse
Fußrücken
Mittelfußbereich
Malleolen
Unterschenkel
Lokalisation 2
Zehen
MFK
Läsion b. z. Sehne o.
Knochen
Ferse
Fußrücken
Mittelfußbereich
Malleolen
Unterschenkel
Osteomyelitis
Vorfuß- oder Fersennekrose
Nekrose ges. Fuß
Wagner-Klassifikation
oberflächliche Läsion
vorherige Antibiose 1
Aminobenzylpenicillin+ ßAcylaminopenicilline+ßPenicillinasefeste Penicilline
Laktamasehemmer z.B.
Lactamase Hemmer
z.B. Flucloxacillin
Amoxicillin+ Clavulansäure z.B. Piperacillin+Tazobactam
Aminobenzylpenicilline
z.B. Amoxicillin
Fluorochinolone
z.B. Ciprofloxacin,
Levofloxacin
Lincosamine
z.B. Clindamycin
Tetracycline
z.B. Doxycyclin
Makrolide
Nitroimidazole
z.B. Clarithromycin,
z.B. Metronidazol
Erythromycin
GlycopeptidAntibiotika
z.B. Vancomycin
Sulfonamide
z.B.
Sulfamethoxazol,
Trimethoprim
Benzylpenicilline
z.B. Penicillin G
vorherige Antibiose 2
Aminobenzylpenicillin+ ßAcylaminopenicilline+ßPenicillinasefeste Penicilline
Laktamasehemmer z.B.
Lactamase Hemmer
z.B. Flucloxacillin
Amoxicillin+ Clavulansäure z.B. Piperacillin+Tazobactam
Aminobenzylpenicilline
z.B. Amoxicillin
Fluorochinolone
z.B. Ciprofloxacin,
Levofloxacin
Lincosamine
z.B. Clindamycin
Tetracycline
z.B. Doxycyclin
Makrolide
Nitroimidazole
z.B. Clarithromycin,
z.B. Metronidazol
Erythromycin
GlycopeptidAntibiotika
z.B. Vancomycin
Sulfonamide
z.B.
Sulfamethoxazol,
Trimethoprim
Benzylpenicilline
z.B. Penicillin G
Aorteninsuffizienz
erworbene
Mitralstenose
angeborene
Mitralstenose
Pulmonalstenose
Pulmonalinsuffizienz
Trikuspidalstenose
Trikuspidalinsuffizienz
Ductus Botalli
apertus
Vorhofseptumdefekte vom
Primumtyp
Vorhofseptumdefekte vom
Sekundumtyp
HOCM
14
15
9.4 Datenmaske
Bewertungszahl
Name
initiale Temperatur [in Celsius]
lokale Infektion in cm2
Osteomyelitis
nein
ja
nein
nein
ja
Laufzeit Läsion [in Tagen]
Rezidiv
Vorherige Läsion anderer Lokalisation
Vorherige Klappenerkr.
Vorherige Herzerkr.
prädisponierende weitere Herzfehler
nicht
bekannt
nicht
bekannt
nicht
bekannt
ja
verkalkte Aortenstenose
angeborene Aortenstenose
sub-/supravalvuläre
Aortenstenose
KHK
Klappenerkrankungen
Kardiomyopathien
Z.n. biologischem o.
mechanischem
Herzklappenersatz
Z.n. infektiöser Endokarditis
Z.n. palliativer Operation
angeborener Herzfehler
Kongentiale
Herzerkrankungen
Mitralklappenprolaps Mitralinsuffizienz
sonstiges
< 6 Monate
Ventrikel-Septumnicht operierte, angeborene rheumatisch bedingte zurückliegender Defekt u. operativer
Herzfehler
Herzklappenfehler kardiochirurgischer
Verschluß
Eingriff
desselben
Aortenisthmusstenose
Mitralklappenprolaps mit
systolischem
Geräusch
CRP [in mg/l]
Leukos [pro mikroliter]
Fibrinogen [in mg/dl]
V
Hämoglobin [in g/dl]
LDH [in U/l]
HbA1c [in %]
BSG 1 [in mm/h]
BSG 2 [in mm]
Auskultation
Mitralklappe
pathologisches Strömungsprofil
kombiniertes Vitium
Mitralstenose
ohne
Befund
ohne
Befund
nein
nein
1/6 Syst.
2/6 Syst.
3/6 Syst.
echodichte Veränd.
echoarme Veränderungen
Endokarditis
mäßige Mitralstenose
MÖF 1,5 -1,5
schwere Mitralstenose MÖF
1,5 -1,0
kritische Mitralstenose
MÖF < 1,0
Mitralinsuffizienz Grad 0-1
Mitralinsuffizienz Grad 1
Mitralinsuffizienz Grad 2
Mitralinsuffizienz Grad 3
echodichte Veränd.
echoarme Veränderungen
Endokarditis
kombiniertes Vitium
nein
ja
Trikuspidalstenose
normale
Klappenfunktion
leichte Trikuspidalstenose
TÖF 2,5 - 1,5
Trikuspidalinsuffizienz
Aortenklappe
pathologisches Strömungsprofil
kombiniertes Vitium
Aortenstenose
Pulmonalklappe
pathologisches Strömungsprofil
kombiniertes Vitium
Diastolikum
ja
mäßige Trikuspidalstenose schwere Trikuspidalstenose kritische Trikuspidalstenose
TÖF 1,5 -1,5
TÖF 1,5 -1,0
TÖF < 1,0
normale
Trikuspidalinsuffizienz Grad 0
Trikuspidalinsuffizienz Grad 1Trikuspidalinsuffizienz Grad 2Trikuspidalinsuffizienz Grad 3
Klappen1
funktion
ohne
Befund
echodichte Veränd.
echoarme Veränderungen
Endokarditis
nein
ja
nein
ja
normale
leichte Aortenstenose > 1,5
Klappencm²
funktion
mäßige Aortenstenose 1,5 1,0 cm²
normale
Klappen- Aorteninsuffizienz Grad 0-1 Aorteninsuffizienz Gad 1
funktion
ohne
Befund
echodichte Veränd.
echoarme Veränderungen
nein
ja
nein
ja
schwere Aortenstenose
1,0 - 0,5 cm²
kritische Aortenstenose
< 0,5 cm²
Aorteninsuffizienz
Grad 2
Aorteninsuffizienz Grad 3
Endokarditis
Anhang
Aorteninsuffizienz
6/6 Syst.
ja
pathologisches Strömungsprofil
Mitralinsuffizienz
5/6 Syst.
ja
normale
leichte Mitralstenose MÖF 2,5
Klappen- 1,5
funktion
normale
Klappenfunktion
ohne
Befund
nein
Trikuspidalklappe
4/6 Syst.
Bewertungszahl
Pulmonalstenose
Pulmonalinsuffizienz
x
0
normale
Klappenfunktion
2
3
4
mäßige Pulmonalstenose
2,0 - 1,5 cm²
schwere Pulmonalstenose
1,5 - 1,0 cm²
kritische Pulmonalstenose
< 1,0 cm²
Pulmonalinsuffizienz Grad 1
Pulmonalinsuffizienz
Grad 2
Pulmonalinsuffizienz Grad 3
mäßig
schlecht
normale
Pulmonalinsuffizienz
Klappen0-1
funktion
Qualität Echo
TEE
1
leichte Pulmonalstenose
> 2,0 cm²
Grad
gut
nein
ohne
Befund
echodichte Veränd.
pathologisches Strömungsprofil
nein
ja
Endokarditis
nein
ja
Befund TEE
5
6
7
8
9
12
13
14
15
Bacteroides
Prevotella
Porphyromonas
Coryne-bacterium
Aspergillose
Bacteroides
Prevotella
Porphyromonas
Coryne-bacterium
Aspergillose
Bacteroides
Prevotella
Porphyromonas
Coryne-bacterium
Aspergillose
Bacteroides
Prevotella
Porphyromonas
Coryne-bacterium
Aspergillose
Bacteroides
Prevotella
Porphyromonas
Coryne-bacterium
Aspergillose
echoarme Veränderungen
Streptococcus
Enterococcus
Klebsilla
Citrobacter
Enterobacter
Proteus
Morganella
Pseudomonas
Staphylococcus
Streptococcus
Enterococcus
Klebsilla
Citrobacter
Enterobacter
Proteus
Morganella
Pseudomonas
Keimnachweis 3
Staphylococcus
Streptococcus
Enterococcus
Klebsilla
Citrobacter
Enterobacter
Proteus
Morganella
Pseudomonas
Keimnachweis 4
Staphylococcus
Streptococcus
Enterococcus
Klebsilla
Citrobacter
Enterobacter
Proteus
Morganella
Pseudomonas
Keimnachweis 5
Staphylococcus
Streptococcus
Enterococcus
Klebsilla
Citrobacter
Enterobacter
Proteus
Morganella
Pseudomonas
positiv
negativ
Stenothrophomonas
Stenothrophomonas
Stenothrophomonas
Stenothrophomonas
Stenothrophomonas
stat. initiale Antibiose
Aminobenzylpenicillin+ ßAcylaminopenicilline+ßPenicillinasefeste Penicilline
Laktamasehemmer z.B.
Lactamase Hemmer
z.B. Flucloxacillin
Amoxicillin+ Clavulansäure z.B. Piperacillin+Tazobactam
Aminobenzylpenicilline
z.B. Amoxicillin
Fluorochinolone
z.B. Ciprofloxacin,
Levofloxacin
Lincosamine
z.B. Clindamycin
Tetracycline
z.B. Doxycyclin
Makrolide
Nitroimidazole
z.B. Clarithromycin,
z.B. Metronidazol
Erythromycin
GlycopeptidAntibiotika
z.B. Vancomycin
Sulfonamide
z.B.
Sulfamethoxazol,
Trimethoprim
Benzylpenicilline
z.B. Penicillin G
stat. gezielte Antibiose [s.Anlage]
Aminobenzylpenicillin+ ßAcylaminopenicilline+ßPenicillinasefeste Penicilline
Laktamasehemmer z.B.
Lactamase Hemmer
z.B. Flucloxacillin
Amoxicillin+ Clavulansäure z.B. Piperacillin+Tazobactam
Aminobenzylpenicilline
z.B. Amoxicillin
Fluorochinolone
z.B. Ciprofloxacin,
Levofloxacin
Lincosamine
z.B. Clindamycin
Tetracycline
z.B. Doxycyclin
Makrolide
Nitroimidazole
z.B. Clarithromycin,
z.B. Metronidazol
Erythromycin
GlycopeptidAntibiotika
z.B. Vancomycin
Sulfonamide
z.B.
Sulfamethoxazol,
Trimethoprim
Benzylpenicilline
z.B. Penicillin G
Endokarditisprophylaxe
nein
VI
Staphylococcus
Keimnachweis 2
nicht
erfolgt
11
ja
Keimnachweis 1
Blutkultur
10
ja
Anhang
Anhang
VII
9.5 Wagner-Stadien
Wagner-Klassifikation
Stadium 0: Keine offene Läsion
Stadium 1: oberflächliche Läsion
Stadium 2: Läsion bis zur Gelenkkapsel, Sehne oder Knochen
Stadium 3: Läsion mit Abszedierung , Osteomyelitis, Infektion der Gelenkkapsel
Stadium 4: begrenzte Vorfuß- oder Fersennekrose
Stadium 5: Nekrose des gesamten Fußes
9.6 Stadieneinteilung diabetischer Nephropathien nach
Hasslacher
Stadieneinteilung diabetischer Nephropatien nach Hasslacher
Stadium I:
normale Albuminurie
Stadium II: normale Albuminurie, erhöhte glomeruläre Filtrationsrate
Stadium III: Albuminurie 30 – 300 mg/24h, normale glomeruläre Filtrationsrate
Stadium IV: Albuminurie über 300 mg/24h, erniedrigte glomeruläre Filtrationsrate
Stadium V: erhöhte Retentionswerte
9.7 Homogenitätstest nach Fisher
Mitral
Mitral PHT
Insuffiziens Mitral
Aorten
Aorten cm/s
Insuffiziens Aorten
echokardiographische Parameter
Einflußgrößen
vorherige Antibiose
0,28
0,09
0,07
0,39
0,28
0,47
pAVK
0,24
0,34
0,21
0,16
0,25
0,58
Keimart
0,48
0,54
0,88
0,40
0,09
0,91
Anhang
VIII
3
2
1
Mitralis
0
0
Mitralis: 0 = ohne Befund
1 = echodichte Veränderungen
2 = echoarme Veränderungen
3 = Endokarditis
1
Mitralis
2
3
9.8 Spearman Rangkorrelationen
50
60
70
80
männlich
20
30
3
0
40
Ja
0 50
20
40
60
80
100
350
3
Mitralis
0
1
2
250
2
3
2
0
0
Fläche der lokalen Infektion [cm ]
150
Laufzeit der Läsion [Tage]
1
Mitralis
2
1
0
Mitralis
Nein
vorherige Antibiose
3
DM Zeit [Jahre]
1
10
1
Mitralis
2
3
2
1
Mitralis
0
weiblich
Geschlecht
0
1
0
Mitralis
2
3
Alter [Jahre]
2
3
4
5
Wagner Klassifikation
1
2
3
4
5
6
pAVK
1
Mitralis
2
3
2 = Läsion Sehne/Knochen
3 = Osteomyelitis
4 = Nekrose Ferse/Knochen
5 = Nekrose gesamter Fuß
pAVK: 1 = Unterschenkeltyp
2 = Oberschenkeltyp
3 = Becken-Beintyp
4 = Mediassklerose
5 = Bypass Anlage
6 = Mehretagen
Keime: 1 = Staphylococcus
2 = Streptococcus
3 = Enterococcus
7 = Proteus
0
1
0
Mitralis
2
3
Wagner:1 = oberflächl. Läsion
1
2
3
4
Anzahl der Keime
5
1
2
3
Keime
7
Anhang
3
2
0
1
Mitralis
2
1
0
Mitralis
3
IX
0
50
100
150
200
250
300
4000 6000 8000
3
1
Mitralis
0
400
600
800
1000
10
12
14
16
2
1
0
0
1
Mitralis
2
3
Hämoglobin [g/dl]
3
Fibrinogen [mg/dl]
6
8
10
12
14
16
18
20
40
60
2
1
0
DNP: 1 = Stadium III
2 = Stadium IV
3 = Stadium V
4 = Stadium V dialysepflichtig
0
1
2
DNP
80
BSG 1 [mm/h]
3
HbA1c [%]
Mitralis
16000
2
3
2
1
Mitralis
0
200
Mitralis
12000
Leukozyten [pro µl]
CRP [mg/l]
3
4
100
120
Anhang
140
100 120
80
Mitralis PHT [m/s]
40
60
100 120
80
60
40
Mitralis PHT [m/s]
140
X
50
60
70
80
männlich
100
2
3
4
5
Wagner Klassifikation
140
120
100
80
Mitralis PHT [m/s]
3
4
5
120
2
3
4
5
6
pAVK
2 = Läsion Sehne/Knochen
3 = Osteomyelitis
4 = Nekrose Ferse/Knochen
5 = Nekrose gesamter Fuß
pAVK: 1 = Unterschenkeltyp
2 = Oberschenkeltyp
3 = Becken-Beintyp
4 = Mediassklerose
5 = Bypass Anlage
6 = Mehretagen
Keime: 1 = Staphylococcus
2 = Streptococcus
3 = Enterococcus
7 = Proteus
40
2
Anzahl der Keime
1
Wagner:1 = oberflächl. Läsion
60
140
120
100
80
60
40
1
350
40
1
2
250
140
100
Mitralis PHT [m/s]
120
140
80
150
Laufzeit der Läsion [Tage]
80
Mitralis PHT [m/s]
60
100
0 50
40
40
Fläche der lokalen Infektion [cm ]
Mitralis PHT [m/s]
Nein
60
140
120
100
80
Mitralis PHT [m/s]
60
20
120
140
Ja
vorherige Antibiose
40
0
80
Mitralis PHT [m/s]
40
40
100
30
80
20
DM Zeit [Jahre]
60
10
60
140
120
100
80
Mitralis PHT [m/s]
40
0
weiblich
Geschlecht
60
120
100
80
60
40
Mitralis PHT [m/s]
140
Alter [Jahre]
1
2
3
Keime
7
Anhang
140
100 120
80
Mitralis PHT [m/s]
40
60
100 120
80
60
40
Mitralis PHT [m/s]
140
XI
0
50
100
150
200
250
300
4000 6000 8000
12000
Leukozyten [pro µl]
140
120
100
80
Mitralis PHT [m/s]
40
200
400
600
800
1000
10
12
16
140
120
100
80
Mitralis PHT [m/s]
40
60
120
100
80
60
40
Mitralis PHT [m/s]
14
Hämoglobin [g/dl]
140
Fibrinogen [mg/dl]
6
8
10
12
14
16
18
20
40
60
120
100
80
40
60
DNP: 1 = Stadium III
2 = Stadium IV
3 = Stadium V
4 = Stadium V dialysepflichtig
0
1
2
DNP
80
BSG 1 [mm/h]
140
HbA1c [%]
Mitralis PHT [m/s]
16000
60
120
100
80
60
40
Mitralis PHT [m/s]
140
CRP [mg/l]
3
4
100
120
Anhang
70
2
3
4
60
1
Insuffizienz Mitralis
50
0
3
2
1
Insuffizienz Mitralis:
0 = normale Funktion
1 = Grad 0-1
2 = Grad 1
3 = Grad 2
4 = Grad 3
0
Insuffizienz Mitralis
4
XII
80
männlich
60
80
100
350
2
3
4
5
Wagner Klassifikation
3
4
1
2
250
2
2
3
Insuffizienz Mitralis
4
40
Fläche der lokalen Infektion [cm ]
150
Laufzeit der Läsion [Tage]
1
Insuffizienz Mitralis
20
2
0 50
0
4
3
2
1
Insuffizienz Mitralis
Nein
vorherige Antibiose
0
0
3
4
Ja
1
Insuffizienz Mitralis
3
2
40
1
30
0
20
DM Zeit [Jahre]
0
4
10
1
Insuffizienz Mitralis
0
weiblich
Geschlecht
0
3
2
1
0
Insuffizienz Mitralis
4
Alter [Jahre]
1
2
3
4
5
6
pAVK
1
2
3
4
Anzahl der Keime
5
3
2
1
Insuffizienz Mitralis
4
2 = Läsion Sehne/Knochen
3 = Osteomyelitis
4 = Nekrose Ferse/Knochen
5 = Nekrose gesamter Fuß
pAVK: 1 = Unterschenkeltyp
2 = Oberschenkeltyp
3 = Becken-Beintyp
4 = Mediassklerose
5 = Bypass Anlage
6 = Mehretagen
Keime: 1 = Staphylococcus
2 = Streptococcus
3 = Enterococcus
7 = Proteus
0
3
2
1
0
Insuffizienz Mitralis
4
Wagner:1 = oberflächl. Läsion
1
2
3
Keime
7
Anhang
100
150
200
250
2
3
4
50
1
Insuffizienz Mitralis
0
0
3
2
1
0
Insuffizienz Mitralis
4
XIII
300
4000 6000 8000
800
2
3
4
600
1
Insuffizienz Mitralis
400
1000
10
12
14
16
6
8
10
12
14
16
18
3
2
1
20
40
60
3
2
1
0
DNP: 1 = Stadium III
2 = Stadium IV
3 = Stadium V
4 = Stadium V dialysepflichtig
0
1
2
DNP
80
BSG 1 [mm/h]
4
HbA1c [%]
0
0
1
2
3
Insuffizienz Mitralis
4
Hämoglobin [g/dl]
4
Fibrinogen [mg/dl]
Insuffizienz Mitralis
16000
0
4
3
2
1
Insuffizienz Mitralis
0
200
Insuffizienz Mitralis
12000
Leukozyten [pro µl]
CRP [mg/l]
3
4
100
120
Anhang
3
2
0
1
Aortenklappe
2
0
Aortenklappe:
0 = ohne Befund
1 = echodichte Veränderungen
2 = echoarme Veränderungen
3 = Endokarditis
1
Aortenklappe
3
XIV
50
60
70
80
männlich
30
3
Ja
0 50
40
60
80
100
350
0
1
2
250
3
Aortenklappe
3
2
0
20
Fläche der lokalen Infektion [cm ]
150
Laufzeit der Läsion [Tage]
1
Aortenklappe
3
2
1
Aortenklappe
Nein
vorherige Antibiose
0
0
2
0
40
2
20
DM Zeit [Jahre]
1
10
1
Aortenklappe
3
2
0
0
weiblich
Geschlecht
1
Aortenklappe
2
1
0
Aortenklappe
3
Alter [Jahre]
2
3
4
5
Wagner Klassifikation
1
2
3
4
5
6
pAVK
2
3
2 = Läsion Sehne/Knochen
3 = Osteomyelitis
4 = Nekrose Ferse/Knochen
5 = Nekrose gesamter Fuß
pAVK: 1 = Unterschenkeltyp
2 = Oberschenkeltyp
3 = Becken-Beintyp
4 = Mediassklerose
5 = Bypass Anlage
6 = Mehretagen
Keime: 1 = Staphylococcus
2 = Streptococcus
3 = Enterococcus
7 = Proteus
0
1
Aortenklappe
2
1
0
Aortenklappe
3
Wagner:1 = oberflächl. Läsion
1
2
3
4
Anzahl der Keime
5
1
2
3
Keime
7
Anhang
3
2
0
1
Aortenklappe
2
1
0
Aortenklappe
3
XV
0
50
100
150
200
250
300
4000 6000 8000
3
2
0
400
600
800
1000
10
12
14
16
2
1
0
0
1
2
Aortenklappe
3
Hämoglobin [g/dl]
3
Fibrinogen [mg/dl]
6
8
10
12
14
16
18
20
40
60
2
1
0
DNP: 1 = Stadium III
2 = Stadium IV
3 = Stadium V
4 = Stadium V dialysepflichtig
0
1
2
DNP
80
BSG 1 [mm/h]
3
HbA1c [%]
Aortenklappe
16000
1
Aortenklappe
3
2
1
Aortenklappe
0
200
Aortenklappe
12000
Leukozyten [pro µl]
CRP [mg/l]
3
4
100
120
Anhang
400
300
100
200
Aortenklappe [cm/s]
300
200
100
Aortenklappe [cm/s]
400
XVI
50
60
70
80
männlich
400
Ja
0 50
80
100
1
2
2
3
4
5
2
3
4
Anzahl der Keime
5
350
1
2
3
4
5
6
pAVK
Wagner:1 = oberflächl. Läsion
200
300
2 = Läsion Sehne/Knochen
3 = Osteomyelitis
4 = Nekrose Ferse/Knochen
5 = Nekrose gesamter Fuß
pAVK: 1 = Unterschenkeltyp
2 = Oberschenkeltyp
3 = Becken-Beintyp
4 = Mediassklerose
5 = Bypass Anlage
6 = Mehretagen
Keime: 1 = Staphylococcus
2 = Streptococcus
3 = Enterococcus
7 = Proteus
100
Aortenklappe [cm/s]
400
Wagner Klassifikation
400
300
200
100
1
250
400
300
Aortenklappe [cm/s]
400
60
200
Aortenklappe [cm/s]
40
150
Laufzeit der Läsion [Tage]
100
400
300
Aortenklappe [cm/s]
200
20
Fläche der lokalen Infektion [cm ]
Aortenklappe [cm/s]
Nein
vorherige Antibiose
100
0
300
100
40
300
30
200
20
DM Zeit [Jahre]
100
10
200
Aortenklappe [cm/s]
400
300
100
0
weiblich
Geschlecht
200
Aortenklappe [cm/s]
300
200
100
Aortenklappe [cm/s]
400
Alter [Jahre]
1
2
3
Keime
7
Anhang
400
300
100
200
Aortenklappe [cm/s]
300
200
100
Aortenklappe [cm/s]
400
XVII
0
50
100
150
200
250
300
4000 6000 8000
12000
Leukozyten [pro µl]
400
300
100
200
400
600
800
1000
10
12
16
400
300
100
200
Aortenklappe [cm/s]
300
200
100
Aortenklappe [cm/s]
14
Hämoglobin [g/dl]
400
Fibrinogen [mg/dl]
6
8
10
12
14
16
18
20
40
60
300
200
100
DNP: 1 = Stadium III
2 = Stadium IV
3 = Stadium V
4 = Stadium V dialysepflichtig
0
1
2
DNP
80
BSG 1 [mm/h]
400
HbA1c [%]
Aortenklappe [cm/s]
16000
200
Aortenklappe [cm/s]
300
200
100
Aortenklappe [cm/s]
400
CRP [mg/l]
3
4
100
120
Anhang
50
60
70
4
3
2
1
0
Insuffizienz Aortenklappe
4
3
2
1
Insuffizienz Aortenklappe:
0 = normale Funktion
1 = Grad 0-1
2 = Grad 1
3 = Grad 2
4 = Grad 3
0
Insuffizienz Aortenklappe
XVIII
80
männlich
Ja
40
60
80
4
3
2
1
0 50
1
2
2
3
4
5
Wagner Klassifikation
250
350
4
Insuffizienz Aortenklappe
4
3
2
1
100
Fläche der lokalen Infektion [cm ]
150
Laufzeit der Läsion [Tage]
0
Insuffizienz Aortenklappe
4
3
2
1
20
Nein
vorherige Antibiose
0
Insuffizienz Aortenklappe
0
0
Insuffizienz Aortenklappe
4
3
2
1
40
3
30
2
20
DM Zeit [Jahre]
1
10
0
0
weiblich
Geschlecht
0
Insuffizienz Aortenklappe
4
3
2
1
0
Insuffizienz Aortenklappe
Alter [Jahre]
1
2
3
4
5
6
pAVK
1
2
3
4
Anzahl der Keime
5
1
2
3
4
2 = Läsion Sehne/Knochen
3 = Osteomyelitis
4 = Nekrose Ferse/Knochen
5 = Nekrose gesamter Fuß
pAVK: 1 = Unterschenkeltyp
2 = Oberschenkeltyp
3 = Becken-Beintyp
4 = Mediassklerose
5 = Bypass Anlage
6 = Mehretagen
Keime: 1 = Staphylococcus
2 = Streptococcus
3 = Enterococcus
7 = Proteus
0
Insuffizienz Aortenklappe
4
3
2
1
0
Insuffizienz Aortenklappe
Wagner:1 = oberflächl. Läsion
1
2
3
Keime
7
Anhang
0
50
100
150
200
250
4
3
2
1
0
Insuffizienz Aortenklappe
4
3
2
1
0
Insuffizienz Aortenklappe
XIX
300
4000 6000 8000
400
600
800
4
3
2
1
1000
10
12
10
12
14
16
18
4
3
2
1
20
40
60
4
3
2
1
DNP: 1 = Stadium III
2 = Stadium IV
3 = Stadium V
4 = Stadium V dialysepflichtig
1
2
DNP
80
BSG 1 [mm/h]
0
Insuffizienz Aortenklappe
HbA1c [%]
0
3
16
0
Insuffizienz Aortenklappe
4
3
2
1
8
14
Hämoglobin [g/dl]
0
Insuffizienz Aortenklappe
Fibrinogen [mg/dl]
6
16000
0
Insuffizienz Aortenklappe
4
3
2
1
0
Insuffizienz Aortenklappe
200
12000
Leukozyten [pro µl]
CRP [mg/l]
4
100
120
Anhang
XX
9.9 Verzeichnis der verwendeten Abkürzungen
Ao
Aorta
B-Bild
brightness Bildverfahren (Helligkeitsmodulation)
BSG
Blutsenkungsgeschwindigkeit
CT
conventionell Therapy
cAVK
cerebrale arterielle Verschlusskrankheit
CRP
C-reaktives Protein
cw
continous wave Doppler
DM 1
Diabetes mellitus Typ 1
DM 2
Diabetes mellitus Typ 2
DNP
diabetische Nephropathie
HbA1c
glykolisiertes Hämoglobin
HDL
high-density lipoprotein
ICT
intensivated conventionell Therapy (intensivierte konventionelle
Therapie)
ICR
interkostal Raum
IVS
interventricular septum
i.v.
intravenös
KHK
koronare Herzkrankheit
LA
left atrium
LDH
Laktatdehydrogenase
LDL
low-density lipoprotein
LV
left ventricle
LVEDD
left ventricle enddiastolic diameter
LVOT
left ventricular outlet tract
LVPW
left ventricular posterior wall
M-Mode
motion Bildverfahren (Bewegung)
MÖF
Mitralöffnungsfläche
pAVK
periphere arterielle Verschlusskrankheit
PHT
pressure half time
pw
pulsed wave Doppler
Anhang
XXI
RV
right ventricle
RVOT
right ventricular outlet tract
SD
Standardabweichung
TÖF
Trikuspidalöffnungsfläche
WHO
World Health Organisation