Diabetes mellitus 2 – Ein Update 2009
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Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse 13 3005 Bern Therapie des Diabetes und seiner Komplikationen Update 2009 Diabetes mellitus – Update 2009 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse 13 3005 Bern www.DerEndokrinologe.ch Diabetes mellitus – Update 2009 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse 13 3005 Bern • Therapieziele – was wissen wir aktuell besser? • Antidiabetika – gibt es neue Therapie-Möglichkeiten? • Gesicherte Therapie-Algorithmen – rücken sie näher? Diabetes mellitus – Update 2009 Thunstrasse 13 3005 Bern Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie • Antidiabetika in der Entwicklung/klinischen Testung In der Pipeline: - Glukokinase Aktivatoren - Glukagon Antagonisten - Sirtuine -Sirtuine sind Enzyme, welche in Bakterien, Hefen, Würmern, Insekten, Säugetieren und Menschen vorkommen. Sie werden für die Regulierung von Alterungsvorgängen, Transkription, Apoptose und Stress-Resistenz verantwortlich gemacht. Es handelt sich um Histon-Deacetylasen (HDAC) der Klasse III, welche acetylierte Lysinreste in Proteinsubstraten wie z. B. Histonproteine über einen NAD+-abhängigen Mechanismus deacetylieren Diabetes mellitus – Update 2009 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse 13 3005 Bern Diabetes mellitus – Update 2009 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse 13 3005 Bern Legacy-Effekt • Verlauf 10 Jahre nach Ende der UKPDS-Studie I Therapieziele II Antidiabetika III Algorithmen • Studienpatienten: 1. Durchschnittsalter 54 J. 2. neu diagnostizierter Diabetes • HbA1c-Unterschiede verschwanden im 1. Jahr nach Studienende NEJM, 359:1577-89, 2008 Diabetes mellitus – Update 2009 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse 13 3005 Bern I Therapieziele II Antidiabetika III Algorithmen Diabetes mellitus – Update 2009 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse 13 3005 Bern Legacy-Effekt • Hypertonus-Arm der Studie: I Therapieziele II Antidiabetika • Unterschiede verschwanden nach 2 Jahren III Algorithmen • Sign. Unterschiede in klin. Endpunkten ebenso! Diabetes mellitus – Update 2009 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse 13 3005 Bern „Advanced“-Effekt? I Advance-Studie I Therapieziele • 11140 Pat. für 5 Jahre behandelt: II Antidiabetika • Ziel-HbA1c < 6,5 in Interventionsgruppe • Alter: 66 Jahre III Algorithmen • Diabetesdauer 8 Jahre • BMI: 28 • HbA1c: 7,2 NEJM, 358:2260-72, 2008 Diabetes mellitus – Update 2009 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse 13 3005 Bern „Advanced“-Effekt? I Advance-Studie I Therapieziele II Antidiabetika III Algorithmen Diabetes mellitus – Update 2009 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse 13 3005 Bern „Advanced“-Effekt? I Advance-Studie I Therapieziele II Antidiabetika III Algorithmen • • Senkung der Nephropathie um 21 % keine Senkung von 1. Gesamtmortalität o. 2. makrovaskulären Ereignissen Diabetes mellitus – Update 2009 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse 13 3005 Bern „Advanced“-Effekt? Accord-Studie I Therapieziele • 10251 Pat. für 3,4 Jahre behandelt: II Antidiabetika • Ziel-HbA1c < 6,0 in Interventionsgruppe • Alter: 62 Jahre III Algorithmen • Diabetesdauer 10 Jahre • BMI: 32 • HbA1c: 8,1 NEJM, 358:2545-59, 2008 Diabetes mellitus – Update 2009 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse 13 3005 Bern „Advanced“-Effekt? Accord-Studie I Therapieziele II Antidiabetika III Algorithmen Diabetes mellitus – Update 2009 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse 13 3005 Bern „Advanced“-Effekt? Accord-Studie Komb.: MI, SA, KV-Tod I Therapieziele II Antidiabetika III Algorithmen Diabetes mellitus – Update 2009 Thunstrasse 13 3005 Bern Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie „Advanced“-Effekt? I Therapieziele Kein günstiger kardiovaskulärer/Mortalitäts-Effekt II Antidiabetika in späterem Krankheits-Stadium bei aggressiver HbA1c-Senkung III Algorithmen Diabetes mellitus – Update 2009 Differences between the ACCORD and ADVANCE studies Characteristic Baseline data •Participants, n •Mean age (y) •Duration of diabetes (median [ACCORD]/mean [ADVANCE]) (y) •Mean HbA1C at baseline (%) •History of macrovascular disease (%) ACCORD ADVANCE 10 251 62 10 11 140 66 8 8.1 35 7.2 32 *The comparison between the intensive and the standard arms was significant. Adapted from the New England Journal of Medicine. ©2008 New England Journal of Medicine. Dluhy RG and McMahon GT. N Engl J Med 2008; 358:2630-2633. Differences between the ACCORD and ADVANCE studies Characteristic ACCORD ADVANCE Intervention •Target HbA1C value (%) <6.0 •Mean duration (y) 3.4 •Treatments at study completion (intensive vs standard) (%) Insulin Metformin Secretagogue (sulfonylurea or glinide) TZD Incretin Statin Any antihypertensive ACE inhibitor Aspirin 77 95 87 92 18 88 91 70 76 vs vs vs vs vs vs vs vs vs <6.5 5.0 55 87 74 58 5 88 92 72 76 41 vs 24 74 vs 67 94 vs 62 17 vs 11 Not reported 46 vs 48 89 vs 88 Not reported 57 vs 55 *The comparison between the intensive and the standard arms was significant. Adapted from the New England Journal of Medicine. ©2008 New England Journal of Medicine. Dluhy RG and McMahon GT. N Engl J Med 2008; 358:2630-2633. Differences between the ACCORD and ADVANCE studies Characteristic ACCORD ADVANCE Outcome (intensive vs standard) •Median HbA1C at study end (%) 6.4 vs 7.5* 6.4 vs 7.0* •Death from any cause (%) 5.0 vs 4.0* 8.9 vs 9.6 •Death from cardiovascular cause (%) 2.6 vs 1.8* 4.5 vs 5.2 •Nonfatal MI (%) 3.6 vs 4.6* 2.7 vs 2.8 •Nonfatal stroke (%) 1.3 vs 1.2 •Major/severe hypoglycemia (%/y) 3.1 vs 1.0* 0.7 vs 0.4 •Weight gain (kg) 3.5 vs 0.4 0.0 vs -1.0* •Current smoking (%) 10 vs 10 8 vs 8 3.8 vs 3.8 *The comparison between the intensive and the standard arms was significant. Adapted from the New England Journal of Medicine. ©2008 New England Journal of Medicine. Dluhy RG and McMahon GT. N Engl J Med 2008; 358:2630-2633. Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse 13 3005 Bern Inkretin-Wirkung I Therapieziele II Antidiabetika III Algorithmen Entnommen der website: http://www.incretin.com.tw/secure/GIP_GLP-1/role_of_incretins.html Diabetes mellitus – Update 2009 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse 13 3005 Bern The new kids on the block A Sitagliptin Steckbrief, Januvia I Therapieziele Applik./Dosierung: p.o., 1 x 100 mg II Antidiabetika III Algorithmen Wirkung: HbA1c ↓, Gewicht ↔, Ø Hypo NW: Übelkeit, Schläfrigkeit, GI-Beschwerden, cave: Überempfindlichkeitsreaktionen Diabetes mellitus – Update 2009 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse 13 3005 Bern The new kids on the block B Vildagliptin Steckbrief, Galvus I Therapieziele Applik./Dosierung: p.o., 2 x 50 mg II Antidiabetika III Algorithmen Wirkung: HbA1c ↓, Gewicht ↔, Ø Hypo NW: Übelkeit, Schwindel, GI-Beschwerden, cave: Hepatotoxizität Diabetes mellitus – Update 2009 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse 13 3005 Bern C Steckbrief Exenatide, Byetta I Therapieziele Applik./Dosierung: s.c., (2 x 5 µg), 2x 10 µg Wirkung: HbA1c ↓, Gewicht ↓, Ø Hypo II Antidiabetika NW: Übelkeit, Schwindel, GI-Beschwerden, cave: hämorrhagische Pankreatitis III Algorithmen Diabetes mellitus – Update 2009 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse 13 3005 Bern Langwirksames Exenatide I Therapieziele II Antidiabetika III Algorithmen Diabetes mellitus – Update 2009 Thunstrasse 13 3005 Bern Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Langwirksames Exenatide I Therapieziele II Antidiabetika III Algorithmen Diabetes mellitus – Update 2009 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse 13 3005 Bern Ind., Rote Liste online, Gliptin: I Therapieziele II Antidiabetika III Algorithmen Diabetes mellitus – Update 2009 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie ADA-EASD Thunstrasse 13 3005 Bern Diabetes Care, Dezember 2008 Diabetes mellitus – Update 2009 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse 13 3005 Bern Können wir guten Gewissens I Therapieziele Metformin mit einem SH kombinieren? II Antidiabetika III Algorithmen Laut DMP, Empfehlungen der Diabeteskommission der KVSH, Beratung der AM-Kommission der KVSH und aus Sicht der Gemeinsamen Prüfeinrichtung: „Leitsubstanzen“ vor Insulintherapie Diabetes mellitus – Update 2009 Dr. Bruno Müller Mortalität Endokrinologie und Diabetologie jeglicher Genese Thunstrasse 13 3005 Bern I Therapieziele Kardiovaskuläre Mortalität II Antidiabetika III Algorithmen Kardiovaskuläre Mortalität und KH-Einweisung Rao, AD et al. Diabetes Care: 2008 Diabetes mellitus – Update 2009 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse 13 3005 Bern Entscheidungskriterien für die kombinierte antidiabetische Therapie: I Therapieziele Zieldefinition: - Krankheitsstadium/KV-Komorbidität - Alter II Antidiabetika III Algorithmen Patientenpräferenz u. individuell angemessenes Wirkprofil: - Applikationsart - Hypoglykämie - Gewichtsveränderung - Kardiovaskuläre-/Knochen-/GI-Nebenwirkungen Diabetes mellitus – Update 2009 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse 13 3005 Bern Diabetes mellitus – Update 2009 Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse 13 3005 Bern Diabetes mellitus – Update 2009