Kein Folientitel - Universität Münster
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Der akute (Herz)tod Univ.-Prof. Dr. Günter Breithardt Westfälische WilhelmsUniversität Münster Universitätsklinikum Münster Medizinische Klinik und Poliklinik C - Kardiologie und Angiologie - Münster http://medc.klinikum.uni-muenster.de/ UKMMEDC MEDC Der akute Herztod WWU MÜNSTER 52-jähriger Mann, Raucher seit 22 Jahren, 181 cm, 92 kg, erhöhter Blutdruck, Cholesterin 264 mg/dl, Blutzucker nüchtern 130 mg/dl. Bürotätigkeit. Vater im Alter von 48 Jahren am Herzinfarkt verstorben Seit einigen Tagen mehrfach starkes Druckgefühl hinter dem Brustbein, 10-20 Minuten anhaltend, dabei geringer Schweißausbruch. Zwischen den Anfällen keine Beschwerden. Am Abend Unwohlsein, geringe Übelkeit, geht früher zu Bett als üblich („überarbeitet“). ....... Am nächsten Morgen nicht ansprechbar, atmet nicht, nicht erweckbar. Der akute Herztod WWU MÜNSTER 52-jähriger Mann, Raucher seit 22 Jahren, 181 cm, 92 kg, erhöhter Blutdruck, Cholesterin 264 mg/dl, Blutzucker nüchtern 130 mg/dl. Bürotätigkeit. Vater im Alter von 48 Jahren am Herzinfarkt verstorben Seit einigen Tagen mehrfach starkes Druckgefühl hinter dem Brustbein, 10-20 Minuten anhaltend, dabei geringer Schweißausbruch. Zwischen den Anfällen keine Beschwerden. Am frühen Morgen wacht er auf, klagt über vernichtende Schmerzen in der Herzgegend, starker Schweißausbruch, Erbrechen. Ehefrau ruft die Notarztzentrale. Vor Ankunft des Notarztes plötzlicher Bewußtseinsverlust, nicht ansprechbar. Notarzt leitet bei Ankunft sofort Wiederbelebungsmaßnahmen ein, appliziert 3 Elektroschocks, allmähliche Wiederherstellung des Kreislaufs. Patient wird in die Klinik transportiert. …plötzlicher Herztod verhindert Jährliche Mortalität in der EU 2000 Bedeutung des plötzlichen Herztodes WWU Münster Häufigkeit, Auslöser Häufigkeit etwa die Hälfte der kardialen Todesfälle V. a. junge Patienten (75% wenn < 40 J, 40% wenn 65-74 J) 0,1-0,2% aller Menschen pro Jahr (USA, Europa) ca. 300.000 Fälle pro Jahr in den USA ca. 300.000 Fälle pro Jahr in Europa Auslöser Kammertachykardien, Kammerflimmern ca. 80-90% der Fälle Bradykardien (AV-Block, Asystolie) Was ist ein akuter Herztod? WWU MÜNSTER ein plötzlicher, unerwarteter Herztod bei einem Patienten in stabilem Krankheitszustand oder einer anscheinend gesunden Person Plötzlicher Herztod WWU Münster Risikozuwachs pro Jahr Altersspezifische Ursachen 10-25% 0.1% Strukt. Herzerkrankungen - KHK - Kardiomyopathien (DCM) Risiko: - Myokarditis - HCM - ARVC - LQTS/SQTS - Brugada - CPVT - IVF Jugendliche / junge Erwachsene Allgemeine Bevölkerug 0,001% 10 20 30 40 Alter (Jahre) nach SG Priori 50 60 70 Plötzlicher Herztod WWU Münster Inzidenz und Fallzahl in Subgruppen Bevölkerungsgruppe Inzidenz Fallzahl Allgemeine Bevölkerung Risikofaktoren Früheres Koronareignis EF <35% oder Herzinsuffizienz MADIT-2, SCD-HeFT VT/VF, überlebte Reanimation AVID, CIDS, CASH Hochrisiko post-MI Subgruppe MADIT-1, MUSST 0 nach R. Myerburg 5 10 15 20 25 Inzidenz des plötzl. Herztodes (%) 30 0 100,000 200,000 300,000 Fälle von plötzlichem Herztod (USA/Jahr) Wie kann es zum akuten Herztod kommen? WWU MÜNSTER Akutes Pumpversagen des Herzens durch Schädigung oder Ausfall der Muskulatur der linken Herzkammer: z.B. großer akuter Infarkt Rhythmusstörungen: sehr schneller oder sehr langsamer Herzschlag, Herzstillstand plötzliche Einengung des Herzens im Herzbeutel durch Ruptur der freien Wand: Tamponade Todesarten und Mechanismen Akuter Tod = Rhythmus-bedingter Tod WWU Münster Modes vs mechanisms of death arrhythmic sudden death non CV death non-SD CV death non-arrhythmic sudden death = arrhythmic death WWU Münster Mechanismen des akuten (Rhythmusbedingten) Todes Akuter Tod Akutes arrhythmogenes Substrat: Ischämie Chronisches arrhythmogenes Substrat: Narben, Fibrose, Hypertrophie WWU Münster Akuter Herztod • Kammerflimmern bzw. Asystolie, vom Notarzt dokumentiert Kammerflimmern Asystolie WWU MÜNSTER Der akute Herztod WWU MÜNSTER Rhythmusstörungen: Herzschlag 80-90% Tachyarrhythmien schnell 10-20% Bradyarrhythmien langsam Der akute Herztod WWU MÜNSTER Plötzliche Minderdurchblutung Ursache von Rhythmusstörungen Narben Ionenkanal-Erkrankungen unbekannt WWU MÜNSTER Plötzliche Minderdurchblutung durch Plaqueruptur Plaque-Ruptur → Tödliche Thrombose 1460 koronare Thromben Patients Hospital, Hospital, Hospital, Hospital, Hospital, Coroner, Hospital, Hospital, Coroner, Med.exam, Hospital, Coroner, Hospital, Coroner, Hospital, Hospital, Hospital, Med.exam, Age ? ? ? ? AMI+SCD 58 y AMI 62 y AMI 66 y SCD 53 y AMI 67 y AMI 67 y SCD <65 y SCD <70 y AMI SCD? ? AMI 63 y SCD (all?) ? AMI 69 y AMI 61 y AMI 69 y SCD 48 y n Rupture Study 19 17 40 88 91 20 76 49 32 61 83 85 20 202 291 61 100 125 19 = 100% 17 = 100% 39 = 98% 71 = 81% 68 = 75% 19 = 95% 69 = 91% 40 = 82% 26 = 81% 39 = 64% 52 = 63% 71 = 84% 12 = 60% 143 = 71% 218 = 75% 56 = 92% 81 = 81% 74 = 59% Chapman-1965 Constantinides-1966 Friedman-1966 Bouch-1970 Sinapius-1972 Friedman-1973 Horie-1978 Falk-1983 Tracy-1985 El Fawal-1987 Yutani-1987 Richardson-1989 van der Wal-1994 Davies-1997, update Arbustini-1999 Shi-1999 Kojima-2000 Virmani-2000, update 1460 1114 = 76% Worldwide WWU Münster Der akute Herztod WWU MÜNSTER Plötzliche Minderdurchblutung Ursache von Rhythmusstörungen Narben Ionenkanal-Erkrankungen unbekannt Ventrikuläre Tachykardie The Prediction of Sudden Cardiac Death WWU Münster LV EF has remained the single most useful and robust parameter for risk stratification the risk increases exponentially below 35 to 40 % Kammertachykardie nach Infarkt WWU MÜNSTER Infarktzone kreisende Erregung Der plötzliche Herztod nach Infarkt: Determinanten VES naVT Arrhythmogenes Substrat Infarktgröße EF, LVV Ischämie ACS WWU Münster Autonomes Nervensystem VT VF Der plötzliche Herztod nach Infarkt: Diagnostische Methoden LZ-EKG VES naVT WWU Münster EKG (Ruhe-HF) LZ-EKG (HRV) Autonomes Nervensystem Echokardiographie Coro, MRT Arrhythmogenes Substrat Infarktgröße VT VF EF, LVV Elektrophysiologische Untersuchung (EPU) Angina pectoris Coronarangiographie Myokard-SPECT/MSZ Ischämie ACS Der plötzliche Herztod nach Infarkt: Behandlung WWU Münster Beta-Blocker Frühe Wiedereröffnung: PCI (Lyse) VES naVT Autonomes Nervensystem ACEI, Beta-Blocker, ASS Arrhythmogenes Substrat Infarktgröße VT VF EF, LVV ICD (primär, nicht früh nach Inf.) PCI, ACB ICD (sekundär) Ischämie ACS Ablation; antitachykarde OP Prophylaxe des akuten Herztodes nach Herzinfarkt WWU MÜNSTER Verhinderung der (Progression der) koronaren Herzkrankheit durch Verhinderung eines erneuten Infarktes Statine Beta-Blocker Acetylsalicylsäure (ASS, Aspirin), Clopidogrel ACE-Hemmer Behandlung oder Vermeidung von Komplikationen nach Infarkt Implantation eines Defibrillators (ICD) (Katheterablation) (antitachykarde Chirurgie) keine Antiarrhythmika!!! Kammertachykardie nach Infarkt WWU MÜNSTER Infarktzone kreisende Erregung Antiarrhythmika nach Herzinfarkt Sterblichkeit • Klasse I Antiarrhythmika (z.B. Flecainid) • Klasse II Antiarrhythmika (Betablocker) • Klasse III Antiarrhythmika ¾ Amiodaron, (Dofetilid) ¾ (D-Sotalol) WWU MÜNSTER CAST-I Placebo vs. Encainide/Flecainide in Post-MI Patients DB00801 WWU MÜNSTER Patients without event (%) 100 95 Placebo (n = 743) P = 0.001 90 Encainid or Flecainid (n = 755) 85 80 0 91 182 273 364 455 Days after randomisation Echt DS. N. Engl J Med. 1991;324:781-788. ATMA: Amiodaron Meta-Analyse Postinfarkt- und Herzinsuffizienz Patienten WWU MÜNSTER Effect of dofetilide in patients with recent myocardial infarction and LV dysfunction (DIAMOND) Lars Køber et al., Lancet 2000;356: 2052-58 “Antiarrhythmika“ Antiarrhythmische Wirkung ¾ ¾ Leitungsverzögerung (Klasse I) Refraktärzeit-Verlängerung (Klasse III) Antiarrhythmikum Pro-arrhythmische Wirkung ¾ ¾ Leitungsverzögerung (Klasse I) QT-Verlängerung (Torsade de pointes; Klasse III) Kammerflimmern WWU MÜNSTER GB00801 From external stimulation to implantable defibrillators and molecular electrophysiology WWU MÜNSTER The implantable cardioverter-defibrillator Mirowski M, Mower MM, Langer A, Heilman MS, Schreibman J. A chronically implanted system for automatic defibrillation in active conscious dogs. Experimental model for treatment of sudden death from ventricular fibrillation. Circulation 1978; 58:90-4. Implantierbarer Defibrillator Volumen ca. 40-50 ml Gewicht ca. 80-100 g ohne Thorakotomie implantierbar Operationsletalität < 0,5% Kammerflimmern DB01101 Elektroschock 34 J Kammerflimmern WWU MÜNSTER ICD - Indikationen WWU Münster … nicht nur die Größe hat sich verändert … •Festprogrammierte Frequenzgrenze •Festprogrammierte Schockabgabe 1985 2002 •Integrierter 2-KammerSchrittmacher •Aktivitätssensor •3-Kanal EKG-Speicher •automatischer Shock-Lead Integritätstest •ATR •ATP •Trendanalyse •automatische Cap-Reform •EPU-Funktion •AGC •3-Zonen-Programmierung •Beep on ERI •PMT-Terminierung •Rate smoothing •Programmierbares Sensing •Onset •Stability •SRD •……. •……. Wirkungsweise des ICD: analog zu …. ICD - Indikationen WWU Münster Anhaltende VT ohne Kreislauf-Stillstand = Sekundärprophylaxe mit hämodynamischer Wirksamkeit (Synkope, Schock, Lungenödem) ohne hämodynamische Wirksamkeit - stark gestörte Pumpfunktion (<35-40% EF) - leicht / nicht gestörte Pumpfunktion ? außer: - einmalige oder vermeidbare Ursache - unaufhörliche VT >medikamentös, Ablation - idiopathische VT oder idioventrikulärer Rhythmus Nach überlebtem Herz-Kreislauf-Stillstand = Sekundärprophylaxe Bei stark eingeschränkter linksventrikulärer Funktion nach Infarkt (>6 Wochen) und bei Dilatativer Cardiomyopathie = Primärprophylaxe Hochrisikopatienten (Langes QTS; Kurzes QT-Syndrom; Brugada-Syndrom; Polymorphe Katecholaminerge VT): z.B. bei positiver Familienanamnese Meta-analysis of secondary prevention ICD trials AVID, CIDS, CASH Connolly S.J., et al. Eur Heart J 2000: 21: 2071-8 MADIT II (MADIT: 2-year mortality ~ 32 %) 0.78 Results 2-year mortality ~ 21% 0.69 0.69 ( mean f.-up : 23 mo/pt) efficacy boundary crossed : p= 0.026 P=0.007 (probability survival) (probability ofofsurvival) chronic CAD with prior MI; EF<0.30 Total mortality Convent. ICD 19.8 % 14.2 % (97/490 pts) (105/742pts) H. R. 0.69 (0.51-0.93) 31 % reduction of overall mortality DINAMIT WWU Münster Post MI 6-40 days, LVEF ≤35 %, depressed HRV, 18 - 80 years Kaplan–Meier Estimates of the cumulative risk of death from any cause 2-year mortality ~ 14% randomization: Screening ICD vs. no ICD (3:2LV EF 28%; average time ratio) from MI to randomization: 18 days (similar in both groups) Hohnloser et al., NEJM 2004;351: 2481-8. Der akute Herztod WWU MÜNSTER Plötzliche Minderdurchblutung Ursache von Rhythmusstörungen Narben >> Herzmuskelerkrankungen Ionenkanal-Erkrankungen unbekannt Hypertrophische Kardiomyopathie Myocardial Disarray Elliott P & McKenna W. Lancet 363:1881-91 (2004) Hypertrophische Kardiomyopathie Klinik der H(O)CM Relativ häufig (1/500) Symptome durch Obstruktion Herzinsuffizienz Synkopen (LVOT-Verlegung) Arrhythmien (VF, AF) Häufig bei dickem Septum unabhängig von Obstruktion teilweise auch ohne Hypertrophie „myocardial disarray“ Jugendlichen Familienanamnese Knollmann BC et al. Circulation 106:II-178 (2002) Franz WM et al. Lancet 358:1627-37 (2001) Elliott P & McKenna W. Lancet 363:1881-91 (2004) Der akute Herztod WWU MÜNSTER Plötzliche Minderdurchblutung Ursache von Rhythmusstörungen Narben Ionenkanal-Erkrankungen unbekannt Fall: E. T., geb. 05.03.1951 Seit 1970 rezidivierende Krampfanfälle (2-3/J.) Neurologische Untersuchung aus dem Jahr 1974 EEG: „[...] leichte Allgemeinveränderungen [...]. Spezifische epileptische Potentiale oder Äquivalente waren nicht nachweisbar.“ Diagnose: Grand-mal-Anfälle vom Aufwachtyp, Therapie mit Primidon Am 19.1.1993 erneuter Krampfanfall, Zyanose, „nicht wach geworden“; Reanimation, Krankenhausaufnahme. Fall: E. T., geb. 05.03.1951 Diagnose: QT-Syndrom, apallisches Syndrom bei hypoxischer Hirnschädigung Familienanamnese unauffällig Familienuntersuchung empfohlen, jeweils abgelehnt EKG bei Aufnahme in Münster Fall: E. T., geb. 05.03.1951 5 Jahre später wird die Tochter der Patientin morgens tot im Bett, den Telefonhörer in der Hand haltend, aufgefunden; sie war von ihrem Freund angerufen worden, hatte den Telefonhörer noch abgenommen, dann aber nicht mehr adäquat reagiert. Bei der Tochter wurde nie ein EKG geschrieben, Beschwerden im Sinne von Schwindel oder gar Synkopen waren nie aufgetreten. Anamnese KHK-Anamnese Frühe Todesfälle in der Familie (vor 60. LJ) Unerklärte Unfälle (Verkehrsunfälle) Ohnmachtsanfälle Herzrasen Plötzlicher Beginn und Ende Beendigung durch vagale Manöver Angeborenes langes QT-Syndrom (LQTS) Definition: angeborene Erkrankung mit QT-Verlängerung im Oberflächen-EKG Symptome: “Stress”-induzierte, wiederholte Synkopen als Folge von polymorphen, rezidivierenden ventrikulären Tachyarrhythmien (Torsade de pointes) Pathophysiologie: genetische Defekte (Mutationen) von Genen, die Kalium- oder Natrium-Kanäle kodieren: KVLQT1, HERG, SCN5A, KCNE1, KCNE2 Erworbenes QT-Syndrom Keine Familienannamnese von akutem Herztod oder QTSyndrom Normale Repolarisation im EKG vor Medikation Torsade de pointes (häufig) früh nach Beginn der Medikation (Chinidin, Sotalol) oft zusätzliche Auslöser: K+⇓, Mg++ ⇓, Bradykardie bisher kein spezifischer genetischer Defekt bekannt EKG bei LQTS QT-Intervall > 0,46 s Moss AJ et al. Circulation 92:2929-34 (1995) Nachdepolarisationen, U-Wellen Torsade de Pointes Dessertenne F. Arch Mal Coeur 59:263-72 (1966) Molecular genetics of arrhythmogenic syndromes LQT Gene Chromo some Current Protein Disease 1 KCNQ1 11p15.5 I(Ks) KvLQT1 α-subunit RWS/JLNS; aLQT (halofantrine) 2 KCNH2 7q35-q36 I(Kr) HERG α-subunit RWS; aLQT (quinidine) 3 SCN5A 3p24-p21 I(Na) 4 ANKB 4q25-q27 elevated [Ca2+]i transients 5 KCNE1 21q22 I(Ks), I(Kr) 6 KCNE2 21q22 I(Kr) α-subunit BBS1; CDD RWS; Ankyrin-B (+SND) minK ß-subunit RWS MiRP ß-subunit RWS; aLQT (clarithromycin) RWS/JLNS Kurzes QT Syndrom Gaita et al Circulation 108:965-970 (2003) Der akute Herztod WWU MÜNSTER Plötzliche Minderdurchblutung Ursache von Rhythmusstörungen Narben Ionenkanal-Erkrankungen Neuland: Brugada-BrugadaSyndrom Angeborene arrhythmogene Erkrankungen β1,2 PKA HCM SERCA PLB SAC Cytosol Calcineur SR RYR P C-PVT ARVCM Kalium-Kanäle P C-PVT CSQ CaMKII L-Typ Ca Kanal LQT 1,2,5-7 Kir 2.x Na/K ATPase LQT4 Ankyrin Calm NatriumKanal (SCN5A) LQT 3 BBS NCx -ARVCM Zell-Zell-Kontakte -HCM kontraktile Proteine LQT 1-7 Membran-Kanäle Ankyrin -Short QT HERG -BBS Na-Kanal -CPVT SR-Proteine Kv 4.2/4.3 Kv 1.5 HERG+MiRP1 KvLQT1+minK TWIK Membran Kirchhof P & Breithardt G. Z Elektrophysiol Schrittmacherth 14:168-79 (2003) Brugada-Brugada-Syndrom Häufige Ursache für Kammerflimmern bei morphologisch gesunden Herzen Klinik: plötzlicher Herztod Synkopen Palpitationen (VT/VF, SVT) mehr Männer als Frauen ß-Blocker kontraindiziert Einige Fälle Na-Kanal-Mutationen (SCN5A) BBS: Ajmalin-Test Rolf S et al. Eur Heart J 24:1104-12 (2003) Brugada-Syndrom ST-Hebung in rechtspräkordialen Ableitungen (V1 - V2 (V3)) Synkopen und plötzliche Todesfälle aufgrund polymorpher Kammertachykardien Männliches Geschlecht bevorzugt betroffen, z.T. autosomal-dominate Vererbung Normale RV-/LV-Funktion besonders in Südost-Asien WPW-Syndrom Akzessorische Leitungsbahn WPW, Afib, VF Vorhofflimmern über Kent