484-488.qxd 30.08.2006 11:26 Seite 484 TA G U N G S B E I T R A G ❚ S. Mues1, S. Bayer2, A. Mues2, K.-H. Utz2, H. Stark1 Prospektive Studie zur Wiederherstellung von abgebrochenen Teleskoppfeilern mittels Stiftaufbauten oder Kugelankern In einer prospektiven klinischen Studie sollte untersucht werden, ob und wie sich verschiedene Verfahren zur Wiederherstellung von Teilprothesen mit frakturierten Teleskoppfeilern eignen. Zwei Verfahren kamen zur Anwendung: die Reparatur mittels eines Stiftaufbaus unter Verwendung des Primärteleskopes sowie der Einsatz einer Wurzelstiftkappe mit Kugelanker. Zudem sollten Hinweise auf die Ursache der Fraktur gewonnen werden. Bisher wurden in einem Zeitraum von einem Jahr 20 Zähne versorgt. Alle Zähne sind noch in situ. Derzeit kann keine der Vorgehensweisen favorisiert werden, beide erscheinen abhängig von der Indikationsstellung sehr gut für eine Wiederherstellung geeignet. Schlüsselwörter: Teleskopprothese, Pfeilerfraktur, Wiederherstellung, Kugelanker, Bewährung von Zahnersatz Prospective study on restoration of broken telescopes with either post-and-core build-up or ball attachment. A prospective clinical study has investigated, if and how different procedures are suited to restore double crown-retained removable partial dentures with fractured telescopes. Two different procedures were used: repairing the denture with a post-and-core using the existing primary telescopic crown, as well as the application of a ball attachment. Furthermore, more advice on the origin of the tooth-fracture should be gained. In a period of one year 20 teeth were restored. All teeth were still in situ. None of the two procedures could be preferred, both seem to be well suited for restoration within the limitations of their dental indication. Keywords: double crown-retained denture, tooth-fracture, restoration, ball attachment, success, prosthodontics 1 Einleitung Zur Versorgung von Patienten mit reduziertem Restzahnbestand und herausnehmbarem Zahnersatz werden unterschiedliche Verankerungselemente eingesetzt. Bewährt haben sich prinzipiell Teleskopkronen 11 , welche aufgrund frikativer Haltekräfte zwischen den parallelen Flächen der Primär- und Sekundärkronen den Zahnersatz fixieren, die Prothese gegen horizontale Schübe sichern, eine extraaxiale Belastung verhindern sollen und okklusale Kräfte auf die Pfeilerzähne ableiten. 1 2 Zahnärztliche Propädeutik / Experimentelle Zahnheilkunde der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn (Direktor: Univ.-Prof. Dr. Helmut Stark) Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik der Universität Bonn (Direktor: Univ.-Prof. Dr. Bernd Koeck) 484 Die klinische Erfahrung zeigt jedoch, dass es zu Frakturen an den Teleskoppfeilerzähnen kommen kann. Als Ursache für diese Frakturen werden u.a. extraaxiale Belastungen der mit den Primärkronen versorgten Zähne angesehen [19]. Diese können durch verschiedene Faktoren hervorgerufen werden. Zum einen ist eine mangelhafte Kongruenz zwischen Prothesenbasis und Prothesenlager zu nennen, die eine Unterfütterung nötig machen würde. Eine weitere Ursache für extraaxiale Belastungen ist in einer unsachgemäßen Handhabung der Prothese durch den Patienten zu sehen. Weiterhin ist es trotz aller Sorgfalt nicht sicher auszuschließen, dass im Rahmen des technisch aufwändigen Herstellungsprozesses Übertragungsfehler auftreten, die eine Fehlbelastung eines Pfeilers bewirken können. Und zuletzt ist es auch möglich, dass es beim Zementieren der Primärkronen zu Inkongruenzen zwischen Matrize und Patrize kommt, die zwar keine extraaxiale, aber dennoch eine ungünstige Belastung des Pfeilerzahnes bewirken können. Zeigt sich bei der zahnärztlichen Untersuchung, dass der frakturierte Zahn erhaltungswürdig ist, stellt sich die Frage, wie der vorhandene Zahnersatz samt Zahn wiederhergestellt werden kann. In jedem Fall wird als Vorbehandlung eine Wurzelfüllung notwendig, da beide von uns gewählten Verfahren einen Wurzelstift aufweisen. Zur Wiederherstellung bieten sich zwei Methoden an: die Rezementierung des vorhandenen Innenteleskopes, unter welchem ein Stift samt Kompositaufbau die verloren gegangene Zahnhartsubstanz ersetzt, sowie die Verwendung eines Kugelankers auf einer Wurzelstiftkappe, bei welchem die Matrize in das Außenteleskop einpolymerisiert wird. Die beiden Verfahren unterscheiden sich nicht nur vom Konstruktionsprinzip grundlegend, sondern auch in der Handhabung. Während die Prothese nach Rezementierung des Innenteleskopes in einer Sitzung wiederhergestellt ist, muss der Patient zur Versorgung mit einem Kugelanker ein zweites Mal in der Praxis erscheinen und für einige Stunden auf seinen Zahnersatz verzichten. Ziel dieser Untersuchung war es, beide Verfahren auf ihre Langzeiteignung zu untersuchen. Hierbei soll nicht nur der objektive Untersuchungsbefund des Behandlers eine Rolle spielen, sondern auch die Zufriedenheit des Patienten mit der gewählten Restauration dokumentiert werden. 2 Material und Methode Im Rahmen dieser Arbeit wurden Patienten aus der Poliklinik untersucht, die sich mit frakturierten Pfeilerzähnen in der Sprechstunde vorstellten. Die Patienten wurden vorab über die Mitarbeit in der Studie aufgeklärt und erklärten schriftlich ihr Einverständnis zur Teilnahme. Die Daten wurden anonym zu Beginn der Untersuchung, eine Woche nach © Deutscher Ärzte-Verlag, Köln Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 61 (2006) 9 484-488.qxd 30.08.2006 11:27 Seite 485 S. Mues et al.: Wiederherstellung von frakturierten Teleskoppfeilern Abbildung 1 Frakturierter Zahn von vestibulär Abbildung 2 Frakturierter Zahn von okklusal Figure 1 Fractured tooth vestibular view Figure 2 Fractured tooth occlusal view Abbildung 3 Stiftbohrung Abbildung 4 Stift eingeklebt mit Panavia Figure 3 Post drill Figure 4 Post luted with Panavia Versorgung, nach sechs Monaten und nach einem Jahr Tragezeit und anschließend im halbjährlichen Rhythmus erhoben. Stellte sich ein Patient mit einer Fraktur eines Teleskoppfeilerzahnes vor, wurde ein Zahnstatus mit Taschensondierungstiefen, Lockerungsgraden und Sensibilitätsproben erhoben. Anschließend wurde die Prothese auf einen Unterfütterungsbedarf untersucht. Bezüglich des frakturierten Pfeilerzahnes wurde besonderes Augenmerk auf den Zustand der Pulpa (eröffnet/nicht eröffnet oder wurzelgefüllt) sowie auf die Lage der Frakturgrenze gelegt. Lag die Frakturgrenze des Pfeilerzahnes mehr als 1 mm inzisal der Präparationsgrenze und war kein weiterer Zahnhartsubstanzverlust aufgrund einer Karies zu erwarten und war zusätzlich das Innenteleskop des frakturierten Zahnes noch vorhanden, so erfolgte eine Zuweisung zur Gruppe 1. Lag die Frakturgrenze weniger als 1 mm inzisal der Präparationsgrenze, war weiterer Zahnhartsubstanzverlust aufgrund einer Karies zu erwarten oder war das Innenteleskop verloren gegangen, so erfolgte eine Zuweisung zur Gruppe 2. sitaufbau versorgt. Als Stiftsystem wurde ein Karbonfaserstift (ComposiPost der Fa. RTD, St. Egreve, France) aufgrund einer Literaturrecherche gewählt. Er weist sehr gute labortechnische sowie klinische Ergebnisse auf [1, 4, 10, 13, 14] und hat den zusätzlichen Vorteil, dass das adhäsive Vorgehen einen schnellen Behandlungsablauf gestattet. Der Stift wurde mit Panavia F 2.0 (Fa. Kuraray, Tokyo, Japan) eingeklebt [15, 16]. Der adhäsive Aufbau unter dem Innenteleskop erfolgte mit dem Komposit Clearfil (Fa. Kuraray, Tokyo, Japan), da ein chemisch härtender Kunststoff benötigt wurde. Die Zähne und Prothesen der Gruppe [2] wurden mit Kugelankern auf Wurzelstiftkappen versorgt. Als hybridprothetisches Ankerelement wurde aufgrund eigener umfangreicher verschleißtechnischer Untersuchungen das System Dalbo-Plus (Fa. Degudent, Hanau) ausgesucht [2]. Auch die Wahl der Legierungen fiel aufgrund eigener Untersuchungen auf NeoCast III (Fa. Cendres & Metaux, Biel/Bienne, Schweiz) [2]. Nach Zuweisung in die Versorgungsgruppe wurden alle notwendigen Vorbehandlungen durchgeführt, daran anschließend wurde die Wiederherstellung von Zahn und Prothese durchgeführt. 2.2 Versorgung 2.2.1 Behandlung Gruppe 1 Die Zähne der Gruppe 1 wurden unter Verwendung des vorhandenen Innenteleskopes mit einem Stift und Kompo- Die Wurzelfüllung wurde reduziert, die Stiftbohrung durchgeführt und der Stift adhäsiv mit Panavia F 2.0 in den Bohr- 2.1 Untersuchungsgang Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 61 (2006) 9 485 484-488.qxd 30.08.2006 11:27 Seite 486 S. Mues et al.: Wiederherstellung von frakturierten Teleskoppfeilern Abbildung 5 Stift gekürzt Abbildung 6 Teleskop rezementiert Figure 5 Post shortened Figure 6 Telescope recemented stollen eingeklebt [Abb. 1, 2, 3, 4]. Anschließend wurde der Stift unter Zuhilfenahme des Innenteleskopes auf die richtige Länge gekürzt. Das Innenteleskop wurde dünn mit Vaselineöl isoliert. Nachdem der Stumpf mit der Säure-Ätz-Technik vorbereitet wurde, wurde das chemisch härtende Kompositmaterial Clearfil in das Innenteleskop eingefüllt und auf den Zahnstumpf aufgesetzt und die Prothese eingegliedert [Abb. 5, 6]. Nach abgeschlossener Polymerisation wurde das Innenteleskop entfernt und entfettet. Abschließend wurde das Innenteleskop mit Panavia F 2.0 definitiv eingeklebt und die Prothese eingegliedert. Gegebenenfalls wurde die Prothese unterfüttert. In elf Fällen wurden die Zähne mit einem Karbonfaserstift versorgt, in neun Fällen mit Kugelankern auf Wurzelstiftkappen. Von 14 untersuchten Prothesen wiesen neun einen Unterfütterungsbedarf auf und wurden im Rahmen der Behandlung unterfüttert. Bei einem Zahn schlug die Wiederherstellung mittels Stift fehl. Der Grund für das Versagen der Stiftversorgung war in der ungünstigen anatomischen Verlaufsform des Wurzelkanals und der daraus resultierenden Achsenneigung des Stiftes zu sehen, welche zu einem zu kurzen extrakanalären Stiftanteil führte. In Folge der Belastung kam es hier zu einem Versagen des Stift-Kompositaufbau-Verbundes. Der Stift wurde entfernt und der Zahn ein zweites Mal versorgt, diesmal mit einer Wurzelstiftkappe. Alle versorgten Zähne waren zum letzten Untersuchungszeitpunkt noch in situ und die Prothesen ohne Beeinträchtigung funktionsfähig. Auch in Hinsicht auf die mit Hilfe des OHIP-G-Fragebogens ausgewertete Patientenzufriedenheit ließen sich bisher keine Unterschiede feststellen. 2.2.2 Behandlung Gruppe 2 Die Wurzelfüllung wurde reduziert und nach erfolgter Stiftbohrung eine Abformung mit einem ausbrennbaren Abformstift zur Herstellung einer individuellen Wurzelstiftkappe vorgenommen [Abb. 7, 8, 9]. Die Abformung wurde mit der Prothese durchgeführt, um dem Labor eine exakte Anpassung der Wurzelstiftkappe unter das Außenteleskop zu ermöglichen. Im zahntechnischen Labor wurden Wurzelstiftkappe und Knopfanker verlötet und die Matrize in das Außenteleskop eingearbeitet [Abb. 10, 11]. Am Patienten wurde nach einer Anprobe die Wurzelstiftkappe mit Phosphatzement zementiert und die Prothese eingegliedert. Bei bestehendem Unterfütterungsbedarf erfolgte jetzt die Unterfütterung. Zu Beginn und nach Abschluss der Behandlung wurden die Patienten mittels OHIP-G-Fragebogen zum oralen Komfort vor und nach Behandlung befragt [8]. Die Teilnehmer der Studie wurden in ein Recallsystem übernommen, in dem zum einen die Wurzelfüllung kontrolliert wurde. Zum anderen erfolgte in regelmäßigen Abständen eine Prothesenkontrolle, insbesondere auch in Hinblick auf die im Rahmen dieser Studie behandelten Zähne. 3 Ergebnisse Es liegen erste Ergebnisse aus dem bisherigen Beobachtungszeitraum von zwölf Monaten vor. Von den bisher dokumentierten und behandelten Zähnen (n=20 bei 14 Patienten) war bei keinem die Pulpenkammer nach der Fraktur eröffnet. Die Fraktur lag 18mal koronal der Präparationsgrenze, zweimal apikal. Die Sensibilitätsprobe war bei 16 Zähnen negativ, bei zwei Zähnen fraglich und bei zwei Zähnen positiv. 486 4 Diskussion In Bezug auf die Unterfütterungen wurde ein ähnlicher Bedarf festgestellt, wie er für Teleskopprothesen bereits in der Literatur angegeben wurde [7, 17]. Über die weiteren angeführten Ursachen für eine extraaxiale Belastung von Teleskoppfeilerzähnen, welche der klinischen Erfahrung entstammen, kann keine statistisch gesicherte Aussage getroffen werden. Hier besteht noch weiterer Untersuchungsbedarf. Frakturen an Teleskoppfeilerzähnen sind ein bekanntes Problem [19]. Sie wurden bisher meist als Komplikationen im Rahmen von klinischen Studien zur Bewährung von teleskopierend verankertem Zahnersatz dokumentiert [3, 5, 20]. Die grundsätzliche Einbeziehung von endodontisch behandelten Zähnen in herausnehmbarem Zahnersatz wird auch in aktuellen Veröffentlichungen weiterhin empfohlen [7, 12]. Da es bisher kaum Literatur zum Thema Wiederherstellung von teleskopierend verankerten Teilprothesen nach Pfeilerfraktur gibt [18, 19], erfolgte die Auswahl der verwendeten Systeme und Materialien aufgrund eigener Untersuchungen und ausführlicher Literaturrecherchen nach allgemeinen Gesichtspunkten der stiftprothetischen Versorgung. Als Stiftsystem wurde der Karbonfaserstift ComposiPost gewählt, da er sowohl in In-vitro-Studien [10, 13, 14], als auch in klinischen Untersuchungen Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 61 (2006) 9 484-488.qxd 30.08.2006 11:28 Seite 487 S. Mues et al.: Wiederherstellung von frakturierten Teleskoppfeilern Abbildung 7 Frakturierte Zähne Figure 7 Fractured teeth Abbildung 8 Stiftbohrungen Figure 8 Drills for the posts Abbildung 9 Abformstifte im Bohrstollen Figure 9 Impression posts in the root canal Abbildung 11 Prothesenbasis mit Matrizen Figure 11 Denture base with female element Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 61 (2006) 9 Abbildung 10 Wurzelstiftkappen mit Kugelanker in situ Figure 10 Retention pin with ball attachment in situ [6] sehr gute Ergebnisse lieferte und zudem aufgrund seiner werkstoffkundlichen Eigenschaften gut revidierbar ist [1, 4]. Als hybridprothetisches Ankerelement wurde das System Dalbo-Plus ausgewählt, welches in eigenen verschleißtechnischen Untersuchungen die besten Ergebnisse aufwies [2]. Da aus der Literatur bekannt ist, dass Kugelanker durch eine Entkopplung vom Halteelement belastungsreduzierend wirken, wird ihr Einsatz als prothetisches Verankerungselement nach Fraktur eines Teleskoppfeilers gerechtfertigt [9]. Aufgrund des kurzen Beobachtungszeitraumes kann keines der verwendeten Systeme bevorzugt werden. Sowohl die klinischen Beobachtungen als auch die von den Patienten im OHIP-G-Fragebogen geäußerten Einschätzungen der Versorgungsqualität lassen keinen Hinweis auf die Bevorzugung des einen oder des anderen Systems zu. Hier mögen entweder der bisherige Beobachtungszeitraum wie auch die Zahl der dokumentierten Zähne eine Rolle spielen, oder die Tatsache, dass sich im Rahmen ihrer jeweilig festgelegten Indikation beide Systeme gleichsam gut eignen. 487 484-488.qxd 30.08.2006 11:28 Seite 488 S. Mues et al.: Wiederherstellung von frakturierten Teleskoppfeilern 5 Schlussfolgerung 9. Eine wichtige Ursache für Pfeilerfrakturen scheint der Unterfütterungsbedarf zu sein. Im Rahmen der Wiederherstellung von Zahn und Zahnersatz scheint es besonders wichtig zu sein, Inkongruenzen bezüglich der Einschubrichtung auszugleichen sowie die Prothese bei Bedarf zu unterfüttern. Trotzdem empfehlen wir eine Beachtung der vorgegebenen Indikationsrichtlinien für das jeweilige System. Für den Praktiker bleibt festzustellen, dass eine Wiederinstandsetzung von teleskopierend verankerten Teilprothesen mit beiden vorgestellten Verfahren zur Zufriedenheit der Patienten erfolgen kann. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Literatur 18. 1. 19. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Akkayan B, Gulmez T: Resistance to fracture of endodontically treated teeth restored with different post systems. J Prosthet Dent 87, 431-437 (2002) Bayer S, Hültenschmidt R, Grüner M, Utz K-H, Stark H, Bourauel C: Simulation und Analyse des Verschleisses von hybridprothetischen Verankerungselementen. 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Int J Prosthodont 17, 29-34 (2004) Korrespondenzadresse: Zahnarzt Sebastian Mues, MSc Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn Abteilung für Zahnärztliche Propädeutik / Experimentelle Zahnheilkunde Welschnonnenstr. 17 D-53111 Bonn E-Mail: [email protected] Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 61 (2006) 9