Rechnung Nr

SIDB
GICID
Schweizerische Interessengruppe für Diabetesfachberatung
Gruppo d‘interesse degli infermieri consulenti in diabetologia
Groupe d’intérêts communs suisse d’infirmières/iers-conseil en diabétologie
Rechnung Nr.
Personalien Klient/in
Name und Adresse der Versicherung
Name
Vorname
Adresse
PLZ / Ort
Telefon
Geb. Datum
Vers. Nr.
Verordnender Arzt/Ärztin
Diabetesfachberater/in
Name
Vorname
Adresse
PLZ / Ort
Telefon
Name
Vorname
Adresse
PLZ / Ort
Telefon
ZSR- Nr.
EAN-Nr. (GLN)
ZSR-Nr.
EAN-Nr. (GLN)
Es handelt sich um  Krankheit
Die Behandlung:
 Unfall
 Invalidität
 ist abgeschlossen
 Prävention
 Schwangerschaft
 muss weitergeführt werden
Beratungen
Datum
Leistungen
1.- 10. Sitzung:
92 TP
Anzahl
Taxpunkte
Datum
Leistungen
1.- 10. Sitzung:
92 TP
Anzahl
Taxpunkte
Material gemäss MiGel-Liste
MiGelPos. Nr.
Bezeichnung
Publikumspreis
Gesamttotal Taxpunkte: ……
x Taxpunktwert à Fr. 1.00
Gesamttotal Material gemäss MiGel-Liste:
Rechnungsbetrag
total
Anzahl Preis total
pro Pos. Nr.
= CHF
= CHF
___________
CHF
=========
Tiers Payant: Rechnung geht an Krankenversicherung.
Ort und Datum