Formular Antrag für Stipendien (Word Datei)

Gesuch an den Stipendienfonds swiss orthopaedics
Antrag für ein :
Fortbildungsstipendium (Karriereförderung)
Forschungsstipendium
Weiterbildungsstipendium (Reisestipendium)
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1.
Allgemeine Angaben
1.1
Stichwort / Kurztitel:
1.2
Projekt-Art
Kurztitel:
1.3
Gesuchsteller
Name/ Vorname
Akademischer Grad
Klinische Stellung
Nationalität
Adresse Arbeitsort
Adresse Privat
Telefon Arbeitsort
Telefon Privat
E-Mail
Kurzer Lebenslauf
1
1.4
Gewünschter Kredit
CHF
1.5.
Bankverbindung (IBAN Nummer)
1.6
Dauer
1.7
Mögliche Fortsetzung
Beginn:
ja
Ende:
nein
2. Wissenschaftliche Angaben
2.1
Zusammenfassung des Forschungsprojekts (max. 1 A4-Seite)
2.2
Problemstellung
2.3
Stand der allgemeinen Forschung
2.4
Eigene Forschung und Publikationen
2.5
Offene Fragen, Zielsetzung, Relevanz
2.6
Detaillierter Forschungsplan
(Untersuchungsgut, Methoden, Statistik, erwartete Resultate und geplante
Interpretationen)
(Für Reisestipendien Angabe der genauen Reisekosten, Klinikaufenthalte, etc.)
2.7
Zeitplan
2.8
Literaturverzeichnis
3.
Mittel
3.1
Total der beantragten Mittel
3.1.1
Persönlich
CHF
Name/Vorname
Akademischer Grad
Funktion
Arbeitspensum
%
Salär für Projekt
CHF
3.1.2
Sozialabgaben
3.1.3
Material
CHF
(Apparate und Einrichtungen, Zusatzgeräte und Erweiterungen bestehender
Einrichtungen)
2
3.1.4
Verbrauchsmaterial
CHF
3.1.5
Unterhalt und Miete von Apparaten
CHF
3.1.6
Feldspesen, Reisen, Kongresse
CHF
3.2
Vorhandene Mittel
(Persönlich, %-Projektbeteiligung, bestehende Apparate, Finanzierung und
Infrastruktur)
3.3
Anderweitig für dieses Projekt beantragte Mittel
3.4
Beilagen
(Kostenvoranschläge, Quittungen, etc.)
3
Erklärung
Der Unterzeichnete erklärt sich mit den folgenden Bedingungen, an welche die
Erteilung eines Stipendiums des Stipendienfonds swiss orthopaedics gebunden ist,
einverstanden:
1. Nach Abschluss der Forschungsarbeit bzw. am Ende des Beitragsjahres ist ein
ausführlicher Tätigkeitsbericht zuhanden des Stiftungsrates zu erstellen. Bei
Fortsetzungsgesuchen ist der Bericht dem neuen Gesuch beizulegen.
2. Bei Berichten und Publikationen ist die finanzielle Unterstützung des
Stipendienfonds swiss orthopaedics mit folgendem Wortlaut als Fussnote zu
erwähnen:
"Diese Arbeit wurde durch einen Beitrag des
Stipendienfonds swiss orthopaedics unterstützt."
3. Publikationen sind nach dem Erscheinen dem Sekretär des Stipendienfonds
unaufgefordert in elektronischer Form zuzustellen
4. Apparate bleiben Eigentum der Stiftung. Detaillierte Angaben über diese
Apparate und ihren Standort sind der Stiftung zu melden. Sie werden in eine
Inventarliste aufgenommen.
5. Urheberrechte und allfällige Patente, die sich aus der unterstützten Arbeit
ergeben, sind Eigentum der Stiftung, sofern nicht vor der Erteilung eines
Forschungsbeitrages schriftlich etwas anderes vereinbart wurde. Wird die
Arbeit von mehreren Stellen unterstützt, müssen vorgängig schriftliche
Sonderregelungen getroffen werden.
6. Falls ein Stipendium nicht gebraucht wird, ist der entsprechende Geldbetrag
vollumfänglich zurückzuzahlen.
7. Zweckentfremdende Verwendung der Gelder werden strafrechtlich verfolgt.
Ort und Datum
Unterschrift des Antragsstellers
Gesuche sind bis am 31. März bzw. 30. September an den Sekretär des
Stipendienfonds einzureichen.
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