GASTROENTEROLOGIE
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GASTROENTEROLOGIE GASTROENTEROLOGIE-ANWENDUNGEN MIT BOWA ELEKTROCHIRURGIESYSTEMEN DIE GRUNDLAGEN DER MODERNEN HOCHFREQUENZCHIRURGIE | ARGON-PLASMA-KOAGULATION (APC) | PRAXIS UND TECHNIKEN | EINSTELLUNGSEMPFEHLUNGEN | LITERATURVERZEICHNIS WICHTIGER HINWEIS Bei der Erstellung dieser Broschüre und der darin enthaltenen Angaben hat die BOWA-electronic GmbH & Co KG größtmögliche Sorgfalt verwandt. Dennoch können Fehler nicht völlig ausgeschlossen werden. Aus den Einstellungsempfehlungen und den darin enthaltenen Informationen und Angaben lassen sich keine Ansprüche gegen BOWA ableiten. Sollte sich eine gesetzliche Haftung ergeben, so beschränkt sich diese auf Vorsatz und grobe Fahrlässigkeit. Alle Angaben zu den Einstellungsempfehlungen, Applikationsstellen, Applikationsdauer und dem Gebrauch der Instrumente beruhen auf klinischen Erfahrungen. Einzelne Zentren und Ärzte favori­ sieren unabhängig von den angegebenen Empfehlungen andere Einstellungen. Durch die laufende Forschung und klinische Erfahrungen entwickelt sich die Medizin ständig weiter. Auch deshalb kann es sinnvoll werden, von den hier enthaltenen Angaben abzuweichen. Bei den Angaben handelt es sich lediglich um Richtwerte, die von dem Operateur auf ihre Anwendbarkeit geprüft werden müssen. In unseren Publikationen wird aus Gründen der besseren Lesbarkeit in der Regel nur die weibliche oder männliche Form eines Begriffes benutzt. Selbstverständlich bezieht sich dieser Begriff immer auch auf das jeweils andere Geschlecht. In Abhängigkeit der individuellen Gegebenheiten kann es erforderlich sein, von den in dieser Broschüre gemachten Angaben abzuweichen. COPYRIGHT Die in dieser Broschüre veröffentlichten Inhalte und Werke unterliegen dem deutschen Urheberrecht. 2 Jede Vervielfältigung Bearbeitung, Verbreitung und jede Art der Verwertung bedarf der vorherigen schriftlichen ­ Zustimmung von BOWA-electronic GmbH & Co. KG. INHALTSVERZEICHNIS 1 | DIE GRUNDLAGEN DER MODERNEN HOCHFREQUENZCHIRURGIE 1.1 | 1.2 | 1.3 | 1.4 | 1.5 | 1.6 | 1.7 | 1.8 | 1.9 | 1.9.1 | 1.9.2 | 1.10 | 1.11 | 1.12 | 4 Geschichte der Elektrochirurgie Grundlagen der modernen Hochfrequenzchirurgie Elektrokoagulation Elektrotomie Monopolares Verfahren Argon-Plasma-Koagulation (APC) Bipolares Verfahren Gefäßversiegelung Elektrochirurgie – Allgemeines Sicherheitsmaßnahmen zur Vorbeugung von elektrochirurgischen Komplikationen Neutralelektrode Intakte Ausstattung Neuromuskuläre Stimulation (NMS) Kontakt mit leitenden Gegenständen 4 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 7 7 7 2 | PRAXIS UND TECHNIKEN 2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 | | | | | | | | | | | | | | 3 | ÜBERSICHT EINSTELLUNGSEMPFEHLUNGEN 20 4 | EMPFOHLENE EINGRIFFE NACH DIAGNOSE 23 5 | FAQ – BOWA ARC IN DER GASTROENTEROLOGIE 25 6 | LITERATURVERZEICHNIS 27 Gastrointestinale Blutung Ulkusblutung Forrest Ib-IIb Ösophagusvarizen Gefäßmalformationen und -ektasien Hämostase / Koagulation – APC Neubildungen Barrett-Ösophagus Ösophagus- und Barrett-Karzinom Benigne Tumore des Ösophagus Magenadenokarzinome Resektion Polypektomie Endoskopische Mukosaresektion (EMR) Endoskopische Submukosa-Dissektion (ESD) 8 9 9 9 10 11 11 11 11 12 12 13 13 15 15 2.3.4 2.3.5 2.4 2.4.1 2.4.2 2.4.3 2.5 2.5.1 2.5.2 2.5.3 2.6 2.6.1 2.6.2 | | | | | | | | | | | | | “Piecemeal“ Polypektomie endoskopischen Vollwandresektion Inzision Papillotomie Zenker-Divertikel Achalasie Tumordebulking und Ablation Devitalisierung – APC Tumorbehandlung – APC Rekanalisierung von Stenosen Weitere Eingriffe Ösophagus – Sonstiges Magen – Sonstiges 16 16 16 16 17 17 18 18 18 18 18 18 18 3 1 GRUNDLAGEN DER MODERNEN HOCHFREQUENZCHIRURGIE 1.1 | GESCHICHTE DER ELEKTROCHIRURGIE(1) 1.2 | GRUNDLAGEN DER MODERNEN HOCHFREQUENZCHIRURGIE(1) Die Idee, Gewebe mittels Hitze zu behandeln, findet sich schon in altägyptischen Papyri und zieht sich in Form des Ferrum candens (Glüheisens) durch die Antike bis hin zum chirurgischen Einsatz der Ligatura candens (Schneideschlinge) nach Erfindung der Galvanokaustik im 19. Jahrhundert. Je nach Art, Stärke und Frequenz wirkt Strom auf Gewebe elektrolytisch (zersetzend), faradisch (nerven- und muskelreizend) oder thermisch. In der HF-Chirurgie werden Wechselströme mit einer Frequenz von mindestens 200 kHz verwendet, wobei die thermische Wirkung dominiert. Sie hängt hauptsächlich von der Expositionszeit, der Stromdichte und dem spezifischen Widerstand des Gewebes ab, der, vereinfacht gesagt, mit zunehmendem Wassergehalt oder steigender Durchblutung sinkt. Wichtig ist in der Praxis auch der am Zielort vorbeifließende Stromanteil, der andere Bereiche erwärmen und schädigen kann (z. B. bei der Spülung, und bei der monopolaren Technik mehr als bei der bipolaren). Doch erst im 20. Jahrhundert begann die Entwicklung der modernen Hochfrequenzchirurgie (HF-Chirurgie). In der HFChirurgie entsteht die Wärme direkt im Inneren des Gewebes, im Gegensatz zu den vorherigen Techniken, bei denen die Wärme energie von den erhitzten Instrumenten übertragen wurde. Die ersten Universalgeräte auf Röhrenbasis wurden um 1955 entwickelt, Geräte auf Transistorbasis in den 1970er Jahren und der Argonbeamer um 1976. Seit Anfang der 1990er Jahre stehen HF-Chirurgiegeräte zur Verfügung, die von Mikroprozessoren gesteuert werden. Sie erlauben erstmals die Variation zahlreicher Parameter, um die Stromform präzise auf die jeweilige Behandlung abzustimmen. 1.3 | ELEKTROKOAGULATION(1) Ein Koagulationseffekt entsteht, wenn das Gewebe relativ langsam auf mehr als 60 °C erhitzt wird. BOWA ARC 400 HF-Chirurgiegerät 4 Bei dieser „Verkochung“ sind zahlreiche Veränderungen zu beobachten, wie die Denaturierung von Eiweiß, das Verdampfen intra- und extrazellulären Wassers und die Schrumpfung des Gewebes. Modus Icon für moderate Koagulation In der HF-Chirurgie unterscheidet man je nach Stromqualität und Anwendungsart die Kontaktkoagulation, die forcierte Koagulation, die Desikkation (Koagulation über eine eingestochene Nadelelektrode), die Spraykoagulation (Fulguration), die Argon-Plasma-Koagulation (APC), die bipolare Koagulation, und die bipolare Gefäßversiegelung. 1.4 | ELEKTROTOMIE(1) Eine schneidende Wirkung erzielt man mit einer sehr raschen Erhitzung des Gewebes auf mehr als 90–100 °C. Dabei entsteht in den Zellen Dampf, die Zellwände zum Bersten bringt und dann als Isolator fungiert. So baut sich eine Schneidespannung zwischen Elektrode und Gewebe auf, bis es ab etwa 200 V zu einem (erneuten) Funkenübertritt kommt, in dessen Fußpunkten eine sehr hohe Stromdichte herrscht. Die Art der Umgebung (z. B. Luft, Flüssigkeit) ist für die Bildung dieses Lichtbogens irrelevant. Stromdichte, und der gewünschte thermische Effekt verursacht wird. Durch die große Fläche und die besondere Gestaltung der Neutralelektrode, die den Gegenpol bildet, ist die lokale Erwärmung somit auf ein Minimum reduziert. Modus Icon Argon offen 1.6 | ARGON-PLASMA-KOAGULATION (APC) (1) Modus Icon Standard Schneiden In der HF-Chirurgie lässt sich durch Modulation des Stromes (erhöhte Spannung mit Pausen) eine zusätzliche Koagulation der Wundränder erreichen. Nach deren Stärke unterscheidet man einen glatten Schnitt von einem verschorften Schnitt. Die Stärke der Verschorfung kann bei den ARC-Generatoren von BOWA in bis zu 10 Stufen feinreguliert und angepasst werden. Weitere thermische Wirkungen von Strom mit untergeordneter Bedeutung für die HF-Chirurgie sind die Karbonisation (Verkohlung ab etwa 200 °C) und die Vaporisation (Verdampfung bei mehreren Hundert Grad Celsius). Bei diesem monopolaren Verfahren fließt der HF-Strom über ionisiertes Argongas in das Gewebe, sodass die Elektrode das Gewebe nicht berührt (Non-Kontakt-Methode) und ein Festkleben von Gewebe an der Elektrode vermieden wird. Diese Effekte ermöglichen ein komplikationsarmes und sicheres Arbeiten zur effektiven Blutstillung und Devitalisierung von Gewebeanomalien durch homogene Oberflächenkoagulation bei beschränkter Eindringtiefe. 1.7 | BIPOLARES VERFAHREN(1) Argon, ein chemisch inertes und nicht toxisches Edelgas, das von Natur aus auch in der Luft vorhanden ist, wird durch eine Sonde an das Operationsfeld herangeführt. In der Keramikspitze der Sonde strömt es an einer unter Hochspannung stehenden monopolaren HF-Elektrode vorbei. Bei Erreichen der erforderlichen Feldstärke wird es zu Plasma ionisiert und erscheint eine bläuliche Flamme („Argonbeam“). Bei der bipolaren HF-Chirurgie sind zwei aktive Elektroden in das Instrument integriert. Der Strom fließt nur lokal durch das zwischen diesen beiden Elektroden liegende Gewebe und nicht durch den gesamten Körper des Patienten. Somit ist auch keine Neutralelektrode erforderlich. 1.5 | MONOPOLARES VERFAHREN(1) Modus Icon für bipolare Methode Die monopolare HF-Chirurgie verwendet einen geschlossenen Stromkreis, in dem der Strom von der aktiven Elektrode des Instruments durch den Patienten zur großflächigen Neutralelektrode und zurück zum Generator fließt. Zwischen der Spitze des monopolaren Instruments und dem Gewebe besteht nur eine kleine Kontaktfläche, sodass an dieser Stelle der Stromkreis seine höchste Monopolares Funktionsprinzip 1.8 | GEFÄSSVERSIEGELUNG Funktionsprinzip für Argon-Plasma Koagulation Das elektrisch leitfähige Plasma wird im Strahl von alleine zu der Stelle mit dem geringsten elektrischen Widerstand gelenkt und induziert dort ab einer Temperatur von 50–60 °C eine Koagulation des Gewebes. Weil das Gas Sauerstoff fernhält, findet nahezu keine Karbonisation (Verkohlung) statt, die durch Rauchentwicklung die Sicht behindern sowie eine schlechte Wundheilung und Nachblutungen hervorrufen kann. Die konventionelle Elektrokoagulation stößt bei Gefäßdurchmesser von etwa 2 mm und größer an ihre Grenzen. Eine sichere Blutstillung und ein dauerhafter Verschluss sind hier nur mit der bipolaren Gefäßversiegelung bzw. LIGATION zu erreichen: Das Gefäß- oder Gewebebündel wird mit einem speziellen Instrument gefasst und unter einem definierten konstanten Druck zusammengepresst. Mehrere automatisch geregelte Stromzyklen mit variablen elektrischen Parametern in Abhängigkeit vom gefassten Gewebe „verschweißen“ die gegenüberliegenden Gefäßwände miteinander. Eine genaue präparatorische Darstellung der Gefäße ist meist nicht erforderlich: Es können ganze gefäßhaltige Gewebebündel gefasst und versiegelt werden. Der korrek- 5 te Effekt ist an der weißlich durchscheinenden Koagulationszone zu erkennen. Innerhalb dieser Zone kann das Gewebe dann sicher durchtrennt werden. Im Einzelfall kann es sich auch empfehlen, zwei Versiegelungen in einigem Abstand voneinander anzubringen und den Schnitt dazwischen vorzunehmen. Technisch möglich ist die bipolare Versiegelung bis zu einem Gefäßdurchmesser von etwa 10 mm, klinisch validiert ist sie bis zu einem Gefäßdurchmesser von 7 mm. Modus Icon LIGATION Wegen der Erwärmung der Instrumentenspitze ist bei diesem Verfahren ein Sicherheitsabstand zu empfindlichen Gewebestrukturen einzuhalten und auf unbeabsichtigte Koagulationen durch Berühren oder beim Ablegen des Instruments zu achten. stillung eine Wandschrumpfung und eine Thrombusbildung beteiligt sind. 1.9 | ELEKTROCHIRURGIE – ALLGEMEINES(1) Im Gegensatz dazu zeigt sich bei der Gefäßversiegelung eine Denaturierung des Kollagens mit Verschmelzung der gegenüberliegenden Schichten, während die Elastica interna, deren Fasern erst bei mehr als 100 °C denaturieren, weitgehend erhalten bleibt. Der Anwender muss mit der Funktion und Anwendung der Geräte und Instrumente vertraut sein (z. B. Einweisung nach MPG, Schulung durch den Hersteller). Lateral der scharf begrenzten, homogenen Koagulationszone ist eine Übergangszone mit thermischer Schädigung von meist 1–2 mm erkennbar, immunhistochemisch ist eine thermische Schädigung von etwa der doppelten Breite, nachweisbar. Im weiteren Verlauf kommt es zu einer sterilen, resorptiven Entzündung, vor allem im umgebenden Bindegewebe, ohne Hinweis auf eine auch nur temporäre Insuffizienz des Verschlusses. Die Vorteile der bipolaren Gefäßversiegelung gegenüber anderen Verfahren wie der Ligatur, der Umstechung und der Anwendung von Clips liegen insbesondere in der schnellen Präparation, dem raschen und sicheren Gefäßverschluss, dem Nichtverbleib von Fremdmaterial im Operationsgebiet und den geringen Kosten. Daraus resultieren eine kürzere Operationszeit und ein geringerer Blutverlust, also eine Schonung des Patienten. Histologisch zeigt sich bei der konventionellen Koagulation, dass an der Blut- BOWA TissueSeal PLUS Das Konzept der Wiederverwendbarkeit bedeutet eine hohe Wirtschaftlichkeit und ist ein besonders starker Anreiz zur Verwendung der Ligationsinstrumente NightKNIFE®, TissueSeal ® und LIGATOR ® von BOWA. Die Einsatzmöglichkeiten der Versiegelungsinstrumente erstrecken sich über zahlreiche offene und laparoskopische Eingriffe in den Fachbereichen Chirurgie, Gynäkologie und Urologie. Verlauf einer Gefäßversiegelung 6 • • • • • • Überprüfen der Isolation Verwenden der niedrigstmöglichen Leistungseinstellung Aktivieren des Stromflusses nur kurz und intermittierend Keine Aktivierung bei offenem Stromkreis Keine Aktivierung in der Nähe eines anderen HF-Instruments oder in direktem Kontakt mit einem solchen Anwendung der bipolaren Elektrochirurgie 1.9.2 | NEUTRALELEKTRODE(1) Neutralelektroden finden in der Regel als Einwegartikel Verwendung in der monopolaren HF-Chirurgie. Sie dienen dazu, den Stromkreis zwischen Patient und HF-Generator auf der passiven Seite zu schließen. Die Hauptrisiken bei der unsachgemäßen Anwendung einer Neutralelektrode bestehen in einer lokalen Überwärmung bis hin zur Verbrennung der Haut an der Kontaktstelle sowie in einer mangelhaften Funktion der HF-Geräte und Instrumente. Ergo 310D Dass bipolar versiegelte Gefäße sicher verschlossen sind, wurde mehrfach nachgewiesen(2–6). Danach liegt der Berstungsdruck in mehr als 90 % der Fälle bei über 400 mmHg (bis zu 900 mmHg) und somit in aller Regel deutlich über klinisch zu beobachtenden Blutdruckwerten von üblicherweise ca. 130 mmHg. 1.9.1 | SICHERHEITSMASSNAHMEN ZUR VORBEUGUNG VON ELEKTROCHIRURGISCHEN KOMPLIKATIONEN (1) Um diese Risiken zu minimieren, dürfen nur technisch einwandfreie und unbeschädigte Neutralelektroden verwendet werden. Der Anwendungsbereich der Neutralelektrode, die Patientengruppe (Erwachsener oder Kind) und das Körpergewicht des Patienten müssen beachtet werden. Metallschmuck ist vor der Durchführung des Verfahrens zu entfernen. Die Applikationsstelle der Neutralelektrode sollte so gewählt werden, dass die Stromwege zwischen Aktiv- und Neutralelektrode so kurz wie möglich sind und in Längsrichtung des Körpers oder diagonal verlaufen, da Muskeln in der Ausrichtung der Fibrillen eine höhere Leitfähigkeit besitzen. Die Neutralelektrode sollte möglichst an der Extremität, die dem Operationsfeld am nächsten liegt (Oberarm oder Oberschenkel, je nach Operationsfeld), jedoch mit einem Mindestabstand von 20 cm zum Operationsfeld und in ausreichender Entfernung zu EKG-Elektroden oder Implantaten (z. B. Knochennägeln, Knochenplatten, Endoprothesen) aufgeklebt werden. Die Neutralelektrode muss an der Oberseite des liegenden Patienten appliziert sein, damit sie nicht im Bereich von Flüssigkeitsansammlungen verklebt und um einer Unterwaschung vorzubeugen. Die Applikation muss auf trockener, nicht zu stark behaarter, sauberer Haut erfolgen. Die Haut darf nicht verletzt oder vorgeschädigt sein. Gegebenenfalls verwendete Hautreinigungsmittel sind vollständig abtrocknen zu lassen. Bei der Applikation muss ein vollflächiger Hautkontakt hergestellt werden. soll eine maximale Patientensicherheit erreicht werden. wünschten Stromfluss und keiner Schädigung von Gewebe kommt. Besondere Vorsicht ist bei Patienten mit einem Herzschrittmacher oder intrakardialen Defibrillator geboten. Hier sollten die Hinweise des Schrittmacherherstellers beachtet werden. Gegebenenfalls auch Rücksprache mit dem zuständigen Kardiologen gehalten werden. Defekte Geräte und Instrumente sollten nur durch Fachpersonal repariert werden. Was die Verwendung der monopolaren HF-Chirurgie bei schwangeren Patientinnen anbelangt, sind derzeit keine Zwischenfälle bekannt. Zur Sicherheit wird aber im Allgemeinen die bipolare HF-Chirurgie empfohlen. 1.11 | NEUROMUSKULÄRE STIMULATION (NMS) Die Verpackung der Neutralelektrode sollte erst unmittelbar vor Gebrauch geöffnet werden. Nach dem Öffnen ist aber die Neutralelektrode noch maximal 7 Tage haltbar, wenn sie weiterhin an einem trockenen Ort zwischen 0 °C und 40 °C gelagert wird. Die Elektroden sind zum Einmalgebrauch bestimmt und nach der Verwendung zu entsorgen. 1.10 | INTAKTE AUSSTATTUNG Alle verwendeten Geräte, Kabel und Instrumente müssen vor der Verwendung in einwandfreiem Zustand sein. Sie müssen auf schadhafte Stellen geprüft werden. BOWA EASY Universal Neutralelektrode Der vollflächige Hautkontakt ist erforderlich, weil die generierte Hitze proportional zur Fläche der Elektrode ist. Die EASY-Neutralelektrodenüberwachung der BOWA-Generatoren stoppt alle monopolaren Aktivierungen, falls der Kontakt der Neutralelektrode unzureichend ist. Damit Alle Instrumente müssen in den vorgesehenen Funktionen und Bewegungen leichtgängig laufen. Defekte, verunreinigte oder gebrauchte In­ s­trumente dürfen nicht verwendet werden. Tritt ein Defekt während der Behandlung auf, ist der Stromfluss unmittelbar zu unterbrechen, damit es zu keinem uner- Bei Nichtgebrauch des Fußpedals sollte auf einen ausreichenden Abstand geachtet werden, um ein versehentliches Betätigen des Pedals zu vermeiden. Die NMS ist ein bekanntes Phänomen in der Elektrochirurgie, das vor allem in der monopolaren Anwendung auftritt wird und bei dem als Folge der elektrische Stimulation eine muskuläre Kontraktion ausgelöst wird. Eine ausreichende Relaxierung des Patienten kann die NMS deutlich reduzieren. Neben anderen Vorteilen reduziert sich damit auch das Risiko für das Auftreten von unbeabsichtigten Stromschäden mit beispielweise Darm-Perforation bei Eingriffen mit einem solchen Risiko. 1.12 | KONTAKT MIT LEITENDEN GEGENSTÄNDEN Der Patient muss gegen Kontakt mit leitenden Gegenständen ausreichend abgeschirmt sein, um einen unerwünschten Stromfluss und Verletzungen zu vermeiden. Deshalb muss der Patient auf einer trockenen, nicht leitenden Oberfläche liegen. Befinden sich Metallclips in der Nähe des Arbeitsbereiches, in dem mit HF-Geräten (z. B. mit Schlingen oder mit APC) gearbeitet wird, muss auf einen ausreichenden Abstand zu diesen Metallclips geachtet werden. 7 2 PRAXIS UND TECHNIKEN Endoskopische Eingriffe unterteilen sich in der Praxis in zwei unterschiedliche Vorgehensweisen. Entscheidend für die Bezeichnung sind der Zugangsweg und die Lage des zu untersuchenden Organs. Eingriffe im unteren Gastrointestinaltrakt beinhalten Rektum, Dickdarm sowie den distalen Dünndarm (Ileum). Zur Durchführung wird ein Koloskop verwendet welches durch den Anus eingeführt wird. Die oben beschriebenen Eingriffe dienen dazu, den jeweiligen Situs zu erreichen. Da Behandlungs- bzw. Therapiemethoden krankheitsabhängig sind, werden diese nachfolgend nach Krankheitsbilder vorgestellt. Eingriffe im oberen Gastrointenstinaltrakt werden über den Mund mit einem G astroskop durchgeführt und beinhalten ­ Speiseröhre, Magen und das proximale Duodenum. Kolonoskopie Gastroskopie 8 kann. Hierbei wird ein Endoskop mit Übertubus verwendet und in spezieller Technik kann das Endoskop langsam durch den Dünndarm geschoben werden. Eine Spezialform bildet die Doppelballon-Enteroskopie (DBE), auch Pushand-Pull-Enteroskopie (PPE) genannt, mit der der Dünndarm untersucht werden EMPFOHLENES INSTRUMENTARIUM IN DER GASTROENTEROLOGIE Argonsonde BOWA ARC 400 HF-Generator BOWA ARC PLUS Endoskop Polypektomieschlinge Papillotom Nadelmesser Fasszange 2.1 | GASTROINTESTINALE BLUTUNG 2.1.1 | ULKUSBLUTUNG FORREST IB-IIB Die Blutung ist vor der Penetration, Perforation und Striktur die bedeutendste Komplikation der peptischen Ulkuskrankheit. Eine komplette Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD) ist unbedingt angezeigt, da mehrere Blutungsquellen möglich sind. Sie werden nach der Forrest-Klassifikation bewertet und haben einen klaren Einfluss auf die Prognose. Durch die endoskopische Therapie wird eine Reduktion weiterer Blutungen erreicht und ein chirurgisches Eingreifen und Mortalität verringert. Welche Art der therapeutischen Intervention zur Hämostase zur Anwendung kommt (thermische Verfahren, Injektion, Hämoclip etc.) ist unter Bewertung prospektiver randomisierter Studien zweitrangig. Entscheidend ist, dass grundsätzlich primär endoskopische Hämostaseverfahren zum Einsatz kommen (7). Neuere Studien zeigen bei akuter Blutung, dass die Kombination aus APC (Argon Plasma Coagulation) und Adrenalinumspritzung sehr gute Resultate erzielt (8). Der Verdacht auf Penetration oder Perforation stellt keine Kontraindikation zur proximalen Intestinoskopie dar, bedarf aber enger Abstimmung mit der Chirurgie. Ansonsten dient auch bei dieser Fragestellung die Endoskopie einer klaren Diagnosesicherung und der Diagnose lokaler Begleiterkrankungen und weiteren Komplikationen (7). 2.1.2 | ÖSOPHAGUSVARIZEN Ösophagusvarizen entstehen im Rahmen einer portalen Hypertension (Pfortaderhochdruck), die verschiedene Ursachen haben kann. Durch die portale Hypertension bilden sich portosystemische Kollateralvenen aus wodurch die Varizen im Bereich des Ösophagus und Magenfundus entstehen(9). Bei der Therapie der Ösophagusvarizen ist zwischen akuten Maßnahmen bei aufgetretener Blutung und einer Blutungsprophylaxe (Primärtherapie) bzw. einer Rezidivprophylaxe zu unterscheiden. AKUTTHERAPIE Kommt es zum Einriss der Varizen kann es zu einer potentiell lebensbedrohlichen Blutung kommen. Das Risiko einer Ösophagusvarizenblutung korreliert mit dem Varizendruck, der Größe und Wanddicke der Varizen und der Leberfunktion (9). 9 In der Akuttherapie ist die endoskopische Intervention (z. B. Sklerosierung (Histoacryl), Ligation, Ösophagus-Stent (Danis Stent)) derzeit die Therapie der Wahl (10). Zur Überbrückung bis zur endoskopischen Intervention kann eine Sengstaken-Blakemore-Sonde eingelegt werden (11). Aorta Truncus coeliacus A. lienalis Aa. gastricae breves A. gastrica sinistra A. hepatis communis A. hepatica propria A. gastroduodenalis In jedem Fall sollte eine intensivmedizinische Versorgung und Überwachung des Patienten erfolgen (10, 12). Bei Versagen oder Unmöglichkeit dieser Maßnahmen steht als Ultima Ratio die offen chirurgische Intervention nach dem modifizierten Sugiura-Verfahren zur Verfügung(13). WEITERE BLUTUNGEN DES OBEREN GI-TRAKTES Abgesehen von Blutungen durch rupturierte Ösophagusvarizen als Folge der portalen Hypertension können im oberen GI-Trakt Blutungen bedingt durch • petische Ulzera (am häufigsten mit ca. 35 %) • Ösophagusentzündungen • medikamenteninduzierte Schleimhaut­ läsionen • traumatische oder postoperative Lä­ sio­n en • Malignome • Gefäßanomalien • Duodenaldivertikel auftreten oder aus dem hepatopankreatobiliären System kommen. Klassische klinische Zeichen einer Blutung sind Regurgitation von Blut oder Bluterbrechen (Hämatemesis) und Teerstuhl (Meläna). Bei schwerer, starker Blutung kann es auch zum Absetzen von hellrotem Blut kommen (Hämatochezie). Bei schleichenden Verlaufsformen kommen unspezifische Zeichen vor wie Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Atemnot oder auch Angina pectoris. Neben hämodynamischen Parametern als Maß der Schwere, gibt es klinische Zeichen, die auf die Lokalisation der Blutung oder Begleiterkrankungen hinweisen: • Teerstuhl und Bluterbrechen (Hinweis auf eine obere intestinale Blutung) • Hämatochezie (untere intestinale Blutung oder eine massive Blutung distal des Pylorus) 10 A. gastrica dextra A. pancreaticoduodenalis superior posterior A. gastroepiploica sinistra A. pancreaticoduodenalis superior anterior A. gastroduodenalis inferior A. gastroepiploica dextra A. mesenterica superior Anatomische Darstellung des Magens • Aszites und Ikterus (mögliche Blutung aus venösen Kollateralen bei Leberzirrhose) Im Anschluss sollte dann umgehend die hämodynamische Situation erfasst und ggf. korrigiert werden sowie die initiale Endoskopie erfolgen. Alle Patienten mit aktiver Blutung oder Blutungsstigmata, wie Gefäßstumpf oder anhaftendes Koagel, sollten endoskopisch behandelt werden, zum Beispiel durch lokaler Argon-Plasma-Koagulation (APC) oder Versorgung der Blutungsquelle mit einem oder mehreren Endoclips. Ein festhaftendes Koagel sollte mithilfe einer Spülung entfernt werden. Gelingt dies nicht, so kann nach Unterspritzen mit Suprarenin (zur Blutungsprophylaxe) das Koagel „kalt“ mit einer Polypektomieschlinge entfernt und anschließend die darunterliegende Läsion endoskopisch therapiert werden. Selbst bei Hochrisikopatienten (ForrestIa-Blutung aus einem Ulkus an der Hinterwand des Duodenums) gelingt die initiale Hämostase bei 70 % der Patienten. Die endoskopische Therapie verbessert die Prognose des Patienten hinsichtlich neuer- licher Blutung, Transfusionsbedarf und der Notwendigkeit der Operation signifikant(14). 2.1.3 | GEFÄSSMALFORMATIONEN UND -EKTASIEN MAGEN / COLON Gefäßmalformationen und ­ Gefäßektasien (Gefäßaufweitung), darunter das GAVE-­ Syndrom (Gastric Antral Vascular Ectasia, Wassermelonenmagen) und Angiodysplasien, werden zunehmend als wichtige Quellen für okkulte gastrointestinale Blutungen erkannt. Die endoskopische Blutstillung mit APC ist eine sichere Behandlungsform sowohl bei Blutungen von Angiodysplasien als auch des GAVE-Syndroms, wobei sie bei der Therapie der Angiodysplasie bedingten Blutungen effektiver ist. GAVE-Syndrom-Patienten haben eine höhere Rate an Rezidivblutungen und benötigen teilweise mehrere Behandlungen für eine nachhaltige Blutstillung (15). Trotz allem ist die endoskopische APC eine sichere, effektive und kostengünstige Behandlungsform in der Behandlung des GAVE-Syndroms und stellt eine Alternative zu den derzeit verfügbaren endoskopischen Verfahren dar(16). DÜNNDARM / RECHTES COLON Gefäßmalformation sind die häufigsten Quellen von Blutungen im Dünndarm. Wassermelonen-Magen effektiv den Transfusionsbedarf verringern. In gleicher Weise gilt dies auch für die Strahlencolitis (19). Sie können mit Argon-Plasma-Koagulation (APC) während einer Doppel-Ballon-Enteroskopie (DBE) behandelt werden (17). Eine strahleninduzierte Proktosigmoiditis ist eine ernste Komplikation der Becken-Bestrahlung im Rahmen der Therapie maligner Beckenerkrankungen und geht oft mit einer rektalen Blutung einher. Die medikamentöse Therapie ist im Allgemeinen insuffizient und die operative Therapie mit hoher Morbidität und Mortalität verbunden. Hier ist die APC eine einfache, sichere und effektive Technik zur Behandlung der hämorrhagischen strahleninduzierten Proktosigmoiditis (20–22), die auch anderen Verfahren, wie z. B. der hyperbaren Sauerstofftherapie, überlegen ist (23). Oberflächebehandlung mit APC Im Vergleich mit bisherigen APC-Verfahren zeigt sich die niederenergetische APC-Technik, wie sie z. B. bei BOWA standardmäßig verwendet wird, überlegen. Die geringere Energie ermöglicht eine exaktere Koagulation / Wirkung im Gewebe, die nahezu unabhängig von der Sondenentfernung ist und stellt somit eine Option für die Behandlung von Angiodysplasie-Blutungen, die an kritischen Stellen wie dem Blinddarm oder Dünndarm auftreten, dar. Die Wirkung der niederenergetischen APC ist vergleichbar mi den bisherigen Verfahren. Aufgrund ihrer besseren Tiefenkontrolle ist sie jedoch sicherer und das Risiko einer Perforationen deutlich geringer (18). 2.1.4 | HÄMOSTASE / KOAGULATION – APC Die APC-Therapie wird heute großzügig zur Blutstillung nichtvariköser Blutungen im oberen und unteren Gastrointestinaltrakt eingesetzt. Das Indikationsspektrum reicht hierbei von der Ulkusblutung, Angiodysplasien, Ulkus Dieulafoy bis hin zu Blutungen aus benignen oder malignen Tumoren. Die APC-Therapie ist dabei einfach, sicher, nebenwirkungsarm und nahezu uneingeschränkt verfügbar. Während die APC-Therapie sicher nicht als Primärtherapie bei der Ulkusblutung angewandt werden sollte, kann sie beim Bei strahlenbedingter Proktokolitis zeigte die Behandlung mit APC eine deutlich geringere Bakteriämie, die eine antibiotische Abschirmung nicht mehr notwendig macht(24). Bei Behandlung mit optimalen Einstellungen zeigt die APC eine hohe Erfolgsquote und lang anhaltende klinische Remission ohne wesentliche Komplikationen (25). Deswegen und angesichts der großen Erfahrung und Verfügbarkeit ist die APC die bevorzugte First-Line-Therapie (26). Bei strahleninduzierte Gastritis als ernste Komplikation der Strahlentherapie bei Bauchspeicheldrüsenkrebs kann nach endoskopischen Behandlung mit APC die Anämie deutlich verbessert werden und die Patienten benötigen keine weitere Bluttransfusion (27). 2.2 | NEUBILDUNGEN 2.2.1 | BARRETT-ÖSOPHAGUS Der Barrett-Ösophagus (BE) ist weltweit eine der häufigsten Präkanzerosen mit steigender Inzidenz (28). Der BE entsteht im Rahmen einer langjährigen chronischen Refluxkrankheit. Durch den ständigen Kontakt der Magensäure mit der Schleimhaut des Ösophagus kommt es im Laufe der Zeit zu Veränderungen (Metaplasie bis hin zum Karzinom) der Ösophagusschleimhaut. Dabei wird das Plattenepithel des Ösophagus durch Zylinderepithel ersetzt und die Grenze zwischen Ösophagusepithel und Zylind- erepithel verlagert sich nach proximal. Ulzera sind in diesem Bereich häufig(9). Makroskopisch wird die Ausdehnung des BE in der Zirkumferenz und Länge des Segmentes im Ösophagus (>3 cm LongSegment-BE (LSB), <3 cm Short-Segment-BE (SSB)) nach den Prag C&M-Kriterien und histologisch die Umwandlung des Plattenepithels des Ösophagus proximal des gastroösophagealen Übergangs in ein Zylinderepithel mit nachweisbarer low- (LGIN) oder high-grade (HGIN) intraepithelialer Metaplasie bestimmt (29–31). Bei Patienten mit sichtbar erhabener LGIN wird eine diagnostische endoskopische Mukosaresektion (EMR) empfohlen(32). Das Vorhandensein einer hochgradigen intraepithelialer Neoplasie (IEN) ist in etwa 40 % mit dem Vorhandensein von nicht sichtbaren Karzinomen assoziiert. Aufgrund dieser Unsicherheit und des erhöhten Karzinomrisikos wird die Therapie der hochgradigen IEN in Analogie zum Frühkarzinom mittels EMR empfohlen(31). 2.2.2 | ÖSOPHAGUS- UND BARRETTKARZINOM Wohl kaum eine Tumorentität hat sich in der letzten Dekade so in Epidemiologie, Diagnostik und Therapie gewandelt wie das Adenokarzinom der Speiseröhre (Barrett-Karzinom). Wurde es noch in den Lehrbüchern der letzten Generation als prognostisch ausgesprochen ungünstig eingestuft, stellt es jetzt eine onkologische Erkrankung dar, die man im Frühstadium entdecken und mit hoher Heilungswahrscheinlichkeit behandeln kann (33). Ösophaguskarzinome sind epitheliale Malignome, die sich Plattenepithel- (75 %) oder Adenokarzinome unterteilen lassen. Das Barrett-Karzinom ist ein Adenokarzinom des distalen Ösophagus. Die Abgrenzung des Barrett-Karzinoms vom primär vom Magen ausgehenden Kardiakarzinom ist nicht immer einfach (9). Die lokale kurative Therapie von Barrett-Adenofrühkarzinomen (pT1m, L0, V0, G1/2) mittels endoskopischer Mukosa-Resektion ist in Deutschland derzeit der Goldstandard. Die endoskopische Submukosa-Dissektion konnte sich in Europa bisher noch nicht durchsetzen (33, 34). 11 A. carotis communis Ösophagus Halsteil A. subclavia A. subclavia Die ESD erfordert wegen ihres technischen Anspruchs jedoch einen erfahrenen Endoskopiker. Die Indikation zur ESD sollte zur Vermeidung von Komplikationen (Perforation, postoperative Striktur) eng gestellt werden (9, 36). A. carotis communis Luftröhre Arcus aortae Aorta descendens Ösophagus Brustteil-Abschnitt Ösophagus Abdomen-Abschnitt Zwerchfell Magen Truncus coeliacus Anatomische Darstellung des Ösophagus Ab dem Tumorstadium T1b (Beteiligung der Submukosa) ist wegen der höheren Rate an Lymphknotenbeteiligung die endoskopische Therapie nur für Patienten, bei denen keine Operation möglich ist, empfohlen(35). Bei beiden Verfahren werden Mukosa und Submukosa komplett reseziert und histologisch aufgearbeitet. Der Nachweis einer IEN ist derzeit der einzige histologische Risikofaktor für die Entwicklung eines Barrett-Adenokarzinoms (30). Zeigt die histologische Aufarbeitung des Resektats ein mukosales Karzinom ohne Risikofaktoren (keine Lymphgefäßinvasion, keine venöse Tumorinfiltration und eine R0-Resektion nach basal) ist der Patient in kurativer Intention therapiert und bedarf einer regelmäßigen endoskopischen Nachsorge. Patienten, bei denen eine Submukosainfiltration und / oder eine Lymphgefäß- oder venöse Infiltration nachgewiesen werden, ist eine Ösophagusresektion zu empfehlen (33). 12 2.2.3 | BENIGNE TUMORE DES ÖSOPHAGUS Benigne Tumore des Ösophagus sind wesentlich seltener als Malignome. Zumeist sind sie mesenchymalen (z. B. GIST, Leio­ myom, Fibrom, Lipom, Hämangiom, Myxom) und seltener epithelialen Ursprungs (z. B. Zyste, Papillom). Die Endoskopische Submukosa Dissektion (ESD) gilt derzeit als wichtigste Behandlungsmethode für oberflächliche Tumoren bis zu einer Größe von 4 cm im MagenDarm-Trakt einschließlich der Speiseröhre. Größere Tumore müssen derzeit noch operativ saniert werden. Ein Vorteil der ESD ist ihre Wirksamkeit bei der Resektion von Läsionen unabhängig von deren Größe und Schwere der Fibrose. Basierend auf den sehr guten Ergebnissen für Speiseröhren-Tumoren mit einer geringen Wahrscheinlichkeit von Lymphknotenmetastasen, steigt die Zahl der Patienten, die von einer ESD profitieren. 2.2.4 | MAGENADENOKARZINOME Magenkarzinome sind maligne epitheliale Neubildungen des Magens (9). Der wichtigste Risikofaktor für ein Magenkarzinom im Bereich des Corpus und Antrums stellt die Helicobacter-Pylori-(HP-)Gastritis dar. Weitere Risikofaktoren sind eine chronische atrophische Autoimmungastritis, Zustand nach Magenteilresektion, adenomatöse Magenpolypen, der Morbus Ménétrier, Ernährungs- und genetische Faktoren (37). Nach der histologischen Diagnose eines Magenfrühkarzinoms ist die Standard­ therapie in der westlichen Welt weiterhin die chirurgische subtotale oder totale Gastrektomie mit Lymphadenektomie. Ziel ist es dabei, den Primärtumor und mögliche befallene regionale Lymphknoten zu resezieren. In Japan hingegen ist beim Magenfrühkarzinom vom Mukosatyp die endoskopische Mukosaresektion (EMR), welche in Europa zunehmende Akzeptanz findet, die Therapie der Wahl(38). Die lokale endoskopische Therapie von Magenfrühkarzinomen in kurativer Absicht ist bei Erfüllung der Standardkriterien angezeigt (Tumor auf Mukosa beschränkt, maximaler Tumordurchmesser 2 cm, makroskopischer Tumortyp polypoid (Type I) oder flach erhaben (Type II a), im Niveau (II b) oder eingesenkt (II c), guter bis mäßiger Differenzierungsgrad (G1/G2)). Die Morbidität der lokalen endoskopischen Therapie ist gering und zusammen mit der nicht beeinträchtigten Lebensqualität der chirurgischen Therapie überlegen. Dies gilt insbesondere bei älteren Patienten oder solchen mit erheblicher Komorbidität (39, 40). Zur EMR werden normalerweise vier verschiedene Techniken angewandt: 1. unterspritzen und schneiden, 2. unterspritzen, anheben und schneiden, 3. mittels einer Kappe (EMR-C), 4. EMR mit Ligaturtechnik (EMR-L). Polypoide Läsionen sollten nach vorheriger submuköser Unterspritzung mit der Polypektomieschlinge abgetragen werden. Bei flachen Läsionen empfiehlt sich entweder die Unterspritzungstechnik wie bei den polypoiden Veränderungen oder aber der Einsatz von «Saug- und Schneidetechniken» unter Verwendung des Kappenbzw. Ligatursystems. Zu Beginn muss die zu resezierende Region genau lokalisiert, ausgemessen und der Randbereich, z. B. mittels Koagulation, markiert werden. Die Limitierung dieser Verfahren liegt darin, dass nur Läsionen bis 2 cm in einem Stück reseziert werden können. Lokalrezidive treten besonders auf, wenn der Tumor nicht «en-bloc» reseziert werden kann (38). eine ausreichende verfügen (38, 42, 43). 2.3 Größe und Form | RESEKTION 2.3.1 | POLYPEKTOMIE Polypen sind makroskopisch sichtbare, meist gestielte Ausstülpungen der Mukosa. Die Differenzierung ihrer Dignität kann nur histologisch erfolgen. Daher sollten Polypen einzeln und unter Angabe der Lokalisation geborgen werden(44). Endoskopische Polyabtragung (Polypektomie) Die endoskopische Abtragung von Dickdarmpolypen mit einem flexiblen Instrument gelang erstmals vor 40 Jahren an der Universität Erlangen. Damit wurde in Deutschland die Grundlage für die Vorsorge-Koloskopie gelegt(46). Die Polypektomie ist schmerzfrei und erfolgt mit einer, durch das Endoskop einführbaren, elektrischen Zange oder Schlinge in unterschiedlichen Techniken oder in Form der endoskopischen Muko- SCHWIERIGER POLYP TIPP Sessil Submuköse Unterspritzung >10 mm Resektion „in toto“ (außer am Coecum) <15 mm Epinephrin verdünnt, PiecemealResektion, EMR oder ESD Groß (>30 mm), auf Falte, teppichförmige Ausbreitung, zottig oder granulös APC Großer Kopf Epinephrin verdünnt in Kopf injizieren Gestielt (wenn groß) Dicker Pedikel Anzahl Ca. 80 % der kolorektalen Karzinome (CRC) entstehen aus adenomatösen Polypen und es dauert im Durchschnitt 10 Jahre bis sich ein Polyp in ein invasives CRC verwandelt. Koloskopische Polypektomien verringern die Inzidenz von CRC um bis zu 90 % (45). Die Notwendigkeit zur endoskopischen Polypektomie ergibt sich, soweit vorhanden, aus der klinischen Symptomatik (okkulte oder sichtbare Blutung, Okklusion) und / oder aus Gründen der Karzinom-Früherkennung sowie der Karzinom-Prävention (47, 48). Die Therapie mittels APC scheint eine sichere und nützliche Behandlung für Patienten mit frühen Neoplasien des Magens und einem hohen Risiko für schwere Komplikationen zu sein und das unabhängig von der Erfahrung des durchführenden Arztes(41). Die kurative endoskopische Lokaltherapie sollte insbesondere bei Anwendung der erweiterten Kriterien ausschließlich in Zentren erfolgen, die über Morphologie Erfahrung / Frequenz Clips / Loops Multiple Polypen Einzeln asservieren und pathologisch untersuchen lassen Rechtes Colon, Coecum Keine Hot-Biopsy-Zange benutzen Hinter Falten lokalisiert Zuerst distale Injektion Wechsel auf 5-Uhr-Stellung Lagerungswechsel das Patienten Bauchmassage Lokalisation / Positionierung Schwierige Position des Endoskops Erhöhte Colonmotilität Spasmolytische Medikamente (z. B. Butylscopolamin) Vor Fassen des Polyps Luft etwas absaugen Resektion auf dem Hinweg: kleiner Polyp, Resektion auf dem Rückweg: großer Polyp Position des Polypen mit Tusche markieren 13 saresektion (EMR). Das Verfahren richtet sich nach der Polypenart. Die Abtragungsstelle wird dabei verschorft, damit keine Blutung auftritt. Neun Schritte zur erfolgreichen Polypektomie (49) 1. Polyp lokalisieren 2. Form des Polypen 3. Größe des Polypen 4. Analyse der Oberfläche des Polypen 5. Anzahl der Polypen 6. Polyp vor der Resektion positionieren 7. Abschätzen der Resektionsmöglichkeit mit endoskopischen Methoden 8. Submukös unterspritzen (Injektions-assistierte Polypektomie) 9. Sicherer Umgang mit Clips und / oder Endoloops Die vollständige Entfernung eines Polypen ist immer zu fordern, denn in einem verbliebenen Polypenrest können noch eine hochgradige intraepitheliale Neoplasie oder ein Karzinom nachweisbar sein (44). Daher sollte die Abtragung einem standardisierten Procedere folgen (49): Polypen <5 mm sollen vollständig mit der Zange abgetragen werden. Bei Verwendung einer Hot-Biopsy-Zange sollte der Polyp zunächst von der Darmwand so weit als möglich abgehoben werden bevor der Koagulation vorgenommen wird (44). Polypen >5 mm sollen vollständig durch endoskopische Schlingenektomie abgetragen werden. Voraussetzung und Limitierung für die endoskopische Schlingenektomie großer Polypen ist u.a. die realistische Option einer kompletten Abtragung mit einem niedrigen Blutungs- und Perforationsrisiko (44). Alternative Verfahren der Polypenentfernung (offene oder laparoskopische Resektion, Rendezvousverfahren, TEM, transanale Abtragung) sind im Einzelfall in Erwägung zu ziehen. Die endoskopische Submukosa-Dissektion (ESD) zur Erreichung einer En-Bloc-Resektion ist derzeit in Erprobung und noch wissenschaftlichen Fragestellungen vorbehalten. DER SCHWIERIGE POLYP Als schwieriger Polyp gilt jede flache oder erhabene Kolonschleimhautveränderung, 14 die aufgrund ihrer Größe, Form und Lage schwierig zu entfernen ist, sowie die Anzahl der Polypen, da sich die Komplikationen mit der Anzahl und Komplexität der Polypektomien erhöhen. Neun wichtige Schritte für eine erfolgreiche Colon-Polyp-Resektion, besonders wenn es sich um einen schwierigen Polypen handelt: 1.Lokalisation: Wegen der dünneren Wandung sind der Blinddarm, das Colon ascendens und descendens die gefährlichsten Stellen für eine Polypektomie. Bei einer Resektion sollte daher nicht zuviel Luft insouffliert werden, um die Wandspannung zu reduzieren und den Polypen besser greifen / umschlingen zu können. Aufgrund der guten Vaskularisation des Rektums neigt dieses während und nach der Resektion am ehesten zu Nachblutungen. 2. Nach dem der Polyp mit der Schlinge umfasst wurde, sollte genug Abstand zur Umgebung gehalten werden und der Druck der Schlinge gegen die Darmwand minimiert werden, damit der HFStrom sicher über die Basis des Polypen fließt. 3. Polypen auf der Oberseite von Falten, größere Polypen zwischen zwei Falten oder solche, die sich über zwei Falten erstrecken sollten vor der Resektion immer submukös unterspritzt werden, um eine zu tiefe Läsion oder Perforation zu vermeiden. Bei den größeren Polypen (>15 mm) kann zusätzlich eine teilweise Entfernung im Sinne einer endoskopischen Piecemeal-Mukosaresektion oder einer endoskopischen Submukosadissektion (ESD) von Vorteil sein. 4. Polypen >20 mm sollten mit mehr Vorsicht behandelt werden, insbesondere wenn diese flach oder sessil sind. Diese sollten nach submuköser Unterspritzung, die eher eine Resektion im Gesunden ermöglicht und weniger Komplikationen verursacht, erfolgen. Für die Abtragung von Polypen mit Stiel ist dessen Form (dünn, dick, kurz oder lang) am wichtigsten, aber auch hier sollte die Resektion bis in das gesunde Gewebe erfolgen(49). Aorta A. mesenterica superior A. colica media Riolan-Anastomose A. colica dextra A. mesenterica inferior A. ileocolica A. colica sinistra A. iliaca communis Aa. sigmoideae A. iliaca interna A. rectalis superior A. rectalis media A. pudenda interna A. rectalis inferior Anatomische Darstellung des Dickdarmes 5. Bei sessilen kolorektalen Polypen, die 20 mm oder größer sind ist die erste EMR eine wichtige Determinante für das Outcome der Patienten. Ein vorheriger Versuch ist ein signifikanter Risikofaktor für die Wirksamkeit. Dennoch können große sessile Kolonpolypen endoskopisch sicher und effektiv behandelt werden und Läsionen mit erhöhtem Risiko für eine submuköse Entartung entdeckt werden (50). 6. Ulzerierte Polypen und solche mit einem gestörten Grübchen- oder Gefäßmuster sollten nicht reseziert werden, wenn es sich nicht um ein Debulking handelt. 7. Makroskopisch gibt es keine sicheren Kennzeichen für eine maligne Entartung. 8. Die Lage eines Polypen kann seine Entfernung schwierig machen. Daher sollte das Endoskop in die 5- bis 6-Uhr-Position gebracht werden. So können die Gerätschaften (z. B. Schlinge) einfacher platziert werden. Dabei sollte der Schaft des Endoskops gerade sein und ggf. von einer weiteren Person gehalten werden, um ein Verdrehen der Spitze zu vermeiden. Die Entfernung des Polypen auf dem Rückweg, Bauchpressen des Patienten oder seine Umlagerung können eine Resektion ebenfalls positiv beeinflussen. In seltenen Fällen kann eine Retroflexion, der Einsatz eines Gastroskopes oder der „Double Scope“-Technik eine erfolgreiche Resektion eines kompliziert gelegenen Polypen ermöglichen. Für die Unterspritzung kann NaCl, eine 50 %-Mischung von NaCl und Dextrose, eine NaCl und Methylen-Blau-Mischung, Natrium-Hyaluronidat, Fibrinogen und Hydroxypropylmethylcellulose (HPMC) oder eine Mischung aus NaCl und Epinephrin (1:10.000) verwendet werden. Die Mischung mit Epinephrin darf wegen des Risikos einer ischämischen Colitis nicht im Coecum verwendet werden. Bei Polypen mit großem Kopf kann dieser durch eine Injektion der Epinephrinmischung vor dem Abtragen verkleinert werden (Hogan-Technik). Dies verringert auch die Blutung beim Abtragen. Bei Polypen, die nicht vollständig abgetragen werden können, kann in der gleichen oder einer folgenden Sitzung mit APC der vorhandene Rest therapiert werden. Die Leistung der APC sollte zwischen 20 W (Coecum) und 60 W (Colon descendens, Rektum) liegen (49). 2.3.2 | ENDOSKOPISCHE MUKOSARESEKTION (EMR) Bei der EMR wird die Mukosa (Schleimhaut) eines Organs endoskopisch abgetragen, um z. B. Carcinoma in situ komplett abzutragen und somit maligne Erkrankungen zu heilen. Lower GI Upper GI Per Definition ist jede Polypektomie ein Mukosektomie, da das Hauptziel ist, die gesamte Läsion zu entfernen. Bei gestielten Polypen ist Rate an „in toto“-Resektionen höher als für sessile oder flache Polypen. Mit der EMR kann eine Polypektomie weit genug im umgebenden Gewebe der Neoplasie erfolgen. Dies kann durch eine submuköse Unterspritzung noch optimiert werden und eine ungewünschte Einwirkung auf das umgebende Gewebe bei der Anwendung von APC oder HF-Strömen verringert werden (49). 2.3.3 | ENDOSKOPISCHE SUBMUKOSA-DISSEKTION (ESD) Die ESD ist eine Weiterentwicklung der EMR und eine neue Technik zur Resektion von oberflächlichen neoplastischen Läsionen des Gastrointestinaltraktes, die auch bei großen Frühtumoren eine „en bloc“- / „in-toto“-Resektion ermöglicht. Ursprünglich für die Anwendung im Magen entwickelt wird sie derzeit vornehmlich im colorektalen Bereich angewandt. Die Vorteile einer „en bloc“- / „in-toto“-Resektion sind die verbesserte Heilung und bessere histologische Diagnostik, welche die weitere individuelle Therapie für den Patienten maßgeblich bestimmt. Im Bereich des Magens ist die Gefahr einer Perforation bei ESD im oberen Bereich des Magens am höchsten und die Gefahr einer Nachblutung bei Patienten > 80 Jahre sowie bei steigender Eingriffsdauer leicht erhöht(51). Die Verwendung dieser Technik ist in Europa derzeit noch auf den Blinddarm und Colon ascendens begrenzt. 9. Bei mehreren Polypen sollten pro Sitzung nicht mehr als 10 Stück entnommen werden und jeder mit Lokalisation einzeln asserviert und dem Pathologen weitergegeben werden. Das EMR Verfahren Submuköse Unterspritzung: sie sollte bei jedem sessilen Polyp >15 mm Durchmesser vorgenommen werden. Grundsätzlich kann sie aber für jede Polypektomie verwendet werden, weil so eine umfänglichere Entfernung möglich ist und die Risiken einer Perforation, Blutung und transmuralen Verbrennung reduziert werden. Flache Läsionen können durch eine endoskopische Mukosaresektion (EMR) entfernt werden. Ausschließlich eingesenkte flache Läsionen sollten in der Regel primär chirurgisch und nicht endoskopisch behandelt werden, da es sich hierbei meistens nicht mehr um sogenannte frühinvasive T1-Karzinome handelt und die komplette endoskopische Entfernung (R0) nur selten möglich ist. Einen Hinweis liefert eine fehlende Abhebbarkeit (non-lifting sign)(44). Das ESD Verfahren 15 Die wichtigsten technischen Unterschiede der ESD zur Polypektomie und EMR ist die Verwendung einer distalen Befestigungskappe und die Verwendung verschiedener Messer und hämostatischer Geräte (49, 52). 2.3.4 | “PIECEMEAL“ POLYPEKTOMIE Der wichtigste Aspekt der PiecemealPolypektomie ist ein ausreichend großer Abstand zwischen der Mukosa und den darunter liegenden Schichten durch eine großzügige Unterspritzung. Es gibt keine spezifischen Empfehlungen für die „Piecemeal“-Polypektomie. Sie wird für sessile oder flache Polypen >20 mm empfohlen. Mit der Resektion sollte am proximalen Ende des Polypen begonnen werden, um distal zu enden. Für sehr große Polypen gibt es keine festen Regeln, wie viele Stücke von Polypen während einer Sitzung entfernt werden sollten. Sessile, flache und breit auslaufende Polypen von 15 mm bis 25 mm Durchmesser können in der Regel in zwei oder drei Stücken reseziert werden (49). Nach „Piecemeal“-Resektion großflächiger kolorektaler Adenome persistieren nicht selten kleine Reste neoplastischen Gewebes im Randbereich der Schnittflächen. Mittels APC und vorheriger Unterspritzung kann hier eine Therapieoptimierung unmittelbar im Anschluss nach Polypektomie oder im kurzzeitigen Intervall durchgeführt werden(19, 54). 2.3.5 | ENDOSKOPISCHEN VOLLWANDRESEKTION Zur endoskopischen Vollwandresektion (EFTR – endoscopic full thickness resection) von neoplastischen Läsionen (z. B. breitbasige Adenome, Frühkarzinome, Nachresektion nach nicht im Gesunden erfolgter Polypektomie, endoskopischer Mukosaresektion (EMR) oder endoskopischer Submukosadissektion (ESD)) im Kolon und Rektum wurde ein neues Verfahren entwickelt (53). 16 Das Papillotomie Verfahren Das EFTR Verfahren Es handelt sich hierbei um ein kombiniertes Clip-Elektroresektion-Verfahren zur Vollwandresektion und diagnostischen Gewebegewinnung. Es basiert auf dem bekannten Over-the-scope Clip (OTSC)-System und ermöglicht die Entfernung geeigneter Läsionen unter Einbeziehung aller Wandschichten des Dickdarms und Rektums, incl. der Serosa. Das Design des endoskopischen Vollwandresektionssystems stellt sicher, dass die Transsektion der Darmwand erst erfolgt, nachdem sie an der Basis sicher verschlossen ist. Die Abdominalhöhle wird daher beim Eingriff nie eröffnet, so dass die Gefahr der komplizierenden postinterventionellen Peritonitis minimiert wird. 2.4 | INZISION 2.4.1 | PAPILLOTOMIE Eine Papillotomie wird im Rahmen einer endoskopischen retrograden Cholangiopankreatikographie (ERCP) vorgenommen. Dabei werden der Gallen- (Ductus choledochus) und Pankreasgang (Ductus pancreaticus) eröffnet. Dazu wird der Sphinkter an der Papilla duodeni major / vaterii teilweise oder komplett gespaltet. Über diese Öffnung können dann z. B. Gallensteine endoskopisch entfernt werden. In jedem Fall sollte der Pankreasgang soweit als möglich geschont werden, da die post-ERCP-Pankreatitis eine gefürchtete Komplikation ist und so vermieden wird (55). Zum Auffinden des Gallen- oder Pankreasganges sollte das Ostium der Papille eingesehen und dieses auf eine mögliche Gallenflüssigkeitssekretion hin beobachtet werden. Die Kanülierung wird in der Regel mit einem Katheter oder einem Papillotom durchgeführt. Zunehmend finden Papillotome mit einem Führungsdraht Verwendung, da rein diagnostische ERCP immer seltener durchgeführt werden und mit einem Papillotom weitere therapeutische Schritte vorbereitet werden könne (55). Zusätzlich kann der der Ductus choledochus durch Anspritzen mit Kontrastmittel dargestellt werden. Bei Erfolglosigkeit einer Kanülierung besteht noch die Möglichkeit des Precut-Manövers. PRECUT-MANÖVER MIT PRECUT-PAPILLOTOM ODER NADELPAPILLOTOM Das Precut-Manöver beschreibt die Eröffnung des Papillendaches, welche bei erfolgloser Kanülierung des Gallen- oder Pankreasganges zur besseren Identifizierung der Gangmündungen angewendet wird. Die Verwendung eines Nadelpapillotoms ist derzeit noch die erste Wahl bei schwierigen Kanülierungen. Ein Precut-Papillotom hat den Vorteil, insbesondere drehbare Ausführungen, dass die Spitze besser an der Papille eingestellt werden und es zur Manipulation in schwierigen Fällen verwendet werden kann. Ein Führungsdraht verbessert die Genauigkeit und die Auswahl des gewünschten Ganges, ohne dass eine Kontrastmittelinjektion nötig ist (55). Die Verwendung von Precut-Papillotomen mit weichem Führungsdraht ist ein sicheres und effektives Verfahren bei Patienten mit schwierigem Zugang zum Gallengang, bei dem die klassische Sphinkterotomie oder das Nadelpapillotom scheitern (56). 2.4.3 | ACHALASIE V. portae Vesica biliaris A. hepatica comm. und propria Ducutus hepatis communis Ductus cysticus Ductus choledochus Papilla duodeni major (vateri) Ductus pancreaticus V. cava inferior V. mesenterica superior Anatomische Darstellung des Zwölffingerdarms und seine Umgebung 2.4.2 | ZENKER-DIVERTIKEL Das Zenker-Divertikel ist eine Aussackung der dorsalen Wand des Hypopharynx mit Ausbildung eines großen Pseudodivertikels und betrifft als häufigstes Ösophagusdivertikel bevorzugt Männer im höheren Lebensalter. Der Divertikelhals liegt innerhalb des Kilian-Dreiecks dorsalseiteig, häufig an der linken Seite, an der oberen Ösophagusenge(37). Zur Therapie des Zenker-Divertikel (ZD) können offen chirurgische Operationen, starr und flexibel endoskopische Verfahren angewendet werden. Die endoskopischen Verfahren beinhalten das Durchtrennen des M. cricopharyngeus (krikopharyngeale Myotomie), der endoskopisch als ein Septum zwischen Divertikel und dem Lumen der Speiseröhre erscheint. Die flexibel endoskopische Behandlung hat sich als besonders vorteilhaft bei älteren multimorbiden Patienten gezeigt, da im Allgemeinen keine Intubationsnarkose notwendig, der Eingriff minimal-invasiv und daher prinzipiell ambulant möglich oder die Hospitalisierungszeit kurz ist und die Komplikations- und Rezidivrate gering ausfällt. Die Ösophagusperforation ist die häufigste Komplikation während des Eingriffes(57–59). Trotz der Empfehlung der meisten Autoren, die flexible Endoskopie auf diese multimorbide Patientengruppe zu begrenzen, wird sie zunehmend auf alle symptomatischen Patienten ausgedehnt. Mehrere Fallserien haben die Wirksamkeit und Sicherheit der flexibel endoskopischen Verfahren gezeigt(58). Die zwei wichtigsten Möglichkeiten zur krikopharyngealen Myotomie sind: NADELMESSER-PAPILLOTOMIE: Das Nadelmesser-Papillotom ist auch bei sehr morbiden Patienten eine probate Therapie(60). ARGON PLASMA KOAGULATION (APC): Bei gleichwertigen Therapie-Resultaten sind im Durchschnitt 2–3 Sitzungen notwendig. Durch die frühe Zündung der ARC Plus-Serie wird allerdings die Gefahr der Ösophagusperforation weiter reduziert (61). Bei Achalasie öffnet der untere Speise­ röhrenschließmuskel (unterer Ösophagussphinkter) nicht richtig und die Motilität der Muskulatur der Speiseröhre ist gestört. Die Achalasie wird in drei Stadien eingeteilt. Die Erkrankung schreitet vom ersten zum letzten Stadium fort. • Stadium I – hypermotile Form (hypermotil = überbeweglich im Sinne von überaktiv) Die Speiseröhre ist noch funktionsfähig, und versucht gegen den zu hohen Druck im unteren Schließmuskel „anzupumpen“. • Stadium II – hypomotile Form (sog. Sanduhrösophagus) Die Ösophagusmuskulatur wird bereits träger, da sich die Speiseröhre zunehmend ausweitet (dilatiert). • Stadium III – amotile Form (amotil = unbeweglich) Endstadium der Erkrankung. Die Speiseröhre „hängt“ schließlich quasi als ‚schlaffer‘ funktionsloser Muskelschlauch im Mediastinum. Die Speiseröhre ist defekt und vollkommen amotil. THERAPIEMÖGLICHKEITEN: Ballondilatation Die physische Dehnung (Ballondilatation) des unteren Ösophagussphinkters mittels eines Ballonkatheters führt zum Einreißen des Kardiamuskels und die Passage wird wieder möglich, die Behandlung ist in der Regel nicht schmerzhaft, da sie im Rahmen einer Magenspiegelung mit Hilfe eines sedierenden Medikamentes durchgeführt wird. Operative Therapiemöglichkeiten Als chirurgische Therapieoption wird zunehmend die laparoskopische Myotomie nach Heller durchgeführt, womit eine dauerhafte Beschwerdefreiheit erreicht werden kann. POEM Zur Behandlung von Schluckstörungen (vor allem Achalasia) steht jetzt eine relativ neue Methode zur Verfügung: die Perorale Endoskopische Myotomie (POEM)(62, 63). Nach der derzeitigen Studienlage kann keines dieser Verfahren als den anderen überlegen angesehen werden(58). 17 bis das gesamte Gewebe devitalisiert und entfernt ist. 2.5.3 | REKANALISIERUNG VON STENOSEN Verkleinerung (Debulking) des Tumors mit APC Das POEM Verfahren Bei der POEM wird mittels eines submukösen Tunnels der distalen Speiseröhre, der innere Ringmuskel durchtrennt und so Verengung behoben. Die Öffnung der Speiseröhre wird durch eine endoskopischen Verschlusstechnik geschlossen. Nach dem Eingriff ist die normale Schluckfunktion wieder gegeben. 2.5 | TUMORDEBULKING1 UND ABLATION 2.5.1 | DEVITALISIERUNG – APC Devitalisierung und Schrumpfung durch APC werden zur Behandlung von Tumoren und obstruierendem Gewebe eingesetzt. Bei Tumorfrühstadien ist die Gewebezerstörung der gewünschte Effekt, auf den ggf. noch die mechanische Gewebeabtragung folgen kann. Bei Obstruktion durch überschüssiges oder geschwollenes Gewebe und unheilbare Tumore wird der Effekt der Koagulation und Austrocknung (Dessikation) genutzt. Bei höherem Energieeintrag kann man zusätzlich eine Karbonisation, bzw. Vaporisation erreichen. In der Gastroenterologie können so Tumore und Metastasen im Gastrointestinaltrakt behandelt werden (65). 2.5.2 | TUMORBEHANDLUNG – APC Bei der Tumorbehandlung wird der Tumor je nach Größe, Lokalisation und Begleitumständen entweder abgetragen oder schrittweise reduziert. Für beide Therapieformen stehen verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung. Im rechten Colon sollten wegen der dünnen Darmwand 40 W nicht überschritten werden (19). Die APC wird vornehmlich in der Palliativtherapie größerer Tumoren im Ösophagus, Magen und Rektum eingesetzt. (Um ausreichende Ablationseffekte zu erzielen, ist eine höhere maximale Generatorleistung erfoderlich.) (19) Aufgrund der signifikant niedrigeren Zünd& Therapieenergien der BOWA HF-Generatoren werden schon bei geringen Leistungen von 5–10 W hervorragende Zünd- und Leistungseigenschaften bei ausreichendem Sondenabstand erzielt (66, 67). KLEINER TUMOR <15 MM Eine kurative Therapie kleiner Malignome / Frühkarzinome mittels APC ist möglich. Dazu sollte der ArgonFlex-Modus gewählt werden, da mit dem ArgonPulsed-Modus der Tumor nicht exakt getroffen werden kann und ein höheres Risiko besteht, die Umgebung mit zu devitalisieren. Die APC kann auch zur Therapieoptimierung mit einer Energie von 80 bis 99 Watt auch in Kombination mit der EMR oder photodynamischen Therapie (PDT) eingesetzt werden(19). GROSSER TUMOR >15 MM Bei Patienten mit inoperablem Ösophaguskarzinom ist bei der palliativen Behandlung der Dysphagie eine Kombination mit APC und Hochdosisrate (HDR) Brachytherapie deutlich effizienter als APC alleine und führt zu weniger Komplikationen und einer besseren Lebensqualität als APC allein oder andere Kombinationen (68). Hier bietet sich der ArgonPulsed-Modus an. Es kann der Effekt 1 für den ungeübten oder in schwierigen Situationen genommen werden und die Effekte 2 und 3 für rascheres Arbeiten. Die Leistung liegt meist bei 60–80 W. Bei großen Tumoren können u.U. mehrere Sitzungen nötig sein Bei vollständiger Obstruktion des Dickdarms durch einen Tumor oder Metastasen kann mit APC ein Debulking. anstelle einer risikoreichen Not-OP durchgeführt und eine Dekompression erreicht werden (70). Bei Versagen der anderen Methoden wie Ballondilatation und Bougierung kann im Einzelfall der Einsatz der APC erwogen werden und erfolgreich durchgeführt werden (71). 2.6 | WEITERE EINGRIFFE 2.6.1 | ÖSOPHAGUS – SONSTIGES HETEROTOPE MAGENSCHLEIMHAUT (HETEROTOPIC GASTRIC MUCOSA, HGM) UND „ESOPHAGEAL INLET PATCH“: Ein Inlet Patch ist eine angeborene Anomalie, bestehend aus ektoper Magenschleimhaut am oder knapp distal des oberen Ösophagussphinkters. Die meisten Inlet Patches sind weitgehend asymptomatisch. Bei symptomatischen Fällen treten Komplikationen in Zusammenhang mit der Säuresekretion wie Ösophagitis, Ulzera und Striktur auf. Deshalb sollten sie während der Endoskopie nicht übersehen werden(72, 73). Nach der Therapie mit APC konnte bei den Patienten völlige Beschwerdefreiheit und eine Elimination des Globusgefühls erzielt werden (74, 75). 2.6.2 | MAGEN – SONSTIGES ÖSOPHAGUSLEIOMYOM (EL) UND MAGEN-STROMATUMOREN (GIST): Leiomyome sind gutartige Tumore der glatten Muskulatur und werden den benignen mesenchymalen Tumoren zugeordnet. Sie treten ubiquitär in allen Organen mit glatter Muskulatur auf. Verkleinerung des Tumorvolumens durch Operation, Bestrahlung, Zytostatikagabe, Gefäßverschluss oder regionale Überwärmungstherapie(64) 1 18 Bei Patienten, die an einer Stenose des gastroösophagealen Übergangs bei Adenokarzinom leiden, ermöglichen die Argon-Plasma-Koagulation (APC) oder Selbst-entfaltende Metallstents (SEMS) eine Wiederherstellung der Schluckfunktion (69). Die endoskopische Dissektion ist bis zu einem Durchmesser von 5 cm problemlos möglich. Dabei treten keine größeren Blutungen oder Perforationen postoperativ auf. Die endoskopische Behandlung ist mit einer kürzeren Hospitalisationsdauer des Aufenthalts und geringeren Therapiekosten als herkömmliche Verfahren verbunden (76). DUMPING-SYNDROM NACH ROUX-ENY-MAGENBYPASS: Das Dumping-Syndrom ist eine bekannte Folge der Roux-en-Y-Magenbypass-Operation, die sich auch chronisch manifestieren kann, und stellt eine Sturzentleerung von Speisen aus dem Magenstumpf ins Duodenum nach dem Essen dar. In der Frühform (10–20 min nach der Mahl- zeit) kommt es dabei zu verschiedenen Beschwerden (z. B. Übelkeit, Schwindel, Tachykardie, bis hin zu Blutdruckabfall und Hypovolämie). Die Spätform (1–3 Stunden nach der Mahlzeit) kommt es zu Symptomen einer Hypoglykämie (77). Durch Anwendung einer Kombination von Argon-Plasma-Koagulation, endoskopischer Naht und Fibrinkleber kann eine vollständige und anhaltende Beschwerdefreiheit ohne signifikante Komplikationen erzielt werden (78). CHRONISCHE REFLUXKRANKHEIT: Bei der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) besteht aufgrund des Versagens des unteren Ösophagussphinkters ein Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre, welcher zu einer signifikanten Störung der Lebensqualität bis hin zu einem Gesundheitsrisiko (z. B. Ulzeration, BE, Aspiration von Mageninhalt) führt(37). Die Schwelle zur Index-Endoskopie sollte daher niedrig angesetzt werden. Besonders Patienten mit Alarmsymptomen (Dysphagie, Blutungszeichen, Gewichtsabnahme) sollten möglichst sofort einer Endoskopie zugeführt werden. Die Index-Endoskopie eröffnet die Möglichkeit der Früherkennung von prämalignen und malignen Veränderungen des Ösophagus und damit die Option zur organerhaltenden endoskopischen Lokaltherapie (79). 19 3 ÜBERSICHT EINSTELLUNGSEMPFEHLUNGEN Die empfohlenen Geräteeinstellungen kann man in der Tabelle unten finden. Abhängig von der klinischen Situation und den Regeln der Fachdisziplin können Abweichungen von diesen Empfehlungen nötig sein. Achten Sie immer auf die fachdisziplinären Vorschriften. EINSTELLUNGSEMPFEHLUNGEN GASTROENTEROLOGIE* PROZEDUR INDIKATION TECHNIK Hot-BiopsyZange Polypen <5 mm POLYPEKTOMIE INSTRUMENT VorKoagulation PIECEMEALPOLYPEKTOMIE ERCP GastroCOAG GastroCOAG ANWENDUNGSGEBIET Injektionsnadel: bei Unterspritzung ggf. mit geringerer Leistung / Effekt beginnen 10–30 W Rechtes Colon: initial eher geringeren Effekt und niedrigere Leistung auswählen Darstellung der Gallenwege, Gallenblase und des Pankreasgangs mit Röntgenkontrastmittel. Gallensteinentfernung Abtragen kleiner Kolon-Polypen gesamter Gastrointestinaltrakt HF-Schlinge großer flacher Polyp: monofile Schlingen oder Bandschlingen von Vorteil Gastro Schlinge Effekt 3–5 schwieriger Polyp, großer flacher Polyp Papillotomie PrecutManöver Messer- / Nadel- / Papillotom Ductus Choledochus Gastro Messer Effekt 2–4 PrecutPapillotom Hot-BiopsyZange Ductus Pancreaticus GastroCOAG HINWEISE 10–30 W Effekt 2–4 Abtragung BIOPSIE EINSTELLUNG Polypen >5 mm gestielter Polyp 20 MODUS 10–30 W schwierige Kanülierung: Führungsdraht, Nadelpapillotom Entnahme von Histologiepräparaten im nicht-aktiven Modus ELEKTROTOMIE PROZEDUR INDIKATION TECHNIK INSTRUMENT MODUS Nadelinstrument Zenker-Divertikel POEM EINSTELLUNG Gastro Messer Effekt 2–5 Argon flexibel 30–60 W Arg. flexibel Puls Effekt 1–3, 30–80 W Gastro Schlinge Effekt 2–5 ANWENDUNGSGEBIET HINWEISE gesamter Gastrointestinaltrakt Injektionsnadel: bei Unterspritzung ggf. mit geringerer Leistung / Effekt beginnen gesamter Gastrointestinaltrakt Injektionsnadel: bei Unterspritzung ggf. mit geringerer Leistung / Effekt beginnen APC-Sonde HF-Schlinge / Kappenresektionsschlinge Hämostase APC-Sonde EMR siehe APC APC-Sonde Polypen Markierung Nadelinstrument Inzision APC-Sonde GastroCOAG 10–30 W Gastro Messer Effekt 2–5 GastroCOAG 10–30 W Gastro Messer Effekt 2–6 siehe APC ESD Markierung Benigne Tumore <4–5 cm schwierige Polypen Inzision Nadelinstrument Präparation Hamöstase Hot-BiopsyZange APC-Sonde GastroCOAG 10–30 W GastroCOAG 10–30 W Argon flexibel 30–60 W Arg. flexibel Puls Effekt 1–3, 30–80 W Argon flexibel 5–20 W siehe APC APC Magen, Ösophagus Allgemein APC-Sonde Arg. flexibel Puls Effekt 1–3, 5–20 W Argon flexibel 5–30 W Arg. flexibel Puls Effekt 1–3, 5–30 W Dünndarm, rechtes Colon Gasflow: 0,4 l / min Colon transversum, linkes Colon 21 PROZEDUR INDIKATION TECHNIK INSTRUMENT MODUS EINSTELLUNG ANWENDUNGSGEBIET Blutstillung, Hämostase Argon flexibel 5–30 W Markierung Argon flexibel 5–20 W Argon flexibel 30–80 W Barrett-Ösophagus / -Karzinom Arg. flexibel Puls Effekt 1–3, 30–80 W Zenker-Divertikel, Barrett-Karzinom (palliativ) Argon flexibel 30–80 W Argon flexibel 30–80 W Arg. flexibel Puls Effekt 1–3, 30–80 W Ein- / Überwachsung Argon flexibel 30–60 W Trimming Argon flexibel 40–80 W Argon flexibel 30–50 W Arg. flexibel Puls Effekt 1–3, 30–50 W Argon flexibel 10–40 W Arg. flexibel Puls Effekt 1–3, 10–40 W Devitalisierung kleiner Tumor <15 mm APC Tumorbehandlung großer Tumor >15 mm APC-Sonde HINWEISE Gasflow: 0,4 l / min Stentbehandlung Stenose Rekanalisierung, Debulking Gefäßmalformation *Bei der Erstellung hat die BOWA-electronic GmbH größtmögliche Sorgfalt verwandt. Dennoch können Fehler nicht völlig ausgeschlossen werden. Aus den Einstellungsempfehlungen und den darin enthaltenen Informationen und Angaben lassen sich keine Ansprüche gegen BOWA ableiten. Sollte sich eine gesetzliche Haftung ergeben, so beschränkt sich diese auf Vorsatz und grobe Fahrlässigkeit. 22 Alle Angaben zu den Einstellungsempfehlungen, Applikationsstellen und den Gebrauch der Instrumente beruhen auf klinischen Erfahrungen. Einzelne Zentren und Ärzte favorisieren unabhängig von den angegebenen Empfehlungen andere Einstellungen. Bei den Angaben handelt es sich lediglich um Richtwerte, die von dem Operateur auf ihre Anwendbarkeit geprüft werden müssen. Barrett-Karzinom (palliative Therapie) GAVE-Syndrom (Wassermelonenmagen), Angiodysplasie In Abhängigkeit der individuellen Gegebenheiten kann es erforderlich sein, von den hier gemachten Angaben abzuweichen. Durch die laufende Forschung und klinische Erfahrungen entwickelt sich die Medizin ständig weiter. Auch deshalb kann es sinnvoll werden, von den hier enthaltenen Angaben abzuweichen. 4 EMPFOHLENE EINGRIFFE NACH DIAGNOSE Die verschiedenen Eingriffe werden typischerweise bei bestimmten Diagnosen durchgeführt. Folgende Tabelle zeigt Beispiele für die Eingriffe und die zugehörigen Diagnosen. Abhängig von der klinischen Situation und den Regeln der Fachdisziplin können Abweichungen von dieser Darstellung nötig sein. Zu beachten sind immer die Vorschriften der Fachdisziplin. 23 EINGRIFF (LAUT OPS 2015) DIAGNOSE (LAUT ICD 10-GM) Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Ösophagus (5-422) Zenker-Divertikel (K22.5) (Endoskopische) Sklerosierung von Ösophagusvarizen (5-429.1) Ösophagusvarizen (I85) Umstechung von Ösophagusvarizen (5-429.2) (Endoskopische) Ligatur (Banding) von Ösophagusvarizen ­( 5-429.a) Diagnostische Ösophagoskopie (1-630) 1 bis 5 Biopsien am oberen Verdauungstrakt (1-440.a) Als Diagnostik: Barrett Ösophagus (K22.7) Stufenbiopsie am oberen Verdauungstrakt (1-440.9) Endoskopische Mukosaresektion (5-422.23) Barrett Karzinom (C15.2) Endoskopische submukosale Dissektion [ESD] (5-422.24) Gutartige Neubildung der Ösophagus (D13.0) Partielle Ösophagusresektion mit Wiederherstellung der Kontinuität (5-424) Barrett-Karzinom (Ab dem Tumorstadium T1b, K22.7) Destruktion von erkranktem Gewebe des Ösophagus (endoskopisch, 5-422.5) Esophageal Inlet Patch (Q39.4) Endoskopische Mukosaresektion (5-422.23) Bösartige Neubildung des Magens (C16, z. B.: Magenfrüh­ karzinom) Umstechung oder Übernähung eines Ulcus ventriculi (5-449.5) Ulkusblutung Forrest Ib-III (K25.0 (akut) oder K25.4 (chronisch) Gewebeverschluss mittels Clippen oder Injektion (5-449.d und 5-449.e) Magen-Leck (Sonstige Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert T81.8) Verschluss einer Gastrostomie-Fistel (5-448.1) Nicht selbst schließende gastrocutane Fistel (GCF) (K31.6) Fundoplikatio (5-448.4) Schwere Fälle von Refluxkrankheit (Gastroösophageale Refluxkrankheit K21) Destruktion von erkranktem Gewebe des Magens (5-433.5) GAVE-Syndrom (Angiodysplasie des Magens und des Duodenums ohne oder mit Blutung K31.81 oder K31.82) Diagnostische retrograde Darstellung der Gallen- und Pankreaswege (ERCP, 1-642) Als Diagnostik: Ikterus, Gallengangobstruktionen, Pankreatitits, Pankreastumoren Inzision der Papille (Papillotomie, 5-513.1) Gallensteine (K80) Polypektomie von 1–2 Polypen mit Schlinge (5-451.71) Dünndarmpolypen (Gutartige Neubildung nicht näher bezeichnete Teile des Dünndarmes D13.3) Polypektomie von mehr als 2 Polypen mit Schlinge (5-451.72) Endoskopische submukosale Dissektion [ESD] (5-451.74) Polypektomie von 1-2 Polypen mit Schlinge (5-452.21) Dickdarmpolypen (K63.5) Polypektomie von mehr als 2 Polypen mit Schlinge (5-452.22) Endoskopische submukosale Dissektion [ESD] (5-452.24) Fremdkörperentfernung durch Ösophagoskopie mit flexiblem Instrument (8-100.6) 24 Fremdkörper im Ösophagus (T18.1) 5 FAQ – BOWA ARC IN DER GASTROENTEROLOGIE Welche Einstellungen werden benötigt um Schlingen-Instrumente zu nutzen? eine Unterspritzung das Perforationsrisiko reduzieren. Für Schlingeninstrumente ist bei BOWA Generatoren der Modus GastroLoop einzustellen. Je nach Indikation und Arbeitsweise kann man hier zwischen 3 Schnittgeschwindigkeiten wählen. Ist vor der Abtragung einer Läsion eine Vorkoagulation notwendig? Welche Einstellungen werden benötigt um Nadelinstrumente / Papillotome zu nutzen? Im Normalfall ist keine Vorkoagulation notwendig, da der GastroCut bereits einen Koagulationsanteil beinhaltet. In Spezialsituationen (z. B. gestielter Polyp) kann es jedoch sinnvoll sein. Was ist der BOWA GastroCut? Für Nadelinstrumente / Papillotome ist bei BOWA Generatoren der Modus Gastro Messer einzustellen. Je nach Indikation und Arbeitsweise kann man hier zwischen 3 Schnittgeschwindigkeiten wählen. Der GastroCut ist ein Speziallmodus für die Endoskopie. Diese besteht aus einem definierten intermittierenden Intervall von Schnittimpuls und Koagulationsphase. Wie können Hot-Biopsy-Zangen genutzt werden? Wie wird der Gewebeeffekt bei GastroCut reguliert? Für endoskopischen Greifinstrumente mit HF-Anschluss ist, abhängig von Indikation und Anwendungsgebiet, der Modus GastroCoag einzustellen. Je nach Arbeitsweise kann man auch andere Koagulationsarten verwenden. Der Gewebeeffekt kann mittels Effekteinstellung beeinflusst werden. Je höher der Effekt umso stärker die Koagulation. Ist die Unterspritzung von Läsionen empfehlenswert? Bei modernen HF-Geräten wird die Leistung je nach Gewebebeschaffenheit und gewünschten Gewebeeffekt automatisch reguliert. BOWA empfiehlt die Vorgehensweise nach den endoskopischen Richtlinien. Je nach Lage und Ausprägung der Läsion kann Warum gibt es beim GastroCut keine Leistungseinstellung? Wie wird der GastroCut aktiviert? Der GastroCut ist ein Schneidmodus und wird somit mit dem gelben Fußpedal aktiviert. Worin liegt der Vorteil der Argon-Plasma-Koagulation (APC)? Die Argon-Plasma-Koagulation (APC) ist ein kontaktloses Verfahren, welches erleichterte Handhabung und maximalen Perforationsschutz bietet. Wie funktioniert das EASY System? Das EASY System überwacht geteilte Elektroden, erkennt Ablösungen und stoppt im Fehlerfall alle monopolaren Aktivierungen und minimiert somit das Risiko einer Verbrennung an der Stelle der Elektrode. Ein dynamischer Referenzwiderstand wird bei der Anwendung der Neutralelektrode eingestellt. Wenn der gemessene Widerstand an der Neutralelektrode 50 % höher als der Referenzwiderstand ist, stoppt das EASY System die monopolare Aktivierung, gibt ein akustisches Signal und zeigt auf dem Display eine Fehlermeldung an. 25 Wozu dient die BOWA ARC CONTROL Lichtbogenregelung? Können BOWA Kabel auch an Fremdgeräten verwendet werden? Wie oft können BOWA Kabel eingesetzt werden? Über den Lichtbogen kann im Bruchteil einer Sekunde das minimal erforderliche Leistungsniveau für einen reproduzierbaren Gewebeeffekt erzielt werden und dabei wird nur die minimal erforderliche Energie an den Patienten abgegeben. Die Anschlusskabel wurden speziell für BOWA ARC Generatoren mit COMFORT Funktion entwickelt und sind nicht mit Fremdgeräten kompatibel. BOWA garantiert den Einsatz von 100 Autoklavierzyklen für Kabel mit Instrumen­ tenerkennung. Wozu ist eine hohe Anschnittleistung erforderlich? Die leistungsfähige Anschnittunterstützung sorgt für ein unverzügliches Einsetzen des Lichtbogens und führt somit zu einem leichtgängigen und ruckfreien Schittverhalten. Die hohe Leistung wird nur direkt während des Anschnitts abgegeben und wird innerhalb eines Sekundenbruchteils herunter geregelt. Hierfür ist eine entsprechend leistungsfähige Technik beim ARC 400 oder ARC 350 verfügbar. Wozu werden BOWA COMFORT Kabel benötigt? Die Stecker enthalten einen RFID-Chip, womit das Instrument eindeutig identifiziert wird. Es findet eine automatische Parametervorwahl in Verbindung mit der Freischaltung der für die Anwendung benötigten Leistung statt. 26 Kann der BOWA ARC Generator auch für andere Anwendungen genutzt werden? Der BOWA ARC 400 ist ein interdisziplinäres Elektrochirurgie-Gerät, das in allen elektrochirurgischen Fachbereichen eingesetzt werden kann. Ist auch Fremdzubehör anschließbar? Über die entsprechende Buchsenkonfiguration kann Standardzubehör ohne Adapter direkt bedient werden. Die Einsätze werden auf dem Instrument gespeichert und können ausgelesen werden. Eine Verwendung über die vorgegebene Lebensdauer hinaus liegt in der Verantwortung des Anwenders. Wie erkennt man, ob ein Instrument wiederverwendbar oder Einweg ist? Alle BOWA Einweginstrumente sind deutlich mit dem „Single-Use“ Symbol gekennzeichnet. Kann der BOWA ARC 400 auch zur Gefäßversiegelung eingesetzt werden? BOWA bietet für ARC 400 die Option LIGATION sowie zahlreiche wiederverwendbare laparoskopische und offenchirurgische Instrumente an. Die Gebrauchsanweisung des jeweiligen Instruments ist zwingend zu beachten. 6 LITERATURVERZEICHNIS 1. Hug B, Haag R. Hochfrequenzchirurgie. In: Kramme R, editor. Medizintechnik: Springer Berlin Heidelberg; 2011. p. 565-87. 2. Pointer DT, Jr., Slakey LM, Slakey DP. Safety and effectiveness of vessel sealing for dissection during pancreaticoduodenectomy. The American surgeon. 2013 Mar;79(3):2905. PubMed PMID: 23461956. 3. Hefni MA, Bhaumik J, El-Toukhy T, Kho P, Wong I, Abdel-Razik T, et al. Safety and efficacy of using the LigaSure vessel sealing system for securing the pedicles in vaginal hysterectomy: randomised controlled trial. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2005 Mar;112(3):329-33. PubMed PMID: 15713149. 4. Berdah SV, Hoff C, Poornoroozy PH, Razek P, Van Nieuwenhove Y. 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