Анкета

Анкета-заявление / Application form
на получение образования в Российской Федерации за счет ассигнований
федерального бюджета Российской Федерации в пределах установленной квоты / for
education in the Russian Federation at the expense of the Federal funds of Russian Federation
within the quota
Заполняется печатными буквами на русском или английском языке. Поля, отмеченные знаком «*», обязательны для
заполнения T o be completed in block letters in Russian and/or English language Fields marked with «*» are obligatory for
filling
Страна, в которой подается анкета-заявление* / Country where the application is
submitted*
Регистрационный номер* / Registration number*
T KM-12636/21
Т уркменистан
Запол няется представ ител ем РФ в зарубежной стране / Filled in by representative of Russian
Federation in foreign country
Запол няется представ ител ем РФ в зарубежной стране / Filled in by representative of Russian
Federation in foreign country
Линия прибытия (источник поступления заявления) / Line of arrival (source of application form)
Представительство Россотрудничества
Олимпиада OPEN DOORS
Дипломатическое представительство Российской Федерации
Олимпиада школьников
Образовательная организация
Другое
Запол няется представ ител ем РФ в зарубежной стране / Filled in by representative of Russian Federation in foreign country
Визовая информация* / Visa information*
Виза требуется / Visa is required
Место получения визы* / Place of visa receipt*
Страна* / Country *
Город* / City*
Туркменистан
Ашхабад
Виза не требуется / Visa is not required
В случае наличия действующей визы, указать: / If you have a valid visa, you must specify:
Дата получения / Date of issue
Дата окончания действия / Date of expiry
Место получения визы / Place of visa receipt*
В случае наличия разрешения на временное проживание, указать: / If you have a temporary residence permit, you must specify:
Дата получения / Date of issue
Дата окончания действия / Date of expiry
Серия, номер: / Visa number:
В случае наличия вида на жительство, указать: / If you have a residence permit, you must specify:
Дата получения / Date of issue
Дата окончания действия / Date of expiry
Серия, номер: / Visa number:
1. Фамилия, латинскими буквами (в соответствии с паспортом)* / Family name, latin
letters (according to the passport)*
2. Имя (имена), латинскими буквами (в соответствии спаспортом)* / Name (names),
latin letters (according to the passport)*
RUST AMOVA
ZARINA
3. Фамилия, кириллицей в русской транскрипции* / Family name, Cyrillic Russian
transcription*
4. Имя (имена), кириллицей в русской транскрипции* / Name, Cyrillic Russian
transcription*
РУСТ АМОВА
ЗАРИНА
Запол няется представ ител ем РФ в зарубежной стране / Filled in by representative of Russian
Federation in foreign country
Запол няется представ ител ем РФ в зарубежной стране / Filled in by representative of Russian
Federation in foreign country
5. Отчество (если имеется), кириллицей в русской транскрипции (в соответствии с
паспортом)* / Father’s name (if there is any), in Russian Cyrillic transcription
(according to the passport)*
6.Место рождения (в соответствии с паспортом)* / Place of birth (according to
passport)* (страна, город) / (country, city)
ШАЙКУЛЫЕВНА
республика Т УРКМЕНИСТ АН
Запол няется представ ител ем РФ в зарубежной стране / Filled in by representative of Russian
Federation in foreign country
7. Дата рождения* / Date of birth*
(день–месяц–год) /(day-month-year)
03-02-1994
8. Пол* / Sex*
Мужской / Male
Женский / Female
9. Гражданство* / Citizenship*
10. Статус соотечественника или беженца / Compatriot or refugee
Если вы являетесь гражданином нескольких государств, укажите все государства / If you have
many citizenships, specify all
Я обладаю особым статусом соотечественника / I’m a compatriot
1) Т уркменистан
1. Соотечественниками являются лица, родившиеся в одном государстве,
проживающие либо проживавшие в нем и обладающие признаками общности языка,
истории, культурного наследия, традиций и обычаев, а также потомки указанных
лиц по прямой нисходящей линии. / Compatriot is a person born in the country or
lived there before who has common language, historical, cultural features either a
descendant of those persons.
2. Соотечественниками также признаются лица и их потомки, проживающие за
пределами территории Российской Федерации и относящиеся, как правило, к
народам, исторически проживающим на территории Российской Федерации, а
также сделавшие свободный выбор в пользу духовной, культурной и правовой связи
с Российской Федерацией лица, чьи родственники по прямой восходящей линии
ранее проживали на территории Российской Федерации, в том числе: / Compatriot
is also a person and/or his/her descent living abroad who belongs to nations living on
historical territory of the Russian Federation who made a choice for religion, culture
and legislation of the Russian Federation including:
 лица, состоявшие в гражданстве СССР и/или проживающие в государствах,
входивших в состав СССР, получившие гражданство этих государств или
ставшие лицами без гражданства; / a person who had the USSR nationality and/or
living in countries members of the USSR who got citizenship of one of these
countries or became a person without citizenship;
 выходцы (эмигранты) из Российского государства, Российской республики,
РСФСР, СССР и Российской Федерации, имевшие соответствующую
гражданскую принадлежность и ставшие гражданами иностранного государства
или лицами без гражданства. / Emigrants of the Russian State/ Russian Republic/
RSFSR/ USSR/ the Russian Federation who had a citizenship and admitted to foreign
citizenship or became a person without citizenship.
Я – лицо без гражданства (не являюсь гражданином ни одного государства) / I
am a person without citizenship (I am not a citizen of any state)
Я обладаю особым статусом беженца / I’m a refugee
11. Адрес постоянного проживания:* / Permanent address:*
11.1 Страна* /
Country*
11.2 Почтовый индекс /
Postcode
11.3 Область / Штат / Регион* Region / State /
Location*
11.4 Город / Населенный пункт* / City /
Community*
Т уркменистан
746100
Лебапского область
Т уркменабат
11.5 Улица, дом, корпус, строение, квартира* / Street, house, building, flat*
ул. С.Ниязова дом 73, квартира 25
12. Адрес электронной почты* / e-mail*
13. Номер мобильного телефона (с кодом страны)* / Mobile (cell) phone number
(with a country code)*
[email protected]
+79859775717
14.Контакты родителей или законного представителя, не являющегося родителем* / Contacts of parents or legal representative who is not a parent*
14.1 Контакты родителей:* / Parents' contacts:*
14.2 Контакты законного представителя, не являющегося родителем (в случае необходимости):* / Contacts of legal representative who is not a parent ( if it is nessesary)*
Фамилия* / Family name*
Имя* / Name*
Джумакулыев
Мурат
Гражданство* / Citizenship*
Отчество (если имеется)* / Father’s name (if there is any)*
Дата рождения* / Date of birth* (день–месяц–год) /(day-month-year)
1961-11-21
Т уркменистан
Адрес электронной почты* / e-mail*
Номер мобильного телефона (с кодом страны)* / Mobile (cell) phone number (with a
country code)*
[email protected]
+99365352508
15. Номер
паспорта*
/ Passport
No*
16. Дата выдачи* / Date
of issue* (день–месяц–
год) / (day-month-year)
17. Действителен до* / Valid till* (день–месяц–год) / (day-month-year)
14.09.2019
13.09.2024
A1597550
Срок действия паспорта не должен истекать ранее, чем через 1,5 года с даты начала действия визы (для поступающих на
основные образовательные программы) / T he validity of the passport should not expire earlier than 1,5 years from the date of
commencement of visa validity (for long term programs)
Срок действия паспорта не должен истекать ранее, чем через 0,5 года с даты окончания действия визы (для поступающих на
краткосрочные образовательные программы) / T he validity of the passport should not expire earlier than 0,5 years from the
expiry date of visa (for short term programs)
18. Уровень полученного (имеющегося) образования * / Level of education*
Выберите только один вариант – образование, на базе которого вы желаете учиться
в России / Choose ONLY one option – the education on the basis of which you want to
study in Russia
Основное общее образование (школа, лицей, гимназия; 8-9 лет обучения) /
19. Наименование образовательной организации, которую Вы закончили, или
образовательной организации, в которой Вы завершаете обучение* / Name of
graduated educational organization or the educational organization where you are
completing your studies *
Медицинский институт Российского университета дружбы народов -РУДН
Secondary School (8-9 study years)
Среднее общее образование (школа, лицей, гимназия; 10-12 лет обучения) /
General secondary education (10-12 study years)
20. Местонахождение образовательной организации, которую Вы закончили, или
образовательной организации, в которой Вы завершаете обучение* / Location of
graduated educational organization or the educational organization where you are
Среднее профессиональное образование (профессиональное училище,
техникум, колледж)) / Secondary vocational education (Vocational/T echnical
completing your studies *
20.1 Страна / Country
20.2 Город / City
Россия
Москва
School/Сolleges)
Бакалавриат / Bachelor’s degree
Специалитет (высшее образование со сроком обучения 5–5,5 лет) / Specialist
20.3 Улица, дом, корпус, строение / Street, house, building
degree(Higher education 5-5,5 study years)
Магистратура / Master’s degree
Аспирантура / Postgraduate studies
Ординатура / Residency training
ул. Миклухо-Маклая, 17
21. Год окончания / Graduation year
2021
Адъюнктура / Postgraduate military course
Ассистентура-стажировка / Assistantship-traineeship
22. Уровень образования, которое Вы хотите получить в России* / Level of education that you want to get in Russia*
Выберите только один вариант / Choose ONLY one option
Бакалавриат / Bachelor`s degree
Аспирантура / Postgraduate studies
Магистратура / Master's degree
Ординатура / Residency training
Ассистентура-стажировка (по специальности в области культуры и искуства) / Assistantship-traineeship (specialities in the field of culture and art)
Специалитет / Specialist Degree
Адъюнктура / Postgraduate military course
Среднее профессиональное образование / Secondary vocational education
Интернатура / Internship
Дополнительное профессиональное образование / Supplementary vocational education
Название программы дополнительного профессионального образования (ДПО) / Name of the Supplementary vocational education program:
Продолжительность обучения / Duration of study:
месяцев / months
Семестр/ T erm:
Весенний семестр / Spring term
Летняя школа / Summer school
Учебный год / Academic year
Осенний семестр / Fall term
Зимняя школа / Winter school
23. Форма обучения* / Mode of study*
Очная / Full-time
24. Направление подготовки (специальность, профессия) (не заполняется в случае выбора обучения по программам ДПО)* / Educational program (specialty, profession) (Not
filled in if you choose to study at the Supplementary vocational education)*
Для поиска кода и наименования направления подготовки (специальности) используйте сайт russia-edu.ru / You can use russia-edu.ru website to find the code and the full name of
the educational program
24.1 Код* / Code*
24.2 Наименование* / Full name*
31.06.01
Клиническая медицина
25. Т ема исследований (для поступающих на обучение по программам аспирантуры, ассистентуры-стажировки, ординатуры) / T opic of research (for postgraduate studies,
assistantship-traineeship, residency training)
Т ема - ОКТ -ангиография в оценке динамики хориоидальной неоваскуляризации в ходе анти-VEGF-терапии у пациентов с неоваскулярной возрастной макулярной
дегенерацией Образовательные программы аспирантуры. 14.01.07 Глазные болезни
26. Образовательные организации (университеты, колледжи), где Вы хотели бы учиться* / Educational organizations (universities, colleges) where you would like to study*
Заполните все 6 строк в порядке приоритета. Не выбирайте больше 3 образовательных организаций из одного федерального округа и не больше 2 образовательных организаций г. Москвы, г.
Санкт-Петербурга и г. Севастополь. В случае, если Вы указали только одну образовательную организацию, и она Вас не выбрала на обучение, Вы лишаетесь возможности обучения в Российской
Федерации / Fill in all 6 points by priority. Do not choose more than 3 educational organizations from one of federal region and no more than 2 educational organizations from Moscow, Saint-Petersburg and
Sevastopol. If you mention only one educational organization and this organization refused to admit you, you will be finally refused to study in the Russian Federation.
1) Российский университет дружбы народов / PEOPLES' FRIENDSHIP UNIVERSIT Y OF RUSSIA
2) Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова / Pirogov Russian National Research Medical University
3) Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова / North-Western State Medical University named after I.I.Mechnikov
4) Казанский (Приволжский) федеральный университет / Kazan (Volga region) Federal University
5) Балтийский федеральный университет имени Иммануила Канта / Immanuel Kant Baltic Federal University
6) Башкирский государственный медицинский университет / Bashkir State Medical University
27. Владение языками (включая родной язык) * / Languages (including native) *
1) Русский / Russian
Родной язык /
Native
Владею свободно /
Fluent
Читаю, пишу, говорю /
Intermediate
Читаю со словарем /
Beginner
Не владею /
Do not speak
2) Т уркменский / T urkmen
Родной язык /
Native
Владею свободно /
Fluent
Читаю, пишу, говорю /
Intermediate
Читаю со словарем /
Beginner
Не владею /
Do not speak
28. Необходимость обучения на подготовительном отделении (факультете) / Necessity to study at the Preparatory course (Preparatory department)
Я нуждаюсь в обучении на подготовительном отделении (факультете) для изучения русского языка. Срок обучения – 1 год
В этом случае распределени кандидатов на обучение на подготовительном отделении (факультете) осуществляется Министерством науки и высшего образования Российской
Федерации.
I need to get admission to the Preparatory course (Preparatory department) for the study of Russian language. Period of study – 1 year. In that case educational organization is to be
chosen by the Ministry of Science and Higher Education of the Russian Federation
30. Дополнительная информация о достижениях в
разных областях / Additional information about different
achievements
29. Спортивные достижения / Sport achievements
31. Т ип отборочных испытаний, которые Вы проходили в своей стране для
получения квоты* / T he type of qualification tests that you have taken in your
country to get the quota*
Т естирование / T est
Конкурс документов об образовании и (или) квалификации / Educational
Certificate Competition
Т ворческое испытание / Creativity test
Конкурс портфолио / Portfolio Competition
Собеседование / Interview
Олимпиада / Academic Competition
Другой (указать) / Other (specify)
32. Место прохождения отборочных испытаний* / T he place of qualification
tests passing*
Посольство Российской Федерации / Embassy of the Russian Federation
Российский центр науки и культуры (РЦНК) / T he Russian Centre of
Science and Culture
Национальный орган управления образованием / National education
authority
Другое (указать) / Other (specify)
В том числе, с использованием дистанционных технологий с
идентификацией личности при прохождении мероприятия (указывается
одновременно с местом проведения отборочных испытаний)* / Using distance
technologies with personality identification during the test passing (the place of
qualification tests passing and this section ate indicated at the same time)*
33. К заявлению прилагаются следующие документы: / I attach the following documents*
1. Копия паспорта* / Copy of the Passport*
2. Копия документа об образовании (или документ, содержащий сведения о
результатах последней аттестации последнего года обучения, если обучение еще не
8. Реферат на русском и/или английском языке (для поступающих на обучение по
завершено)* / Copy of the Educational Certificate (or a document containing information
about the results of the last certification of the last year of study, if the studies has not
программам аспирантуры) / Research paper in Russian and/or English language (for
finished yet)*
postgraduate studies)
3. Копия медицинской справки, подтверждающей отсутствие медицинских
противопоказаний для обучения * / Copy of the medical certificate confirming the
absence of medical contraindications for training*
4. Копия медицинской справки об отсутствии ВИЧ и СПИД* / Copy of the medical
certificate on the absence of the HIV and AIDS *
5. Копия медицинской справки об отсутствии всех типов гепатита и туберкулеза*
/ Copy of the medical certificate on the absence of all types of hepatitis and tuberculosis*
6. Копия результатов отборочных мероприятий* / Сopy of the document with the
results of the qualifying tests*
7. Копия документа с результатами прохождения обязательных предварительных
9. Список публикаций (для поступающих на обучение по программам
аспирантуры, ассистентуры-стажировки, ординатуры) / List of publications (for
postgraduate studies, assistantship-traineeship, residency training)
10. Согласие кандидата на обработку персональных данных */ Consent of the
Candidate to Personal Data Processing*
11. Копии документов, подтверждающих статус соотечественника / Copies of
documents which confirm the compatriot status
12. Иные документы, подтверждающие получение результатов индивидуальных
достижений (по усмотрению) / Other documents confirming the getting of the results of
individual achievements (at the discretion)
медицинских осмотров (при поступлении на обучение по определенным
специальностям) / Сopy of the document with the results of passing preliminary medical
examinations (when applying for training in some educational programs)
Документы, указанные в пунктах 1-7, предоставляются с заверенным переводом на русский язык* / Documents 1-7 are provided with a certifiede translation into Russian*
34. Дополнительная информация (если хотите что-то сообщить о себе дополнительно) / Additional information (if you want to inform something about yourself)
35. Планы после окончания обучения (предполагаемое место работы/дальнейшей учебы) / Plans after graduation (the prospective place of work / further education)
Я даю согласие на проведение обработки, в том числе с помощью средств автоматизации, моих персональных данных, указанных в настоящем Заявлении и прилагаемых к
нему документах, в целях реализации моего права на получение образования в Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета. Я даю согласие
на трансграничную передачу моих персональных данных, указанных в настоящем Заявлении и прилагаемых к нему документах, с использованием сети Интернет./ I accept the
processing in hardware of personal data provided in the application and documents attached for the purpose of realizing my right to obtain education in the Russian Federation by
budgetary appropriations of federal budget. I agree with transborder transmitting of my personal data noted in the application and attached documents via Internet
Я проинформирован(а) об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за сообщение ложных или неполных сведений в анкете или
предоставление поддельных документов / I have been informed of my responsibility under the legislation of the Russian Federation for reporting false or incomplete information in
the application form or providing forged documents
Я проинформирован(а) о том, что в случаях, установленных законодательством Российской Федерации, может потребоваться установление признания представленных
документов об образовании. Установление признания представленных документов об образовании производится в установленном порядке на территории Российской
Федерации после получения направления на обучение в Российской Федерации. / I have been informed that according to the legislation of the Russian Fediration it may be
necessary to undergo the procedure of recognition of the submited educational certificate. T he procedure of recognition of the submitted educational certificate is carried out in
accordance with the established procedure on the territory of the Russian Federation after getting a confirmation to study in the Russian Federation.
Дата* / Date*
Подпись* / Signature*
(день–месяц–год) / (day-month-year)
36. Данные представителя, проверившего полноту и достоверность данного заявления / Information about the representative who verified the completeness and reliability of this
application form
Запол няется представ ител ем РФ в зарубежной стране / Filled in by representative of Russian Federation in foreign country
Должность сотрудника/ Officer’s Position
Дата / Date
(день–месяц–год) / (day-month-year)
Фамилия Имя Отчество / Full name
Контактный номер / Contact number
Подпись / Signature