Implantation und Nachsorge von Herzschrittmachern

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Implantation und Nachsorge von Herzschrittmachern
A. Siebel, P. Höche, V. Bärsch, H. Niecknig
1. Indikationen
2. Setting
3. Systeme
4. Implantation
5. Einmessen
6. Nachsorge
7. Programmierung
1. Indikationen
a) Geschichte
Der Zusammenhang zwischen elektrischen Impulsen und dem Herzschlag wurde im
19. Jahrhundert vom italienischen Physiker und Neurophysiologen Carlo Matteucci
entdeckt. Um 1930 erfolgten die ersten Versuche mit Herzschrittmachern, aber es sollte
ein weiteres Vierteljahrhundert dauern bis 1958 Ake Senning und Rune Elmquist den
ersten Patienten, Arne Larson, mit dem ersten komplett implantierbaren
Herzschrittmacher versorgten. Arne Larson hat mit Hilfe der Schrittmachertherapie die
beiden Entwickler derselben trotz zahlreicher Revisionsoperationen überlebt. Die
Entwicklung der implantierbaren Herzschrittmacher hat seitdem einen rasanten Verlauf
genommeni. Während der erste Senning-Schrittmacher nur 2 Stunden lang therapieren
konnte, sind heute Laufzeiten über 10 Jahre Standard. Die Operation hat sich von einem
heroischen Versuch der Lebensrettung für den jungen und todgeweihten ersten
Patienten Larson zu einem Standardeingriff mit kurzer OP-Zeit und niedrigen
Komplikationsraten, zumindest in ausreichend trainierten Händen, entwickelt.
Ein therapeutischer Eingriff bedarf jedoch einer Indikation und einer nach
vollständiger Aufklärung erfolgten Einwilligung. Indikationen müssen dem Stand der
Wissenschaft und den darauf aufbauenden Leitlinien entsprechen. Eine
leitliniengerechte Indikation ist Gegenstand der externen Qualitätssicherung, an der in
Deutschland alle stationären implantierenden Zentren verpflichtend teilnehmen. Die
aktuellen Leitlinien zur Herzschrittmachertherapie der Europäischen Gesellschaft für
Kardiologie (ESC) stammen aus dem Jahr 2021 und sind frei zugänglich.ii Jeder Behandler
in der Inneren Medizin, Kardiologie und Herzchirurgie sollte sie kennen.
Ebenso wichtig wie die Indikationsstellung ist die Beachtung der Kontraindikationen.
Häufig werden allein die Gründe für eine Schrittmacherimplantation in den Fokus
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gerückt und es wird, vor allem bei hochbetagten und multimorbiden Patienten,
übersehen, dass es nicht durch Deviceimplantation behebbare Ursachen für eine
niedrige Lebensqualität oder auch behebbare Kontraindikationen für eine Operation zum
geplanten Zeitpunkt (Infekt, Gerinnungshemmung) geben kann.
b) Indikationen
Die häufigsten Diagnosen, die zu einer Schrittmacherindikation führeniii:
•
•
Sick-Sinus-Syndrom (SSS)
Atrioventrikuläre Blockierungen (AV-Block)
Diese Diagnosen sollten gut dokumentiert, belegt und in sicherem Zusammenhang mit den
vom Patienten beklagten Symptomen stehen. Da Schrittmacherpatienten fast immer bis zu
ihrem Lebensende mit einem Schrittmacher leben, ist die initiale Indikationsstellung
sorgfältig unter Beachtung der Patientenwünsche, der Gesamtprognose und der
Erfolgsaussichten in Bezug auf eine Besserung der Lebenserwartung und der Lebensqualität
zu erwägen. Ärztliche Sorgfalt zahlt sich hier für den Patienten aus, der sonst womöglich
jahrzehntelang Operationen und Revisionen trotz fehlerhafter oder überflüssiger
Indikationsstellung zu erdulden hat.
c) Kontraindikationen
Zu den (behandelbaren) Kontraindikationen zählen
1. Akute Infektion
Infektionsquellen sind vor Implantation eines Fremdkörpers mit Verbindung zum
Endokard unbedingt zu identifizieren und wirksam zu behandeln. Bei einer
Keimbesiedlung des Implantats bleibt als einzige therapeutische Option die
Explantation, die zusätzlich zur indikationsbegründenden Rhythmusstörung
weitere Risiken bringt. Überbrückend kann bei dringendem Stimulationsbedarf
alternativ ein sogenanntes Opfersystem (passagere transkutane elektrische
Stimulation) eingesetzt werden.
2. Lokalanästhetikaunverträglichkeit
Häufig entsteht der Verdacht auf eine Lokalanästhetikaunverträglichkeit bei einer
zahnärztlichen Behandlung. Wird er danach nicht allergologisch abgeklärt bleibt
eine erhebliche Unsicherheit, die auf Grund der häufigen Kreuzallergien gegen die
Verwendung eines weiteren Lokalanästhetikums spricht. In diesen Fällen ist der
vollständige Verzicht auf Lokalanästhetika und die Durchführung der Implantation
in Vollnarkose als sichere Alternative anzuraten.
3. Unklarer Gerinnungsstatus
Blutungskomplikationen nach Schrittmacherimplantationen sind häufig und
erklären sich nicht allein aus schlechter chirurgischer Qualität bei der
Implantation. Der häufige Einsatz von Thrombozytenaggregationshemmern und
oralen Antikoagulantien sowie der niedermolekularen Heparine verschärft dieses
Problem und ist allein durch penible intraoperative Blutstillung nicht zu
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beherrschen. Der jeweilige Gerinnungsstatus muss mit Hilfe von Laboranalytik
und Medikamentenanamnese beurteilt werden. Die aktuelle Studienlage spricht
dafür, manche Antikoagulantien und andere Gerinnungshemmer fortzuführen da
die Komplikationsrate des Bridging mit Heparin größer ist als bei therapeutischer
Gerinnungshemmung.iv
4. Fehlende Einwilligung
Zu einer wirksamen Einwilligung gehört ein Aufklärungsgespräch und die Dokumentation
desselben. Sachkundige Ärzte dürfen dieses Gespräch führen und die Einwilligung einholen,
auch wenn sie selbst den Eingriff nicht durchführen (können). Die Aufklärung und
Einwilligung sollte aus Beweissicherungsgründen schriftlich dokumentiert und in der
Behandlungsakte abgelegt werden. Der Patient erhält eine Kopie der von ihm
unterzeichneten Einwilligungserklärung. Nur bei bewusstlosen Patienten darf von dieser
Grundregel für alle medizinischen Maßnahmen abgewichen und auf den mutmaßlichen
Willen oder einen (Not-) Vertreter abgestellt werden. Ein weiterer wichtiger Aspekt im
Rahmen der Aufklärung über eine Schrittmacherimplantation ist die Fahrtüchtigkeit des
Patienten und ggf. ein faktisches Berufsverbot, wenn der Patient nach der Implantation
beruflich benötigte Maschinen mit starken Magnetfeldern nicht mehr nutzen (Generatoren,
Induktionskochfelder, Baumaschinen, Transformatoren etc.) oder nicht mehr als
Berufskraftfahrer tätig sein kann.
2) Setting
Bei der Implantation von Schrittmachern handelt es sich um die Implantation eines
Fremdkörpers mit Verbindung zum Endokard. Daraus folgen die hohen infrastrukturellen
und hygienischen Anforderungen an das implantierende Personal und den
Operationssaal.v
a) Ausstattung
Die apparativen und instrumentellen Voraussetzungen eines Operationssaales zur
Implantation eines Herzschrittmachers umfassen:
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Elektrisch verstellbarer und durchleuchtungsfähiger Operationstisch
Lichtquelle, sowohl stationär und gegen Stromausfall abgesichert als auch mobil
(Kopflampe)
Diathermiegerät
Absaugvorrichtung
EKG-Monitoring
Unblutige und blutige Blutdruckmessung
Oxymetrie
Sauerstoff
Narkosegerät
Externer Defibrillator
Intubationsmöglichkeit einschließlich Notfallbesteck bei schwierigem Atemweg
Medikamente und Infusionen zur Schmerzbehandlung und Narkose
Instrumentarium
Operationstextilien
Nahtmaterial
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Verbandsmaterial
Durchleuchtungsgerät und Bildwandler mit der Möglichkeit zur Datenübertragung an
das Klinikinformationssystem
Herzschrittmacherprogrammiergerät mit Pace-Sense-Analyzer (PSA) zur
intraoperativen Messung von Stimulation und Wahrnehmung sowie zur
Herzschrittmacherprogrammierung
Strahlenschutzmaterial (Bleiweste, Bleischeibe, Bleivorhang)
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Ein verstellbarer OP-Tisch ist insbesondere zur Punktion der Vena subclavia und bei
vasovagalen Reaktionen des Patienten hilfreich. Die fernsteuerbare elektrische
Verstellbarkeit durch das unsterile OP-Personal erleichtert eine schnelle Reaktion auf einen
Blutdruckabfall oder die Anforderungen des Operateurs. Die Überwachung von Puls,
Sauerstoffsättigung, Elektrokardiogramm und Blutdruck und die optische und akustische
Übertragung der Werte bzw. der Verletzung der Alarmgrenzen ist obligat um zügig auf
rhythmogene Synkopen oder sonstige Komplikationen wie einen Pneumothorax reagieren zu
können. Die möglichen gefährlichen Komplikationen machen die Vorhaltung eines externen
Defibrillators, Notfallintubationsbesteck und Notfallmedikamente erforderlich. Der
Durchleuchter sollte zur Dosisreduzierung direkt vom Operateur bedienbar sein und die
Möglichkeit zur radiologischen Datenübertragung in das Klinikinformationssystem und zum
Abruf bereits aufgenommener Sequenzen wie einer Koronarsinus- oder Subclaviadarstellung
bereithalten.
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An chirurgischem Instrumentarium benötigt werden Skalpelle, Scheren, anatomische
Pinzetten, Tuchklemmen, gebogene und gerade Klemmen, Wundspreizer, Wundhaken,
Kompressen sowie eine feine gefässchirurgische Schere und Pinzette. Weiterhin bedarf es
Gefäßen für Lokalanästhetika, Hautdesinfektionsmittel, Kochsalzlösung und Kontrastmittel.
Schließlich gehören resorbierbare Fäden der Stärke 3-0 oder 2-0 für die Gefäßligatur und
den subkutanen Wundverschluss sowie nicht resorbierbare geflochtene Fäden der Stärke 40 für die Sondenfixierung zur Grundausstattung. Für die Hautnaht kommen nicht
resorbierbare oder resorbierbare Fäden der Stärke 4-0 zum Einsatz. Auch der Einsatz von
Hautklammern ist möglich.
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Als Zubehör benötigt man des weiteren Aggregate, Sonden und steril verpackte Messkabel
zur intraoperativen Bestimmung der Reizschwellen, der Wahrnehmung und Darstellung des
induzierten Verletzungsstromes. Letztere weisen nach einigen Resterilisationen häufig
Defekte auf, so dass ein intraoperativer Austausch erforderlich werden kann. Im Falle einer
Revision werden unter anderem separat verpackte Schraubendreher, Blindstopfen, Adapter,
Ersatzmandrins, Drehhilfen und Reparatursets benötigt. Für das Diathermiegerät ist
idealerweise aufgrund der großen Präparationsfläche und der durch Gerinnungshemmer
notwendigen aufwendigen Blutstillung eine Rauchgasabsaugung vorzusehen. Zu guter Letzt
bedarf es eines Messgerätes für die intraoperative Sondenmessung.
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b) Personelle Ausstattung
Jede medizinische Behandlung muss dem Stand der Wissenschaft entsprechen. Dies ist
synonym mit dem Facharztstandard, den bei der Schrittmacherimplantation laut Markewitzvi
ausschließlich Fachärzte für Herzchirurgie ohne weiteres Training anbieten können, da nur
die Weiterbildungsordnung der Herzchirurgen alle Inhalte einer Schrittmacherimplantation
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abbildet. Fachärzte anderer Gebiete können auf Grund ihrer Weiterbildungsinhalte
Teilschritte dieser Operationen durchführen und benötigen für den gesamten Eingriff
zusätzliches Training.
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Ein Strukturpapier der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie aus
dem Jahr 2008vii definiert zwei Kompetenzgrade: Level 1 für Operateure, die eine
Schrittmacherimplantation qualifiziert durchführen wollen und im Level 2 die spezialisierte
Ausbildung für Eingriffe bei ICD und Resynchronisationssystemen.
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Für Level 1 (Schrittmacherimplantation) wird folgender Leistungskatalog genannt:
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75 transvenöse Schrittmacherimplantationen als primärer Operateur unter Anleitung
eines erfahrenen Ausbilders, darunter mindestens 50% Zweikammersysteme
25 Aggregatwechsel bzw. Revisionseingriffe
Für Level 2 (ICD- und CRT-Implantation) werden zusätzlich zu den vorgenannten 100
Operationen folgende Eingriffe gefordert:
•
•
35 transvenöse Defibrillator- und/oder CRT-Systemimplantationen als primärer
Operateur unter Anleitung eins erfahrenen Ausbilders, darunter mindestens ein
Drittel Zweikammersysteme
10 Aggregatwechsel bzw. Revisionseingriffe bei Defibrillator- und/oder CRT-Systemen
Auch Nachkontrollen der implantierten Systeme zählen zur empfohlenen Ausbildung des
jeweiligen Levels:
•
•
250 Kontrollen bei Herzschrittmachern (Level 1)
80 Kontrollen bei ICD und CRT-Systemen (Level 2)
Basierend auf diesen Empfehlungen bietet die Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und
Gefäßchirurgie Kurse und ein dreigeteiltes Zertifikat für
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•
Basisschrittmachertherapie (Modul 1)
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Spezielle Herzschrittmachertherapie und ICD-/CRT- und CCM-Therapie (Modul 2)
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Revisionen bei kardialen elektronischen Rhythmusimplantaten (Modul 3)
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anviii. Es hat nach Erwerb eine Gültigkeit von fünf Jahren und kann durch Nachweis von
definierten Fallzahlen an Operationen und Nachkontrollen erneuert werden. Fachliche
Voraussetzung ist beim ersten Modul (Basisschrittmachertherapie) der Besitz des Facharztes
für Innere Medizin, Chirurgie oder Herzchirurgie, beim zweiten Modul (ICD/CRT) der
Facharzt für Innere Medizin mit Zusatzbezeichnung Kardiologie, der Facharzt für Chirurgie
mit der Facharztkompetenz Herzchirurgie oder der Facharzt für Herzchirurgie während das
Zertifikat für das dritte Modul (Revisionen) ausschließlich an Fachärzte für Herzchirurgie
oder Fachärzte für Chirurgie mit der Facharztkompetenz Herzchirurgie vergeben wird.
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3) Systeme
Bei Herzschrittmachern wird zum einen nach der Anzahl der angesteuerten Herzkammern
unterschieden, zum anderen nach konventionellen Herzschrittmachern mit epimyokardialen
oder transvenösen Sonden und dem Aggregat in einer gesonderten Aggregattasche sowie
intrakardialen Herzschrittmachern ohne Sonde. Die Nomenklatur ist in sich unlogisch, da von
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Dreikammersystemen gesprochen wird obwohl es sich anatomisch um zwei Herz(-haupt)kammern (RV und LV) und einen Vorhof (RA) handelt.
•
Einkammerschrittmacher (1K-SM) oder AAI/VVI-Schrittmacher: eine Sonde im
rechten Atrium oder im rechten Ventrikel
• Zweikammerschrittmacher (2K-SM) oder DDD-Schrittmacher: eine Sonde im rechten
Atrium und eine im rechten Ventrikel
• Dreikammerschrittmacher oder C(ardiac) R(esynchronisation) T(herapy)-P(acer): eine
Sonde im rechten Atrium, eine im rechten Ventrikel und eine in einer Herzvene des
linken Myokards
Zusätzlich gibt es die angehängte Bezeichnung -R, welche für die Aktivierung eines
geräteeigenen Aktivitätsssensors steht. Dieser erfasst die Patientenaktivität und passt die
Stimulationsfrequenz des Herzschrittmachers automatisch an das erfasste Aktivitätslevel an.
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Zur Veranschaulichung sollen die folgenden Röntgenthoraxaufnahmen dienen:
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Einkammerherzschrittmacher (VVI/1K-SM) mit einer rechtsventrikulären Sonde (RV) und
links präpektoral subkutan implantiertem Aggregat. Die Sonde wurde über die Vena
cephalica eingeführt.
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Zweikammerherzschrittmacher (DDD/2K-SM) mit einer Sonde im rechten Atrium (RA) und
einer Sonde im rechten Ventrikel (RV). Beide Sonden wurden per Punktion der Vena sublavia
sinistra eingeführt.
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Dreikammerherzschrittmacher (CRT-P/3K-SM) mit einer Sonde im rechten Atrium (RA), einer
Sonde im rechten Ventrikel (RV) und einer quadripolaren Sonde in einer posterolateralen
Vene des linken Ventrikels (LV). Nebenbefundlich bildet sich ein Clip an der Mitralklappe und
ein zentraler Venenkatheter in der rechten Vena jugularis und Verbandsmaterial mit
röntgendichtem Streifen über dem Aggregat ab.
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Intrakardialer sondenloser Herzschrittmacher (TPS-System)
4) Implantation
Zur Implantation von Herzschrittmachern bedarf es nach der Wahl des Systems auch der
Wahl der Implantationsseite. Hier gilt es eine Vielzahl von mehr oder weniger zwingenden
Beweggründen gegeneinander abzuwägen. Bei Einsatz unipolarer Sonden ist das
Stimulationsfeld zwischen Sonde und Aggregat bei Implantation auf der linken Brustseite
günstiger. Auch eine spätere Aufrüstung auf ein Defibrillations- oder CRT-System ist von links
einfacher auszuführen und hat ein effektiveres Schock- und Stimulationsfeld zur Folge. Aus
hygienischen Gründen verhindert gelegentlich ein in der Vena subclavia sinistra liegender
zentraler Venenkatheter eine Implantation auf dieser Seite und zwingt zur kontralateralen
Implantation. Weitere Gründe für ein Ausweichen auf die rechte Seite sind die
vorangegangene Implantation eines Demers- oder Port-Katheters links präpektoral oder ein
Verschluss der Vena subclavia, z. B. in Folge einer Extraktion. Ein häufig präoperativ
unbekannter Hinderungsgrund für eine linksseitige Implantation ist eine persistierende
obere linke Hohlvene. Zwar kann auch auf diesem Weg das Herz mit Elektroden versorgt
werden, führt aber auf Grund des deformierten Koronarsinus zu Platzierungsproblemen bei
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den ventrikulären Elektroden. Zu berücksichtigen sind des Weiteren die Präferenzen des
Patienten. Je nach dominanter Hand werden viele Patienten und insbesondere Jäger und
Sportschützen die kontralaterale Seite für die Implantation bevorzugen.
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Das Operationsfeld sollte möglichst klein gehalten werden. Für die Implantation eines
Herzschrittmachers genügt ein sichtbares Feld mit einem Durchmesser von 10 cm über dem
Sulcus deltoideopectoralis. In der Regel ist zur Implantation die Lokalanästhesie, ggf. in
Kombination mit einer leichten Sedierung ausreichend. Im Falle einer angestrebten
submuskulären Aggregatlage (z.B. aufgrund Kachexie des Patienten) kann die tiefere
Sedierung und Analgesie erforderlich sein.
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Wertvolle Maßnahmen zur Verhinderung perioperativer Infektionen sind eine penible
Einhaltung der operativen Sterilität, die gründliche Enthaarung und Desinfektion des
Operationsgebietes unter Beachtung der notwendigen Einwirkzeit und
Desinfektionsmittelmenge und die adäquate Antibiotikaprophylaxe
(Staphylokokkenwirksam, z.B. Cefazolin 1-2 g i.v. oder Flucloxacillin 1-2 g i.v.) 30 -60
Minuten vor Hautinzision.
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5) Einmessen
Für das Einmessen der Sonden eines CIED-Systems gibt es je nach Hersteller ein
Programmiergerät mit einem integrierten PSA-Modul oder ein komplett eigenständiges PSAModul. Auch existieren je nach Hersteller unterschiedliche Messkabel ohne Kompatibilität
untereinander. Dennoch gleichen sich die Grundfunktionen aller PSA-Module und
ermöglichen die Ausmessung von Standardsonden aller Hersteller. Das Einmessen der
Sonden sollte nach BAQ-Standard unabhängig von den vom Hersteller des Schrittmachers im
PSA-Modul hinterlegten Einstellungen erfolgen.
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a) Einmessen der Sonden
Je nach Art der Sonde (IS-1, DF-1, DF-4, IS-4) werden die Kontakte des Messkabels an die
jeweiligen Stimulationskontakte (Kathode und Anode) der Sonde angeschlossen. Sollte es
sich um eine unipolare Sonde handeln, wird der zweite Messkontakt (Anode) an die Haut
oder an ein metallisches Objekt (Sperrer) mit Kontakt zum Körper des Patienten
angeschlossen. Nachdem die Sonde im Herzen verankert ist, sollte auf dem PSA-Modul ein
Verletzungspotenzial zu sehen sein. Dieses ähnelt einem akuten ST-Hebungsinfarkt im EKG
und wird durch die Verletzung des Myokards beim Einschrauben verursacht. Sollte ein
solches Verletzungssignal nicht ableitbar sein, hat die Sonde keinen oder schlechten Kontakt
zum Myokard und sollte umplatziert werden. Als Nächstes wird die Wahrnehmung (Sensing)
überprüft. Dies ist wichtig für das CIED-System, um den Eigenrhythmus des Patienten
erkennen zu können. Ist die Wahrnehmung zu niedrig, kann es zu einer Fehldetektion
kommen und das CIED-System stimuliert im schlechtesten Fall in die vulnerable Phase der
Erregungsausbreitung und löst dadurch Kammerflimmern aus. Auch Kammertachykardien
könnten bei schlechter Wahrnehmung unerkannt bleiben. Eine Ausnahme bilden Patienten
mit einem AV-Block III° oder mit SA-Block III°: Hier ist es durchaus möglich, dass keine
Wahrnehmung gemessen werden kann, da der Patient keinen Herzrhythmus über das
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primäre (Sinus-Knoten), sekundäre (AV-Knoten) oder tertiäre Schrittmacherzentrum (HISBündel / Purkinje-Fasern) des Herzens mehr erzeugt. Der Wahrnehmungswert eines
passageren Schrittmachersignals hat keine Bedeutung, da es sich nur um ein stimuliertes
Signal handelt, dass bei Entfernung des passageren Schrittmachers sistiert. In der Folge wird
die Impedanz der Sonde per Stimulation über das PSA-Gerät bei einem Output von 5,0 Volt
über eine Zeitspanne von 0,5 Millisekunden überprüft. Als Standard ist eine Frequenz von 90
Schlägen/Minute bei fast allen PSA-Modulen voreingestellt. Sollte diese nicht ausreichen,
erhöht man die Frequenz auf eine Frequenz von 10 Schläge/Minute oberhalb des
Eigenrhythmus des Patienten. Ist die Impedanz an zahlreichen Stellen größer als 2000 Ohm
kann die Ursache beim Myokard liegen, zum Beispiel im Rahmen einer Pericarditis
constrictiva (Panzerherz), oder technischer Natur sein wie zum Beispiel bei einem
Sondenbruch. Als letztes wird die Reizschwelle der Sonde gemessen. Dafür wird vom PSAGerät aus eine Stimulation 5,0V/0,5ms mit ausreichend hoher Frequenz gestartet und
schrittweise reduziert, bis diese ineffektiv wird (sogenannter Capture-Verlust). Zusätzlich
wird bei LV-Sonden auf Grund der Nähe zum Nervus phrenicus mit einen Output von
10,0V/0,5ms auf Zwerchfellzucken getestet und versucht einen ausreichend großen
Sicherheitsabstand zwischen Zwerchfell- und Herzstimulation herzustellen. Im EKG zeigt sich
je nach Ort der Stimulation ein Linksschenkelblock (RV-Sonde), ein Rechtsschenkelblock (LVSonde) oder eine P-Welle (RA-Sonde). Eine Ausnahme bildet das HIS-Bündel-Pacing: Im
Erfolgsfall zeigt sich hier im EKG eine normale Ausbreitung der Reizimpulse auf das Myokard.
Allerdings ist HIS-Stimulation schwer zu etablieren und hat häufig hohe Reizschwellen.
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b) Optimale Messwerte der Sonden
RA-Sonde
RV-Sonde
LV-Sonde
Impedanz [Ohm]
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Sensing [mV]
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>5,0
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Bei den TPS-Systemen (sogenannte Leadless Pacer) wird auf Grund der vollständigen
Implantation im rechten Ventrikel die Messung auch bei der Implantation über das
Programmiergerät per Funkübertragung durchgeführt, da hier keine Messmöglichkeit über
ein Kabel besteht.
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Bei S-ICD-Systemen wird die Sonde subkutan im Thorax implantiert und hat keinen direkten
Kontakt zum Herzen, sodass die adäquate Signalableitung erschwert und in einigen Fällen
nicht ausreichend gegeben sein kann. Hier ist es erforderlich vor der Indikationsstellung ein
S-ICD-Screening durchzuführen. Dabei werden 3 Vektoren (Primär, Sekundär und Alternativ)
über ein EKG-Kabel abgeleitet und mit Hilfe von Schablonen darauf überprüft, ob das Signal
ohne Doppelzählung erkannt werden kann. Es müssen mindestens zwei Vektoren im Liegen
und Sitzen funktional sein, um eine regelrechte Funktion gewährleisten zu können.
c) Besonderheiten
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Andernfalls hat eine S-ICD-Implantation zu unterbleiben. Zusätzlich sollte bei der
Implantation ein Schocktest durchgeführt werden, um die Funktionalität des Systems zu
überprüfen.
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Die Schockimpedanzen der sICD-Sonden können über ein PSA-Modul nicht gemessen
werden, dies ist nur über das Aggregat selbst nach Konnektierung der Sonden möglich. Die
optimale Schockimpedanz liegt zwischen 25 und 100 Ohm.
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6) Nachsorge
Die erste Kontrolle des CIED-Systems sollte 24 Stunden nach der Implantation durchgeführt
werden. Dabei werden die Sondenwerte (Wahrnehmung, Impedanz, Reizschwelle) erneut
überprüft. Die Kontrolle wird über das zum CIED passende Programmiergerät des jeweiligen
Deviceherstellers durchgeführt und erfolgt nach BAQ-Standard. Die Normwerte entsprechen
den für die Implantation oben genannten Werten.
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Die dritte Kontrolle erfolgt innerhalb der nächsten 6 Wochen bis 8 Wochen und danach als
Routine alle 6 Monate.
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Bei beginnender Aggregaterschöpfung des CIED-Systems wird das Kontrollintervall wieder
verkürzt um den Eintritt in die ERI-Periode (Elective Replacement Indication) nicht zu
verpassen.
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7) Programmierung
Je nach Grunderkrankung und Indikation für die Implantation eines CIED-Systems sollte eine
massgeschneiderte Programmierung des Systems erfolgen.
a) Sick-Sinus-Syndrom
Das Sick-Sinus-Syndrom umfasst verschiedene Indikationen, vom SABlock/Sinusknotenarrest über die chronotrope Inkompetenz bis zum paroxysmalen
Vorhofflimmern mit präautomatischen Pausen (Tachykardie-Bradykardie-Syndrom).
Grundsätzlich orientiert sich die Schrittmachertherapie beim Sick Sinus Syndrom an der
korrelierenden Symptomatik, ein Überlebensvorteil für die Schrittmachertherapie ist hier
nicht belegt. Der Ort der Problematik liegt im Vorhof und da unnötige Stimulationen in der
Hauptkammer langfristig zu einer Herzschwäche führen können sollte die Programmierung
stets das Ziel haben, eine ventrikuläre Stimulation so weit wie möglich zu vermeiden. Dazu
wird bei Zweikammersystemen die AV-Zeit, also die Zeit welche das Signal für die
Überleitung vom Atrium auf den Ventrikel benötigt, angepasst. Je nach Hersteller gibt es
zusätzliche Algorithmen (MVP, VIP, IRSplus etc.) um dies zu gewährleisten. Die Aktivierung
dieser ist, sofern es sich um ein reines Sinusknoten-Syndrom ohne Beeinträchtigung der AVÜberleitung handelt, in der Regel sinnvoll.
Im Falle einer chronotropen Inkompetenz ist zusätzlich die Aktivierung der Sensorfunktion (R) zur Aktivitätsanpassung der Herzfrequenz wichtig.
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Unter Vorhofflimmern ist eine atriale Stimulation nicht möglich. Implantierte ZweikammerCIED-Systeme führen dann den sogenannten „Mode switch“ durch (automatische Änderung
des Betriebsmodus bei Vorhofflimmern), welcher die Signaldetektion und Stimulation auf die
Hauptkammer beschränkt. Zwecks Erhalt der chronotropen Kompetenz ist auch für diesen
Fall die Hinzunahme der Sensorfunktion (VVI-R) sinnvoll. Beim Bradykardie-TachykardieSyndrom mit langen Pausen ist eine Programmierung ohne R-Modus ausreichend.
b) AV-Block
Bei atrioventrikulären Blockierungen ist die Überleitung zwischen dem Sinusknoten und dem
AV-Knoten beeinträchtigt (AV-Block I° und AV-Block II°) oder vollständig unterbrochen (AVBlock III°). Bei erhaltenem Sinusrhythmus sollte die Programmierung so gewählt werden,
dass die Synchronität zwischen dem Atrium und dem Ventrikel erhalten bleibt, dafür ist der
DDD-Modus am besten geeignet. Sollte ein permanentes Vorhofflimmern bestehen ist die
Einstellung des VVIR-Modus zu empfehlen.
c) Hochgradig eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion
Für Patienten mit hochgradig eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion (EF < 35%)
besteht ein erhöhtes Risiko des plötzlichen Herztodes durch das Auftreten von
Kammertachykardien/Kammerflimmern. Daher werden bei diesen Patienten CIED-Systeme
mit Defibrillator-Funktion implantiert, welche die Möglichkeit bieten eine entsprechende
antitachykarde Therapie abzugeben (ATP und ICD-Schock).
Die Programmierung der antitachykarden Therapien richtet sich nach der Grunderkrankung
(Ischämische Kardiomyopathie, Dilatative Kardiomyopathie, Hypertrophe obstruktive
Kardiomyopathie, Nicht obstruktive Kardiomyopathie etc.) und bislang aufgetretener
Rhythmusstörung (Primärprophylaxe/Sekundärprophylaxe).
i
Bimmel in Osswald u. a. Kardiale Rhythmusimplantate, de Gruyter 2019, S. 2
https://leitlinien.dgk.org/files/01_2021_pocket_leitlinien_herzschrittmacher_.pdf, abgerufen am 24.08.2023
iii
https://leitlinien.dgk.org/files/01_2021_pocket_leitlinien_herzschrittmacher_.pdf, abgerufen am 24.08.2023
iv
Markewitz in Fröhlig u. a.: Herzschrittmacher- und Defibrillator-Therapie, 3. A. Thieme 2020, S. 281 m. w. N.
v
Markewitz in Fröhlig u. a.: Herzschrittmacher- und Defibrillator-Therapie, 3. A. Thieme 2020, S. 280 m. w. N.
vi
Markewitz in Fröhlig u. a.: Herzschrittmacher- und Defibrillator-Therapie, 3. A. Thieme 2020, S. 280
vii
Hemmer W., Rybak K., Markewitz A. et al. Empfehlungen zur Strukturierung der Herzschrittmacher- und
Defibrillatortherapie. Z. Herz- Thorax- Gefäßchir 2008; 22:346-356
viii
https://www.dgthg.de/upload/download/DGTHG_Kriterien_HSM_V2019.pdf, zuletzt abgerufen am
12.07.2023
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