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Tumororientierter Bestrahlungszeitplan
in der
präoperativen Radiotherapie
des Rektumkarzinoms
Vortrag Hanusch-Krankenhaus
Wien, 30.Okt. 2003
A.U.Schratter-Sehn
Statistik @ IRO-KFJ
GYN 7%
URO 12%
HNO 13%
GIT 17%
LUN 11%
ZNS 3%
MAM 30%
Pat.:RST,KES,FLO,HANUSCH






ca 1500 neue Pat./Jahr
100 Pat./Tag an
2 Linearbeschleunigern
4.7 Felder/Patient, Course
2.4 Minuten zw. 2 Feldern
37 Bilder/Pat. (=10MB)
280 KB Daten/Pat. (Varis)
LYM 6%
andere 1%
Bilder:

3D-Planung:




70 Patienten/Monat
27 CTSchnitte/Patient
4 Pläne/Patient
5 MB/Patient


SIM: 248 Bilder/Monat
=368 MB
PI: 1503 Bilder/Monat
=105 MB
CT: 1689 Bilder/Monat
= 840 MB
Radiotherapie
bei Rektumkarzinomen
Postoperative Radiochemotherapie
RT: 54Gy 1.8 -2.0Gy/F.
CHT: 2. & 3. Zyklus Leukovorin 200mg/m²
5-FU 370mg/m² d 5 alle 4 Wochen
Präoperative neoadjuvante Radiochemotherapie
Langzeitvorbestrahlung
RT: 50-54Gy 1.8 -2.0Gy/F.
CHT: 1. & 2. Zyklus Leukovorin 25mg/m²
Kurzzeitvorbestrahlung
RT: 25 GY in 5 F
5-Fu 425mg/m² d 5 alle 3 Wochen
PRÄOPERATIVE RADIOTHERAPIE
RATIONALE
Strahlenbiologische Vorteile
Blut-O2-Versorgung,höhere Chemokonzentration
 Keine allfällige postop.Fixation

Bauch-Lochbrettlagerung Dünndarm-Blasenschonung

Zelldevitalisierung
Durch Chemotherapie auch systemisch

Downstaging-Downsizing

SAUERSTOFF

CHEMOTHERAPIE

ADHÄSIONEN

STAGING ?
Präoperative Radiotherapie
des Rektumkarzinoms
Indikationen
Langzeitvorbestrahlung




T4 Tumore
Downstaging,Downsizing
lokal fortgeschrittene Tumore
Tiefsitzende Tumoren
(Sphinktererhaltung)
CHT Applikation
(Zytotoxizität,
Chemosensibilisierung)
Kurzzeitvorbestrahlung




T2, T3 Tumore
Primäre Operabilität
TME
Tumoren mind. 6 cm ab ano
Sphinkter,Perineum-cave
Zelldevitalisierung
Präoperative Radiotherapie
des Rektumkarzinoms




Langzeitvorbestrahlung
Kurzzeitvorbestrahlung
4 bis 6 Wochen Intervall
3 bis 10 Tage Intervall
Abklingen der Akutstrahlenreaktionen
Downsizing / Downstaging des
Tumors
Sphinktererhaltung bei
tiefsitzenden Tumor.
Schutzkolostomie (<6 cm)

Keine Akutreaktion

Downsizing / Downstaging
beginnend ab 10 Tage delay
Sphinktererhaltung bei
tiefsitzendem Tumor fraglich
Schutzkolostomie (<6 cm)


Präoperative Radiotherapie
des Rektumkarzinoms

Langzeitvorbestrahlung
50,4 Gy / 28 Frakt. / 6 Wo.
1. und 4. RT Wo. CHT
4 Wochen Pause
Operation

Kurzzeitvorbestrahlung
25 Gy / 5 Frak / 1 Wo.
(Uppsala RT)
3 bis 10 Tage Pause
Operation
Bestrahlungstechnik ident
Präoperative Radiotherapie
des Rektumkarzinoms
Voruntersuchungen







Histologie,P53 (Rektoskopie)
Irrigoskopie (Bilder)
Magnetresonanz Becken (Bilder)
PET (Staging)b.lokal fortgeschr.TU
Abdomensonografie
TRUS (fakultativ)
Sphinktermanometrie
Präoperative Radiotherapie
des Rektumkarzinoms
NACHTEILE
Langzeitvorbestrahlung
Kurzzeitvorbestrahlung

Postop.Morbidität ?

Postop.Morbidität ?

Inadäquates Staging

Inadäquates Staging-Overtreatm.

Operationsdelay-P53

Operationsdelay-P53

Spätfolgen ?
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QM: Umsetzung des ICRU-50-Reports
Plankontrolle:
manuelle
Kalkulation
(Physiker)
BEGLEITENDE SOFTWARE + ANDERE SYSTEME
Patientenmanagement- und Verifikations-System
(VARiS)
Bild-System
(VARiSvision)
Routinekontrollen
aller Bestrahlungen
(Physiker)
LINEARBESCHLEUNIGER
PTV-Definition Uppsala
Frykholm G. Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys. 1996;35: 1039-48
Patient S.E.
N.recti 8-12 cm ab ano
cT4cNx
isozentrische 3-Felder Technik
Isodose 100%
95%
90%
40%
Kontur 7 PTV
8 Blase
Patient H.E.
N.recti 4-8 cm ab ano
cT2cN0
DVH
PTV
Maximum 104.2 % 52.4 Gy
Minimum 94.0% 47.4 Gy
Median 101.3% 51.1 Gy
Blase
Maximum 100.4% 50.6 Gy
Minimum 21.3% 10.7 Gy
Median
28.1% 14.2 Gy
Isodose 100%
95%
90%
40%
Kontur 7 PTV
8 Blase
Patientin S.G.
3-D Planung DRR
Patientin S.G.
Qualitätskontrolle
Präoperative Radiotherapie
des Rektumkarzinoms
KONKLUSION
Langzeitvorbestrahlung

Große Tumoren
Kurzzeitvorbestrahlung

Downstaging / Downsizing

Tiefsitzende Tumoren
kein Downstaging / Downsizing

Sphinktererhaltung


CHT
P53 neg ?!
Kleine Tumoren
kleines RT-Volumen
Spätfolgen Blase?,Dünndarm?


keine CHT
P53 neg
Literatur: Präoperative RT des Rektumkarzinoms







Preoperative Radiotherapy Combined with Total Mesorectal Excision for Resectable Rectal
Cancer
E.Kapiteijn et al./N Engl J Med, Vol.345, No.9
P53 status: an indicator for the effect of preoperative radiotherapy of rectal cancer
G.Adell et al./Radiotherapy and Oncology 51 (1999) 169-174
T4 Rectal Cancer Treated with Preoperative Chemoradiation to the Posterior Pelvis Followed by
Multivisceral Resection: Patterns of Failure and Limitations of Treatment
J.Nicholas et al./Int.J.Radiation Oncology, Biology, Physics, Vol.51, No.1,2001
Preop.or Postop Irradiation in Adenocarcinoma of the Rectum :Final Treatment Results of a
Randomized Trial-Evaluation of Late Effects
G.J.Frykholm et al./Dis Colon Rectum,June 1993 564-572
Short-term Preop.Radiotherapy Results in down-staging of Rectal Cancer : a study of 1316
patients
W.Graf et al./Radiotherapy and Oncology 43 (1997) 133-137
Leakage from stapled low anastomosis after total mesorectal excision for carcinoma of the
rectum
N.D.Karanjia et al./British J of Surgery 81(1994) 1224-1226
Total Mesorectal Excision(TME) with or without Pre-Operative Radiotherapy in the Treatment of
Rectal Cancer
Multicenter phase III study CKVO 95-04 (Protocol Jan.1996)
THE HUMAN FACTOR ...

ZIELVOLUMEN

NACHBARORGANE

BEHANDLUNGSZEI
T
Chemoradiotoxizität bei
Rektumkarzinomen präop.
Spätfolgen RT
Sphinktermanometrie prä-posther.:
Anastomosenstenose:
-2%
(Koloanale Anastomose - periop. Infekt)
Vermehrte Stühle:
--
INTENSIDÄTSMODULIERTE
RADIOTHERAPIE





DOSISOPTIMIERUNG IM TUMOR
TUMORDOSISHOMOGENISIERUNG
RISIKOORGANDOSISREDUZIERUN
G
KOMPLEXE PLANUNG
KOMPLEXE
BESTRAHLUNGSTECHN.
IMRT
Clinac with PortalVision

PV can be used for IMRT verification
VARiS & Vision Network
Präoperative Radiotherapie
des Rektumkarzinoms
Literatur

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
Preop.or Postop Irradiation in Adenocarcinoma of the Rectum :Final
Treatment Results of a Randomized Trial-Evaluation of Late Effects
G.J.Frykholm et al./Dis Colon Rectum,June 1993 564-572
Short-term Preop.Radiotherapy Results in down-staging of Rectal Cancer :
a study of 1316 patients
W.Graf et al./Radiotherapy and Oncology 43 (1997) 133-137
Leakage from stapled low anastomosis after total mesorectal excision for
carcinoma of the rectum
N.D.Karanjia et al./British J of Surgery 81(1994) 1224-1226
Total Mesorectal Excision(TME) with or without Pre-Operative Radiotherapy
in the Treatment of Rectal Cancer
Multicenter phase III study CKVO 95-04 (Protocol Jan.1996)