Tablettentherapie des D.m. Typ 2 Prinzipielle Interventionsstrategien bei Diabetes mellitus Typ 2 Strukturierte Schulung Bewegungstherapie Diätetische Maßnahmen Orale Antidiabetika Insulintherapie Steigender Therapiebedarf durch Fortschreiten des Betazellversagens Betazellfunktion (%) 100 80 Diabetesdiagnose Versagen der Monotherapie Notwendigkeit der Insulintherapie 60 40 20 IGT 0 Monotherapie Lifestyleänderung 10 Duale Kombinationstherapie Orale Kombi + Insulin Insulintherapie 15 - 25 Zeitlicher Ablauf (Jahre) IGT = gestörte Glukosetoleranz UKPDS 16. Diabetes. 1995; 44: 1249–1258. Turner RC, et al. JAMA. 1999; 281: 2005–2012; Warren RE, Diabetes Res Clin Pract. 2004; 65: S3–S8. Antihyperglykämische Therapie des Typ2-Diabetes Evidenzbasierte Diabetes-Leitlinien DDG 2008 Aussagen in der Präambel: „Aufgrund der chronisch progredienten Natur der Erkrankung ist die antihyperglykämische Therapie in Abhängigkeit zum jeweiligen pathophysiologischen Stadium zu wählen.“ „Der HbA1c-Zielbereich wird mit 6,5 % empfohlen.“ „Der Vermeidung unerwünschter Nebenwirkungen wie schwerer Hypoglykämien und ausgeprägerter Gewichtszunahme kommt eine essentielle Bedeutung zu.“ Pathophysiologische Fehlfunktion der Organe bei Diabetes mellitus – Ursache der Hyperglykämie ↓ Inkretin-Effekt ↑ Lipolyse ↓ Insulin-Sekretion freie Fettsäuren ↑ Insel-BetaZelle ↑ Glucagon-Sekretion InselAlpha-Zelle Hyperglykaemie ↑ GlukoseReabsorption ↑ hepatische Glukose-Produktion ↓ GlucoseAufnahme ↓ Hunger ↑ Sättigungsgefühl Adapted from: DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:773–95. Wolters Kluwer Health Pathophysiologische Fehlfunktion der Organe bei Diabetes mellitus – Ansätze der Medikation Inkretine Verlangsamung der Magenentleerung ↓ Inkretin-Effekt Glukosidase-Hemmer ↓ Insulin-Sekretion ↑Thiazolidinedione, Lipolyse Insulin Enzym-Hemmung freie Fettsäuren ↑ ↓ FFA-Freisetzung ↑ Glukose-Aufnahme Insel-BetaZelle Inkretine, DPP-4-Inhibitoren ↑ Insulin-Sekretion ↓ Glucagon-Sekretion Sulphonylharnstoffe ↑ Glucagon-Sekretion ↑ Insulin-Sekretion SGLT-2-Inhibitoren IsletAlpha-Zelle Hyperglykaemie Metformin Thiazolidinedione ↑ hepatische Insulin Glukose-Produktion ↑ Glukose↑ GlukoseAusscheidung Reabsorption Metformin ↓ GlucoseThiazolidinedione, Insulin Aufnahme ↓ Glucose-Produktion ↑ Glukose-Verwertung ↓ Hunger ↑ Sättigungsgefühl Inkretine Adapted from: DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:773–95. Wolters Kluwer Health Zentrale Wirkung auf Hunger- und Sättigungsgefühl Nicht β-zytotrope Substanzen β-zytotrope Substanzen Welche Antidiabetika gibt es? Sulfonylharnstoffe Glibenclamid = Euglucon Glimepirid = Amaryl Glinide Repagnilide = NovoNorm Nateglinide = Starlix Inkretin-Mimetika, Inkretin-Analoga Exenatide = Byetta Exenatide QW = Bydureon Liraglutide = Victoza Lixisenatide = Lyxumia DPP-4-Inhibitoren Sitagliptin = Januvia, Xelevia Vildagliptin = Galvus Saxagliptin = Onglyza Linagliptin = Trajenta Biguanide Metformin = Glucophage Glukosidase-Hemmer Acarbose = Glucobay Miglitol = Diastabol Glitazone, Thiazolidin-Derivate, Pioglitazon = Actos Natrium-Glukose-Cotranstranporter-2-Inhibitoren SGLT-2-Inhibitoren Dapagliflozin = Forgixa Ballaststoffe Guar = Glucotard Insuline Probleme der Antidiabetika Sulfonylharnstoffe Glibenclamid = Euglucon Hypoglykämie, Gewichtszunahme, Hyperinsulinämie Glimepirid = Amaryl Repagnilide = NovoNorm Nateglinide = Starlix Glinide β-zytotrope Substanzen Hypoglykämie, Gewichtszunahme, Hyperinsulinämie Inkretin-Mimetika, Inkretin-Analoga Exenatide = Byetta Exenatide QW = Bydureon Liraglutide = Victoza Lixisenatide = Lyxumia DPP-4-Inhibitoren Sitagliptin = Januvia, Xelevia Vildagliptin = Galvus Saxagliptin = Onglyza Linagliptin = Trajenta Biguanide Metformin = Glucophage Nicht β-zytotrope Substanzen Glukosidase-Hemmer Acarbose = Glucobay (Übelkeit, Diarrhoe),Laktatazidose Gastrointestinale Nebenwirkungen Miglitol = Diastabol Glitazone, Thiazolidin-Derivate, Pioglitazon = Actos Gastrointestinale Nebenwirkungen (Flatulenz, Diarrhoe) Insulin-Sensitizer Natrium-Glukose-Cotranstranporter-2-Inhibitoren Dapagliflozin = Forgixa Gewichtszunahme, Ödeme, Herzinsuffizienz SGLT-2-Inhibitoren Ballaststoffe Guar = Glucotard Harnwegs- und Genitalinfekte Insuline Probleme bei Niereninsuffizienz Medikament HbA1cSenkung Metformin 1,5 % Glibenclamid Glimepirid 1,5 % Acarbose 0,5 - 0,8 % Gewicht keine Hypos GI-NW häufig 3x tgl. €€ Glinide 1,0 - 1,5 % kurze Wirkdauer bei Niereninsuffizienz einsetzbar 3x tgl. Hypoglykämien, Gewicht €€ Glitazone 0,5 - 1,4 % Lipide verbessert keine Hypos Flüssigkeitsretention, Gewicht , Frakturen?, kardiales Risiko? €€€ DPP4-Inhibitoren 0,8 % keine Hypos Gewicht wenig Erfahrung bei Niereninsuffizienz bedingt einsetzbar €€€ Inkretin-Mimetikum Inkretin-Analogon 0,5 - 1,4 % Gewicht keine Hypos Injektion, wenig Erfahrung, häufige GI-NW bei Niereninsuffizienz bedingt einsetzbar €€€ Gewicht keine Hypos bei Niereninsuffizienz nicht einsetzbar kein Dosislimit bei Niereninsuffizienz einsetzbar Injektionen, Hypoglykämien, Gewicht SGLT-2-Inhibitoren Insulin 1,5 - 2,5 % Vorteil Gewicht keine Hypos Nachteil Kosten GI-NW, sehr selten Laktazidose bei Niereninsuffizienz nicht einsetzbar € Gewicht , Hypoglykämien bei Niereninsuffizienz nicht einsetzbar € Nach: D. Nathan et al. Diabetes Care 29, 8, 1963-1972; Barnett AH, et al. Clin Ther. 2007;29:2333-2348. €€-€€€ Beispiele für die einzelnen Medikamente und Besonderheiten • Metformin: – Siofor; Glucophage;Metformin – preiswertes Medikament ( 19 Cent pro Tag ) – Besonderheit: • • • • Am Ende der Mahlzeit geben Kann Durchfall verursachen Wird meist morgens und abends gegeben Kann allein KEINEN Unterzucker auslösen – Gefahr: • Bei Nierenschwäche kann diese verstärkt werden • Aufpassen, wenn gleichzeitig andere medikamente gegeben werden , die Niere schädigen ( z.B. Ibuprofen oder Diclofenac) • Muß vor OP oder KM-Gabe abgesetzt werden!!!!! Beispiele für die einzelnen Medikamente und Besonderheiten • Sulfonylharnstoff – – – – Euglucon Glimepirid; Amaryl ( 14 Cent pro Tag ) preiswertes Medikament Besonderheiten: • 10 – 20 min VOR dem Essen geben • Euglcon wird meist morgens und abends gegeben • Glimepirid/Amaryl wird nur 1 x tgl. gegeben – Gefahr • Können starke Unterzuckerungen auslösen , insbesondere wenn Pat. nicht essen!!!! • Auch gefährlich bei Nierenschwäche, da Wirkstoff langsamer ausgeschieden wird und dadurch länger wirkt Beispiele für die einzelnen Medikamente und Besonderheiten • Glinide – NovoNorm – Etwas teurere Therapie (1,30 € pro Tag ) – Besonderheiten: • Werden auch zu den Mahlzeiten genommen • Wenn Pat. nichts ißt, nimmt er auch keine Tablette, kann evtl. sogar direkt nach dem Essen gegeben werden – Gefahr: • Gefahr der Hypo nur gering Beispiele für die einzelnen Medikamente und Besonderheiten • Glucosidasehemmer – Glucobay; Acarbose – Nicht ganz günstige Therapie (ca. 95 Cent pro Tag ) – Besonderheiten: • Mit dem ERSTEN Bissen einnehmenMagen-DarmNebenwirkungen i Form von Blähungen – Gefahr: • Eigentlich keine, insbesondere keine Hypoglykämie, daher bei Heimbewohnern sichere Therapie Beispiele für die einzelnen Medikamente und Besonderheiten • DPP-IV-Hemmer – Xelevia; Januvia; Galvus; Jalra; Onglyza – Kombination mit Metformin: • Janumet;Velmetia; Eucreas; Icandra;Komboglyze – Teure Therapie ( ca. 2 € pro Tag ) – Besonderheiten: • • • • Keine Hypogefahr, da Wirkung nur, wenn auch KH vorhanden sind Kann auch, in red. Dosis bei Nierenschwäche gegeben werden Wirken schützend auf Herz Tragen zur Gewichtabnahme bei – Gefahr: • Eigentlich keine • Können leichte Übelkeit verursachen Beispiele für die einzelnen Medikamente und Besonderheiten • SGLT2-Hemmer – Forxiga – Sehr teure Therapie ( 2,40 € pro Tag) – Besonderheiten : • Sorgt dafür, dass über Niere mehr Glucose ausgeschieden wird • Wirkt auch, wenn Pankreas kaum noch Insulin produziert • Hilft bei Gewichtabnahme, da Glucose ausgeschieden wird ( bis zu 70 g pro Tag ) • Es wird auch mehr Flüssigkeit ausgeschieden, dadurch sinkt auch der RR – Gefahr • Bisher wenig Erfahrung bei älteren Menschen • Durch die Glucoseausscheidung vermehrt Harnwegsinfekte und bei Frauen Genitalinfekte und dadurch evtl. mehr Inkontinenz Beispiele für die einzelnen Medikamente und Besonderheiten • Inkretinmimetika – – – – – – Byetta 2 x tgl Bydureon 1 x pro Woche Victoza 1 x tgl. Lyxumia 1 x tgl. Sehr teure Therapie ( ca. 3,80 pro Tag ) Besonderheiten: • • • • Wird auch gespritzt Ist aber KEIN Insulin Keine Hypogefahr, wirkt nur bei Anwesenheit von Glucose Sorgt für weniger Appetit, verlangsamt Magenentleerung – Gefahr: • Häufig NW in Form von Übelkeit und Verstopfung Medikation im Überblick Medikament Gefahr Kosten Eignung Metformin Nierenschwäche € ++ Sulfonylharnstoff Hypo € - Glinide (NovoNorm) Hypo €€ (+) Acarbose (Glucobay) Blähungen €€ + Gliptine (Xelevia; Januvia; Galvus; Keine wesentliche €€€ +++ Keine wesentliche €€€€ ++ Harnwegsinfekte €€€ + (Euglucon; Amaryl) Jalra; Onglyza; Janumet; Velmetia; Eucreas; Icandra; Komboglyze) Inkretinmimetika (Byetta; Bydureon; Victoza; Lyxumia) SGLT2-Hemmer (Forxiga) Beispiele für die einzelnen Medikamente und Besonderheiten Welche Medikamente eignen sich somit gut für Heimbewohner? Das hängt auch davon ab, welchen Bewohner ich vor mir habe und welches Ziel ich verfolge Generell können alle Medikamente beim Heimbewohner eingesetzt werden, wenn die Besonderheiten und Gefahren beachtet werden Merke! • Die Tablettentherapie hängt vom Bewohner und seinen Begleitumständen ab • Metformin: Durchfall und Übelkeit; am Ende des Essens geben • Sulfonyharnstoff: Hypogefahr, wenn Bewohner nicht ißt; vor dem Essen geben • Glinide: Geringere Hypogefahr, kann auch nach dem Essen gegeben werden • Acarbose: Blähungen • Gliptine: wenig NW • Inkretinmimetika: müssen gespritzt werden, Gewichtabnahme; manchmal Übelkeit • SGLT2-Hemmer: Harnwegsinfekte; Genitalinfekte; Flüssigkeitsverlust möglich