PDF HIER - Heilpraktikerin Christiane Philipp

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Erstbehandlungsfragebogen
Christiane Philipp
Heilpraktikerin
☎ 0711-52087275
Fax 0711-52087278
[email protected]
Datum:
Name
Vorname
Geschlecht
Adresse:
Telefon:
Geburtstag
E-mail:
Familienstand/ Kinder
Beruf / Tätigkeit:
Körpergröße:
Gewicht
Blutgruppe
Welche Medikamente (auch Nahrungsergänzungsmittel, Hormone) nehmen Sie zur Zeit
regelmäßig (Name + Dosierung). Wenn möglich zum Ersttermin mitbringen.
Unverträglichkeiten / Allergien? Substanzen, Medikamente, Nahrungsmittel, Pollen,
Pflanzen:
Wann war die letzte Antibiotikabehandlung:
Hausarzt (Name + Telefon)
Privat-/Zusatzversicherung für
Heilpraktiker:
Beihilfe: ja □ nein □
Auf den folgenden Seiten finden Sie einen Fragenkatalog, der - sorgfältig
ausgefüllt - eine ganzheitliche Sicht auf Ihre Beschwerden ermöglicht.
Bitte beantworten Sie die Fragen bzw. unterstreichen Sie Zutreffendes. Manche
Fragen sind sehr persönlich. Entscheiden Sie bitte selbst, ob Sie diese
beantworten möchten.
Vielen Dank!
Was führt Sie zu mir? Unter welchen Beschwerden leiden Sie? W ann, seit wann, wie, wo,
wodurch ausgelöst
Sind die Beschwerden abhängig von Jahreszeit, Tageszeit, Wetter, Tätigkeit;
Nahrung, …?
Was war unmittelbar (einige Tage bis wenige Wochen) vor dem ersten Auftreten
Ihrer jetzigen Beschwerden? z.B. eine Erkrankung, Kummer, Trauer, Schreck, Operation,
Veränderungen in Beruf oder Privatleben, Hautausschläge, Medikamente, Diäten,
Zahnbehandlungen, usw.
Womit bringen Sie selbst Ihre Beschwerden in Verbindung?
Gibt es Befunde /Untersuchungen/Röntgenaufnahmen/ bisherige oder parallele
Behandlungen dieser Beschwerden? Welche?
Ernährung:
ja □ nein □
Regelmäßig:
ständig essen: ja □ nein □
Warme Mahlzeit: ja □ nein □
Heißhunger auf süß: ja □ nein □
Vorlieben:
Abneigung:
Was:
Alkohol (was, wie viel)
unverträgliche Speisen:
besondere Diät?
Tägliche Trinkmenge:
Hat sich Ihr Gewicht in letzter Zeit deutlich verändert?
Verdauung:
Appetitlosigkeit ja □ nein □
Völlegefühl:
ja □ nein □
Stuhlgang:
wie oft?
kann Stuhl nicht halten: ja
Verstopfung: ja □ nein □
Durchfall: ja □ nein□
Blähungen: ja □ nein □
□ nein □
Verstopfung+Durchfall im Wechsel: ja
□ nein □
Konsistenz: geformt, hart, schafskotartig, weich, schmierig, unverdaute Nahrungsreste erkennbar
Sonstiges: hell, sehr dunkel, übel riechend, Beimengung von Schleim / Blut
Harn:
Harn lassen: wie oft pro Tag:
Farbe:
wie oft pro Nacht:
sehr hell, dunkelgelb, abhängig von der Trinkmenge, braun, blutig, trüb, schaumig
kann Harn schlecht halten: ja □ nein □
Rauchen Sie? Was + wie viel? + seit wann?
Nehmen Sie Drogen / Stimmulantien? Was + wie viel + seit wann?
Bewegung allgemein / Sport wie oft, welchen?
Wie viele Stunden schlafen Sie?
Wann gehen Sie normalerweise zu Bett?
wann stehen Sie auf?
Wie ist Ihr Schlaf?
z.B.: tief, schlafe durch, Schlaflosigkeit, häufiges Erwachen (Uhrzeit), Schwierigkeiten beim
Einschlafen, Sprechen im Schlaf, Unruhe in den Beinen, Nachtschweiße, heiße Füße,
Zähneknirschen, Alpträume ….
Infektanfälligkeit
Wie oft waren Sie im letzten Jahr erkältet?
Welche (Auffrisch-)Impfungen haben Sie bekommen (Datum)? Bitte Kopie vom
Impfausweis mitbringen.
Gab es Reaktionen auf Impfungen? z. B. Fieber, Krämpfe, Unruhe, Schlaflosigkeit,
Verhaltensveränderungen.
Welche Infektionskrankheiten haben Sie durchgemacht? z.B.: Masern, Mumps,
Röteln, Keuchhusten, Windpocken, Scharlach, Tetanus, Kinderlähmung (Polio), Malaria,
Salmonellose, Ruhr, Pfeiffersches Drüsenfieber, Gonorrhöe,(Tripper), Syphilis, Tropenkrankheiten,
Tuberkulose, …
im welchem Alter?
Diabetes mellitus?
Multiple Sklerose?
Sonstige systemische Erkrankungen?
Narben (auch Piercings und Tätowierungen), wo?
Leiden Sie unter Kopfschmerzen? Wie oft, welcher Bereich, wann, wie z.B.
nie
- selten -
beim Aufwachen -
häufig (wie oft?)
im Verlauf des Tages stärker/schwächer werdend - abends - ganzer Tag
Stirn - Augen - Schläfen - Hinterhauptregion
halbseitig
-
links
-
rechts
-
beidseitig -
überall
Auslöser?
bestimmte Wetterlage , zu wenig getrunken, bestimmte Nahrungs- oder Genussmittel,
Periode, Stress, bestimmte Kopfbewegung, Bücken, Blutdruck zu hoch oder sehr niedrig
Gleichzeitig: Übelkeit, Sehstörung, Schwindel, Sprachstörungen, Empfindungs- GeschmacksGeruchsstörungen, Ohrgeräusche, Koordinationstörung
Verbesserung der Beschwerden durch:
Wärme, Kälte, Bewegung, frische Luft, Hinlegen, Druck, Kaffee, Essen, Trinken
Haben oder hatten Sie Beschwerden / Erkrankungen / Verletzungen in
folgenden Bereichen: (seit) wann, wie? Bitte geben Sie auch an, wann und woran Sie
operiert worden sind!
Gehirn Schlaganfall, Krampfleiden (Epilepsie)
Haare z.B. Haarausfall, kreisrunder, vereinzelter, vorzeitige Ergrauung
Haut /Nägel Hautauschläge, Verfärbungen, Pilze, entfernte Muttermale, etc.
Augen Bindehautentzündung, kurzsichtig, weitsichtig, Grauer Star, Makula-Degeneration usw.
Ohren (links / rechts) z.B. Tinnitus, Schwerhörigkeit, Entzündungen
Zähne/ Kiefer Wurden bei Ihnen Amalgamfüllungen entfernt? O Ja O Nein
Wurde eine Amalgamausleitung durchgeführt? O Ja O Nein
Zahnfüllmaterialien O Amalgam O Kunststoff O Gold O Keramik (siehe Extrablatt)
Nase Nasennebenhöhlenentzündungen, behinderte Nasenatmung, Nase verstopft
Mandeln z.B. häufig Mandelentzündungen als Kind / heute
Schilddrüse Überfunktion, Unterfunktion, Entzündungen, Kropf
Herz z.B. Stechen, Druckgefühl, Infarkt, Beklemmung, Rhythmusstörungen
Blut Blutdruck hoch/niedrig
Thrombose ja/nein
Cholesterin erhöht: ja/nein Blutungsneigung: ja/nein
Lunge / Atemwege z.B. Entzündung, Bronchitis, häufiger Husten, Asthma, Atembeschwerden im
Liegen, bei Anstrengung
Leber z.B. Entzündung – Hepatitis
Galle z.B. Steine, Koliken
Magen Völlegefühl, Gastritis, Appetitlosigkeit, unverträgliche Speisen
Darm Infektionen, Hämorrhoiden, Blinddarmoperation, Blähungen - Geruch
Arme links / rechts, Schmerzen, Rheuma, Gicht, Karpaltunnelsyndrom, Tennisellenbogen, Kribbeln,
kalte Hände usw.
Beine links/rechts, Verletzungen, Schmerzen, Krampfadern, Operationen, kalte Füße, Kribbeln,
Taubheitsgefühl
Rücken/ Wirbelsäule: Verletzungen, Hexenschuss, Verspannungen, Belastungen, Rheuma,
Operationen
Geschlechtsorgane / Hormonsystem
Brust Zysten, Tumore, Spannungsschmerz, Mastitis...
Unterleib / Geschlechtsorgane Ausfluss - Eierstockentzündungen, Ausschabungen, Fehlgeburten,
Tumore, Zysten, Myome, Geschlechtskrankheiten,
Befunde beim "Papabstrich"
Menstruation: Wann war die erste Menses..........................
Beschwerden vor - nach - während der Regel - welche .
Klimakterische Beschwerden, welche, in welchem Alter war die letzte Menstruation
Benutzen Sie Verhütungsmittel? Welche
Besteht Kinderwunsch?
Penis, Prostata Entzündungen, Beschwerden beim Wasserlassen, Operationen, Infektionen,
Sonstiges
Niere/Blase Nierensteine, Entzündungen - wie häufig?
Harn viel, wenig, häufig, kann nicht halten, Farbe, schaumig, Geruch nach …
Sexualität z.B. vermindert, verstärkt, unbefriedigt, schmerzhaft
Psyche / Emotionen
Welche Emotionen sind Ihnen eher vertraut?
Zufriedenheit, Vertrauen in die Zukunft, Leichtigkeit, innere Freude, Liebe, Glück, Harmonie....
Zorn, Wut, Angst, Ungeduld, Trauer, sich Sorgen, Grübeln, Verzweifelt sein, Nachtragend sein,
Schuldgefühle haben, Neid, Vorurteile haben, Pessimismus, geringes Selbstwertgefühl ...
Was fällt Ihnen eher schwer?
Entscheidungen fällen, Pläne umsetzen, Ziele langfristig + konsequent zu verfolgen, strukturiert sein,
Emotionen zulassen, sich selbst oder jemand anderem vergeben, Vergangenes loslassen...
Gibt es Situationen, die in Ihrem Leben immer wieder auftreten (z.B. ausgenutzt fühlen, Beziehungsprobleme, Ihre Bedürfnisse werden nicht wahrgenommen, statt Ihnen wird Kollege befördert...)?
Wenn ja, was?
Kennen Sie an sich: Depression, Manisches Verhalten, Burnout, Nervenzusammenbruch....
Welche Krankheiten sind Ihnen in Ihrer Familie bekannt? Eltern, Großeltern,
Urgroßeltern, Geschwister.
z.B. Krebs, Tuberkulose, Psychische Erkrankungen, Geschlechtskrankheiten, Herzkrankheiten,
Gefäßkrankheiten, Schlaganfall, Asthma, Diabetes, Rheuma, Nierensteine, Gallensteine, Multiple
Sklerose, Gicht, Allergien, Schuppenflechte, Neurodermitis, Migräne ….
Die folgenden Fragen beschäftigen sich mit emotionalem Stress und Ihrer
Alltagssituation /Lebensumständen.
Haben Sie eine Partnerin, einen Partner?
Wie zufrieden sind Sie mit der Situation?
Wie würden Sie Ihre sozialen Kontakte beschreiben? (Z.B. gut, gesellig, lieber alleine, fühle mich
isoliert, gut eingebunden, unzufrieden)
Wie zufrieden sind Sie mit Ihrer beruflichen Situation?
Gab oder gibt es Stress im Berufsleben /Ausbildung/ Studium (auch durch Arbeitslosigkeit, Mobbing,
etc. )
Gab es frühe oder plötzliche Todesfälle, oder Selbsttötungen in der Familie oder im engeren Umfeld?
Wie wohnen Sie? z.B. alleine, mit Familie, alleinerziehend..., in WG .., laut, ruhig, zu eng, an
Hauptverkehrstrasse, fühle mich wohl so, habe keinen Raum für mich etc., erholsam
Gibt es in den Räumen, in denen Sie sich oft aufhalten (z.B. zu Hause, Arbeit, Wochenendhaus)
Belastungen durch
Schimmel, Lärm, Abgase, Rauch, Chemikalien, Ausdünstungen, Elektrosmog
Chronologie der (Kranken)geschichte
Bitte erfassen Sie alle bisherigen Erkrankungen und Operationen, die Sie durchgemacht haben
stichwortartig mit Jahreszahl davor
Chronologie der wichtigsten Ereignisse
Bitte geben Sie stichwortartig (mit Jahreszahl davor) wichtige Ereignisse in ihrem Leben an, von
Umzug bis Trennung, Beziehungsbeginn, Todesfälle, Geburten, Arbeitswechsel, Schulwechsel, alles
was Sie als einschneidend empfunden haben.
Zahnschema
Die Zähne haben für die Gesundheit eine ganz besondere Bedeutung, es gibt viele
Wechselwirkungen zwischen Körperorganen und den Zähnen. Bitte füllen Sie das Zahnschema so
genau wie es geht aus, lassen Sie sich gegebenenfalls von Ihrem Zahnarzt / Zahnärztin helfen. Bitte
tragen Sie ein:
● f: Welche Zähne fehlen, seit wann (Jahr)?
● w: Welche Zähne sind wurzelbehandelt, seit wann (Jahr)?
● X: Welche Zähne eine Füllung haben mit welchem Material (z.B. Amalgam, Kunststoff, Gold), seit
wann? (J
● k: Welche sind überkront, Material, seit wann (Jahr)?
● b: Brücke? Material, seit wann (Jahr)?
● Implantate, Material, seit wann (Jahr)?
● Sonstige wichtige Angaben: Operationen im Kieferbereich etc.: wann, wo, was?
rechts links
Ein Tipp für zukünftige Zahnbehandlungen: lassen Sie sich vom Zahnarzt genau aufschreiben,
welches Material verwandt wurde, welcher Kleber benutzt und was gemacht wurde
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