Psychosomatischer Konsil - Universitätsklinikum Freiburg

Klinik für Psychiatrie und Psychosomatik
Abt. Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
Sektion für Liaisonpsychosomatik
Leiter: Prof. Dr. K. Fritzsche
Qualitätsmanagement zertifiziert nach DIN-EN-ISO 9001:2000
Psychosomatischer Konsil- und
Liaisondienst
der Abteilung für Psychosomatische Medizin und
Psychotherapie am Universitätsklinikum
Freiburg
Jahresbericht 2008
Neue Entwicklungen im psychosomatischen Konsil- und Liaisondienst
1.
Einrichtung einer Sektion Liaison Psychosomatik
Der Klinikumsvorstand genehmigte in seiner Sitzung im Februar 2009 die
Einrichtung einer Sektion „Liaison Psychosomatik“ an der Abteilung für
Psychosomatische Medizin und Psychotherapie. Die Sektion soll den laufenden
Umwandlungsprozesses von der Konsilarbeit zur Liaisonarbeit unterstützend
sichtbar machen. Die Sektionsleitung wurde Herrn Prof. Dr. K. Fritzsche
übertragen.
2.
Integrierte psychoonkologische Versorgung am Klinikum
In Zusammenarbeit mit dem Vorstand des CCCF wurde ein Konzept zur
integrierten psychosomatischen Versorgung onkologischer Patienten entwickelt.
Dieses Modell folgt einem Liaisonansatz und soll die Versorgung auch in Zeiten
knapper Kassen sicherstellen.
3.
Psychologischer Dienst für Patienten vor und nach Herz- und
Lungentransplantation
Das Jahr 2008 hat mit einer entscheidenden Verbesserung zur psychosozialen
Versorgung der Patienten vor und nach Herz- und Lungentransplantation
begonnen. Durch gemeinsame finanzielle Anstrengungen der Abteilung für Herzund Gefäßchirurgie, Thoraxchirurgie, Kardiologie und Angiologie, Pneumologie,
Psychosomatische Medizin und Psychotherapie und dem Herz-Zentrum Bad
Krozingen konnte zum 1. Januar 2008 Frau Dipl.-Psych. Nicola Kuijpers
eingestellt werden. Sie begutachtet Patienten und bietet prä- und postoperativ
psychologische Unterstützung Patienten und deren Angehörigen an. Das
Angebot wird oft in Anspruch genommen. Die Rückmeldungen der Betroffenen,
aber auch der Ärzte und des Pflegepersonals sind sehr positiv.
4.
Verbesserung der kommunikativen Kompetenz von onkologisch
tätigen Ärzten
Für onkologisch tätige Ärzte des Klinikums gibt es zwei von der Deutschen
Krebshilfe geförderte Trainingsprogramme:
1. Patientenaufklärung bei klinischen Studien (Dipl.-Psych. Alexander
Wünsch) und
2. das ärztliche Gespräch bei Patienten und deren Angehörigen am Übergang
von kurativer zu palliativer Behandlung (Dipl.-Psych. Tanja Gölz).
Beide Programme wurden sehr positiv evaluiert und sollen in Zusammenarbeit
mit dem CCCF und dem Zentrum für Klinische Studien (ZKS) in Zukunft
regelmäßig angeboten werden.
5.
Einrichtung eines Liaisondienstes auf der Intensivstation Heilmeyer II
Nach mehreren Vorgesprächen mit Vertretern der Ärzte und des Pflegeteams
unter Leitung von Frau Prof. Dr. A. Geibel findet ab Februar 2009 eine
Erprobungsphase statt.
6.
QM-Studie zur Ärzte- und Patientenzufriedenheit
203 Patienten von 50 Stationen fühlten sich verstanden, emotional unterstützt
und entlastet. Sie waren mit den Empfehlungen zur Weiterbehandlung sehr
zufrieden. 98 % fanden psychosomatische Gespräche während der stationären
Behandlung wichtig. Auch die Stationsärzte waren mit den Leistungen des
psychosomatischen Konsil- und Liaisondienstes in Bezug auf schnelle
Erreichbarkeit, Rückmeldungen und Behandlungsempfehlungen sehr zufrieden.
Wir möchten bei dieser Gelegenheit allen kooperierenden Abteilungen für die
gute Zusammenarbeit bei der Versorgung von Patienten mit psychischen und
psychosomatischen Störungen danken.
Prof. Dr. M. Wirsching
Ärztlicher Direktor
Prof. Dr. K. Fritzsche
Leiter der Sektion
Liaisonpsychosomatik
Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im Jahre 2008:
Prof. Dr. med. Kurt Fritzsche (Leiter der CL-Dienste)
Dipl.-Psych. Dr. Christina Burbaum (Medizinische Klinik II, III und IV)
Dipl.-Psych. Tanja Gölz (Medizinische Klinik I)
Dipl.-Psych. Tanja Huber (Hautklinik)
Dr. med. Andrea Kuhnert (Chirurgische Klinik)
Dr. med. Kathrin Baumann (Neurologische Klinik, HNO, Augen, Immunologie)
Antje Sommer (Strahlentherapie, Chirurgische Klinik)
Dipl.-Psych. Nicola Kuijpers (Herz- und Lungentransplantation)
Dipl.-Psych. Alexander Wünsch (Medizinische Klinik I)
Dipl.-Psych. Birgit Maier (Allgemeiner Konsildienst)
Dr. med. Edda Wetzler-Burmeister (Medizinische Klinik)
Psychotherapeuten in Ausbildung:
Dipl.-Psych. Stephanie Bursch
Dipl.-Psych. Andrea Bommas
Sekretariat:
Frau Schuchardt
Frau Keller
Tel.: 0761/270-6841
Fax.: 0761/270-6885
Zuständiger Oberarzt:
Prof. Dr. med. Kurt Fritzsche
Tel.: 0761/270-6871
Fax.: 0761/270-6885
Email: [email protected]
I.
Das Konzept
Psychosoziale Belastungen von Patienten sind im Akutkrankenhaus häufig. Je nach Fachgebiet (z. B.
Innere Medizin, Strahlentherapie, Dermatologie, Neurologie) oder Krankheitsbild (Krebs, Dialyse,
Diabetes mellitus) liegen die Prävalenzraten für behandlungsbedürftige psychische Störungen zwischen
20 und 50 %. Psychotherapeutische Behandlungsverfahren im Konsil- und Liaisondienst sind in ihrer
Wirksamkeit gesichert. Neben eigenständigen psychischen Störungen und Erkrankungen handelt es sich
meistens um Anpassungsstörungen bei neu aufgetretenen Erkrankungen oder Rezidiven.
Für die Problemlösung stehen zwei unterschiedliche Wege offen:
1.
Konsildienst: In der auch sonst in der Medizin üblichen Weise werden auf Anforderung
psychodiagnostische und psychotherapeutische Leistungen vor Ort für stationäre Patienten
anderer Kliniken erbracht.
2.
Liaisondienst: Die psychosozialen Mitarbeiter sind kontinuierlich vor Ort anwesend und erbringen
über die unmittelbare Krankenversorgung hinausgehende supervisorische (Fallbesprechungen),
fortbildende (Teambesprechung) und konfliktklärende (z. B. Arzt-Patient-Beziehung) Leistungen.
Alle Konsil- und Liaisonmitarbeiter zusammen bilden ein Team (keine Einzelkämpfer), das in der
Abteilung für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin verankert ist (v. a. Supervision,
Fortbildung, Organisation).
Liaisondienste sind dort von besonderer Bedeutung, wo Patienten, Angehörige und das medizinische
Team besonders starken Belastungen ausgesetzt sind, bzw. wo häufig konflikthafte Situationen
entstehen (z. B. Onkologie).
II.
Leitlinien und Zielgruppen
1.
Störungs(krankheits)spezifische Interventionen
Nach einer diagnostischen Klärung werden gezielte Behandlungsmaßnahmen bereits während des
stationären Aufenthaltes begonnen. Dazu gehören klärende und stützende Gespräche mit den Patienten
und deren Angehörigen, Entspannungstechniken, Beratung des Pflegepersonals, der Klinikärzte und der
Hausärzte. Frühere Behandlungserfahrungen werden berücksichtigt. Wenn nötig, wird eine ambulante
Fortsetzung der Behandlung in die Wege geleitet.
2.
Gesundheitserhaltende Ressourcen stärken
Bei der Überwindung psychischer Belastungen wird auf die Mobilisierung vorhandener Ressourcen
größten Wert gelegt. So können trotz Einschränkungen durch die Erkrankung neue Lebensperspektiven
entwickelt werden.
3.
Integrativer Ansatz
Die psychosozialen Hilfen beziehen neben den Patienten auch die Angehörigen, die betreuenden Ärzte,
das Pflegepersonal und die Kliniksozialarbeiter ein. Angestrebt wird ein Unterstützungssystem, das dem
Patienten Rückhalt gibt.
4.
Verzahnung von stationärer und ambulanter Behandlung
Besonders bei onkologischen Patienten gibt es im psychosozialen Bereich Versorgungsengpässe, die
derzeit vor allem durch Rehabilitationskliniken kompensiert werden. Unser Konzept bietet eine
Behandlung schon in der Akutklinik an und vermittelt ambulante Hilfen einschließlich Selbsthilfegruppen.
5.
Team/Entwicklungsorientierung
Neben den unmittelbaren Hilfen für die Patienten und ihre Angehörigen ist die Zusammenarbeit mit dem
Ärzte- und Pflegeteam in Fallbesprechungen, Fortbildungen und im täglichen Erfahrungsaustausch
wichtig: die kontinuierliche, arbeitsbegleitende Entwicklung psychosozialer Kompetenzen, z. B. zur
Diagnosemitteilung, zum Umgang mit problematischen (aggressiven, depressiven, nicht kooperativen)
Patienten etc. Dies erhöht die Arbeitszufriedenheit und Motivation der Mitarbeiter.
6.
Familien(system)orientierung
Eine weitere Zielgruppe sind die Angehörigen und nahen Bezugspersonen der Patienten. Beratung und
Unterstützung wird ihnen vor allem in folgenden Bereichen gegeben: Partnerschaft, veränderte Rollenund Lebensstile in der Familie, Angst vor dem Tod.
7.
Generalisierbarkeit
Die bisherigen Behandlungskonzepte sollen kontinuierlich weiterentwickelt und dokumentiert werden, so
dass die Erfahrungen auch anderen Abteilungen des Klinikums und anderen Krankenhäusern zur
Verfügung gestellt werden können.
III.
Versorgungsbedarf und benötigte Mittel
Baden-Württemberg hat als eines der ersten Bundesländer Psychosomatik und Psychotherapeutische
Medizin in der stationären Versorgung realisiert. Dabei haben Konsil-/Liaisondienste eine zentrale
Bedeutung. Nach den Ergebnissen eines vom Sozialministerium in Auftrag gegebenen
wissenschaftlichen Gutachtens (Jansen et al. 1999) stellt sich der Bedarf wie folgt dar:
Ca. ein Drittel aller Krankenhauspatienten mit einer primär körperlichen Erkrankung weist zusätzlich eine
behandlungsbedürftige psychische Symptomatik auf. Psychische Störungen werden durch Ärzte häufig
nicht erkannt und selten angemessen berücksichtigt. Dies führt zu längeren Behandlungsdauern und, bei
vergleichbaren körperlichen Krankheiten, zu mehrfach größerer unangemessener Inanspruchnahme
somatischer Diagnostik und Therapie. Die wichtigsten psychischen Störungen sind: psychische
Reaktionen auf körperliche Erkrankungen (vor allem Angst und Depression), psychische Störungen mit
körperlichen Symptomen (z. B. körperliche Beschwerden ohne Organbefund), unentdeckter Alkohol- und
Medikamentenabusus.
Klinikärzte geben in wissenschaftlichen Studien an, dass 20 - 50 % ihrer Patienten psychisch
beeinträchtigt und meist auch behandlungsbedürftig sind. Sie sehen einen erheblichen Bedarf an
praktischer Unterstützung durch psychotherapeutische und psychosomatische Experten. Das
Pflegepersonal, welches einen engen Kontakt zu den Patienten hat, schätzt den Bedarf an
psychosozialer Unterstützung noch höher ein. Herkömmliche Konsildienste können diesen Bedarf nur
unzureichend decken. In Freiburg werden trotz hoher Präsenz des Konsildienstes, je nach Abteilung, nur
zwischen 0,5 und 2 % der Patienten erreicht. Im Liaisondienst erhöht sich dieser Anteil auf 20-30 %.
Indikationen für ein psychosomatisches Konsil
1.)
Psychische Belastungen bei Verlauf und Bewältigung körperlicher Erkrankungen, z.B.
Krebserkrankung, komplikationsreiche Operation, Polytrauma, Dialyse.
2.)
Anhaltende körperliche Beschwerden ohne Organbefund, z.B. unklare Schmerzzustände.
3.)
Akut auftretende oder länger bestehende Angstzustände bzw. depressive Symptomatik, z.B. vor
operativen oder diagnostischen Eingriffen.
4.)
Psychische Belastungen naher Bezugspersonen, familiäre Krisen, Partnerschaftskonflikte.
5.)
Probleme in der Zusammenarbeit zwischen Patienten, Pflegepersonal und Ärzten (z.B. NonCompliance).
Diagnostische und therapeutische Leistungen
1.)
Psychodiagnostisches Gespräch
zur
Klärung
der
Differentialdiagnostik und weiterführenden Behandlung.
Problematik,
Hilfestellung
zur
2.)
Kontinuierliche psychotherapeutische Betreuung und Unterstützung während des stationären
Aufenthaltes.
3.)
Weitervermittlung in ambulante Fachpsychotherapie, an psychosoziale Beratungsstellen oder
Fachkliniken.
4.)
Nach Indikationsstellung, Übernahme auf unsere Psychotherapiestationen.
5.)
Psychopharmakologische Behandlung in Kooperation mit der Psychiatrischen Universitätsklinik.
6.)
Gemeinsame Fallkonferenzen mit Patient, Angehörigen, Ärzten und Pflegepersonal.
7.)
Supervision für Stationsteams, fortlaufend oder in Krisensituationen.
8.)
Kooperationsvermittlung im Versorgungssystem: z.B. Beratungsstellen, Selbsthilfegruppen,
soziale Dienste, Krankheits- oder problemspezifische Fachleute.
Ergebnisse der Basisdokumentation
Patientinnen und Patienten:
n=
Kontakte:
Kontakte pro Pat:
Psychotherapeutische Leistungen:
Anzahl der Leistungen pro Patient:
n=
9,7 (Range: 1-41)
Stunden Anzahl
Erweiterte psych. Anamnese
611,5
1532
45,2
47,5
149
164
6,5
21
Einleitung flankierender therap. Maßnahmen
Einzeltherapie
2,7
872,7
12
1929
Paar- und Familientherapie
Entspannungsverfahren
116,0
52,3
202
162
Sonstige Therapien
Konsiliarische Erörterung
11,2
394,0
44
1942
Studium der Befunde, Wege, Wartezeit
412,0
2170
Arztbrief, Dokumentation
364,5
1855
Summe
2936
Fremdanamnese
Psych. Beratung (auch telefonisch)
Supportive Therapie, Krisenintervention
Stunden
pro Patient:
n=
2,3
1058
2454
(Range: 1- 34)
10258
2,8
1. Soziodemographische Daten
Geschlecht:
männlich
weiblich
48%
52%
Alter:
m=
SD =
53,04
16,26
(Range: 18-88)
Lebenssituation
n =1058
nicht bekannt
2,3%
sonstiges
1,7%
mit Eltern
5,1%
Allein
24,6%
in Institution
0,5%
mit Partner und
Kinder(n)
16,8%
allein mit Kinder(n)
3,9%
mit Partner
45,2%
Familienstand
n = 1058
verwitwet unbekannt
2%
8%
geschieden
10%
getrennt lebend
2%
ledig
22%
verheiratet
56%
Erwerbstätig
n =455
nicht bekannt
Arbeiter/in 7,0%
7,7%
Sonstiges
0,4%
Selbstständig
17,1%
Mithelfende/r
Familienangeh
örige/r
1,8%
Angestellte/r
58,7%
Beamtin/Bea
mter
7,3%
Erwerbslos/nicht erwebstätig
n=603
nicht bekannt
7,8%
Studium/Schule
6,3%
Erw erbs/Berufsunfähigkei
tsrente
10,0%
Sonstiges
1,3%
Hausfrau/-mann
8,8%
Arbeitslos
10,0%
Rente (Früh-,
Alters-, Witw en-)
55,9%
2. Zuweisende Kliniken
Zuweisende Kliniken 2008, N=1058
HNO
7,1%
Medizinische Klinik
Med I (Onko.) 26,5%
Med II (Gastro.) 5,3%
Med III (Kardio.)6,6%
Med IV (Neph.) 4,0%
Rheumatologie 0,8%
Pneumologie 2,7%
Sportmedizin 0,1%
sonstige
0,3%
Strahlenklinik
5,8%
Hautklinik
8,2%
Frauenklinik
0,1%
Augenklinik
0,1%
Med. Klinik
46,2%
Neurologische Klinik
8,7%
Chirurgie
Chirurgie
11,7%
ZMK / MKG
0,3%
Anästhesie
1,5%
Herzchirurgie 5,8%
Thoraxchirurgie 3,9%
Orthopädie
0,2%
Urologie
0,5%
Neurologische Klinik
Neurologie
7,8%
Neurochirurgie 0,9%
Chirurgie
23,8%
Grund der Zuweisung
(Mehrfachnennungen), n = 1058
Probleme der Krankheitsverarbeitung
458
Aktuelle Psych. Symptome
373
103
Ungeklärte körperliche Symptome
Sonstiges
60
Compliance
22
Psych. Anamnese
21
Therapieempfehlung
9
Suizidalität
6
Missbrauch psychotr. Substanzen
6
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
3. Vorbehandlung
Vorbehandlung
n=1058
Ambulante
psychotherapeutische
Vorbehandlung
764
Stationäre psych.
Vorbehandlung:
Psychiatrie
944
Stationäre psych.
Vorbehandlung:
Psychosomatik
77
705
10%
20%
Nein
30%
Ja
66
48 66
901
Psychopharmaka
0%
228
296
40%
50%
60%
70%
80%
80
57
90%
100%
Unbekannt
4. Diagnostik
Schweregradeinschätzung der körperlichen Beeinträchtigung
(Karnofsky-Index)
Mittelwert = 64,84
Skalierung (Zwischenstufen sind möglich)
100% = normal, keine Beschwerden oder Krankheitszeichen
Standardabweichung = ± 18,95
90% = geringfügige Symptome, normale Lebensführung möglich
80% = Symptome, die normales Leben mit Anstrengung zulassen
70% = Selbstversorgung noch möglich
60% = Selbstversorgung mit gelegentlicher Hilfe noch möglich
50% = auf häufige Hilfe angewiesen
40% = behindert und pflegebedürftig, noch nicht hospitalisiert
30% = schwer behindert, hospitalisiert
20% = schwer krank, stationäre Behandlung
10% = moribund, sterbend
0% = verstorben
Schweregradeinschätzung der psychischen Beeinträchtigung (GAF)
Mittelwert = 67,45
Skalierung (Zwischenstufen sind möglich)
Standardabweichung = ± 15,04
90= Gute Leistungsfähigkeit auf allen Gebieten
80= Höchstens leiche Beeinträchtigungen
70= Leichte Beeinträchtigungen
60= Mäßig ausgeprägte Störung
50= Ernsthafte Beeinträchtigung
40= Starke Beeinträchtigung in mehreren Bereichen
30= Leistungsunfähigkeit in fast allen Bereichen
20= Selbst- oder Fremdgefährlichkeit
10= Ständige Gefahr oder anhaltende Unfähigkeit
Psychische Diagnosen (Mehrfachnennungen)
n=1058
Reaktion auf schw ere Belastungssituation (Angst, Depression) F43
42,2%
Depression F32,F33
13,3%
Angststörungen F40, F41
3,2%
Somatoforme Störungen F45
3,2%
Dysthymia F34
3,1%
Dissoz. u. Konversionsstörungen F44
3,0%
Psychische Faktoren bei körperl. Erkrankungen F54
1,8%
Hirnorganische Störungen F01-09
1,8%
andere
1,6%
Persönlichkeitsstörungen F60
0,8%
Sucht F10
0,8%
Gesundheitsverhalten
0,6%
Eßstörungen F50
0,5%
Zw angsstörung F42
0,1%
Schizophrenie, F20
0,1%
keine Angabe
2,9%
20,8%
keine psychische Diagnose
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
in Prozent
30,0%
35,0%
40,0%
45,0%
Som. Diagnosen, Haupt- + Nebendiag, n=1058.
18,9%
Malignome
11,7%
Herz, Kreislaufsystem
8,0%
Allgemeine Symptome
6,8%
Gesundheitsverhalten
Nervensystem
6,6%
Verletzungen
6,5%
5,8%
Atmungsorgane
5,5%
Ernährung, Stoffw echel
4,8%
Verdauungssystem
Infektionskrankheiten
4,6%
Haut
4,5%
4,3%
Blut- und blutbildende Organe, Immunsystem
2,9%
Urogenitalsystem
2,5%
Skelett, Muskel, Bindegew ebe
2,3%
Augen
Schw angerschaft, Geburt, Wochenbett
0,2%
sonstige Diagnose
1,3%
2,9%
keine Angaben
0,0%
2,0%
4,0%
6,0%
8,0% 10,0% 12,0% 14,0% 16,0% 18,0% 20,0%
5. Weiterbehandlung
Empfohlene Weiterbehandlung n=643
sonstiges
5,9%
stationär
18,6%
ambulant
75,5%
ambulant:
eigene Abteilung
3,4%
Psychotherapeut
56,5%
Psychiater
7,3%
Beratungsstelle
3,3%
Psychosomatische
Grundversorgung
3,6%
Selbsthilfegruppe
1,5%
stationär:
eigene Abteilung
9,1%
Psychosomatik
3,7%
Psychiatrie
1,1%
Reha: Psychosomatik
4,6%