Ausgabenbescheinigung, Ausgabenerklärung und Zahlungsantrag (bitte auf dem Dienstweg an das Referat A.3. (Greffe) der Generaldirektion Regionalpolitik zurückschicken) 1/4 BESCHEINIGUNG EUROPÄISCHE KOMMISSION EUROPÄISCHER FONDS FÜR REGIONALE ENTWICKLUNG Bezeichnung der Intervention: Regionalprogramm mit Innovativen Maßnahmen der Region: _______________________________________________________________ Entscheidung der Kommission _______________ vom ___________________ Aktenzeichen der Kommission (CCI-Kenncode) _________________________ Der/Die Unterzeichnete _______________________________________________, bestätigt in Vertretung der in Artikel 4 Absatz 2 der Finanzierungsvereinbarung im Anhang der obigen Kommissionsentscheidung benannten Zahlungsinstanz ____________________________ Folgendes: 1. Die gesamten zuschussfähigen Ausgaben in der beigefügten Ausgabenerklärung wurden tatsächlich von den Endbegünstigten der Förderung innerhalb der Fristen gemäß Artikel 2 und 5 der Finanzierungsvereinbarung getätigt. Die Ausgaben sind ohne etwaige Einnahmen oder Nachlässe angegeben, die der Endbegünstigte aufgrund der Abwicklung der Maßnahme erzielt hat. Diese Ausgaben betragen _______________ € (genauer Betrag mit zwei Dezimalen). Die beigefügte Ausgabenerklärung (aufgeschlüsselt nach Themen, Maßnahmen sowie nach Ziel-1-Regionen, Ziel-2Gebieten und/oder unter kein Strukturfondsziel fallenden Gebieten) beruht auf dem vorläufigen Rechnungsabschluss vom und ist Teil dieser Bescheinigung. Die Belege werden mindestens für drei Jahre nach Zahlung des Restbetrags durch die Kommission zur Verfügung gehalten. 2. Die Operationen machen im Einklang mit den Zielsetzungen der Entscheidung und unter Einhaltung der Verordnung (EG) Nr. 1260/1999 Fortschritte und entsprechen besonders dem Vertrag und den aufgrund des Vertrages erlassenen Rechtsakten sowie den Gemeinschaftspolitiken, namentlich denjenigen in den Bereichen Wettbewerbsrecht, Vergabe öffentlicher Aufträge, Umweltschutz sowie Beseitigung von Ungleichheiten und Förderung der Gleichstellung von Männern und Frauen (Artikel 12 der Verordnung). 3. Die Ausgabenerklärung ist richtig und beruht auf Buchführungssystemen, die sich auf überprüfbare Belege stützen. 4. In der Ausgabenerklärung und im Zahlungsantrag sind alle wiedereingezogenen Beträge sowie etwaige im Rahmen der geförderten Operationen erzielte Einnahmen und etwa erhobene Zinsbeträge berücksichtigt. Die Einzelheiten zu allen bereits wiedereingezogenen oder noch einzuziehenden EFRE-Mitteln sind dieser Ausgabenerklärung als Anlage beigefügt. 5. Detaillierte Angaben zu den zugrunde liegenden Vorgängen wurden soweit möglich in elektronischen Dateien erfasst, die auf Anfrage der zuständigen Dienststellen der Kommission zur Verfügung gestellt werden. Datum 20___ Name und Dienstsiegel der Zahlungsinstanz: Name in Großbuchstaben, Amtsbezeichnung und Unterschrift des zuständigen Bediensteten 2/4 Ausgabenerklärung, aufgeschlüsselt nach Themen, Maßnahmen sowie nach Ziel-1-Regionen, Ziel-2-Gebieten und/oder unter kein Strukturfondsziel fallenden Gebieten Aktenzeichen der Kommission : Bezeichnung des Regionalprogramms mit Innovativen Maßnahmen: Förderzeitraum Beginn: Name der Region: Ende: Grundlage für die Berechnung der EFRE-Beteiligung: öffentliche Ausgaben/Gesamtausgaben* (Nichtzutreffendes bitte streichen) GENAUER BETRAG AUF ZWEI DEZIMALSTELLEN ABGERUNDET Öffentliche Ausgaben Strategische Themen Zuschussfähige Gesamtkosten (einschl. privater Ausgaben) 1=2+11 Zuschussfähige Gemeinschaftsbeteiligung öffentliche An kein Ausgaben EFRE Insgesamt Ziel 1 Ziel 2 Strukturfondsinsgesamt ziel gebunden 2=3+7 3=4+5+6 4 5 6 1) Eine auf Wissen und technologischer Innovation basierende regionale Wirtschaft Maßnahme (Titel und Nummer nach Ziff. 7 des Antrags) Maßnahme s.o. Maßnahme s.o. 2) e-EuropeRegio: die Informationsgesellschaft i. Dienste d. regionalen Entwicklung Maßnahme (Titel und Nummer nach Ziff. 7 des Antrags) Maßnahme s.o. Maßnahme s.o. 3) Regionale Identität und nachhaltige Entwicklung Maßnahme (Titel und Nummer nach Ziff. 7 des Antrags) Maßnahme s.o. Maßnahme s.o. 4) Begleitende Maßnahmen Maßnahme (Titel und Nummer nach Ziff. 7 des Antrags) Maßnahme s.o. Maßnahme s.o. 5) Technische Hilfe Maßnahme (Titel und Nummer nach Ziff. 7 des Antrags) Maßnahme s.o. Maßnahme s.o. INSGESAMT * Siehe Fußnote des Finanzierungsplans in Anhang 1 der Kommissionsentscheidung **Bilden die öffentlichen Ausgaben die Berechnungsgrundlage für den EFRE-Beitrag, so sind etwaige private Ausgaben nur indikativ anzugeben. 3/4 Private Ausgaben Einzelstaatliche Mittel einschließlich regionaler/kommunaler Beteiligung Insgesamt Ziel 1 Ziel 2 7=8+9+10 8 9 An kein Strukturfondsziel gebunden 10 Einzelstaatliche private Mittel** Insgesamt Ziel 1 Ziel 2 11 12 13 An kein Strukturfond sziel 14 ZAHLUNGSANTRAG Bezeichnung der Intervention: Regionalprogramm mit Innovativen Maßnahmen der Region: _______________________________________________________________ Aktenzeichen der Kommission (CCI-Kenncode) _________________________ Gemäß Artikel 32 der Verordnung (EG) Nr. 1260/1999 beantragt der/die Unterzeichnete (Name in Großbuchstaben, Dienstsiegel, Amtsbezeichnung und Unterschrift des Bediensteten der zuständigen Behörde) die Zahlung von ________________ € als Zwischenzahlung/Restbetrag. Die Bedingungen für die Zulässigkeit dieses Antrags sind erfüllt, denn Nichtzutreffendes bitte streichen a) der Schlussbericht gemäß Artikel 10 Absatz 1 der Finanzierungsvereinbarung im Anhang der vorgenannten Kommissionsentscheidung b) Empfehlungen der Kommission in Bezug auf die Verbesserung der Monitoring- und Verwaltungsregelungen - wurden befolgt - wurden kommentiert - Empfehlungen wurden nicht ausgesprochen c) keine der bescheinigten Ausgaben fällt unter eine Maßnahme, die noch nicht genehmigte staatliche Beihilfen einschließt. Die Zahlung ist zu leisten an (siehe Artikel 4 Absatz 2 der Finanzierungsvereinbarung): Empfänger: Bankverbindung: Kontonummer: Kontoinhaber (falls nicht mit der Zahlungsinstanz identisch) Datum 20___ Name und Dienstsiegel der Zahlungsinstanz: Name in Großbuchstaben, Amtsbezeichnung und Unterschrift des zuständigen Bediensteten Die Ausgabenbescheinigung und die Ausgabenerklärung sowie der Zahlungsantrag sind in zweifacher Ausfertigung (zwei unterzeichnete Exemplare) an folgende Anschrift zu senden: EUROPÄISCHE KOMMISSION Generaldirektion Regionalpolitik Greffe DG REGIO CSM1 3/161 B-1049 BRÜSSEL 4/4