Auftrag zur Spermienanalyse Sekretariat Kinderwunschzentrum

Auftrag zur Spermienanalyse
Sekretariat Kinderwunschzentrum Baden AG
Telefon
056 500 11 11
Telefax
056 500 11 12
[email protected]
www.kinderwunschbaden.ch
Angaben zum Patienten
Name:
Vorname:
Strasse, Haus-Nr.:
PLZ, Ort:
Name d. Partnerin:
Vorname:
Auftragsdatum:
Befund (Kopie) an:
Geburtsdatum:
Geburtsdatum:
Zuweisender Arzt (Stempel):
Diagnose/Therapie/Hinweise
Kontrolle nach Vasektomie
Datum:
Kontrolle nach Vaso-Vasostomie
Kontrolle nach Radio/Chemotherapie
Basisspermiogramm (WHO 2010) (als Erst- oder Kontrollspermiogramm)
■ Konzentration, Motilität, Morphologie
CHF 306.00
■ Vitalität (bei Motilität < 32%)
■ Leukozyten (bei Rundzellen > 5x106/ml)
■ Biochemie (Zink, Zitrat, Fruktose, -Glucosidase)
(auf Verlangen)
Autoantikörper IgG, IgA, IgM (bei Agglutinationen)CHF 100.00
Erweiterte Samenanalyse (als Zweitspermiogramm oder bei speziellem Befund)
CHF 408.30
(evtl. keine Pflichtleistung)
■ Basisspermiogramm mit Biochemie
■ Aufbereitung mit Dichtezentrifugation
Basisspermiogramm mit DNA-Fragmentierungs-Index
CHF 243.00
(davon CHF 98.00 keine Pflichtleistung)
■ Basisspermiogramm ohne Biochemie
■ DNA-Fragmentierungs-Index (DFI)
Kryodepot als Fertilitätsreserve
Hepatitis B + C, HIV-Serologie obligatorisch, bitte Befund mitschicken!
(Befund nicht älter als 12 Monate)
onkologische Indikation /
andere Indikation: .................................................
■ Einfrieren einer Probe (inkl. Spermabeurteilung)
■ Lagerpauschale für 5 Jahre
CHF 220.00
CHF 600.00
Infektion Erregernachweis
Bakterien + Sprosspilze (allgemeine Bakteriologie) (Mik. Kultur aerob)
Chlamydia trachomatis (PCR)
Gonokokken (PCR)
Mycoplasma genitalium + hominis + Ureaplasma urealyticum (PCR)
Herpes genitalis: HSV-1+2 (PCR)
Auftrag zur Samenanalyse
Erstellt am 11.03.2015_S.Temiz
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Freigabe
Letzte Änderung 01.05.2015_S.Temiz
Aktualitätsprüfung 11.03.2015_M.Schneider