fdi-stellungnahme - FDI World Dental Federation

FDI-STELLUNGNAHME
Strahlenschutz in der Zahnheilkunde
Vorgelegt zur Annahme durch die FDI-Generalversammlung
im September 2014, New Delhi, Indien
Einführung
Röntgenaufnahmen sind in der Zahnheilkunde ein unerlässliches Diagnoseverfahren, da sie die
Entdeckung von Krankheiten oder Anomalien sowie Verlaufskontrollen ermöglichen. Die
Exposition mit ionisierender Strahlung kann jedoch das Risiko von Gesundheitsschäden mit sich
bringen. Negative Auswirkungen ionisierender Strahlung können in deterministische und
stochastische Effekte unterteilt werden. Deterministische Effekte haben einen Schwellenwert,
unter dem keine Schädigung erfolgt und ihre Schwere steigt mit der Dosis. Es gibt Hinweise
darauf, dass eine Trübung der Augenlinse eine typische deterministische Wirkung ist und durch
niedrigere Dosen verursacht werden kann, als man bisher angenommen hat. 1 Stochastische
Nebenwirkungen, einschließlich Tumorinduktion, sind auf eine DNA-Schädigung zurückzuführen.
Dafür ist die international akzeptierte Methode der Risikoschätzung das „Lineare DosisWirkungsmodell (LNT-Modell "linear-no-threshold“). Danach sind Dosis und Wirkung bzw.
Gefährdungspotential proportional und ein rechnerisches Risiko besteht bis zur Dosis Null. 1 Diese
Beziehung gilt oberhalb einer Dosis von 100 mGy als nachgewiesen, unterhalb dieser Dosis gibt
es keinen direkten Nachweis auf ein erhöhtes Risiko.
Effektive Dosis
Die effektive Dosis typischer dentaler Röntgenuntersuchungen variiert stark, von ca. 1,5
2
einer intraoralen Röntgenaufnahme bis zu 2,7 In der
Digitalen Volumentomographie (DVT) kann die Bandbreite effektiver Dosen noch größer ausfallen:
2
von 11 Aufgrund dieser großen Bandbreite sollten Zahnärzte die Wahl der
Röntgenuntersuchung mit Bedacht treffen. Besondere Aufmerksamkeit gilt Kindern, da sie für
Strahlenwirkungen deutlich empfindlicher sind als Erwachsene. 3,4
Diese Stellungnahme soll Zahnärzten dabei helfen, den Strahlenschutz zu optimieren und
gleichzeitig den diagnostischen Wert der Röntgenaufnahmen zu erhalten sowie das Risiko für
Patient, Anwender und die Allgemeinheit zu minimieren 5. Besondere Auswahlkriterien wurden
entwickelt, um Zahnärzten bei der Entscheidung zur Notwendigkeit von Röntgenaufnahmen zu
helfen.6-8 Bei Schwangeren sollten nur dann Röntgenaufnahmen erfolgen, wenn diese zur
Behandlung unumgänglich notwendig sind. Besonders streng sind Anforderungen an die
Indikationsstellung für Röntgenaufnahmen (rechtfertigende Indikation) bei Kindern und
Jugendlichen auf Grund ihrer deutlich (32-fach) erhöhten Strahlenempfindlichkeit im Vergleich zu
Erwachsenen.
Die "rechtfertigende Indikation" ist das Konzept, dass eine Röntgenaufnahme nur dann angefertigt
werden soll, wenn der Patient erkennbar davon einen gesundheitlichen Nutzen hat. Eine
vorhergehende klinische Untersuchung ist erforderlich, um die Notwendigkeit einer
Röntgenaufnahme eines Teils oder des gesamten Zahnbestands und des umgebenden
Hartgewebe zu ermessen. Folgeuntersuchungen oder periodische Untersuchungen zur Diagnostik
von kariösen Läsionen und anderen Erkrankungen in Regionen, die bei einer klinischen
Untersuchung nicht direkt sichtbar sind, können Röntgenaufnahmen erforderlich machen. Die
Häufigkeit solcher Untersuchungen hängt von der individuellen Situation des Patienten wie Alter,
Kariesvorgeschichte, Mundhygiene, früherer parodontalen oder endodontischen Behandlung und
anderen Faktoren ab.
Optimierung der Röntgenstrahlenexposition
Die Optimierung ist das Konzept, wonach eine Röntgenaufnahme von ausreichender
diagnostischer Qualität sein sollte und zugleich die Dosis für den Patienten so niedrig wie
diagnostisch akzeptabel zu halten (ALADA).*
Es muss hier erwähnt werden, dass die meisten Maßnahmen zur Reduzierung einer Exposition
des Patienten sich auch reduzierend auf die Exposition des Praxispersonals auswirken.
Stellungnahme
Die Strahlenexposition durch dentale Standard-Röntgenaufnahmen ist niedrig, die Exposition bei
der DVT kann jedoch deutlich höher liegen. Röntgenaufnahmen sollten nur angefertigt werden,
wenn erwartet wird, dass die diagnostische Erkenntnis die Patientenbehandlung beeinflusst. Bei
Röntgenaufnahmen sind alle Maßnahmen zu ergreifen, um die Strahlenexposition zu reduzieren,
ohne die Diagnose zu beeinträchtigen.
Maßnahmen in der Zahnpraxis zur Minimierung der Strahlenexposition
Rechtfertigung der Exposition Die Exposition sollte diagnostische Erkenntnisse bringen, die die
Patientenbehandlung beeinflussen werden.
Film: Ein Film mit möglichst hoher Empfindlichkeit ist zu wählen – zurzeit-FBildempfänger
Speed. Der Film sollte gemäß Herstelleranweisungen verarbeitet werden.
Es ist eine ordnungsgemäße Dunkelraumbeleuchtung zu verwenden
Digital: CCD- (Charged Couple Device), CMOS- (Complementary metaloxide semiconductor) Sensoren sowie Speicherfolien sind akzeptabel.
Sollten
zur
optimalen
Ausrichtung
und
Reduzierung
von
Haltesysteme für den
Wiederholungsaufnahmen verwendet werden.
Bildempfänger
Bei intraoralen Röntgenaufnahmen ist der Durchmesser des
Einblendung des
Strahlenbündels auf der Hautoberfläche des Patienten auf maximal 6 cm***
Strahlenbündels
oder 7 cm oder weniger zu beschränken3,** und vorzugsweise eine
Rechteckeinblendung zu verwenden.
Für alle anderen Aufnahmen ist das Strahlenbündel auf die zu
untersuchende Region einzublenden.
Bei intraoralen Röntgenaufnahmen vorzugsweise 60 – 70 kV verwenden (in
kV, mA & Expositionszeit
Deutschland mindestens 60kV) zur Erhöhung des Kontrastes bei
reduzierter Dosis in der Tiefe. Expositionszeit und / oder mA verringern,
soweit für die Beantwortung der diagnostischen Fragestellung möglich.
Geräte mit automatischer Expositionskontrolle verwenden, soweit
vorhanden. Ansonsten Verfahrensprotokolle oder andere geeignete Mittel
verwenden, um Über- oder Unterexposition zu vermeiden.
Bedienerschutz
Bediener sollten außerhalb des Primärstrahlenbündels stehen, mindestens
2 m von der Strahlenquelle entfernt und wenn möglich hinter einer
Abschirmung stehen.**
Handgeräte
Soweit nach nationalen/lokalen Vorschriften zulässig, sind handgehaltene
Geräte in einem verschlossenen Behältnis aufzubewahren, wenn sie nicht
benutzt werden.
Immer mit Schutzring verwenden und möglichst nahe an das Gesicht des
Patienten heranführen.
DVT
Wenn indiziert und Verfahren mit niedrigerer Dosis nicht ausreichend sind,
die kleinste Feldgröße (FOV) verwenden, die zur Beantwortung der
klinischen Frage ausreichend ist.
Soweit möglich, Low-Dose-Verfahren wie z. B. Exposition mit lediglich
Patientenschutz
Qualitätssicherung
Bildbefundung
Ausbildung und regelmäßige
Schulung
halbem Umlauf verwenden. Die Bilddaten wenn nötig durch einen
Spezialisten für Zahn-, Mund- und Kieferradiologie interpretieren lassen.
Bleischürzen oder Schutzschild zum Schutz der Schilddrüse verwenden*
Protokolle sollten entwickelt und befolgt werden, um die Funktionsfähigkeit
der Röntgengeräte, der Filmentwicklung, der Bildsensoren, der Kassetten
für Panoramaschichtaufnahmen und der Dunkelkammerumgebung
sicherzustellen6 ****.
Konventionelle Röntgenaufnahmen sind auf geeigneten Leuchtkästen,
digitale Aufnahmen auf einem Befundungsmonitor in einer verdunkelten
Umgebung zu befunden****.
Personen die Röntgengeräte benutzen haben die entsprechende
Ausbildung, Schulung und Qualifikation nachzuweisen****.
Anmerkungen:
* ALADA wurde von Dr. Jerrold Bushberg anlässlich des 2014 NCRP Jahrestreffen vorgeschlagen,
als eine Variation des Akronym ALARA (as low as reasonabele achievable – so niedrig wie
vernünftig erreichbar) um die Bedeutung der Optimierung in der medizinischen Bildgebung zu
betonen.
** ggf. sind Nationale/Regionale Verordnungen anzuwenden
*** in Deutschland
**** In Deutschland gelten die gesetzlichen Vorgaben nach Röntgenverordnung und zugehöriger
Richtlinien.
Literaturnachweise
1. International Commission on Radiological Protection. The 2007 Recommendations of the International
Commission on Radiological Protection. Annals of the ICRP; 2007.
2. European Commission. Radiation Protection No. 172: Cone Beam CT for Dental and Maxillofacial
Radiology. 2012.
3. UNSCEAR. Sources, effects and risks of ionizing radiation. Scientific Annex B. Effects of radiation
exposure of children. New York: United Nations; 2013. Available at:
http://www.unscear.org/docs/reports/2013/UNSCEAR2013Report_AnnexB_Children_1387320_Ebook_web.pdf
4. Kleinerman RA. Cancer risks following diagnostic and therapeutic radiation exposure in children.
PediatrRadiol 2006;36 Suppl 2:121-125.
5. White S, Mallya S. Update on the biological effects of ionizing radiation, relative dose factors and
radiation hygiene. AustDent J. 2012;57 Suppl 1:2-8.
6. European Commission. Radiation Protection 136 - European guidelines on radiation protection in dental
radiology; the safe use of radiographs in dental practice. European Commission 2004.
7. American Dental Association Council on Scientific Affairs. Dental Radiographic Examinations:
Recommendations for Patient Selection and Limiting Radiation Exposure; 2012. Available at:
http://www.ada.org/~/media/ADA/About%20the%20ADA/Files/dental_radiographic_examinations.ashx
8. Guideline on Prescribing Dental Radiographs for Infants, Children, Adolescents, and Persons with
Special Health Care Needs. http://www.aapd.org/media/Policies_Guidelines/E_radiographs.pdf