Kein Folientitel - Universität Münster

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Der akute (Herz)tod
Univ.-Prof. Dr. Günter Breithardt
Westfälische WilhelmsUniversität Münster
Universitätsklinikum Münster
Medizinische Klinik und Poliklinik C
- Kardiologie und Angiologie -
Münster
http://medc.klinikum.uni-muenster.de/
UKMMEDC
MEDC
Der akute Herztod
WWU MÜNSTER
52-jähriger Mann, Raucher seit 22 Jahren, 181 cm, 92 kg, erhöhter
Blutdruck, Cholesterin 264 mg/dl, Blutzucker nüchtern 130 mg/dl.
Bürotätigkeit.
Vater im Alter von 48 Jahren am Herzinfarkt verstorben
Seit einigen Tagen mehrfach starkes Druckgefühl hinter dem
Brustbein, 10-20 Minuten anhaltend, dabei geringer
Schweißausbruch. Zwischen den Anfällen keine Beschwerden.
Am Abend Unwohlsein, geringe Übelkeit, geht früher zu Bett als
üblich („überarbeitet“). ....... Am nächsten Morgen nicht
ansprechbar, atmet nicht, nicht erweckbar.
Der akute Herztod
WWU MÜNSTER
52-jähriger Mann, Raucher seit 22 Jahren, 181 cm, 92 kg, erhöhter
Blutdruck, Cholesterin 264 mg/dl, Blutzucker nüchtern 130 mg/dl.
Bürotätigkeit.
Vater im Alter von 48 Jahren am Herzinfarkt verstorben
Seit einigen Tagen mehrfach starkes Druckgefühl hinter dem
Brustbein, 10-20 Minuten anhaltend, dabei geringer
Schweißausbruch. Zwischen den Anfällen keine Beschwerden.
Am frühen Morgen wacht er auf, klagt über vernichtende
Schmerzen in der Herzgegend, starker Schweißausbruch,
Erbrechen. Ehefrau ruft die Notarztzentrale. Vor Ankunft des
Notarztes plötzlicher Bewußtseinsverlust, nicht ansprechbar.
Notarzt leitet bei Ankunft sofort Wiederbelebungsmaßnahmen ein,
appliziert 3 Elektroschocks, allmähliche Wiederherstellung des
Kreislaufs. Patient wird in die Klinik transportiert.
…plötzlicher Herztod verhindert
Jährliche Mortalität in der EU 2000
Bedeutung des plötzlichen Herztodes
WWU Münster
Häufigkeit, Auslöser
Häufigkeit
etwa die Hälfte der kardialen Todesfälle
V. a. junge Patienten (75% wenn < 40 J, 40% wenn 65-74 J)
0,1-0,2% aller Menschen pro Jahr (USA, Europa)
ca. 300.000 Fälle pro Jahr in den USA
ca. 300.000 Fälle pro Jahr in Europa
Auslöser
Kammertachykardien, Kammerflimmern
ca. 80-90% der Fälle
Bradykardien (AV-Block, Asystolie)
Was ist ein akuter Herztod?
WWU MÜNSTER
ein plötzlicher, unerwarteter Herztod
bei
einem Patienten in stabilem
Krankheitszustand
oder
einer anscheinend gesunden Person
Plötzlicher Herztod
WWU Münster
Risikozuwachs pro Jahr
Altersspezifische Ursachen
10-25%
0.1%
Strukt. Herzerkrankungen
- KHK
- Kardiomyopathien (DCM)
Risiko:
- Myokarditis
- HCM
- ARVC
- LQTS/SQTS
- Brugada
- CPVT
- IVF
Jugendliche / junge Erwachsene
Allgemeine Bevölkerug
0,001%
10
20
30
40
Alter (Jahre)
nach SG Priori
50
60
70
Plötzlicher Herztod
WWU Münster
Inzidenz und Fallzahl in Subgruppen
Bevölkerungsgruppe
Inzidenz
Fallzahl
Allgemeine Bevölkerung
Risikofaktoren
Früheres Koronareignis
EF <35% oder Herzinsuffizienz
MADIT-2, SCD-HeFT
VT/VF, überlebte Reanimation
AVID, CIDS, CASH
Hochrisiko post-MI Subgruppe
MADIT-1, MUSST
0
nach R. Myerburg
5
10
15
20
25
Inzidenz des plötzl.
Herztodes (%)
30
0
100,000 200,000
300,000
Fälle von plötzlichem
Herztod (USA/Jahr)
Wie kann es zum akuten Herztod
kommen?
WWU MÜNSTER
Akutes Pumpversagen des Herzens durch
Schädigung oder Ausfall der Muskulatur der
linken Herzkammer: z.B. großer akuter Infarkt
Rhythmusstörungen: sehr schneller oder sehr
langsamer Herzschlag, Herzstillstand
plötzliche Einengung des Herzens im
Herzbeutel durch Ruptur der freien Wand:
Tamponade
Todesarten und Mechanismen
Akuter Tod
=
Rhythmus-bedingter Tod
WWU Münster
Modes vs mechanisms of death
arrhythmic
sudden death
non CV death
non-SD CV death
non-arrhythmic
sudden death
=
arrhythmic death
WWU Münster
Mechanismen des akuten (Rhythmusbedingten) Todes
Akuter Tod
Akutes
arrhythmogenes
Substrat: Ischämie
Chronisches
arrhythmogenes
Substrat: Narben,
Fibrose, Hypertrophie
WWU Münster
Akuter Herztod
• Kammerflimmern bzw. Asystolie, vom Notarzt
dokumentiert
Kammerflimmern
Asystolie
WWU MÜNSTER
Der akute Herztod
WWU MÜNSTER
Rhythmusstörungen:
Herzschlag
80-90%
Tachyarrhythmien
schnell
10-20%
Bradyarrhythmien
langsam
Der akute Herztod
WWU MÜNSTER
Plötzliche Minderdurchblutung
Ursache von
Rhythmusstörungen
Narben
Ionenkanal-Erkrankungen
unbekannt
WWU MÜNSTER
Plötzliche
Minderdurchblutung
durch Plaqueruptur
Plaque-Ruptur → Tödliche Thrombose
1460 koronare Thromben
Patients
Hospital,
Hospital,
Hospital,
Hospital,
Hospital,
Coroner,
Hospital,
Hospital,
Coroner,
Med.exam,
Hospital,
Coroner,
Hospital,
Coroner,
Hospital,
Hospital,
Hospital,
Med.exam,
Age
?
?
?
?
AMI+SCD
58 y
AMI
62 y
AMI
66 y
SCD
53 y
AMI
67 y
AMI
67 y
SCD
<65 y
SCD
<70 y
AMI
SCD?
?
AMI
63 y
SCD (all?)
?
AMI
69 y
AMI
61 y
AMI
69 y
SCD
48 y
n
Rupture
Study
19
17
40
88
91
20
76
49
32
61
83
85
20
202
291
61
100
125
19 = 100%
17 = 100%
39 = 98%
71 = 81%
68 = 75%
19 = 95%
69 = 91%
40 = 82%
26 = 81%
39 = 64%
52 = 63%
71 = 84%
12 = 60%
143 = 71%
218 = 75%
56 = 92%
81 = 81%
74 = 59%
Chapman-1965
Constantinides-1966
Friedman-1966
Bouch-1970
Sinapius-1972
Friedman-1973
Horie-1978
Falk-1983
Tracy-1985
El Fawal-1987
Yutani-1987
Richardson-1989
van der Wal-1994
Davies-1997, update
Arbustini-1999
Shi-1999
Kojima-2000
Virmani-2000, update
1460
1114 =
76%
Worldwide
WWU Münster
Der akute Herztod
WWU MÜNSTER
Plötzliche Minderdurchblutung
Ursache von
Rhythmusstörungen
Narben
Ionenkanal-Erkrankungen
unbekannt
Ventrikuläre Tachykardie
The Prediction of Sudden Cardiac Death
WWU Münster
LV EF has remained the
single most useful and
robust parameter for risk
stratification
the risk increases
exponentially below 35
to 40 %
Kammertachykardie nach Infarkt
WWU MÜNSTER
Infarktzone
kreisende Erregung
Der plötzliche Herztod nach Infarkt:
Determinanten
VES
naVT
Arrhythmogenes
Substrat
Infarktgröße
EF, LVV
Ischämie
ACS
WWU Münster
Autonomes
Nervensystem
VT
VF
Der plötzliche Herztod nach Infarkt:
Diagnostische Methoden
LZ-EKG
VES
naVT
WWU Münster
EKG (Ruhe-HF)
LZ-EKG (HRV)
Autonomes
Nervensystem
Echokardiographie
Coro, MRT
Arrhythmogenes
Substrat
Infarktgröße
VT
VF
EF, LVV
Elektrophysiologische
Untersuchung (EPU)
Angina pectoris
Coronarangiographie
Myokard-SPECT/MSZ
Ischämie
ACS
Der plötzliche Herztod nach Infarkt:
Behandlung
WWU Münster
Beta-Blocker
Frühe Wiedereröffnung:
PCI (Lyse)
VES
naVT
Autonomes
Nervensystem
ACEI, Beta-Blocker, ASS
Arrhythmogenes
Substrat
Infarktgröße
VT
VF
EF, LVV
ICD (primär, nicht früh
nach Inf.)
PCI, ACB
ICD (sekundär)
Ischämie
ACS
Ablation;
antitachykarde OP
Prophylaxe des akuten Herztodes nach
Herzinfarkt
WWU MÜNSTER
Verhinderung der (Progression der) koronaren Herzkrankheit
durch Verhinderung eines erneuten Infarktes
Statine
Beta-Blocker
Acetylsalicylsäure (ASS, Aspirin), Clopidogrel
ACE-Hemmer
Behandlung oder Vermeidung von Komplikationen nach Infarkt
Implantation eines Defibrillators (ICD)
(Katheterablation)
(antitachykarde Chirurgie)
keine Antiarrhythmika!!!
Kammertachykardie nach Infarkt
WWU MÜNSTER
Infarktzone
kreisende Erregung
Antiarrhythmika nach Herzinfarkt
Sterblichkeit
• Klasse I Antiarrhythmika (z.B. Flecainid)
• Klasse II Antiarrhythmika (Betablocker)
• Klasse III Antiarrhythmika
¾ Amiodaron, (Dofetilid)
¾ (D-Sotalol)
WWU MÜNSTER
CAST-I
Placebo vs. Encainide/Flecainide in Post-MI Patients
DB00801
WWU MÜNSTER
Patients without event (%)
100
95
Placebo (n = 743)
P = 0.001
90
Encainid or Flecainid (n
= 755)
85
80
0
91
182
273
364
455
Days after randomisation
Echt DS. N. Engl J Med. 1991;324:781-788.
ATMA: Amiodaron Meta-Analyse
Postinfarkt- und Herzinsuffizienz Patienten
WWU MÜNSTER
Effect of dofetilide in patients with recent myocardial
infarction and LV dysfunction (DIAMOND)
Lars Køber et al., Lancet
2000;356: 2052-58
“Antiarrhythmika“
Antiarrhythmische Wirkung
¾
¾
Leitungsverzögerung (Klasse I)
Refraktärzeit-Verlängerung (Klasse III)
Antiarrhythmikum
Pro-arrhythmische Wirkung
¾
¾
Leitungsverzögerung (Klasse I)
QT-Verlängerung (Torsade de pointes; Klasse III)
Kammerflimmern
WWU MÜNSTER
GB00801
From external stimulation to implantable
defibrillators and molecular electrophysiology
WWU MÜNSTER
The implantable cardioverter-defibrillator
Mirowski M, Mower MM, Langer
A, Heilman MS, Schreibman J.
A chronically implanted
system for automatic
defibrillation in active
conscious dogs. Experimental
model for treatment of sudden
death from ventricular
fibrillation.
Circulation 1978; 58:90-4.
Implantierbarer Defibrillator
Volumen ca. 40-50 ml
Gewicht ca. 80-100 g
ohne Thorakotomie
implantierbar
Operationsletalität < 0,5%
Kammerflimmern
DB01101
Elektroschock
34 J
Kammerflimmern
WWU MÜNSTER
ICD - Indikationen
WWU Münster
… nicht nur die Größe hat sich verändert …
•Festprogrammierte
Frequenzgrenze
•Festprogrammierte
Schockabgabe
1985
2002
•Integrierter 2-KammerSchrittmacher
•Aktivitätssensor
•3-Kanal EKG-Speicher
•automatischer Shock-Lead
Integritätstest
•ATR
•ATP
•Trendanalyse
•automatische Cap-Reform
•EPU-Funktion
•AGC
•3-Zonen-Programmierung
•Beep on ERI
•PMT-Terminierung
•Rate smoothing
•Programmierbares Sensing
•Onset
•Stability
•SRD
•…….
•…….
Wirkungsweise des ICD:
analog zu ….
ICD - Indikationen
WWU Münster
Anhaltende VT ohne Kreislauf-Stillstand = Sekundärprophylaxe
„
„
„
mit hämodynamischer Wirksamkeit
(Synkope, Schock, Lungenödem)
ohne hämodynamische Wirksamkeit
- stark gestörte Pumpfunktion (<35-40% EF)
- leicht / nicht gestörte Pumpfunktion ?
außer:
- einmalige oder vermeidbare Ursache
- unaufhörliche VT >medikamentös, Ablation
- idiopathische VT oder idioventrikulärer Rhythmus
Nach überlebtem Herz-Kreislauf-Stillstand = Sekundärprophylaxe
Bei stark eingeschränkter linksventrikulärer Funktion nach Infarkt (>6
Wochen) und bei Dilatativer Cardiomyopathie = Primärprophylaxe
Hochrisikopatienten (Langes QTS; Kurzes QT-Syndrom; Brugada-Syndrom;
Polymorphe Katecholaminerge VT): z.B. bei positiver Familienanamnese
Meta-analysis of secondary prevention ICD
trials AVID, CIDS, CASH
Connolly S.J., et al. Eur Heart J 2000: 21: 2071-8
MADIT II
(MADIT: 2-year mortality ~ 32 %)
0.78
Results
2-year mortality ~ 21%
0.69
0.69
( mean f.-up : 23 mo/pt)
efficacy boundary crossed : p= 0.026
P=0.007
(probability
survival)
(probability
ofofsurvival)
chronic CAD with prior MI; EF<0.30
Total mortality
Convent.
ICD
19.8 %
14.2 %
(97/490 pts)
(105/742pts)
H. R. 0.69 (0.51-0.93)
31 % reduction of overall mortality
DINAMIT
WWU Münster
Post MI 6-40 days, LVEF ≤35 %, depressed HRV, 18 - 80 years
Kaplan–Meier Estimates of the cumulative risk of death from any cause
2-year mortality ~ 14%
randomization:
Screening
ICD vs. no ICD
(3:2LV EF
28%; average time
ratio)
from MI to
randomization: 18
days (similar in
both groups)
Hohnloser et al., NEJM 2004;351: 2481-8.
Der akute Herztod
WWU MÜNSTER
Plötzliche Minderdurchblutung
Ursache von
Rhythmusstörungen
Narben >> Herzmuskelerkrankungen
Ionenkanal-Erkrankungen
unbekannt
Hypertrophische Kardiomyopathie
Myocardial Disarray
Elliott P & McKenna W. Lancet 363:1881-91 (2004)
Hypertrophische Kardiomyopathie
Klinik der H(O)CM
Relativ häufig (1/500)
Symptome durch Obstruktion
Herzinsuffizienz
Synkopen (LVOT-Verlegung)
Arrhythmien (VF, AF)
Häufig bei dickem Septum
unabhängig von Obstruktion
teilweise auch ohne Hypertrophie
„myocardial disarray“
Jugendlichen
Familienanamnese
Knollmann BC et al. Circulation 106:II-178 (2002)
Franz WM et al. Lancet 358:1627-37 (2001)
Elliott P & McKenna W. Lancet 363:1881-91 (2004)
Der akute Herztod
WWU MÜNSTER
Plötzliche Minderdurchblutung
Ursache von
Rhythmusstörungen
Narben
Ionenkanal-Erkrankungen
unbekannt
Fall: E. T., geb. 05.03.1951
Seit 1970 rezidivierende Krampfanfälle (2-3/J.)
Neurologische Untersuchung aus dem Jahr 1974
EEG: „[...] leichte Allgemeinveränderungen [...]. Spezifische
epileptische Potentiale oder Äquivalente waren nicht
nachweisbar.“
Diagnose: Grand-mal-Anfälle vom Aufwachtyp, Therapie mit
Primidon
Am 19.1.1993 erneuter Krampfanfall, Zyanose, „nicht
wach geworden“; Reanimation, Krankenhausaufnahme.
Fall: E. T., geb. 05.03.1951
Diagnose: QT-Syndrom, apallisches Syndrom
bei hypoxischer Hirnschädigung
Familienanamnese unauffällig
Familienuntersuchung empfohlen, jeweils
abgelehnt
EKG bei Aufnahme
in Münster
Fall: E. T., geb. 05.03.1951
5 Jahre später wird die Tochter der Patientin morgens tot
im Bett, den Telefonhörer in der Hand haltend,
aufgefunden; sie war von ihrem Freund angerufen
worden, hatte den Telefonhörer noch abgenommen,
dann aber nicht mehr adäquat reagiert.
Bei der Tochter wurde nie ein EKG geschrieben,
Beschwerden im Sinne von Schwindel oder gar
Synkopen waren nie aufgetreten.
Anamnese
KHK-Anamnese
Frühe Todesfälle in der Familie (vor 60. LJ)
Unerklärte Unfälle (Verkehrsunfälle)
Ohnmachtsanfälle
Herzrasen
Plötzlicher Beginn und Ende
Beendigung durch vagale Manöver
Angeborenes langes QT-Syndrom (LQTS)
Definition: angeborene Erkrankung mit QT-Verlängerung im
Oberflächen-EKG
Symptome: “Stress”-induzierte, wiederholte Synkopen als
Folge von polymorphen, rezidivierenden ventrikulären
Tachyarrhythmien (Torsade de pointes)
Pathophysiologie: genetische Defekte (Mutationen) von Genen,
die Kalium- oder Natrium-Kanäle kodieren: KVLQT1, HERG,
SCN5A, KCNE1, KCNE2
Erworbenes QT-Syndrom
Keine Familienannamnese von akutem Herztod oder QTSyndrom
Normale Repolarisation im EKG vor Medikation
Torsade de pointes (häufig) früh nach Beginn der
Medikation (Chinidin, Sotalol)
oft zusätzliche Auslöser: K+⇓, Mg++ ⇓, Bradykardie
bisher kein spezifischer genetischer Defekt bekannt
EKG bei LQTS
QT-Intervall > 0,46 s
Moss AJ et al. Circulation 92:2929-34 (1995)
Nachdepolarisationen, U-Wellen
Torsade de Pointes
Dessertenne F. Arch Mal Coeur 59:263-72 (1966)
Molecular genetics of arrhythmogenic syndromes
LQT
Gene
Chromo
some
Current
Protein
Disease
1
KCNQ1
11p15.5
I(Ks)
KvLQT1
α-subunit
RWS/JLNS;
aLQT
(halofantrine)
2
KCNH2
7q35-q36
I(Kr)
HERG
α-subunit
RWS;
aLQT
(quinidine)
3
SCN5A
3p24-p21
I(Na)
4
ANKB
4q25-q27
elevated [Ca2+]i
transients
5
KCNE1
21q22
I(Ks), I(Kr)
6
KCNE2
21q22
I(Kr)
α-subunit
BBS1; CDD
RWS;
Ankyrin-B
(+SND)
minK
ß-subunit
RWS
MiRP
ß-subunit
RWS;
aLQT
(clarithromycin)
RWS/JLNS
Kurzes QT Syndrom
Gaita et al Circulation 108:965-970 (2003)
Der akute Herztod
WWU MÜNSTER
Plötzliche Minderdurchblutung
Ursache von
Rhythmusstörungen
Narben
Ionenkanal-Erkrankungen
Neuland: Brugada-BrugadaSyndrom
Angeborene arrhythmogene
Erkrankungen
β1,2
PKA
HCM
SERCA PLB
SAC
Cytosol
Calcineur
SR
RYR P
C-PVT
ARVCM
Kalium-Kanäle
P
C-PVT
CSQ
CaMKII
L-Typ Ca
Kanal
LQT 1,2,5-7
Kir 2.x
Na/K
ATPase
LQT4
Ankyrin
Calm
NatriumKanal
(SCN5A)
LQT 3
BBS
NCx
-ARVCM
Zell-Zell-Kontakte
-HCM
kontraktile Proteine LQT 1-7
Membran-Kanäle
Ankyrin
-Short QT
HERG
-BBS
Na-Kanal
-CPVT
SR-Proteine
Kv 4.2/4.3
Kv 1.5
HERG+MiRP1
KvLQT1+minK
TWIK
Membran
Kirchhof P & Breithardt G. Z Elektrophysiol Schrittmacherth 14:168-79 (2003)
Brugada-Brugada-Syndrom
Häufige Ursache für Kammerflimmern bei
morphologisch gesunden Herzen
Klinik:
plötzlicher Herztod
Synkopen
Palpitationen (VT/VF, SVT)
mehr Männer als Frauen
ß-Blocker kontraindiziert
Einige Fälle Na-Kanal-Mutationen (SCN5A)
BBS: Ajmalin-Test
Rolf S et al. Eur Heart J 24:1104-12 (2003)
Brugada-Syndrom
ST-Hebung in rechtspräkordialen
Ableitungen (V1 - V2 (V3))
Synkopen und plötzliche
Todesfälle aufgrund polymorpher
Kammertachykardien
Männliches Geschlecht bevorzugt
betroffen, z.T. autosomal-dominate Vererbung
Normale RV-/LV-Funktion
besonders in Südost-Asien
WPW-Syndrom
Akzessorische Leitungsbahn
WPW, Afib, VF
Vorhofflimmern über Kent
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