anamnesebogen

Erdbeerfeld 8
Dr. med. Petra Jessen
Fachärztin für Innere Medizin/
24161 Altenholz
Tel.: 0431 – 329630
Fax: 0431 - 328038
Gastroenterologie/ Proktologie
Inga Grimm
Fachärztin für Allgemeinmedizin/
Palliativmedizin
Anamnesebogen/Gastroskopie
Name:
Vorname:
Geb.-Datum:
Wer soll im Notfall benachrichtigt werden:
Tel.:
Grund der Magenspiegelung:
Ja
Nein
Erstuntersuchung
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Kontrolle
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Sodbrennen
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Schluckbeschwerden
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Gefühl „Klos im Hals“
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Magenschmerzen
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Durchfälle
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Verstärkt Blähungen
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Anämie (Blutarmut) unklarer Ursache
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Zustand nach Operation am Magen/SpeiseröhreO
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Zustand nach Magen-/Speiseröhrenkrebs
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Druckgefühl im Oberbauch
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vorwiegend nach dem Essen
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unabhängig von dem Essen
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Nachgewiesen
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Behandelt
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Wenn ja:
Wurden Sie wegen eines Magengeschwür/
Zwölffingerdarmgeschwür behandelt
Wurden bei Ihnen Bakterien im Magen(Helicobacter)
Name, Vorname:
Geb.-Datum:
Leiden Sie an einer übertragbaren Krankheit? Ja
Nein
Hepatitis B
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Hepatitis C
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HIV (AIDS)
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Andere
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Sind bei Ihnen Allergien bekannt?
Ja
Nein
Soja-Eiweiß Allergie
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Latexallergie
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Sonstige Allergien:_______________________O
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Nehmen Sie Medikamente ein?
Ja
Nein
Marcumar
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Aspirin (ASS)
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Säureblocker
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Sonstiges:
Ja
Nein
Besitzen Sie eine Zahnprothese
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Besitzen Sie ein Zungenpiercing
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Wenn Ja welche:________________________
Schmerzmittel
Wenn Ja welche:________________________
Wenn ja, müssen Sie diese für die Untersuchung entfernen.
Bei Fragen sprechen Sie uns an.
Datum: Altenholz,__________________
Unterschrift:__________________
Unterschrift Arzt:_______________