Nichtmedikamentöse Behandlung der Osteoporose â Ernährung

Serie
Osteoporose
309
Osteoporose – Fakten, Fragen und Kontroversen
einer Volkskrankheit
Nichtmedikamentöse Behandlung
der Osteoporose – Ernährung,
Patientenführung und mehr
Die medikamentöse Behandlung der Osteoporose ist eine Erfolgsgeschichte, solange
man nur auf die wissenschaftlichen Daten der letzten zehn Jahre schaut. Wie die deutschen Leitlinien ausführlich belegen, ist durch medikamentöse Therapien eine Frakturreduktion um mehr als 50 % möglich (Leitlinien unter www.dv-osteologie.org). Allerdings müssen zwei bedeutsame Einschränkungen bedacht werden: zum einen beträgt
die zeitliche Reichweite der evidenzbasierten Daten zur medikamentösen Frakturreduktion nur drei bis fünf Jahre, zum anderen ist es bisher nur teilweise gelungen,
die positiven pharmakologischen Ergebnisse in die klinische Praxis umsetzen – in
Deutschland werden höchstens 20 % der Osteoporosepatienten leitliniengerecht
behandelt (6).
Aus diesen und vielen weiteren Gründen darf
sich die Behandlung der Osteoporose nicht auf
die Verordnung von Medikamenten beschränken. Die komplexe, multifaktorielle Pathogenese bietet auch viele weitere Ansatzpunkte zur
Prävention und Behandlung.
Die neuro-muskuloskelettale Einheit
im Alterungsprozess
Nichtmedikamentöse Maßnahmen beziehen
sich nicht nur auf Knochenfestigkeit allein. In
den vorhergehenden Artikeln dieser Serie wurde dargestellt, dass die verminderte Bruchfestigkeit der Knochen, das Kernmerkmal der Osteoporose, besser verstanden werden kann,
wenn der Regelkreis zwischen Muskel und
Knochen in Betracht gezogen wird. Wegen der
unverzichtbaren Rolle des Nervensystems ist es
zwar umständlich, aber angemessen, von der
neuro-muskulo-skelettalen Einheit zu sprechen. Die Bedeutung des neuronalen Systems
wird an der koordinativen Kontrolle der Lokomotion und damit letztlich am Sturzrisiko deutlich. Aus der Rolle der Muskelwirkung sowohl
auf die Knochenfestigkeit als auch das Sturzrisiko ergibt sich deren zentrale Bedeutung für
Diagnostik und Therapie. Die habituellen Spitzenkräfte der Muskeln bestimmen über die
physiologisch notwendigen Verformungen die
Knochenfestigkeit, während die Muskelleistung als Produkt aus Kraft und Geschwindigkeit sowie die koordinative Kontrolle der Körperhaltung das Sturzrisiko bestimmen. Alle drei
Systemkomponenten der neuro-muskulo-skelettalen Einheit sind in hohem Maße altersassoziiert. Deshalb ist es sinnvoll, die Osteoporose in den breiten Horizont der Altersentwicklung zu stellen. Thematisch wird dies in der
neueren Literatur durch die Begriffe Sarkopenie
und Frailty (Gebrechlichkeit) abgehandelt (3, 7,
12, 14, 19), klinisch manifest durch die Altersassoziation der Sturz- und Frakturgefahr. Diese
allgemeinen Überlegungen führen zu ganz
praktischen Entscheidungen: Was immer Muskelkraft und Muskelleistung sowie Koordination resp. Balance im Laufe der Altersentwicklung erhält und verbessert, ist eine sinnvolle
therapeutische Maßnahme in der Osteoporosetherapie.
Ohne dies hier ausführlich begründen zu
können, sei der Hinweis gestattet, dass ein intellektuell höchst provozierendes altersassoziiertes Geflecht von inflammatorischen, immunologischen, hormonellen, nephrologischen
und metabolischen (ja, auch genetischen) Faktoren in einer gemeinsamen lokomotorischen
und osteologischen Endstrecke mündet
(씰Abb. 1). Es gibt zahlreiche Wechselwirkungen zwischen Muskeln und Bewegung und allen aufgeführten Systemen. Die Vielzahl der beteiligten Organsysteme macht das Osteoporosemanagement zu einem fachübergreifenden
Gebiet, in dem Orthopäden, Geriater, Chirurgen, Endokrinologen, Rheumatologen, natürlich Allgemeinmediziner und sogar Gynäkologen und Urologen eine teilweise weit überlappende Zuständigkeit haben. Leider erinnert die
Volksweisheit, dass viele Köche den Brei verderben, auch hier an bedenkliche strukturelle
Defizite der fachübergreifenden Zusammenarbeit, und führt nicht selten zu einer „Heimatlosigkeit“ von medizinischen Themen und Patienten.
Um ein „ceterum censeo“ des Autors aufzugreifen: Ein wesentliches Dilemma, das für
die niedrige Behandlungsquote der Osteoporose mit verursachend ist, ist das Fehlen eines
zentralen Messwertes zur Therapiekontrolle.
Die Osteoporose bietet keine Entsprechung für
den Blutdruckwert bei arterieller Hypertonie
oder den Blutzuckerwert bzw. HbA1c-Wert bei
Abb. 1 Neuro-muskulo-skelettale Einheit im Kontext des Älterwerdens: Älterwerden ist ein inter- und
intraindividuell hochvariabler Prozess, der stufenweise verläuft – von Fitness zu Dekonditionierung zur
Gebrechlichkeit, zur Pflegebedürftigkeit –, durch geeignete Interventionen relevant verzögert werden
kann, und aufgrund seiner pathophysiologischen Breite einen multidisziplinären Zugang erfordert.
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Serie
Osteoporose
310
Diabetes mellitus. Dies erschwert die Patientenführung ungemein, weil es dem Arzt und
seinen Patienten das zeitlich unmittelbar sichtbare Erfolgserlebnis nimmt. Jeder Patient mit
Hypertonie oder Diabetes kann den Therapieerfolg an einer klar definierten Zahl ablesen,
die einen klaren zeitlichen Bezug zur Therapie
und den langfristigen Folgen hat. „Ich hatte gefährlich hohe Blutdruckwerte (respektive Zuckerwerte), aber mein Doktor hat das gut in den
Griff gekriegt“, so oder ähnlich lauten die Siegesmeldungen erfolgreich behandelter Hypertoniker (respektive Diabetiker), wenn sie stolz
die Liste ihrer Messungen vorlegen. Was kann
der Osteoporosepatient sagen? Jährliche Knochendichtemessungen sind nur eingeschränkt
verwendbar, da sie den Zusammenhang zwischen Therapie und Erfolg nicht so unmittelbar
wiedergeben wie der Blutdruck bzw. die Blutzuckerparameter. Das Nicht-Eintreten einer
Fraktur ist so schwer seelisch erlebbar wie das
Ausbleiben von Herzinfarkt und Schlaganfall.
So wird die Patientenführung bei Osteoporose
zu einer Herausforderung für alle Beteiligten.
Um bloß als Signalflagge die Antwort des Autors zu erwähnen: Die Messung der Muskelfunktionen mit den bekannten lokomotorischen Testverfahren, ausführlich dargestellt in den vorhergehenden Teilen dieser Serie, kann als ein geeigneter Surrogatparameter zur Patientenführung
und Motivation herangezogen werden. Muskelfunktionen, sogar deren vergleichsweise primitive Messung durch Handkraft, und Gehgeschwindigkeit und Balance als lokomotorische Marker
haben hohe prädiktive Aussagekraft für Stürze,
Frakturen und darüber hinaus für den finalen
Outcome-Parameter: den Eintritt der bleibenden
Pflegebedürftigkeit (4, 5, 11). Denn dieses Ereignis ist der entscheidende Endpunkt der Entwicklung, in der Knochenfestigkeit, Sturz und Fraktur
zwar wichtige, aber eben doch nur Teilkomponenten bzw. optionale Stufen sind.
Ziel der Osteoporosetherapie ist die Reduktion der Frakturen, einschließlich der Reduktion
Ihre Serie für die Praxis
Osteoporose – Fakten, Fragen und Kontroversen
einer Volkskrankheit
„Was, wegen ein paar bunter Bilder wollen
Sie eine alte Frau mit teuren Medikamenten
behandeln?“, war der Kommentar eines niedergelassenen Kollegen auf den Vorschlag, eine 84-jährige Osteoporosepatientin medikamentös zu behandeln. Sie hatte stark erniedrigte Knochendichtewerte und nach zwei Wirbelkörperfrakturen chronische Rückenschmerzen.
Eine solche Bemerkung wäre unvorstellbar
bei Diabetes oder Hypertonie. Die Osteoporose führt zu Deformationen des Körpers, chronischen Schmerzen, erhöhter Mortalität, Mor-
Beschäftigt sich
im Rahmen unserer Osteoporose-Serie mit
Fakten, Fragen
und Kontroversen der Volkskrankheit Osteoporose – Dr.
Martin Runge,
Esslingen
bidität und Pflegebedürftigkeit, und kann
trotzdem ohne großen Skandal in einem bekannten Nachrichtenmagazin zu den „erfundenen Krankheiten“ gezählt werden. Vielleicht erklären der schleichende Verlauf der Erkrankung und ihre Gleichsetzung mit einem
„natürlichen“, also unvermeidlichen Alterungsprozess die gravierende Unterversorgung von Osteoporosepatienten. Oder spiegelt sich im Stereotyp der verkrümmten „Hexe Kaukau“ die psychodynamische Ablehnung der alten Frau wider?
Der angesprochene Hintergrund rechtfertigt eine intensive Auseinandersetzung mit
dem Thema Osteoporose in einer Reihe von
sechs Artikeln, die mit dem vorliegenden Beitrag nun abgeschlossen wird.
Verantwortlich für die Serie zeichnet Herr
Dr. Martin Runge, ärztlicher Direktor der Aerpah-Klinik Esslingen-Kennenburg und des
Fortbildungszentrums an der Aerpah-Klinik
Esslingen. Dr. Runge ist Facharzt für Allgemeinmedizin – Klinische Geriatrie und
Facharzt für Physikalische und Rehabilitative
Medizin.
der Stürze. Die medikamentöse Therapie konzentrierte sich bisher auf die Verbesserung der Knochenfestigkeit. Eine nachhaltige, umfassende
Therapie sollte sich aus zwingenden Gründen
nicht allein auf die medikamentöse Therapie beschränken. Wichtig ist der Aspekt, dass die Wirksamkeit der Medikamente bisher für drei bis fünf
Jahre nachgewiesen ist, die Krankheit aber
20 Jahre oder länger dauert. Weiterhin gehört
der Sturz wesentlich zur Pathogenese der osteoporoseassoziierten Frakturen, und dessen Prävention wird in der typischen medikamentösen
Osteoporosetherapie noch nicht berücksichtigt.
Die hochinteressante Rolle der D-Hormone, die
sowohl Knochenmasse erhöhen als auch Sturzgefahr reduzieren können, wird später diskutiert.
Während die Dauer der erfolgreichen Frakturreduktion durch Medikamente auf drei bis
fünf Jahre begrenzt bzw. darüber hinaus unzureichend belegt ist, behalten knochenaufbauende Bewegungen und knochengesunde Ernährung über die komplette Lebenszeit hindurch ihre Wirksamkeit. Und nicht anders ist es mit der
Information und Motivation der Patienten, die
ebenfalls eine lebenslange ärztliche Aufgabe
darstellen. Die Datenlage ist bei nichtmedikamentösen Maßnahmen nicht so umfangreich,
einheitlich und überzeugend wie bei den medikamentösen. Dies liegt in den methodischen (logistischen) Problemen ihrer Nachweisbarkeit
begründet. Um die Wirkung von Bewegung und
Ernährung in randomisierten, kontrollierten Interventionsstudien nachzuweisen, ist ein erheblich größerer logistischer Aufwand erforderlich
als bei Medikamentenstudien, und gleichzeitig
gibt es weniger Geldgeber für solche Forschungen. Ein weiteres Problem für kontrollierte randomisierte Studien zu den Punkten Ernährung
und Bewegung liegt in der Zeitachse begründet.
Es geht hier um jahre-, jahrzehntelange Einwirkungen von täglichen Verhaltensmustern, die
nicht so einfach zu kontrollieren sind wie die Medikamenteneinnahme.
Etwas besser sieht die Datenlage bei Hüftprotektoren und Rücken-Orthesen aus. Hier liegen kontrollierte Studien vor (8, 13, 15). Eine lückenhafte oder widersprüchliche Datenlage
darf aber nicht dazu führen, die diskutierte
Maßnahme von vornherein beiseite zu lassen.
Es ist nach dem Prinzip des „best guess“ auf
die bestmögliche Quelle zurückzugreifen.
Nachfolgend werden an dieser Stelle folgende nichtmedikamentöse Maßnahmen zur
Osteoporoseprävention und -behandlung vorgestellt:
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Osteoporose
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Ernährung mit dem Fokus auf
– Vitamin-D-Supplementierung,
– Kalziumzufuhr
Hüftprotektoren,
Rückenorthesen,
Patientenführung als strukturierte Information und Beratung.
Sturzprävention und knochenaufbauende Bewegungsprogramme wurden in den vorherigen
Artikeln dargestellt.
Hüftprotektoren
Der dänische Unfallchirurg Lauritzen hat den
Hüftprotektor Safehip® in die Behandlung der
Osteoporose eingeführt (8). Ein Sturz aus dem
Stand generiert Kräfte in der Größenordnung
von einer Tonne (10 000 Newton), die in der Regel bei einem seitlichen Sturz über den Trochanter in den Femur eingeleitet werden. Die Kunststoffschalen des Protektors sitzen in einer Baumwollhose oder einem Hüftgürtel, die ihnen einen
festen Sitz über dem Trochanter geben. Sie sind in
der Lage, die beim Aufprall einwirkenden Kräfte
in die hüftumgebenden Weichteile umzuleiten,
so dass Femurfrakturen verhindert werden können. Damit ist die (sofortige!) Erfolgsquote so
hoch wie der Anteil der Patienten, die beim Sturz
einen richtig sitzenden Protektor tragen. Ein
Sturzrisikoassessment ist in der Lage, die Patienten zu identifizieren, bei denen ein Hüftprotektor
angezeigt ist (13). Wenn auch die Datenlage widersprüchlich ist (15), so gibt es doch Belege dafür, dass mindestens unter den Bedingungen von
Pflegeheimbewohnern das Tragen des Hüftprotektors vor Hüftfrakturen schützen kann (9).
Rückenorthesen
Das Tragen von teilflexiblen oder flexiblen Rücken-Orthesen hat sich als ein verheißungsvoller
neuer Ansatz in der Behandlung der Osteoporose erwiesen. Die Arbeitsgruppe von Minne und
Pfeifer hat in einer methodisch guten Studie
nachweisen können, dass eine Rückenorthese
maßgebliche Wirbelsäulenparameter bessern
konnte, z. B. Schmerzen, kyphotische Fehlhaltung, Kraft der Rückenmuskulatur und Alltagsaktivitäten (10). Eine vollständig flexible Orthese mit Luftkammern konnte ebenfalls positive
Wirkung auf Schmerzen und Fehlhaltung der
Wirbelsäule nachweisen (18). Dass eine auf den
ersten Blick eher bewegungseinschränkende Orthese diese Parameter bessern kann, belegt,
dass die eingesetzten Orthesen nicht zu einer
Einschränkung, sondern zu einer Verbesserung
der Bewegung führen. Der hierfür zur Erklärung
herangezogene Mechanismus ist eine propriozeptive Rückmeldung. Die Orthese wirkt als
„Mahnorthese“, indem sie bei Zunahme der Kyphose zur Reklination führt. Hierdurch kommt es
offenbar zu ständigen Mini-Bewegungen, die
ausreichen, Haltung, Flexibilität, Schmerzen,
Muskelkraft und Alltagsaktivität zu verbessern.
Klinische Erfahrungen zeigen, dass eine nicht
kleine Gruppe von Patienten – eine guten Anpassung und Instruktion vorausgesetzt – das
Tragen der Orthese schnell als positiv empfindet.
Die Orthesen, von denen verschiedene Modelle
angeboten werden, verdienen eine erhöhte Aufmerksamkeit in Forschung und praktischer Anwendung. Eine Kombination von Orthese und
rückenspezifischem Training bietet sich an.
Knochengesunde Ernährung und Sonne: Vitamin D
und Kalzium
Empfehlung zur knochengesunden Ernährung
haben zwei wesentliche Elemente: Die Nahrungsaufnahme von Kalzium (Ca) und die Versorgung mit „Vitamin D“. Demgegenüber spielen
andere Stoffe eine zahlenmäßig untergeordnete
Rolle und werden hier nicht weiter diskutiert. Es
soll nur kurz erwähnt werden, dass VitaminK-Mangel und Folsäuremangel zur Osteoporose
beitragen können wie auch große Mengen Phosphat und Oxalat die Ca-Resorption vermindern
können. Diese Punkte sind allerdings „Nebenkriegsschauplätze“, die eher davon ablenken,
sich um die entscheidenden Punkte zu kümmern.
Auch die Diskussion, ob die Mindestaufnahme
von Ca 1000 oder 1500 mg betragen sollte, ist für
die Patientenführung nicht wirklich wichtig. Es
gehört auch bei wenig informierten Menschen
zur Allgemeinbildung, dass bei Osteoporose eine
ausreichende Ca-Aufnahme wichtig ist. Die
Kenntnis über diesen Zusammenhang ist banal,
nicht so trivial ist die Realisierung dieser Erkenntnis. Eher muss betont werden, dass die alleinige
Aufnahme von Ca ohne Vitamin D nicht ausreichend ist, und dass erst das Zusammenspiel von
Ca und Vitamin D die Antwort ist.
Gravierender Ca-Mangel ist in unserer Gesellschaft kein Problem – außer wenn Ernäh-
rungs- bzw. Resorptionsstörungen oder extreme Ernährungsgewohnheiten (veganisch) vorliegen. Bei Menschen, die aufgrund chronischer
Darmerkrankungen oder Milchunverträglichkeit eine verminderte Ca-Aufnahme haben, ist
die Sicherstellung einer ausreichenden Ca-Zufuhr jedoch eine spezielle ärztliche Aufgabe,
ebenso wie in Zeiten eines erhöhten Ca-Bedarfs, wie während Schwangerschaft und Stillzeit. Die Ca-Resorption im Magen-Darmtrakt
ist kritisch, zum Teil werden nur zehn Prozent
des oral zugeführten Ca resorbiert. Hier kommt
Vitamin D ins Spiel. Die enterale Ca-Resorption
ist an einen ausreichenden D-Hormon-Spiegel
geknüpft. Deshalb sollte konsequent von einer
gemeinsamen „Vitamin-D- und Ca-Substitution“ gesprochen werden. Wohlgemerkt: Substitution bzw. Supplementierung. Bei manifester
Osteoporose ist die Gabe von Vitamin D plus
Ca keine ausreichende Therapie. Alle Studien zu
Bisphosphonaten, Raloxifen und Strontium
sind mit der gleichzeitigen Gabe von Ca und
Vitamin D durchgeführt worden, entsprechende Therapien verlangen also unbedingt diese
Ergänzung. Eine Dosierung von 800 – 1000 I.E.
Vitamin D und 1000 – 1500 mg Ca pro Tag wird
heute als nötig angesehen.
Ca darf nicht zeitgleich mit Bisphosphonaten
oral verabreicht werden, weil sich Bisphosphonate im Magen-Darm-Trakt sofort an Ca binden und
dann nicht ausreichend resorbiert werden. So
mancher Patient braucht sorgfältige Erklärungen,
um zu verstehen, dass er zwar sowohl ein
Bisphosphonat als auch Ca einnehmen muss,
aber bitte nicht gleichzeitig. Die wöchentliche
oder monatliche Bisphosphonatgabe mindert
dieses Problem. Die kulinarischen Feinheiten der
Ca-Aufnahme werden hier nicht aufgeführt, denn
das Thema wird an vielen Stellen breit und
appetitanregend diskutiert. Es gibt eine Reihe von
gut verständlichen Kochbüchern und viele nützliche Ernährungsvorschläge zur Ca-Aufnahme.
Der Hinweis auf kalziumreiches Mineralwasser ist immer eine sinnvolle Erinnerung. Dabei fällt es nicht schwer, ein Mineralwasser zu
finden, das mehr als 400 mg pro Liter Ca enthält. Und da Beratung konkret sein sollte, und
auch ein wenig Spaß machen kann, ist ein kleines Quiz mit dem Patienten ein gutes Mittel.
Ein Multiple-Choice-Test im Wartezimmer über
den Ca-Gehalt von Lebensmitteln könnte doch
die Wartezeit verkürzen. Wissen Sie, welcher
Käse den höchsten Ca-Gehalt hat (씰Tab. 1)?
Vitamin D (Cholecalciferol) wird unter dem
Einfluss von UV-B-Strahlen in der Haut gebildet.
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Osteoporose
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Tab. 1 Kalziumgehalt von Lebensmitteln
Lebensmittel
mg Kalzium
pro 100 g
Lebensmittel
Milch und Milchprodukte
Vollmilch 3,5 %
120
Joghurt 3,5%
120
Speisequark
80
Camembert (45 % Fett i. Tr.)
600
Emmentaler (45 % Fett i. Tr.)
1020
Edamer (45 % Fett i. Tr.)
870
Gouda (45 % Fett i. Tr.)
820
Mozzarella
405
Schmelzkäse 60 %
545
Parmesan
1335
Gemüse
Blattspinat
110
Brokkoli
100
Fenchel
110
Grünkohl
210
Porree
87
Kräuter
Brennessel (frisch)
200
Löwenzahn (frisch)
158
Petersilie (frisch)
24
Getreide
Brötchen
25
Nudeln
55
Vollkornbrot
63
Fisch
Hering (frisch)
34
Ölsardine
30
Scholle
61
Ölsaaten
Leinsamen
230
Mohn
1460
Sesam
780
Somit kann durch ein Glas Milch, einen Becher
Fruchtjoghurt (250 g) und zwei Scheiben Schnittkäse (60 g) der tägliche Bedarf an 1000 mg Kalzium gedeckt werden; Hauptkalziumlieferanten
sind auch Mineralwässer, die über 500 mg Kalzium pro Liter enthalten sollten
Dies geschieht aber deutlich vermindert bei „älterer“ Haut sowie nördlich des 50. Breitengrades
(Weißwurstäquator!), da die Atmosphäre den UVB-Anteil im Sonnenlicht herausfiltert. Hohe Sonnenexposition hat andere bekannte Nebenwirkungen. Nennenswerte Mengen an Vitamin D
sind in fettem Seefisch enthalten (Makrele, Hering). Der häufige Mangel und die begrenzten
Möglichkeiten, Vitamin D mit der Nahrung aufzunehmen, lässt die Einnahme per Tablette ratsam erscheinen. Vitamin D ist als pleiotrope Substanz nicht nur für die Ca-Aufnahme aus dem
Darm und in den Knochen wichtig, sondern auch
für Muskelfunktionen und viele andere Vorgänge,
ablesbar an der nahezu ubiquitären Verteilung
von Vitamin-D-Rezeptoren. Vitamin-D-Mangel
vermindert Kraft und Leistung der Muskeln und
begünstigt Stürze. Die proximale, d.h. vor allem
die hüftumgebende Muskulatur betreffende
Muskelschwäche ist ein bekanntes Symptom der
Osteomalazie. Generell ist Vitamin-D-Mangel in
Europa ein häufiges Problem, nicht nur bei älteren
Menschen. Extrem häufig bei Menschen, die in ihrer Mobilität eingeschränkt sind und wenig nach
draußen kommen. Ohne hier auf die pathophysiologischen Einzelheiten einzugehen, sollen die wesentlichen Stufen des Vitamin-D-Metabolismus in
Erinnerung gerufen werden. Wichtig ist eine begriffliche Richtigstellung: Vitamin D ist gar kein Vitamin. Zum einen wird es im Körper hergestellt –
dies widerspricht der klassischen Definition des
Vitamins –, zum anderen ist der metabolisch wirksame Stoff ein Hormon, das in Regelkreise eingebunden ist und über Rezeptoren wirkt (17). Damit
sind auch die Vitamin-D-Rezeptoren (VDR) falsch
benannt. Die Fehlbenennung hat ihre Gründe in
der Historie der Vitamin-D-Forschung. Dort spielte die Entdeckung der Rolle des Vitamin-D-Mangels bei der Entstehung der Rachitis die entscheidende Rolle. Beim Erwachsenen führt ein starker,
lang anhaltender Vitamin-D-Mangel bekanntlich
zur Osteomalazie.
Das in der Haut unter der Einwirkung von UVB-Strahlen gebildete Cholecalciferol wird in zwei
Hydroxylierungsschritten zum aktiven D-Hormon umgewandelt: Die erste Hydroxylierung an
der Position 25 zum 25-OH-D3 (Calcidiol) geschieht in der Leber und ist ein metabolisch unkritischer Schritt, der erst bei schwersten Leberstörungen beeinträchtigt ist. Die in der Leber gebildete Zwischenstufe ist die Speicherform. Um
einen Vitamin-D-Mangel zu diagnostizieren,
wird diese Zwischenstufe 25-OH-D3 gemessen.
Die zweite Hydroxylierung zum aktiven D-Hormon 1-25-dihydroxy-Cholecalciferol (Calcitriol)
an der Position 1 geschieht in der Niere unter der
Wirkung der 1-Alpha-Hydroxylase. Dies ist der
regulierenden Schritte, quasi der von der Natur
eingebaute Flaschenhals, um bei starker Sonnenbestrahlung eine Hyperkalzämie zu verhindern. Bei der im Alter so oft verminderten Nierenfunktion, erkennbar an einer Kreatininclearance unter 65 ml/min, kommt es zur verminderten Bildung des aktiven Hormons. Das „fertige“,
metabolisch aktive D-Hormon „1–25-Dihydroxy-Cholecalciferol“ (Calcitriol) ist mit dem
Parathormon in einen Regelkreis eingebunden,
der den Kalziumstoffwechsel reguliert. D-Hormon-Mangel führt zum sekundären Hyperparathyreoidismus mit negativen Auswirkungen
auf Knochenfestigkeit, Muskelfunktionen und
Haltungskontrolle (Balance) und führt somit zu
einer Erhöhung von Sturzgefahr und Frakturen.
Aus der vielfältigen, klinisch relevanten Bedeutung des D-Hormons ergibt sich gerade bei älteren Menschen die Indikation zur Analyse des Vitamin-D-Metabolismus. Der Mangel an aktivem
D-Hormon, der bei verminderter Nierenfunktion
eintritt, verschlechtert die Muskelfunktionen
und erhöht dadurch die Sturzgefahr um das Vierfache. Dieser D-Hormon-Mangel kann nicht über
die Nahrung und auch nicht durch forcierte Einnahme von nativem Vitamin D ausgeglichen
werden. Eine Behandlung mit dem D-Prohormon Alfacalcidol 1 μg/die umgeht die verminderte Aktivierung in der Niere, führt sicher zu erhöhten Spiegeln des aktiven D-Hormons und
kann so die Muskelfunktionen verbessern und
das Sturzrisiko um 71 Prozent senken (1, 2, 16).
Patientenführung – Information und Motivation
Bei allen langfristigen lebensbegleitenden medizinischen Maßnahmen steht die Information
und Motivation der Patienten sowie ihrer informellen und professionellen Helfer im Mittelpunkt. Ärztliche Überzeugungsarbeit ist sicher
noch nicht in allen Therapiebereichen evidenzbasiert als wirkungsvoll nachgewiesen worden, wird aber allgemein in der täglichen ärztlichen Arbeit als unverzichtbar betrachtet. Die
„Droge Arzt“ spielt im Positiven wie im Negativen eine entscheidende Rolle bei der Behandlung chronischer Erkrankungen.
Es gehört auch zur Diskussion nichtmedikamentöser Maßnahmen, zur populären Missverständnissen des Themas sowie individuellen
ärztlichen Stellungnahmen von Kollegen Stel-
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Osteoporose
314
lung zu nehmen, denn Meinungsbildung geschieht nicht nur in der (eigenen) Arztpraxis.
Wenn in einem (meinungsführenden) Nachrichtenmagazin die Osteoporose zu den „erfundenen“ Krankheiten“ gerechnet wird, wird erfolgreiche Patientenführung nicht einfacher. Auch
überzogene Warnungen aus dem zahnärztlichen
Bereich zur Bisphosphonattherapie müssen öffentlich diskutiert werden. Hier besteht auch gesundheitspolitischer und publizistischer Handlungsbedarf. Die Fülle absurder Behauptungen
zum Thema Osteoporose in Boulevardblättern,
aber auch Krankenkassenblättchen, wäre erheiternd, wenn nicht so viel Schaden angerichtet
würde. Die treffende Antwort ist eine vertrauensvolle Arzt-Patient-Beziehung, die allerdings
von Seiten des Arztes die permanente Anstrengung der Weiterbildung erfordert. Die innerärztlichen Konflikte dürfen nicht verschwiegen werden. Dem Autor sind viele Gespräche mit Patienten und Kollegen über Situationen erinnerlich, in
denen von ärztlicher Seite ohne fachliche Begründung eine indizierte, d. h. leitliniengerechte
medikamentöse Therapie abgesetzt oder von ihr
abgeraten wurde. Wenn allein ein hohes Alter als
Begründung des therapeutischen Nihilismus angeführt wird, ist die Grenze einer fragwürdigen
ethischen Einstellung überschritten. Da hilft
auch kein Verweis auf Budgetzwänge. Hier ist eine konsequente öffentliche Diskussion nötig.
Patientenschulung erfordert Zeit, erkennbar
mehr Zeit, als in der Sprechstunde zur Verfügung
steht. Also muss die allgemeine (!) Schulung in
besondere Veranstaltungen und an Mitarbeiter
ausgelagert werden, damit die ärztliche Sprechstundenzeit für besondere Fälle zur Verfügung
steht. Hier bieten sich gemeinsame Veranstaltungen von Praxisnetzen an. Ansprechendes Informationsmaterial muss zur Verfügung stehen, das
zügig auf den einzelnen Patienten individualisiert
werden kann. Mögliche Module eines solchen
Paketes sind: Grundlegende Information über die
Krankheit, diagnostisches Vorgehen, Prävention
und Früherkennung, Risikofragebogen, Angebote zur Schulung, ein wissenschaftlich begründetes Bewegungsprogramm, Information zur Medikation (insbesondere detaillierte Einnahmevorschriften) und Information zur knochengesunden
Ernährung. Es ist natürlich nicht damit getan, den
Patienten Infomaterial in die Hand zu drücken
und sie damit allein zu lassen. Geschulte Mitarbeiter müssen zur Erklärung zur Verfügung stehen. Die spezielle Schulung eines Praxismitarbeiters zum „Fachberater Osteoporose“ ist ein sinnvoller oder gar notwendiger Schritt.
Die Zusammenarbeit mit Physiotherapeuten sollte ins Detail gehen. Ein Arzt, der die Verordnung von Bewegung so ernst nimmt wie die
Verordnung von Medikamenten, sollte wissen,
was „seine“ Physiotherapeuten dem Patienten
zum Thema Osteoporose erzählen. Wenn ein
Physiotherapeut Nordic Walking oder Schwimmen zum Knochenaufbau empfiehlt, besteht
Fortbildungsbedarf. Erfreulicherweise ist die
Anzahl der Osteoporoseselbsthilfegruppen
groß und wachsend. Gute Informationen über
die lokalen Verhältnisses sind hilfreich
(www.osteoporose-deutschland.de).
Im Internet, das zunehmend auch bei älteren Patienten, manchmal durch die Vermittlung
jüngerer Angehöriger, als Informationsquelle
dient, steht eine Fülle von Informationen wechselnder Qualität bereit. Um den Patienten hier
Hilfestellung zu geben, ist eine Auswahl von Internetquellen sinnvoll, die vom Arzt persönlich
überprüft und empfohlen werden.
Abschließender Appell
Wie bei allen chronischen Erkrankungen, die eine jahrzehntelange Therapie-Adhärenz erfordern, gibt es bei der Osteoporose neben medikamentösen Maßnahmen eine Fülle weiterer
Ansatzpunkte. Es liegt an Ärzten und Patienten
gemeinsam, die nichtmedikamentösen Wege
ernst zu nehmen und konsequent zu gehen.
Ärzte müssen Ernährung und Bewegung als
ärztliche Aufgabe akzeptieren. Wir Ärzte müssen allerdings mit der gleichen Präzision vorgehen, wie wir es bei pharmakologischen Verordnungen gewohnt sind, und Patienten müssen
hinreichend Einsicht, Ausdauer und Anstrengungsbereitschaft aufbringen. Gelingt es Arzt
und Patient, die beschriebenen Wege anhaltend zu beschreiten, wird der langjährige Verlauf der Erkrankung zum Vorteil. Dann wird Beharrlichkeit belohnt.
Dr. Martin Runge, Esslingen-Kennenburg
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Korrespondenzadresse
Dr. med. Martin Runge
Ärztlicher Direktor der Aerpah-Klinik
Esslingen-Kennenburg
Kennenburger Str. 63, 73732 Esslingen
Tel.: 07 11 / 39 05 326, Fax: 07 11 / 370 16 43
E-Mail: [email protected]
arthritis + rheuma 5/2009
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