Kontaktformular

Anfrage für die Psychologische Station
Sie interessieren sich konkret für eine Aufnahme in die Psychologische Station von Haus Hall? Dann füllen
Sie bitte die unten stehenden Daten aus und schicken Sie den Fragebogen an die
Bischöfliche Stiftung Haus Hall
Psychologische Station
Frau Sabine Herding
Postfach 11 61
48704 Gescher
oder per Fax an: 02542/703-4909.
Wir nehmen so schnell wie möglich telefonischen Kontakt zu Ihnen auf, um Ihre Fragen zu klären.
Daten zu Ihrer Person als Anfragender:
Anrede
Name
Vorname
Telefon
Email
Ich frage an als:
Angehöriger
Gesetzlicher Betreuer
Vormund
Betreuer der Wohneinrichtung
Einrichtungsleitung
Lehrer
Arbeitsanleiter der Werkstatt
Sonstige (bitte benennen)
Es geht um eine mögliche Aufnahme von (Daten des Betroffenen):
Anrede
Name
Vorname
Geburtsdatum
Straße
Ort
Telefonnummer
Diagnosen (falls bekannt)
Ich wende mich an die Psychologische Station, weil
(bitte beschreiben Sie kurz Ihr Anliegen und den Grund Ihrer Anfrage)
Wenn der Betroffene in einer Einrichtung lebt, geben Sie bitte den Namen der Einrichtung und die
Adresse an:
Einrichtung Wohnen
Straße
Ort
Wenn der Betroffene in einer Werkstatt für behinderte Menschen tätig ist, geben Sie bitte den Namen
der Einrichtung und den Standort der Beschäftigung an
Einrichtung Arbeiten
Straße
Ort
Wenn der Betroffene eine Schule besucht, geben Sie bitte den Namen der Schule an
Schule
Straße
Ort
Klasse
Wenn der Betroffene keine der o.g. Einrichtungen besucht, haben Sie hier die Möglichkeit weitere
Eintragungen (z.B. aktuell Klinikaufenthalt, andere Hilfsangebote) vorzunehmen
Ich bitte um Rückruf, am besten zu folgenden Zeiten
Vielen Dank!