v. 3 (31/12/2020 15:29) Reflux gastro œsophagien Q 346 Pyrosis, Symptômes atypiques, Oesophagite, FOGD, pH métrie, Endobrachyœsophage, Cancérisation, Ttt médico-chirurgical Passage involontaire sans effort de vomissement du contenu gastrique dans l’œsophage à travers le cardia : 40 % des adultes ont un épisode mensuel ; 10 % ont un épisode journalier Physiopathologie Incompétence de la barrière anti-reflux Sphincter Inf œsophage (facteur fonctionnel) Variation hormonale, alimentaire, médicamenteuse du tonus - Relaxation transitoire le + souvent en nombre excessif en dehors de la déglutition - Augmentation de la pression abdominal (ex : GrossesseQ: surtt au 3ième T=> Mopral est CI) - Hypotonie permanente Facteur anatomique aggravant non suffisantQ Hernie hiatale par glissementQ (et par roulement ? => faux ds QCM) Altération du péristaltisme oesophagien le + souvent primitive + sensible au décubitus. Caractère agressif du liquide de reflux Résistance épithéliale oesophagienne diminuée Diagnostic Aspects cliniques : Peut être asymptomatique +++ SF typiques : Spécificité ≈ 90 % => Diagnostic sans explorations complémentaires. PyrosisQ: Brûlure rétrosternale ascendante svt postprandiale avec Sd postural (augmenté par antéflexion = signe du lacetQ / décubitusQ) RégurgitationsQ de liquide acide et chaud concomitant avec sensation de brûlure dans la bouche au matin. SF atypiques fréquents => Examens complémentaires nécessaires Digestif : Dyspepsie (douleurs épigastriques, nausées, éructations), hoquet, odynophagie ORL : Paresthésies pharyngées, dysphonie laryngite postérieure, otalgie Pulmonaire : Toux chronique surtt si nocturneQ, asthme, broncho-pneumopathie à répétition Pseudo-angorQ Nourrisson : Retard de croissance, apnée, malaise du nourrissonQ Symptômes d'alarme => Impose une endoscopie +++ Amaigrissement & AEG DysphagieQ Hémorragie digestive AnémieQ Stratégie diagnostique SF typiques + absence de S d’ alarme chez sujet < 50 ans => Ø EC + ttt symptomatique pdt 4-6 sem SF typiques + S d’alarme et/ou > 50 ans => Endoscopie SF atypiques => Endoscopie ± pH métrieQ des 24 h si absence d’oesophagite à la FOGD Paraclinique FOGD => recherche une oesophagite et ses complications. Pas de biopsie nécessaire si grade 1, 2, 3. Peut être N (50 %) +++ ou érythémateuse insuffisant pr poser le diagnostic Classification endoscopique des œsophagites Savary Miller (+++ relié à la muqueuse gastrique) Grade 1 Grade 2 Oesophagite non sévère Erosions ou ulcérations Erosions ou ulcérations confluentes non confluentes non circonférentielles Grade 3 Oesophagite sévère Grade 4 Oesophagite compliquée Erosions ou ulcérations circonférentielles Sténose et/ou ulcère peptiques Ulcères soit jonctionnel (jct° cylindrique et malpighien) soit de Barett (en muqueuse cylindrique d’EBO) Endobrachy-oesopage - Métaplasie cicatricielleQ de la muq malpighienne du bas œsophage en muq glandulaireQ sur au moins 2-3 cm - Complication fqtes : Ulcère de Barret, adénocarcinome de l’œsophage se développant chez environ 15% des sujets porteurs d’EBO (cf Q 345) => surveillance régulièreQ Sténose peptique : jonctionnelle, centrée, blanchâtre, régulière mais saignant au contact => Biopsie Hernie hiatale : Cardia en position intrathoracique avec S du rouleau lors des mvts respiratoires 2/4 pH-métrie œsophagienneQ de 24 heures En ambulatoire après arrêt de tout ttt antisécrétoire (1 sem pr IPP) Indication : Patients ayant des SF atypiques + muqueuse N en endoscopie Intérêt : Méthode la + sensibleQ pr le diagnostic de RGOQ, détermine pH du reflux (acide ou basique : biliaire) Doit comporter une évaluation de la corrélation symptômes-reflux : nécessité d’un marqueur d’évènement. Résultats : Quantitatif (durée, fréq, nbre avec pH < 4) et qualitatif (concordance > 75 %) Autres explo n'ont pratiquement plus de place dans la stratégie diagnostique initiale du RGO. TOGD (que si sténose peptique bas située) Scintigraphie œsophagienne (seulement nourrisson) et Test de perfusion acide (Bernstein) ne st plus utilisé. Manométrie œsophagienne n'est pas à visée diagnostique dans cette affection ms pronostique avt chir afin d’éliminer une achalasie ou une sclérodermie qui peut être responsable d’un RGO par hypotonie permanente du SIO Débit acide basal gastrique et gastrinémie que si un gastrinome (Sd de Z-E) est suspecté. Test diagnostique par IPP (ttt bref à forte dose). Il pourrait représenter une alternative intéressante à la pHmétrie de 24 heures. Pas validé par SNFGE en 1999. Evolution En régle bénigne, vitesse de cicatrisation dépend du grade de l’oesophagite Parfois RGO sévères à rechutes fréquentes ou résistants au ttt médical => rechercher alors une hypotonie du SIO par manométrie oesophagienne. Complications œsophagiennes dépendent de la sévérité du RGO : Œsophagite érosiveQ Ulcère oesophagienQ Hémorragies (rare sans complication et sans ttt anticoagulant) Anémie ferripriveQ Sténose peptiqueQ (dysphagie, amaigrissement) : le + svt découvert au diagnostic de RGO avec absence de pyrosis dans les ATCD souvent. EndobrachyœsophageQ avec RR x 30-40 d’adénocarcinomeQ du 1/3 infQ de l’œsophage Complications respiratoires et ORL AsthmeQ : RGO => Asthme par inhalation acide ou Asthme => RGO par modification des pressions de part et d’autre du diaphragme, les broncho-dilatateurs (β+ et théophylline) diminuent le tonus du SIO. De plus la corticothérapie peut être responsable d’une obésité tronculaire qui peut aggraver les symptômes. DyspnéeQ Toux nocturneQ Pharyngite chroniqueQ Complications cardiaques Le fait que le RGO peut induire un véritable angor est discuté. Hernie hiatale par roulement Elle représente 10 % des HHQ. Elle n’est jamais à l’origine d’un RGOQ. Hernie hiatale par glissemenent Hernie parfois intermittenteQ, pas tjs symptomatiqueQ± mais pouvant participer à la physiopathologie d’une oesophagite de refluxQ Possible diagnostic sur Rx thoraxQ Ne se complique jamais d’étranglementQ. TOGD : hernie hiatale p ar glissement : le cardia est ascensionné en position intra thoracique avec disparition de l'angle de Hiss 3/4 Traitement Objectif Soulagement des symptômes et un retour à une qualité de vie normale dans tous les cas Cicatrisation des lésions, uniquement dans les œsophagites sévères ou compliquées (III et IV) : à contrôler par une endoscopie Prévention des récidives ds les formes symptomatiques à rechutes fréquentes et les œsophagites sévères ou compliquées. Mesures hygiéno diététiques et posturales Seule la surélévation de la tête du litQ a une efficacité démontrée bien que modeste. Autres mesures (arrêt OH /tabac, perte de poidsQ, régime pauvre en graisse) : davantage des recommandations générales destinées à améliorer la santé générale du patient que le ttt du RGO. Médoc accusés de favoriser le reflux n'ont généralement pas d'impact clinique et peuvent être administrés chez les malades atteints de RGO si leur indication est justifiée Moyens médicamenteux Antiacides Alginates Prokinétiques dont le cisapride Anti H2Q Métoclopramide Primpéran® Prépulsid® Cimetidine Gélox® Gaviscon® Ranitidine DompéridoneQ Motilium® chlinomimétique indirect Actif sur SF et sur Actif sur SF et Actif sur SF Actif sur SF Actif sur SF oesophagite non oesophagite sévères non sévères A distance de CI en cas de TDR ou la prise de TDC ou en association certains ttt certain ttt (Macrolides) Q IPP Omé / Lanso / Panto et Rabéprazole Actif sur SF et sur tte oesophagite stade Efficacité > 85 % Moyens chirurgicaux Principes : restaurer efficacité du SIOQ Replacement du cardia ds l’abdomenQ (recréer un segment d’œsophage abdoQ) Réfection de l’angle de HissQ Confection d’une valve anti-refluxQ Rapprochement pilier du diaphragmeQ Fixation du montage ds l’abdomen Q Avant toute opération : Endoscopie (∆gstic + et différentiel) ± pH-métrie si absence de lésion ± manométrie si suspicion de sclérodermie ou achalasie Techniques chirurgicales en 1ière intention Fundoplicature complète (NissenQ) : Manchonnage complet du bas œso par grosse tubérosité (Valve 360°) Fundoplicature partielle posterieure (Toupet) : Manchonnage post sur 180° (hémi-valve posterieure) Les 2 par voie coelioscopique Pas de consensus sur la technique : Efficacité à lg terme supérieure pour Nissen, par contre morbidité inferieure pr Toupet Indication Stratégie initiale SF typiques + espacés + pas de S d'alarme : - Ttt par Antiacides, Alginates ou anti-H2 faible dose ALD + les mesures hygiéno-diététiques et posturales SF typiques + rapprochés (≥ 1 /sem) + < 50 ans + Ø S d’alarme - Ttt continu pdt 4 sem par IPP à ½ dose /anti-H2 à dose standard ou le cisapride (Ø CI) - En cas de succès, le ttt doit être arrêté. - En cas d'inefficacité ou de récidive précoce => endoscopie digestive haute Endoscopie à réaliser si le sujet > 50 ans ou en cas de symptômes d'alarme. - Ø d'œsophagite ou œsophagite non sévère : Ttt de 4 sem par antisécrétoire, de préférence par IPP, doit être envisagé. Si endoscopie justifiée par un échec tttiq, IPP pleine dose doit être utilisé. - Oesophagite sévère ou de complications IPP pleine dose pendant 8 sem + contrôle endoscopique. En l’absence de cicatrisation ou de rémission symptomatique => majoration des doses En cas de manifestations extradigestives - Ttt par IPP à dose standard ou à double dose pdt 4 à 8 semaines, sous réserve que le diagnostic de RGO soit établi et que la responsabilité du reflux sur les symptômes soit prouvée ou fortement suspectée. 4/4 Stratégie à long terme en dehors des complications Ttt initial doit être arrêté lorsqu'il permet la disparition des symptômes sauf en cas d'œsophagite sévère ou compliquée. Récidives très espacées des symptômes (absence d’œsophagite ou œsophagite non sévère), le patient peut être traité de façon intermittente et selon des modalités identiques à celles ayant permis la rémission initiale. Rechutes fréquentes ou précoces à l'arrêt du ttt imposent un ttt d'entretien par IPP à doses adaptées. C'est dans ces cas de dépendance au ttt médical que la chirurgie peut être envisagée. Complications Sténose peptique - Ttt en continu par IPP forte dose. - Si dysphagie : Dilatation endoscopiqueQ + ttt médical. - Chirurgie se discute en cas d'échec de la stratégie médicale. EBO non symptomatique et sans œsophagite - Pas de ttt EBO symptomatique ou associé à une œsophagite - Ttt par IPP - IPP au long cours et la chirurgie ne permettent pas de faire régresser complètement la métaplasie intestinale, ni de prévenir l'apparition d'une dysplasie ou d'un cancer. Ils ne modifient pas les indications et les modalités de la surveillance endoscopique et histologique. Sources : Fiches Rev Prat, Conférence 1999 Société francaise d’Hépatogastroentérologue, Impact 1997, QCM Intest 2000, Dossier Estem