Parkinson und Demenz M. Parkinson Diagnosekriterien

Worüber spreche ich heute?
Parkinson und Demenz
Lutz M. Drach
Carl-Friedrich-Flemming-Klinik
Schwerin
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Neuropathologie der Demenz bei M. Parkinson
Neuropsychologische Ausfälle bei M. Parkinson
Demenz-Definitionen
Epidemiologie der Demenz bei M. Parkinson
Erkrankungsrisiko für Demenz bei M. Parkinson
Diagnostik
Differentialdiagnosen z.B.
• Demenz mit Lewy-Körperchen
• vaskuläre Leukenzephalopathie
• Normaldruckhydrocephalus
• Komplikationen
• Therapieempfehlungen
M. Parkinson Diagnosekriterien
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Bradykinese und eines der folgenden Symptome:
• Ruhetremor (4-6 Hz)
• Rigor
• Störung posturaler Reflexe.
Einseitiger Beginn.
Persistierende Asymetrie der Symptome.
Gutes Ansprechen auf L-Dopa.
Langsam progredienter Verlauf.
Keine Ausschlußkriterien (z.B. Neuroleptika, frühe
vegetative Symptome).
Neuropathologie Demenz bei M. Parkinson
Alzheimer-Pathologie:
• Plaques
Cortikale Lewy-Körperchen
• Neurofibrillen
Sensitivität dieser Kriterien maximal 90% bezogen auf die
neuropathologische Diagnose.
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Lewy-Körperchen in vielen Kerngebieten
Verteilung der Alzheimer-Pathologie
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Cerebraler Cortex
Substantia nigra
Locus coeruleus
Raphe-Kerne
Ncl. dorsalis n. vagi
Vegetative Ganglien
• Ncl. basalis Meynert
dopaminerg
noradrenerg
serotonerg
parasympathisch
parasympathisch /
sympathisch
cholinerg
spät befallen
Thalamus
Hippocampus
früh befallen
Amygdala
früh befallen
Acetylcholin (Ach) und Glutamat
bei Alzheimer-Demenz und M. Parkinson
•
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Ach: Aufmerksamkeit,
Gedächtnis,
Konzentration.
Ncl. basalis
bei
M. Parkinson
von
Neurofibrillen
und LewyKörperchen
befallen !
Neuropathologie in der Allgemeinbevökerung
MRC-CFAS Studie: Studiendesign
Glutamaterge Bahnen
Cholinerge Bahnen
Hippocampus
Lancet 357 (2001)
h Prospektive, neuropathologische Studie an älteren Briten
(70-103) in der Allgemeinbevölkerung.
h 209 Individuen , Median: Männer 85 J. , Frauen 86 J. ,
100 (48%) klinisch dement.
h Untersucht wurde auf das Vorliegen von Plaques,
Alzheimer-Fibrillen, Lewy-Körperchen, kongophiler
Angiopathie, vaskulären Läsionen.
Nucleus septalis
•
Glutamat :
wichtigster
exzitatorischer cerebraler
Neurotransmitter.
Nucleus basalis Meynert
2
Neuropathologie in der Allgemeinbevökerung
Neuropathologie in der Allgemeinbevökerung
MRC-CFAS Studie: Ergebnisse
Lancet 357 (2001)
MRC-CFAS Studie: Schlußfolgerungen
Lancet 357 (2001)
h 78% aller hatten cerebrovaskuläre Pathologie und
70% aller hatten Alzheimer-Pathologie
h 64% der Dementen hatten probable / definite AD (CERAD)
33% der Nicht-Dementen auch!
h Vaskuläre Pathologie war in beiden Gruppen gleich!
h Cortikale Lewy-Körperchen bei 12% der Dementen
und 9% der Nicht-Dementen .
h Bei den meisten Dementen ist die gemischte Pathologie die
Regel !
h Es gibt keine klare Schwelle, ab der aufgrund der
neuropathologischen Befunde das Bestehen einer Demenz
vorausgesagt werden könnte !
h Nicht die Neuropathologie sondern die Klinik entscheidet ob
jemand dement ist !
Neuropsychologische Ausfälle
bei M. Parkinson
1
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Neuropsychologische Ausfälle
bei M. Parkinson
2
Verlaufsstudie von Azuma et al.: Studiendesign
Verlaufsstudie von Azuma et al.: Ergebnisse
Int. J. Geriatr. Psychiatry (2003)
Int. J. Geriatr. Psychiatry (2003)
69 Parkinson-Patienten mit normalen MMST (nicht dement!).
37 gleichaltrige, gesunde Kontrollpersonen.
Neuropsychologische Untersuchung halbjährlich.
Beobachtungszeitraum ein Jahr.
•
Parkinson-Gruppe war schlechter als die Kontrollgruppe nach
einem Jahr:
• bei Semantic fluency (so viele Tiere, Früchte wie möglich
in einer Minute)
• bei Letter fluency (so viele Namen wie möglich z.B.
beginnend mit dem Buchstaben M in einer Minute).
•
Parkinson- Gruppe war außerdem schon zu Beginn schlechter
beim Modified Wisconsin Card Sorting Test und der Block
Design Aufgabe (Prüfungen der Exekutivfunktionen).
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Neuropsychologische Ausfälle
bei M. Parkinson
3
Demenz
(1) Gedächtnisstörung
plus
(2) Abnahme anderer
kognitiver
Fähigkeiten.
(3) Fehlen einer
Bewußtseinstrübung
(kein
Verwirrtheitszustand!).
(4) Minderung der
Affektkontrolle, des Antriebs
oder Veränderung des
Sozialverhaltens.
(1) und (2) sollen mindestens
sechs Monate bestehen.
Verlaufsstudie von Azuma et al.: Ergebnisse
Int. J. Geriatr. Psychiatry (2003)
•
12 (17%) der Parkinson-Patienten verschlechterten sich im
MMST um mehr als 4 Punkte.
•
Diese Untergruppe erhielt signifikant mehr Anticholinergika
und Dopaminagonisten aber weniger Selegelin.
•
Risikofaktoren für erhebliche kognitive Verschlechterung:
• Alter
• Schlechtere Leistung bei der Ausgangsuntersuchung in:
Merkfähigkeits-Aufgaben
Block Design-Aufgabe
Definitionen
„Ein Dementer ist ein
Mensch, der früher
reich war und jetzt arm
geworden ist, während
der Idiot schon immer
arm war.“
Esquirol (1838)
Die Diagnose „Demenz“
bezeichnet ein Syndrom,
Syndrom
das viele Ursachen haben
kann
nach ICD-10
Was ist keine Demenz?
Demenz Schweregrade (nach ICD-10)
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Verwirrtheitszustand (Delir)
amnestisches (Korsakow) Syndrom
Depression (Pseudodemenz)
Geistige Behinderung
Andere endogene Psychosen
Bradyphrenie z.B. bei M. Parkinson
Leicht : Gedächtnisverlust und/oder die Abnahme anderer
kognitiver Fähigkeiten beeinträchtigen die täglichen Aktivitäten
zwar, aber nicht so schwerwiegend, daß ein unabhängiges Leben
unmöglich wird.
MMST < 25 oder GDS 3-4.
•
Mittelgradig : Gedächtnisverlust und / oder die Abnahme anderer
kognitiver Fähigkeiten beeinträchtigen die täglichen Aktivitäten so
sehr, daß die Betroffenen nicht ohne Hilfe im täglichen Leben (z.B.
beim Einkaufen, oder Umgang mit Geld) zurechtkommen.
MMST < 20 oder GDS 5-6.
•
Schwer : Vollständige Unfähigkeit neue Informationen zu
behalten, die Betroffenen erkennen enge Verwandte nicht mehr,
Fehlen nachvollziehbarer Gedankengänge.
MMST < 10 oder GDS 6-7.
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Alter und Demenz
Alter (Jahre)
Demenz bei Hochbetagten
hZwischen dem 65. und 85. Lebensjahr
verdoppelt sich die Prävalenz alle 5 Jahre.
hNach dem 85. Lebensjahr geht der Zuwachs
zurück.
hAber: 70% der japanischen und 88% der
niederländischen Hunderjährigen sind dement !
Prävalenz von Demenz (%)
65 – 69
70 – 74
75 – 79
80 – 84
85 – 89
90 – 94
95 - 99
1,5
3,5
6.8
13,6
22
32
45
Asada et al. (1996), Blansjaar et al. (2000)
nach Ritchie und Kildea (1995)
Risiko für Demenz
Epidemiologie Demenz bei M. Parkinson
Risiko für 55-Jährige in
den nächsten 35 Jahren
an DAT zu erkranken:
•
•
0,26 für Frauen
0,15 für Männer
•
•
Rotterdam-Studie (Ott et al. 1998)
•
•
Risiko für 65-Jährige im
weiteren Leben an DAT zu
erkranken:
•
Prävalenz des M. Parkinson
(= ideopathisches ParkinsonSyndrom): 31- 347 / 100.000.
0,12 für Frauen
0,06 für Männer
•
M. Parkinson betrifft häufiger
Männer.
an Demenz zu erkranken:
•
Prävalenz einer begleitenden
Demenz steigt exponentiell
mit dem Alter.
•
Erreicht ca. 65% mit dem 85.
Lebensjahr (Mayeux et al. 1992).
0,19 für Frauen
0,11 für Männer
Framingham -Studie (Seshadri et al 1997)
•
Risiko, eine Demenz zu
entwickeln, beim M. Parkinson
2 - 4 mal höher, als in der
Normalbevölkerung.
•
Risiko, eine Alzheimer-Demenz
zu entwickeln, 6 mal höher, als
bei gleichaltrigen Kontrollen.
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Demenz bei M. Parkinson (F02.0)
typischer Verlauf
Depression bei M. Parkinson
•
• Bereits von James Huntington (1817) beschrieben.
• Signifikant häufiger als in der Allgemeinbevölkerung.
• Tritt häufig schon vor den motorischen Symptomen
auf.
• Geht häufig mit schweren Ängsten einher, aber keine
erhöhte Suizidalität nachgewiesen.
• Nimmt öfter im Verlauf der Erkrankung ab.
• Zeigt bei Persistenz aber einen ungünstigen Verlauf
an.
• Durch kortikalen Serotonin-Mangel infolge Befalls der
Raphe-Kerne verursacht.
• Verschlechtert die kognitiven Leistungsfähigkeit!
Diagnostik
•
•
•
•
Fremdanamnese
Psychopathologischer
Befund
Orientierender Test (MMST)
Körperlicher insbesondere
neurologischer Befund
Labor: Elektrolyte, yGT,
ALAT, ASAT, Crea, BSG,
BB, Vitamin B12, Folsäure,
Homocystein, TSH, TPHA
Computertomographie
•
•
Verirrt sich in unbekannter Umgebung, kann
keine Stadtpläne mehr lesen, vergißt
Einkäufe. Tochter bemerkt affektive
Verflachung. Bei Harnwegsinfekt
vorübergehend deliant. Tremor nimmt zu,
Behandlungsversuch mit Anticholinergikum
führt zu massiver kognitiver
Verschlechterung und optischen
Halluzinationen. Nach Absetzen MMST: 22/30.
Frühstadium
in dem die Diagnose einer Demenz
nicht sicher möglich ist.
Mild Cognitive Impairment (MCI)
F06.7
Leichte Demenz
Benötigt Anleitung und Hilfe bei den
alltäglichen Verrichtungen (Körperpflege, Anund Auskleiden, Zubereitung von Speisen)
auch wegen Zunahme der motorischen
Symptomatik. Sprache verarmt und wird
schwer verständlich. MMST: 14/30.
Mittelgradige Demenz
Inkontinent und bettlägerig. Volle Hilfe bei
allen alltäglichen Verrichtungen. Erkennt
Tochter nicht mehr wieder. Mutismus.
MMST: 0/30.
Schwere Demenz
Differentialdiagnosen
Unbedingt notwendig:
•
•
•
80-jähriger Witwer, seit einigen Jahren
depressiv. Klagt über Schmerzen im rechten
Arm. Beginnender „Pillendreher“-Tremor
rechts seit einigen Monaten. Gangbild wird
kleinschrittiger. Beginn einer Behandlung mit
L-Dopa. Klagt Vergeßlichkeit, ist verlangsamt.
MMST: 27/30. Dabei 2 von 3 Wörtern gemerkt,
Fünfecke mit leichten Fehlern, Datum falsch.
Zusätzlich:
•
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•
•
•
•
•
•
ausführlichere Tests
HIV-Test
Andere Vitaminspiegel
Drogenscreening
EEG
Liquor z.B.
• Aß1-42, p-tau231
• Protein 14-3-3
Kernspinntomographie
PET / SPECT
......................
•
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•
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•
Vaskuläre Leukenzephalopathie
Normaldruckhydrocephalus
Multisystematrophie
Kortikobasale Degeneration
Progressive supranukleäre Parese
Westphal-Variante der Chorea Huntington
• Demenz mit Lewy-Körperchen
6
Vaskuläre Leukenzephalopathie
•
Hypertonie, Diabetes mellitus, Hyperhomocysteinämie....
führen zur Hyalinose der langen Marklager-Arteriolen.
Diese führt zu Lakunen:
Normaldruck-Hydrocephalus
Symptom-Trias:
•
•
•
•
Demenz
Gangstörung
Inkontinenz
cCT oder besser cMRT mit
charakteristischem Befund.
•
Lumbalpunktion
(Entlastungspunktion) führt
zur deutlichen Besserung.
•
Gangstörung charakteristisch:
„Füße kleben am Boden“.
•
Tonus diffus erhöht.
•
•
•
•
Lakunen in den Stammganglien führen zum Parkinsonismus,
der aber nicht L-Dopa sensitiv ist.
Die vaskuläre Leukenzephalopathie führt auch zur kognitiven
Verlangsamung und zur Demenz.
•
•
Entwickelt sich langsam.
Häufig unvollständige
Symptomatik.
h Klinische Diagnosekriterien (Consensus-Kriterien)
•
72-jähriger Witwer, klagt seit einigen Monaten
über Depressionen und
Merkfähigkeitsstörungen. MMST:28/30.
•
Patient beklagt sich bei den Angehörigen
über „Besucher“, die in seinem
Lieblingssessel sitzen. Er kauft Futter für
einen“ großen schwarzen Hund“ in seiner
Wohnung. Der Haushalt ist in Ordnung.
Merkfähigkeitsstörungen fallen nur bei
genauer Prüfung auf. MMST: 24/30.
Verträgt die Gabe von 25mg Melperon
nicht (kollabiert, ist steif).
McKeith et al. Neurology (1996)
Progredientes dementielles Syndrom mit mindestens einem
Kernkriterium:
h Fluktuationen der kognitiven Fähigkeiten mit Schwankungen
der Wachheit und Aufmerksamkeit.
h Wiederholte detaillierte optische Halluzinationen (Menschen,
Tiere).
h Spontane motorische Parkinson-Symptome (> 1 Jahr später).
h Unterstützend: wiederholte Stürze, Synkopen, vorübergehender
Bewußtseinsverlust, andere Halluzinationen, erhöhte
Empfindlichkeit gegenüber Neuroleptika.
h Bei Schlaganfällen (auch anamnestisch) und anderen
neurodegenerativen Krankheiten Diagnose unwahrscheinlich.
Heilbare Demenz !
Demenz mit Lewy-Körperchen (F02.8)
typischer Verlauf
Demenz mit Lewy-Körperchen
h Häufig ! ca. 15% der in Krankenhäusern verstorbenen
dementen Patienten.
•
Shunt-Op. ist indiziert.
•
•
Benötigt Anleitung und teilweise Hilfe bei
den alltäglichen Verrichtungen (Körperpflege,
An- und Auskleiden, Zubereitung von
Speisen). Deutliche Fluktuationen der
kognitiven Fähigkeiten im Tagesverlauf.
Stürze mit Bagatellverletzungen.
Halluzinationen haben aufgehört.
MMST: 17/30.
Inkontinenz. Volle Hilfe bei allen alltäglichen
Verrichtungen. Erkennt Tochter nicht mehr
wieder. Rezidivierender plötzlicher
Bewußtseinsverlust. Geringer Rigor.
MMST: 6/30.
Frühstadium in dem die Diagnose einer
Demenz nicht sicher möglich ist.
Mild Cognitive Impairment (MCI) F06.7
Leichte Demenz
Mittelgradige Demenz
Schwere Demenz
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Komplikationen
Demenz bei M. Parkinson
Psychiatrische
•
•
•
•
Depression
Neigung zu Deliren
(Verwirrtheitszuständen)
Neigung zu Halluzinosen
insbesondere schlechte(re)
Verträglichkeit von:
Anticholinergika,
Dopaminagonisten,
Comt-Hemmern,
Selegelin,
NMDA-Antagonisten,
L-Dopa,
Fragen vor der Behandlung
Motorische
•
Unverträglichkeit von
Neuroleptika bis zur
akinetischen Krise.
•
Das gilt auch für die
Demenz mit LewyKörperchen und für die
anderen Demenzen mit
Parkinsonismus.
Cholinesterasehemmer
Donepezil (Aricept®)
1 x 5-10 mg /die
Rivastigmin (Exelon®)
2 x 3- 6 mg / die
Galantamin (Reminyl®)
2 x 4-12 mg / die
Liegt eine Demenz vor ?
DD z.B. Depression, Delir !
Welche Demenz liegt vor? DD:
Heilbare Demenz (z.B. Normaldruck-Hydrocephalus)
vaskuläre Demenz
Demenz mit Lewy-Körperchen
andere neurodegenerative Erkrankung
Welche Probleme sollen behandelt werden?
Kognitiv
Affektiv
Halluzinationen, Wahn
Verhaltensstörungen z.B. „Wandern“, Räumen,
„Revierverhalten“
Demenz bei M. Parkinson und Neuroleptika
h Bei leichter bis mittelschwerer
DAT zugelassen.
h 30-60% Responder bei DAT.
h leichte initiale Verbesserung.
h Symtomprogredienz bei DAT ca.
1 Jahr aufgehalten, dann weitere
Verschlechterung.
h Blockade von DopaminRezeptoren führt zur
Verschlechterung der
motorischen Symptomatik.
h Helfen auch bei optischen
Halluzinationen!
h Anticholinerge Nebenwirkung
führt zum Delir.
Am ausgeprägtesten bei
Clozapin.
•
•
h Antagonisieren die Wirkung der
Parkinson-Medikation.
•
Häufig sistieren
Halluzinationen nicht unter
Cholinesterasehemmern
alleine.
Clozapin am längsten erprobt.
„Start low (6,25-12,5mg/die),
gow slow „.
Gefahren: anticholinerges
Delir, Agranulozytose,
Kardiomyopathie.
Zulassung nur für
Schizophrenie.
Alternativen:
Quetiapin,
Olanzapin (?),
Risperidon (?)
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Behandlung nicht-kognitiver Störungen 1
Wahn,
Halluzinationen
Reizbarkeit
Depression
Wandern und
Räumen
Rufen
medikamentös
nicht medikamentös
atypische Neuroleptika
übersichtliche Umwelt
Angehörigenarbeit
SSRI (Citalopram)
Valproat
Carbamazepin
SSRI (Citalopram)
Mirtazapin
Trazodon
nicht widersprechen
Angehörigenarbeit
Musik
sinnvolle Beschäftigung
Tiaprid
Trazodon
Valproat
Carbamazepin
siehe oben
sinnvolle Beschäftigung
Aromatherapie
Radio, CD, Tonband mit
der Stimme vertrauter
Personen
Musik
Aromatherapie
Behandlung nicht-kognitiver Störungen 2
Tag-Nacht-Umkehr
medikamentös
nicht medikamentös
Nachts: Trazodon
Clomethiazol
Tags: Helligkeit
(> 500 Lux)
und Aktivität
Nachts: Dunkelheit
Ruhe
Angehörigenarbeit
SSRI (Citalopram)
Verstecken /
Verlieren und falsche
Anschuldigungen
Myoklonien
Nahrungsverweigerung
Valproat
Carbamazepin
Phenytoin
Mirtazapin
Verletzungen vermeiden
Füttern durch vertraute
Personen, Musik,
Lieblingsspeise, Süßes
Zum Mitnehmen
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Alle Parkinson-Patienten zeigen eine kognitive
Verlangsamung und Störungen der Exekutivfunktionen.
Bei Hinzutreten von Gedächtnisstörungen ist die Diagnose
Demenz zu stellen.
Die Prävalenz von Demenz nimmt mit dem Alter der
Parkinson-Patienten stark zu.
Die Demenz geht auf kortikale Lewy-Körperchen und
Alzheimer-Pathologie zurück.
Die Patienten haben deswegen ein höheres zentrales
cholinerges Defizit als Alzheimer-Patienten.
Cholinesterasehemmer sind deswegen besonders wirksam.
Vaskuläre Leukenzephalopathie, NormaldruckHydrocephalus und andere neurodegenerative
Erkrankungen sind abzugrenzen.
Cave bei Demenz mit Lewy-Körperchen
(„getarnte Parkinson Patienten“) !
Cave bei Neuroleptika !
Danke für Ihre Aufmerksamkeit!
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