GASTROENTEROLOGIE

Werbung
GASTROENTEROLOGIE
GASTROENTEROLOGIE-ANWENDUNGEN MIT BOWA ELEKTROCHIRURGIESYSTEMEN
DIE GRUNDLAGEN DER MODERNEN HOCHFREQUENZCHIRURGIE | ARGON-PLASMA-KOAGULATION (APC) | PRAXIS UND
TECHNIKEN | EINSTELLUNGSEMPFEHLUNGEN | LITERATURVERZEICHNIS
WICHTIGER HINWEIS
Bei der Erstellung dieser Broschüre und
der darin enthaltenen Angaben hat die
BOWA-electronic GmbH & Co KG größtmögliche Sorgfalt verwandt. Dennoch
können Fehler nicht völlig ausgeschlossen
werden.
Aus den Einstellungsempfehlungen und
den darin enthaltenen Informationen und
Angaben lassen sich keine Ansprüche gegen BOWA ableiten. Sollte sich eine gesetzliche Haftung ergeben, so beschränkt
sich diese auf Vorsatz und grobe Fahrlässigkeit. Alle Angaben zu den Einstellungsempfehlungen, Applikationsstellen,
Applikationsdauer und dem Gebrauch der
Instrumente beruhen auf klinischen Erfahrungen. Einzelne Zentren und Ärzte favori­
sieren unabhängig von den angegebenen
Empfehlungen andere Einstellungen.
Durch die laufende Forschung und klinische Erfahrungen entwickelt sich die Medizin ständig weiter. Auch deshalb kann
es sinnvoll werden, von den hier enthaltenen Angaben abzuweichen.
Bei den Angaben handelt es sich lediglich
um Richtwerte, die von dem Operateur
auf ihre Anwendbarkeit geprüft werden
müssen.
In unseren Publikationen wird aus Gründen der besseren Lesbarkeit in der Regel
nur die weibliche oder männliche Form eines Begriffes benutzt. Selbstverständlich
bezieht sich dieser Begriff immer auch auf
das jeweils andere Geschlecht.
In Abhängigkeit der individuellen Gegebenheiten kann es erforderlich sein, von
den in dieser Broschüre gemachten Angaben abzuweichen.
COPYRIGHT
Die in dieser Broschüre veröffentlichten
Inhalte und Werke unterliegen dem deutschen Urheberrecht.
2
Jede Vervielfältigung Bearbeitung, Verbreitung und jede Art der Verwertung bedarf
der vorherigen schriftlichen ­
Zustimmung
von BOWA-electronic GmbH & Co. KG.
INHALTSVERZEICHNIS
1
| DIE GRUNDLAGEN DER MODERNEN HOCHFREQUENZCHIRURGIE
1.1 |
1.2 |
1.3 |
1.4 |
1.5 |
1.6 |
1.7 |
1.8 |
1.9 |
1.9.1 |
1.9.2 |
1.10 |
1.11 |
1.12 |
4
Geschichte der Elektrochirurgie Grundlagen der modernen Hochfrequenzchirurgie Elektrokoagulation Elektrotomie Monopolares Verfahren Argon-Plasma-Koagulation (APC) Bipolares Verfahren Gefäßversiegelung Elektrochirurgie – Allgemeines Sicherheitsmaßnahmen zur Vorbeugung von elektrochirurgischen Komplikationen Neutralelektrode Intakte Ausstattung Neuromuskuläre Stimulation (NMS) Kontakt mit leitenden Gegenständen
4
4
4
4
5
5
5
5
6
6
6
7
7
7
2
| PRAXIS UND TECHNIKEN 2.1
2.1.1
2.1.2
2.1.3
2.1.4
2.2
2.2.1
2.2.2
2.2.3
2.2.4
2.3
2.3.1
2.3.2
2.3.3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
| ÜBERSICHT EINSTELLUNGSEMPFEHLUNGEN 20
4
| EMPFOHLENE EINGRIFFE NACH DIAGNOSE 23
5
| FAQ – BOWA ARC IN DER GASTROENTEROLOGIE 25
6
| LITERATURVERZEICHNIS 27
Gastrointestinale Blutung Ulkusblutung Forrest Ib-IIb Ösophagusvarizen Gefäßmalformationen und -ektasien Hämostase / Koagulation – APC Neubildungen Barrett-Ösophagus Ösophagus- und Barrett-Karzinom Benigne Tumore des Ösophagus Magenadenokarzinome Resektion Polypektomie Endoskopische Mukosaresektion (EMR) Endoskopische Submukosa-Dissektion (ESD) 8
9
9
9
10
11
11
11
11
12
12
13
13
15
15
2.3.4
2.3.5
2.4
2.4.1
2.4.2
2.4.3
2.5
2.5.1
2.5.2
2.5.3
2.6
2.6.1
2.6.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
“Piecemeal“ Polypektomie
endoskopischen Vollwandresektion
Inzision Papillotomie Zenker-Divertikel Achalasie Tumordebulking und Ablation Devitalisierung – APC Tumorbehandlung – APC Rekanalisierung von Stenosen Weitere Eingriffe Ösophagus – Sonstiges Magen – Sonstiges
16
16
16
16
17
17
18
18
18
18
18
18
18
3
1
GRUNDLAGEN DER
MODERNEN
HOCHFREQUENZCHIRURGIE
1.1 | GESCHICHTE DER
ELEKTROCHIRURGIE(1)
1.2 | GRUNDLAGEN DER MODERNEN
HOCHFREQUENZCHIRURGIE(1)
Die Idee, Gewebe mittels Hitze zu behandeln, findet sich schon in altägyptischen
Papyri und zieht sich in Form des Ferrum
candens (Glüheisens) durch die Antike bis
hin zum chirurgischen Einsatz der Ligatura candens (Schneideschlinge) nach Erfindung der Galvanokaustik im 19. Jahrhundert.
Je nach Art, Stärke und Frequenz wirkt
Strom auf Gewebe elektrolytisch (zersetzend), faradisch (nerven- und muskelreizend) oder thermisch. In der HF-Chirurgie
werden Wechselströme mit einer Frequenz
von mindestens 200 kHz verwendet, wobei die thermische Wirkung dominiert. Sie
hängt hauptsächlich von der Expositionszeit, der Stromdichte und dem spezifischen
Widerstand des Gewebes ab, der, vereinfacht gesagt, mit zunehmendem Wassergehalt oder steigender Durchblutung sinkt.
Wichtig ist in der Praxis auch der am Zielort vorbeifließende Stromanteil, der andere
Bereiche erwärmen und schädigen kann
(z. B. bei der Spülung, und bei der monopolaren Technik mehr als bei der bipolaren).
Doch erst im 20. Jahrhundert begann
die Entwicklung der modernen Hochfrequenzchirurgie (HF-Chirurgie). In der HFChirurgie entsteht die Wärme direkt im
Inneren des Gewebes, im Gegensatz zu
den vorherigen Techniken, bei denen die
Wärme energie von den erhitzten Instrumenten übertragen wurde.
Die ersten Universalgeräte auf Röhrenbasis wurden um 1955 entwickelt, Geräte auf Transistorbasis in den 1970er
Jahren und der Argonbeamer um 1976.
Seit Anfang der 1990er Jahre stehen
HF-Chirurgiegeräte zur Verfügung, die
von Mikroprozessoren gesteuert werden.
Sie erlauben erstmals die Variation zahlreicher Parameter, um die Stromform
präzise auf die jeweilige Behandlung abzustimmen.
1.3 | ELEKTROKOAGULATION(1)
Ein Koagulationseffekt entsteht, wenn
das Gewebe relativ langsam auf mehr als
60 °C erhitzt wird.
BOWA ARC 400 HF-Chirurgiegerät
4
Bei dieser „Verkochung“ sind zahlreiche
Veränderungen zu beobachten, wie die
Denaturierung von Eiweiß, das Verdampfen intra- und extrazellulären Wassers
und die Schrumpfung des Gewebes.
Modus Icon für moderate Koagulation
In der HF-Chirurgie unterscheidet man
je nach Stromqualität und Anwendungsart die Kontaktkoagulation, die forcierte
Koagulation, die Desikkation (Koagulation
über eine eingestochene Nadelelektrode),
die Spraykoagulation (Fulguration), die
Argon-Plasma-Koagulation (APC), die bipolare Koagulation, und die bipolare Gefäßversiegelung.
1.4 | ELEKTROTOMIE(1)
Eine schneidende Wirkung erzielt man mit
einer sehr raschen Erhitzung des Gewebes
auf mehr als 90–100 °C. Dabei entsteht
in den Zellen Dampf, die Zellwände zum
Bersten bringt und dann als Isolator fungiert. So baut sich eine Schneidespannung zwischen Elektrode und Gewebe auf,
bis es ab etwa 200 V zu einem (erneuten)
Funkenübertritt kommt, in dessen Fußpunkten eine sehr hohe Stromdichte
herrscht. Die Art der Umgebung (z. B.
Luft, Flüssigkeit) ist für die Bildung dieses
Lichtbogens irrelevant.
Stromdichte, und der gewünschte thermische Effekt verursacht wird.
Durch die große Fläche und die besondere
Gestaltung der Neutralelektrode, die den
Gegenpol bildet, ist die lokale Erwärmung
somit auf ein Minimum reduziert.
Modus Icon Argon offen
1.6 | ARGON-PLASMA-KOAGULATION
(APC) (1)
Modus Icon Standard Schneiden
In der HF-Chirurgie lässt sich durch Modulation des Stromes (erhöhte Spannung mit
Pausen) eine zusätzliche Koagulation der
Wundränder erreichen. Nach deren Stärke
unterscheidet man einen glatten Schnitt
von einem verschorften Schnitt. Die Stärke der Verschorfung kann bei den ARC-Generatoren von BOWA in bis zu 10 Stufen
feinreguliert und angepasst werden.
Weitere thermische Wirkungen von Strom
mit untergeordneter Bedeutung für die
HF-Chirurgie sind die Karbonisation (Verkohlung ab etwa 200 °C) und die Vaporisation (Verdampfung bei mehreren Hundert Grad Celsius).
Bei diesem monopolaren Verfahren fließt
der HF-Strom über ionisiertes Argongas
in das Gewebe, sodass die Elektrode das
Gewebe nicht berührt (Non-Kontakt-Methode) und ein Festkleben von Gewebe an
der Elektrode vermieden wird.
Diese Effekte ermöglichen ein komplikationsarmes und sicheres Arbeiten zur
effektiven Blutstillung und Devitalisierung
von Gewebeanomalien durch homogene
Oberflächenkoagulation bei beschränkter
Eindringtiefe.
1.7 | BIPOLARES VERFAHREN(1)
Argon, ein chemisch inertes und nicht toxisches Edelgas, das von Natur aus auch
in der Luft vorhanden ist, wird durch
eine Sonde an das Operationsfeld herangeführt. In der Keramikspitze der Sonde
strömt es an einer unter Hochspannung
stehenden monopolaren HF-Elektrode
vorbei. Bei Erreichen der erforderlichen
Feldstärke wird es zu Plasma ionisiert
und erscheint eine bläuliche Flamme
(„Argonbeam“).
Bei der bipolaren HF-Chirurgie sind zwei
aktive Elektroden in das Instrument integriert. Der Strom fließt nur lokal durch das
zwischen diesen beiden Elektroden liegende Gewebe und nicht durch den gesamten
Körper des Patienten. Somit ist auch keine
Neutralelektrode erforderlich.
1.5 | MONOPOLARES VERFAHREN(1)
Modus Icon für bipolare Methode
Die monopolare HF-Chirurgie verwendet
einen geschlossenen Stromkreis, in dem
der Strom von der aktiven Elektrode des
Instruments durch den Patienten zur großflächigen Neutralelektrode und zurück
zum Generator fließt.
Zwischen der Spitze des monopolaren Instruments und dem Gewebe besteht nur
eine kleine Kontaktfläche, sodass an dieser Stelle der Stromkreis seine höchste
Monopolares Funktionsprinzip
1.8 | GEFÄSSVERSIEGELUNG
Funktionsprinzip für Argon-Plasma
Koagulation
Das elektrisch leitfähige Plasma wird im
Strahl von alleine zu der Stelle mit dem
geringsten elektrischen Widerstand gelenkt und induziert dort ab einer Temperatur von 50–60 °C eine Koagulation des
Gewebes. Weil das Gas Sauerstoff fernhält, findet nahezu keine Karbonisation
(Verkohlung) statt, die durch Rauchentwicklung die Sicht behindern sowie eine
schlechte Wundheilung und Nachblutungen hervorrufen kann.
Die konventionelle Elektrokoagulation
stößt bei Gefäßdurchmesser von etwa
2 mm und größer an ihre Grenzen. Eine
sichere Blutstillung und ein dauerhafter
Verschluss sind hier nur mit der bipolaren Gefäßversiegelung bzw. LIGATION zu
erreichen: Das Gefäß- oder Gewebebündel
wird mit einem speziellen Instrument gefasst und unter einem definierten konstanten Druck zusammengepresst. Mehrere automatisch geregelte Stromzyklen
mit variablen elektrischen Parametern in
Abhängigkeit vom gefassten Gewebe „verschweißen“ die gegenüberliegenden Gefäßwände miteinander.
Eine genaue präparatorische Darstellung
der Gefäße ist meist nicht erforderlich: Es
können ganze gefäßhaltige Gewebebündel
gefasst und versiegelt werden. Der korrek-
5
te Effekt ist an der weißlich durchscheinenden Koagulationszone zu erkennen.
Innerhalb dieser Zone kann das Gewebe
dann sicher durchtrennt werden. Im Einzelfall kann es sich auch empfehlen, zwei
Versiegelungen in einigem Abstand voneinander anzubringen und den Schnitt
dazwischen vorzunehmen. Technisch
möglich ist die bipolare Versiegelung bis
zu einem Gefäßdurchmesser von etwa
10 mm, klinisch validiert ist sie bis zu
einem Gefäßdurchmesser von 7 mm.
Modus Icon LIGATION
Wegen der Erwärmung der Instrumentenspitze ist bei diesem Verfahren ein
Sicherheitsabstand zu empfindlichen Gewebestrukturen einzuhalten und auf unbeabsichtigte Koagulationen durch Berühren
oder beim Ablegen des Instruments zu
achten.
stillung eine Wandschrumpfung und eine
Thrombusbildung beteiligt sind.
1.9 | ELEKTROCHIRURGIE –
ALLGEMEINES(1)
Im Gegensatz dazu zeigt sich bei der Gefäßversiegelung eine Denaturierung des
Kollagens mit Verschmelzung der gegenüberliegenden Schichten, während die
Elastica interna, deren Fasern erst bei
mehr als 100 °C denaturieren, weitgehend
erhalten bleibt.
Der Anwender muss mit der Funktion und
Anwendung der Geräte und Instrumente
vertraut sein (z. B. Einweisung nach MPG,
Schulung durch den Hersteller).
Lateral der scharf begrenzten, homogenen
Koagulationszone ist eine Übergangszone
mit thermischer Schädigung von meist
1–2 mm erkennbar, immunhistochemisch
ist eine thermische Schädigung von etwa
der doppelten Breite, nachweisbar. Im
weiteren Verlauf kommt es zu einer sterilen, resorptiven Entzündung, vor allem im
umgebenden Bindegewebe, ohne Hinweis
auf eine auch nur temporäre Insuffizienz
des Verschlusses.
Die Vorteile der bipolaren Gefäßversiegelung gegenüber anderen Verfahren wie der
Ligatur, der Umstechung und der Anwendung von Clips liegen insbesondere in der
schnellen Präparation, dem raschen und
sicheren Gefäßverschluss, dem Nichtverbleib von Fremdmaterial im Operationsgebiet und den geringen Kosten. Daraus
resultieren eine kürzere Operationszeit
und ein geringerer Blutverlust, also eine
Schonung des Patienten.
Histologisch zeigt sich bei der konventionellen Koagulation, dass an der Blut-
BOWA TissueSeal PLUS
Das Konzept der Wiederverwendbarkeit
bedeutet eine hohe Wirtschaftlichkeit und
ist ein besonders starker Anreiz zur Verwendung der Ligationsinstrumente NightKNIFE®, TissueSeal ® und LIGATOR ® von
BOWA.
Die Einsatzmöglichkeiten der Versiegelungsinstrumente erstrecken sich über
zahlreiche offene und laparoskopische
Eingriffe in den Fachbereichen Chirurgie,
Gynäkologie und Urologie.
Verlauf einer Gefäßversiegelung
6
•
•
•
•
•
•
Überprüfen der Isolation
Verwenden der niedrigstmöglichen
Leistungseinstellung
Aktivieren des Stromflusses nur kurz
und intermittierend
Keine Aktivierung bei offenem Stromkreis
Keine Aktivierung in der Nähe eines
anderen HF-Instruments oder in direktem Kontakt mit einem solchen
Anwendung der bipolaren Elektrochirurgie
1.9.2 | NEUTRALELEKTRODE(1)
Neutralelektroden finden in der Regel als
Einwegartikel Verwendung in der monopolaren HF-Chirurgie. Sie dienen dazu, den
Stromkreis zwischen Patient und HF-Generator auf der passiven Seite zu schließen.
Die Hauptrisiken bei der unsachgemäßen
Anwendung einer Neutralelektrode bestehen in einer lokalen Überwärmung bis hin
zur Verbrennung der Haut an der Kontaktstelle sowie in einer mangelhaften Funktion der HF-Geräte und Instrumente.
Ergo 310D
Dass bipolar versiegelte Gefäße sicher
verschlossen sind, wurde mehrfach nachgewiesen(2–6). Danach liegt der Berstungsdruck in mehr als 90 % der Fälle bei über
400 mmHg (bis zu 900 mmHg) und somit
in aller Regel deutlich über klinisch zu
beobachtenden Blutdruckwerten von üblicherweise ca. 130 mmHg.
1.9.1 | SICHERHEITSMASSNAHMEN
ZUR VORBEUGUNG VON
ELEKTROCHIRURGISCHEN
KOMPLIKATIONEN (1)
Um diese Risiken zu minimieren, dürfen
nur technisch einwandfreie und unbeschädigte Neutralelektroden verwendet
werden. Der Anwendungsbereich der
Neutralelektrode, die Patientengruppe
(Erwachsener oder Kind) und das Körpergewicht des Patienten müssen beachtet
werden. Metallschmuck ist vor der Durchführung des Verfahrens zu entfernen.
Die Applikationsstelle der Neutralelektrode sollte so gewählt werden, dass die
Stromwege zwischen Aktiv- und Neutralelektrode so kurz wie möglich sind und in
Längsrichtung des Körpers oder diagonal
verlaufen, da Muskeln in der Ausrichtung
der Fibrillen eine höhere Leitfähigkeit besitzen.
Die Neutralelektrode sollte möglichst an
der Extremität, die dem Operationsfeld
am nächsten liegt (Oberarm oder Oberschenkel, je nach Operationsfeld), jedoch
mit einem Mindestabstand von 20 cm
zum Operationsfeld und in ausreichender Entfernung zu EKG-Elektroden oder
Implantaten (z. B. Knochennägeln, Knochenplatten, Endoprothesen) aufgeklebt
werden. Die Neutralelektrode muss an der
Oberseite des liegenden Patienten appliziert sein, damit sie nicht im Bereich von
Flüssigkeitsansammlungen verklebt und
um einer Unterwaschung vorzubeugen.
Die Applikation muss auf trockener, nicht
zu stark behaarter, sauberer Haut erfolgen. Die Haut darf nicht verletzt oder vorgeschädigt sein. Gegebenenfalls verwendete Hautreinigungsmittel sind vollständig
abtrocknen zu lassen. Bei der Applikation
muss ein vollflächiger Hautkontakt hergestellt werden.
soll eine maximale Patientensicherheit erreicht werden.
wünschten Stromfluss und keiner Schädigung von Gewebe kommt.
Besondere Vorsicht ist bei Patienten mit
einem Herzschrittmacher oder intrakardialen Defibrillator geboten. Hier sollten
die Hinweise des Schrittmacherherstellers
beachtet werden. Gegebenenfalls auch
Rücksprache mit dem zuständigen Kardiologen gehalten werden.
Defekte Geräte und Instrumente sollten
nur durch Fachpersonal repariert werden.
Was die Verwendung der monopolaren
HF-Chirurgie bei schwangeren Patientinnen anbelangt, sind derzeit keine Zwischenfälle bekannt. Zur Sicherheit wird
aber im Allgemeinen die bipolare HF-Chirurgie empfohlen.
1.11 | NEUROMUSKULÄRE
STIMULATION (NMS)
Die Verpackung der Neutralelektrode sollte erst unmittelbar vor Gebrauch geöffnet
werden. Nach dem Öffnen ist aber die
Neutralelektrode noch maximal 7 Tage
haltbar, wenn sie weiterhin an einem
trockenen Ort zwischen 0 °C und 40 °C
gelagert wird. Die Elektroden sind zum
Einmalgebrauch bestimmt und nach der
Verwendung zu entsorgen.
1.10 | INTAKTE AUSSTATTUNG
Alle verwendeten Geräte, Kabel und Instrumente müssen vor der Verwendung in
einwandfreiem Zustand sein. Sie müssen
auf schadhafte Stellen geprüft werden.
BOWA EASY Universal
Neutralelektrode
Der vollflächige Hautkontakt ist erforderlich, weil die generierte Hitze proportional zur Fläche der Elektrode ist. Die
EASY-Neutralelektrodenüberwachung der
BOWA-Generatoren stoppt alle monopolaren Aktivierungen, falls der Kontakt der
Neutralelektrode unzureichend ist. Damit
Alle Instrumente müssen in den vorgesehenen Funktionen und Bewegungen
leichtgängig laufen.
Defekte, verunreinigte oder gebrauchte In­
s­trumente dürfen nicht verwendet werden.
Tritt ein Defekt während der Behandlung
auf, ist der Stromfluss unmittelbar zu
unterbrechen, damit es zu keinem uner-
Bei Nichtgebrauch des Fußpedals sollte
auf einen ausreichenden Abstand geachtet
werden, um ein versehentliches Betätigen
des Pedals zu vermeiden.
Die NMS ist ein bekanntes Phänomen in der
Elektrochirurgie, das vor allem in der monopolaren Anwendung auftritt wird und bei
dem als Folge der elektrische Stimulation
eine muskuläre Kontraktion ausgelöst wird.
Eine ausreichende Relaxierung des Patienten kann die NMS deutlich reduzieren.
Neben anderen Vorteilen reduziert sich
damit auch das Risiko für das Auftreten
von unbeabsichtigten Stromschäden mit
beispielweise Darm-Perforation bei Eingriffen mit einem solchen Risiko.
1.12 | KONTAKT MIT LEITENDEN
GEGENSTÄNDEN
Der Patient muss gegen Kontakt mit leitenden Gegenständen ausreichend abgeschirmt sein, um einen unerwünschten
Stromfluss und Verletzungen zu vermeiden.
Deshalb muss der Patient auf einer trockenen, nicht leitenden Oberfläche liegen.
Befinden sich Metallclips in der Nähe des
Arbeitsbereiches, in dem mit HF-Geräten
(z. B. mit Schlingen oder mit APC) gearbeitet wird, muss auf einen ausreichenden
Abstand zu diesen Metallclips geachtet
werden.
7
2
PRAXIS UND
TECHNIKEN
Endoskopische Eingriffe unterteilen sich
in der Praxis in zwei unterschiedliche Vorgehensweisen. Entscheidend für die Bezeichnung sind der Zugangsweg und die
Lage des zu untersuchenden Organs.
Eingriffe im unteren Gastrointestinaltrakt
beinhalten Rektum, Dickdarm sowie den
distalen Dünndarm (Ileum). Zur Durchführung wird ein Koloskop verwendet welches
durch den Anus eingeführt wird.
Die oben beschriebenen Eingriffe dienen
dazu, den jeweiligen Situs zu erreichen.
Da Behandlungs- bzw. Therapiemethoden krankheitsabhängig sind, werden
diese nachfolgend nach Krankheitsbilder
vorgestellt.
Eingriffe im oberen Gastrointenstinaltrakt werden über den Mund mit einem
G astroskop durchgeführt und beinhalten
­
Speiseröhre, Magen und das proximale
Duodenum.
Kolonoskopie
Gastroskopie
8
kann. Hierbei wird ein Endoskop mit Übertubus verwendet und in spezieller Technik
kann das Endoskop langsam durch den
Dünndarm geschoben werden.
Eine Spezialform bildet die Doppelballon-Enteroskopie (DBE), auch Pushand-Pull-Enteroskopie (PPE) genannt,
mit der der Dünndarm untersucht werden
EMPFOHLENES INSTRUMENTARIUM IN DER GASTROENTEROLOGIE
Argonsonde
BOWA ARC 400 HF-Generator
BOWA ARC PLUS
Endoskop
Polypektomieschlinge
Papillotom
Nadelmesser
Fasszange
2.1 | GASTROINTESTINALE BLUTUNG
2.1.1 | ULKUSBLUTUNG FORREST
IB-IIB
Die Blutung ist vor der Penetration, Perforation und Striktur die bedeutendste
Komplikation der peptischen Ulkuskrankheit.
Eine komplette Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD) ist unbedingt angezeigt,
da mehrere Blutungsquellen möglich
sind. Sie werden nach der Forrest-Klassifikation bewertet und haben einen klaren
Einfluss auf die Prognose. Durch die endoskopische Therapie wird eine Reduktion weiterer Blutungen erreicht und ein
chirurgisches Eingreifen und Mortalität
verringert.
Welche Art der therapeutischen Intervention zur Hämostase zur Anwendung
kommt (thermische Verfahren, Injektion,
Hämoclip etc.) ist unter Bewertung prospektiver randomisierter Studien zweitrangig. Entscheidend ist, dass grundsätzlich
primär endoskopische Hämostaseverfahren zum Einsatz kommen (7).
Neuere Studien zeigen bei akuter Blutung, dass die Kombination aus APC (Argon Plasma Coagulation) und Adrenalinumspritzung sehr gute Resultate erzielt (8).
Der Verdacht auf Penetration oder Perforation stellt keine Kontraindikation zur
proximalen Intestinoskopie dar, bedarf
aber enger Abstimmung mit der Chirurgie. Ansonsten dient auch bei dieser
Fragestellung die Endoskopie einer klaren
Diagnosesicherung und der Diagnose lokaler Begleiterkrankungen und weiteren
Komplikationen (7).
2.1.2 | ÖSOPHAGUSVARIZEN
Ösophagusvarizen entstehen im Rahmen einer portalen Hypertension (Pfortaderhochdruck), die verschiedene Ursachen haben
kann. Durch die portale Hypertension bilden sich portosystemische Kollateralvenen
aus wodurch die Varizen im Bereich des
Ösophagus und Magenfundus entstehen(9).
Bei der Therapie der Ösophagusvarizen ist
zwischen akuten Maßnahmen bei aufgetretener Blutung und einer Blutungsprophylaxe (Primärtherapie) bzw. einer Rezidivprophylaxe zu unterscheiden.
AKUTTHERAPIE
Kommt es zum Einriss der Varizen kann
es zu einer potentiell lebensbedrohlichen
Blutung kommen. Das Risiko einer Ösophagusvarizenblutung korreliert mit dem
Varizendruck, der Größe und Wanddicke
der Varizen und der Leberfunktion (9).
9
In der Akuttherapie ist die endoskopische Intervention (z. B. Sklerosierung
(Histoacryl), Ligation, Ösophagus-Stent
(Danis Stent)) derzeit die Therapie der
Wahl (10).
Zur Überbrückung bis zur endoskopischen
Intervention kann eine Sengstaken-Blakemore-Sonde eingelegt werden (11).
Aorta
Truncus coeliacus
A. lienalis
Aa. gastricae breves
A. gastrica sinistra
A. hepatis communis
A. hepatica propria
A. gastroduodenalis
In jedem Fall sollte eine intensivmedizinische Versorgung und Überwachung des
Patienten erfolgen (10, 12).
Bei Versagen oder Unmöglichkeit dieser
Maßnahmen steht als Ultima Ratio die
offen chirurgische Intervention nach dem
modifizierten Sugiura-Verfahren zur Verfügung(13).
WEITERE BLUTUNGEN DES OBEREN
GI-TRAKTES
Abgesehen von Blutungen durch rupturierte Ösophagusvarizen als Folge der
portalen Hypertension können im oberen
GI-Trakt Blutungen bedingt durch
• petische Ulzera (am häufigsten mit ca.
35 %)
• Ösophagusentzündungen
• medikamenteninduzierte Schleimhaut­
läsionen
• traumatische oder postoperative Lä­
sio­n en
• Malignome
• Gefäßanomalien
• Duodenaldivertikel
auftreten oder aus dem hepatopankreatobiliären System kommen.
Klassische klinische Zeichen einer Blutung sind Regurgitation von Blut oder Bluterbrechen (Hämatemesis) und Teerstuhl
(Meläna). Bei schwerer, starker Blutung
kann es auch zum Absetzen von hellrotem Blut kommen (Hämatochezie). Bei
schleichenden Verlaufsformen kommen
unspezifische Zeichen vor wie Müdigkeit,
Abgeschlagenheit, Atemnot oder auch Angina pectoris.
Neben hämodynamischen Parametern als
Maß der Schwere, gibt es klinische Zeichen, die auf die Lokalisation der Blutung
oder Begleiterkrankungen hinweisen:
• Teerstuhl und Bluterbrechen (Hinweis
auf eine obere intestinale Blutung)
• Hämatochezie (untere intestinale Blutung oder eine massive Blutung distal
des Pylorus)
10
A. gastrica dextra
A. pancreaticoduodenalis superior
posterior
A. gastroepiploica
sinistra
A. pancreaticoduodenalis superior
anterior
A. gastroduodenalis inferior
A. gastroepiploica dextra
A. mesenterica superior
Anatomische Darstellung des Magens
• Aszites und Ikterus (mögliche Blutung
aus venösen Kollateralen bei Leberzirrhose)
Im Anschluss sollte dann umgehend die
hämodynamische Situation erfasst und
ggf. korrigiert werden sowie die initiale
Endoskopie erfolgen.
Alle Patienten mit aktiver Blutung oder
Blutungsstigmata, wie Gefäßstumpf oder
anhaftendes Koagel, sollten endoskopisch
behandelt werden, zum Beispiel durch
lokaler Argon-Plasma-Koagulation (APC)
oder Versorgung der Blutungsquelle mit
einem oder mehreren Endoclips.
Ein festhaftendes Koagel sollte mithilfe
einer Spülung entfernt werden. Gelingt
dies nicht, so kann nach Unterspritzen
mit Suprarenin (zur Blutungsprophylaxe)
das Koagel „kalt“ mit einer Polypektomieschlinge entfernt und anschließend
die darunterliegende Läsion endoskopisch
therapiert werden.
Selbst bei Hochrisikopatienten (ForrestIa-Blutung aus einem Ulkus an der Hinterwand des Duodenums) gelingt die initiale
Hämostase bei 70 % der Patienten.
Die endoskopische Therapie verbessert die
Prognose des Patienten hinsichtlich neuer-
licher Blutung, Transfusionsbedarf und der
Notwendigkeit der Operation signifikant(14).
2.1.3 | GEFÄSSMALFORMATIONEN
UND -EKTASIEN
MAGEN / COLON
Gefäßmalformationen und ­
Gefäßektasien
(Gefäßaufweitung), darunter das GAVE-­
Syndrom (Gastric Antral Vascular Ectasia,
Wassermelonenmagen) und Angiodysplasien, werden zunehmend als wichtige
Quellen für okkulte gastrointestinale Blutungen erkannt.
Die endoskopische Blutstillung mit APC
ist eine sichere Behandlungsform sowohl
bei Blutungen von Angiodysplasien als
auch des GAVE-Syndroms, wobei sie bei
der Therapie der Angiodysplasie bedingten Blutungen effektiver ist.
GAVE-Syndrom-Patienten haben eine höhere Rate an Rezidivblutungen und benötigen teilweise mehrere Behandlungen für
eine nachhaltige Blutstillung (15).
Trotz allem ist die endoskopische APC
eine sichere, effektive und kostengünstige
Behandlungsform in der Behandlung des
GAVE-Syndroms und stellt eine Alternative zu den derzeit verfügbaren endoskopischen Verfahren dar(16).
DÜNNDARM / RECHTES COLON
Gefäßmalformation sind die häufigsten
Quellen von Blutungen im Dünndarm.
Wassermelonen-Magen effektiv den Transfusionsbedarf verringern. In gleicher Weise gilt dies auch für die Strahlencolitis (19).
Sie können mit Argon-Plasma-Koagulation (APC) während einer Doppel-Ballon-Enteroskopie (DBE) behandelt werden (17).
Eine strahleninduzierte Proktosigmoiditis ist eine ernste Komplikation der Becken-Bestrahlung im Rahmen der Therapie maligner Beckenerkrankungen und
geht oft mit einer rektalen Blutung einher.
Die medikamentöse Therapie ist im Allgemeinen insuffizient und die operative Therapie mit hoher Morbidität und Mortalität
verbunden. Hier ist die APC eine einfache,
sichere und effektive Technik zur Behandlung der hämorrhagischen strahleninduzierten Proktosigmoiditis (20–22), die auch
anderen Verfahren, wie z. B. der hyperbaren Sauerstofftherapie, überlegen ist (23).
Oberflächebehandlung mit APC
Im Vergleich mit bisherigen APC-Verfahren zeigt sich die niederenergetische
APC-Technik, wie sie z. B. bei BOWA standardmäßig verwendet wird, überlegen. Die
geringere Energie ermöglicht eine exaktere
Koagulation / Wirkung im Gewebe, die nahezu unabhängig von der Sondenentfernung ist und stellt somit eine Option für
die Behandlung von Angiodysplasie-Blutungen, die an kritischen Stellen wie dem
Blinddarm oder Dünndarm auftreten, dar.
Die Wirkung der niederenergetischen APC
ist vergleichbar mi den bisherigen Verfahren. Aufgrund ihrer besseren Tiefenkontrolle ist sie jedoch sicherer und das Risiko
einer Perforationen deutlich geringer (18).
2.1.4 | HÄMOSTASE / KOAGULATION –
APC
Die APC-Therapie wird heute großzügig
zur Blutstillung nichtvariköser Blutungen
im oberen und unteren Gastrointestinaltrakt eingesetzt. Das Indikationsspektrum reicht hierbei von der Ulkusblutung,
Angiodysplasien, Ulkus Dieulafoy bis hin
zu Blutungen aus benignen oder malignen Tumoren. Die APC-Therapie ist dabei einfach, sicher, nebenwirkungsarm
und nahezu uneingeschränkt verfügbar.
Während die APC-Therapie sicher nicht
als Primärtherapie bei der Ulkusblutung
angewandt werden sollte, kann sie beim
Bei strahlenbedingter Proktokolitis zeigte die Behandlung mit APC eine deutlich
geringere Bakteriämie, die eine antibiotische Abschirmung nicht mehr notwendig
macht(24).
Bei Behandlung mit optimalen Einstellungen zeigt die APC eine hohe Erfolgsquote
und lang anhaltende klinische Remission
ohne wesentliche Komplikationen (25). Deswegen und angesichts der großen Erfahrung und Verfügbarkeit ist die APC die
bevorzugte First-Line-Therapie (26).
Bei strahleninduzierte Gastritis als ernste Komplikation der Strahlentherapie bei
Bauchspeicheldrüsenkrebs kann nach
endoskopischen Behandlung mit APC die
Anämie deutlich verbessert werden und
die Patienten benötigen keine weitere
Bluttransfusion (27).
2.2 | NEUBILDUNGEN
2.2.1 | BARRETT-ÖSOPHAGUS
Der Barrett-Ösophagus (BE) ist weltweit
eine der häufigsten Präkanzerosen mit
steigender Inzidenz (28).
Der BE entsteht im Rahmen einer langjährigen chronischen Refluxkrankheit.
Durch den ständigen Kontakt der Magensäure mit der Schleimhaut des Ösophagus
kommt es im Laufe der Zeit zu Veränderungen (Metaplasie bis hin zum Karzinom)
der Ösophagusschleimhaut. Dabei wird
das Plattenepithel des Ösophagus durch
Zylinderepithel ersetzt und die Grenze
zwischen Ösophagusepithel und Zylind-
erepithel verlagert sich nach proximal. Ulzera sind in diesem Bereich häufig(9).
Makroskopisch wird die Ausdehnung des
BE in der Zirkumferenz und Länge des
Segmentes im Ösophagus (>3 cm LongSegment-BE (LSB), <3 cm Short-Segment-BE (SSB)) nach den Prag C&M-Kriterien und histologisch die Umwandlung
des Plattenepithels des Ösophagus proximal des gastroösophagealen Übergangs
in ein Zylinderepithel mit nachweisbarer
low- (LGIN) oder high-grade (HGIN) intraepithelialer Metaplasie bestimmt (29–31).
Bei Patienten mit sichtbar erhabener LGIN
wird eine diagnostische endoskopische
Mukosaresektion (EMR) empfohlen(32).
Das Vorhandensein einer hochgradigen
intraepithelialer Neoplasie (IEN) ist in
etwa 40 % mit dem Vorhandensein von
nicht sichtbaren Karzinomen assoziiert.
Aufgrund dieser Unsicherheit und des erhöhten Karzinomrisikos wird die Therapie
der hochgradigen IEN in Analogie zum
Frühkarzinom mittels EMR empfohlen(31).
2.2.2 | ÖSOPHAGUS- UND BARRETTKARZINOM
Wohl kaum eine Tumorentität hat sich
in der letzten Dekade so in Epidemiologie, Diagnostik und Therapie gewandelt
wie das Adenokarzinom der Speiseröhre
(Barrett-Karzinom). Wurde es noch in den
Lehrbüchern der letzten Generation als
prognostisch ausgesprochen ungünstig
eingestuft, stellt es jetzt eine onkologische
Erkrankung dar, die man im Frühstadium
entdecken und mit hoher Heilungswahrscheinlichkeit behandeln kann (33).
Ösophaguskarzinome sind epitheliale Malignome, die sich Plattenepithel- (75 %)
oder Adenokarzinome unterteilen lassen.
Das Barrett-Karzinom ist ein Adenokarzinom des distalen Ösophagus. Die Abgrenzung des Barrett-Karzinoms vom primär
vom Magen ausgehenden Kardiakarzinom
ist nicht immer einfach (9).
Die lokale kurative Therapie von Barrett-Adenofrühkarzinomen (pT1m, L0,
V0, G1/2) mittels endoskopischer Mukosa-Resektion ist in Deutschland derzeit
der Goldstandard. Die endoskopische
Submukosa-Dissektion konnte sich in Europa bisher noch nicht durchsetzen (33, 34).
11
A. carotis
communis
Ösophagus Halsteil
A. subclavia
A. subclavia
Die ESD erfordert wegen ihres technischen Anspruchs jedoch einen erfahrenen Endoskopiker. Die Indikation zur ESD
sollte zur Vermeidung von Komplikationen
(Perforation, postoperative Striktur) eng
gestellt werden (9, 36).
A. carotis communis
Luftröhre
Arcus aortae
Aorta descendens
Ösophagus
Brustteil-Abschnitt
Ösophagus
Abdomen-Abschnitt
Zwerchfell
Magen
Truncus coeliacus
Anatomische Darstellung des Ösophagus
Ab dem Tumorstadium T1b (Beteiligung
der Submukosa) ist wegen der höheren
Rate an Lymphknotenbeteiligung die endoskopische Therapie nur für Patienten,
bei denen keine Operation möglich ist,
empfohlen(35).
Bei beiden Verfahren werden Mukosa und
Submukosa komplett reseziert und histologisch aufgearbeitet. Der Nachweis einer
IEN ist derzeit der einzige histologische
Risikofaktor für die Entwicklung eines
Barrett-Adenokarzinoms (30).
Zeigt die histologische Aufarbeitung des
Resektats ein mukosales Karzinom ohne
Risikofaktoren (keine Lymphgefäßinvasion, keine venöse Tumorinfiltration und
eine R0-Resektion nach basal) ist der
Patient in kurativer Intention therapiert
und bedarf einer regelmäßigen endoskopischen Nachsorge. Patienten, bei denen
eine
Submukosainfiltration
und / oder
eine Lymphgefäß- oder venöse Infiltration
nachgewiesen werden, ist eine Ösophagusresektion zu empfehlen (33).
12
2.2.3 | BENIGNE TUMORE DES
ÖSOPHAGUS
Benigne Tumore des Ösophagus sind wesentlich seltener als Malignome. Zumeist
sind sie mesenchymalen (z. B. GIST,
Leio­
myom, Fibrom, Lipom, Hämangiom,
Myxom) und seltener epithelialen Ursprungs (z. B. Zyste, Papillom).
Die Endoskopische Submukosa Dissektion
(ESD) gilt derzeit als wichtigste Behandlungsmethode für oberflächliche Tumoren
bis zu einer Größe von 4 cm im MagenDarm-Trakt einschließlich der Speiseröhre. Größere Tumore müssen derzeit noch
operativ saniert werden.
Ein Vorteil der ESD ist ihre Wirksamkeit
bei der Resektion von Läsionen unabhängig von deren Größe und Schwere der Fibrose. Basierend auf den sehr guten Ergebnissen für Speiseröhren-Tumoren mit einer
geringen Wahrscheinlichkeit von Lymphknotenmetastasen, steigt die Zahl der Patienten, die von einer ESD profitieren.
2.2.4 | MAGENADENOKARZINOME
Magenkarzinome sind maligne epitheliale
Neubildungen des Magens (9). Der wichtigste Risikofaktor für ein Magenkarzinom
im Bereich des Corpus und Antrums stellt
die Helicobacter-Pylori-(HP-)Gastritis dar.
Weitere Risikofaktoren sind eine chronische atrophische Autoimmungastritis,
Zustand nach Magenteilresektion, adenomatöse Magenpolypen, der Morbus
Ménétrier, Ernährungs- und genetische
Faktoren (37).
Nach der histologischen Diagnose eines
Magenfrühkarzinoms ist die Standard­
therapie in der westlichen Welt weiterhin die chirurgische subtotale oder totale
Gastrektomie mit Lymphadenektomie. Ziel
ist es dabei, den Primärtumor und mögliche befallene regionale Lymphknoten zu
resezieren. In Japan hingegen ist beim
Magenfrühkarzinom vom Mukosatyp die
endoskopische Mukosaresektion (EMR),
welche in Europa zunehmende Akzeptanz
findet, die Therapie der Wahl(38).
Die lokale endoskopische Therapie von
Magenfrühkarzinomen in kurativer Absicht
ist bei Erfüllung der Standardkriterien angezeigt (Tumor auf Mukosa beschränkt,
maximaler Tumordurchmesser 2 cm, makroskopischer Tumortyp polypoid (Type I)
oder flach erhaben (Type II a), im Niveau
(II b) oder eingesenkt (II c), guter bis mäßiger Differenzierungsgrad (G1/G2)).
Die Morbidität der lokalen endoskopischen Therapie ist gering und zusammen
mit der nicht beeinträchtigten Lebensqualität der chirurgischen Therapie überlegen.
Dies gilt insbesondere bei älteren Patienten oder solchen mit erheblicher Komorbidität (39, 40).
Zur EMR werden normalerweise vier verschiedene Techniken angewandt:
1. unterspritzen und schneiden,
2. unterspritzen, anheben und schneiden,
3. mittels einer Kappe (EMR-C),
4. EMR mit Ligaturtechnik (EMR-L).
Polypoide Läsionen sollten nach vorheriger submuköser Unterspritzung mit der
Polypektomieschlinge abgetragen werden.
Bei flachen Läsionen empfiehlt sich entweder die Unterspritzungstechnik wie bei
den polypoiden Veränderungen oder aber
der Einsatz von «Saug- und Schneidetechniken» unter Verwendung des Kappenbzw. Ligatursystems. Zu Beginn muss die
zu resezierende Region genau lokalisiert,
ausgemessen und der Randbereich, z. B.
mittels Koagulation, markiert werden. Die
Limitierung dieser Verfahren liegt darin, dass nur Läsionen bis 2 cm in einem
Stück reseziert werden können. Lokalrezidive treten besonders auf, wenn der Tumor
nicht «en-bloc» reseziert werden kann (38).
eine ausreichende
verfügen (38, 42, 43).
2.3
Größe und Form
| RESEKTION
2.3.1 | POLYPEKTOMIE
Polypen sind makroskopisch sichtbare,
meist gestielte Ausstülpungen der Mukosa. Die Differenzierung ihrer Dignität kann
nur histologisch erfolgen. Daher sollten
Polypen einzeln und unter Angabe der Lokalisation geborgen werden(44).
Endoskopische Polyabtragung
(Polypektomie)
Die endoskopische Abtragung von Dickdarmpolypen mit einem flexiblen Instrument gelang erstmals vor 40 Jahren an
der Universität Erlangen. Damit wurde in
Deutschland die Grundlage für die Vorsorge-Koloskopie gelegt(46).
Die Polypektomie ist schmerzfrei und
erfolgt mit einer, durch das Endoskop
einführbaren, elektrischen Zange oder
Schlinge in unterschiedlichen Techniken
oder in Form der endoskopischen Muko-
SCHWIERIGER POLYP
TIPP
Sessil
Submuköse Unterspritzung
>10 mm
Resektion „in toto“ (außer am Coecum)
<15 mm
Epinephrin verdünnt, PiecemealResektion, EMR oder ESD
Groß (>30 mm), auf Falte, teppichförmige
Ausbreitung, zottig oder granulös
APC
Großer Kopf
Epinephrin verdünnt in Kopf injizieren
Gestielt (wenn groß)
Dicker Pedikel
Anzahl
Ca. 80 % der kolorektalen Karzinome
(CRC) entstehen aus adenomatösen Polypen und es dauert im Durchschnitt 10
Jahre bis sich ein Polyp in ein invasives
CRC verwandelt. Koloskopische Polypektomien verringern die Inzidenz von CRC
um bis zu 90 % (45).
Die Notwendigkeit zur endoskopischen
Polypektomie ergibt sich, soweit vorhanden, aus der klinischen Symptomatik (okkulte oder sichtbare Blutung, Okklusion)
und / oder aus Gründen der Karzinom-Früherkennung sowie der Karzinom-Prävention (47, 48).
Die Therapie mittels APC scheint eine sichere und nützliche Behandlung für Patienten mit frühen Neoplasien des Magens
und einem hohen Risiko für schwere Komplikationen zu sein und das unabhängig
von der Erfahrung des durchführenden
Arztes(41). Die kurative endoskopische
Lokaltherapie sollte insbesondere bei Anwendung der erweiterten Kriterien ausschließlich in Zentren erfolgen, die über
Morphologie
Erfahrung / Frequenz
Clips / Loops
Multiple Polypen
Einzeln asservieren und pathologisch
untersuchen lassen
Rechtes Colon, Coecum
Keine Hot-Biopsy-Zange benutzen
Hinter Falten lokalisiert
Zuerst distale Injektion
Wechsel auf 5-Uhr-Stellung
Lagerungswechsel das Patienten
Bauchmassage
Lokalisation / Positionierung
Schwierige Position des Endoskops
Erhöhte Colonmotilität
Spasmolytische Medikamente (z. B.
Butylscopolamin)
Vor Fassen des Polyps Luft etwas
absaugen
Resektion auf dem Hinweg: kleiner
Polyp, Resektion auf dem Rückweg:
großer Polyp
Position des Polypen mit Tusche markieren
13
saresektion (EMR). Das Verfahren richtet
sich nach der Polypenart. Die Abtragungsstelle wird dabei verschorft, damit keine
Blutung auftritt.
Neun Schritte zur erfolgreichen Polypektomie (49)
1. Polyp lokalisieren
2. Form des Polypen
3. Größe des Polypen
4. Analyse der Oberfläche des Polypen
5. Anzahl der Polypen
6. Polyp vor der Resektion positionieren
7. Abschätzen der Resektionsmöglichkeit
mit endoskopischen Methoden
8.
Submukös
unterspritzen
(Injektions-assistierte Polypektomie)
9. Sicherer Umgang mit Clips und / oder
Endoloops
Die vollständige Entfernung eines Polypen
ist immer zu fordern, denn in einem verbliebenen Polypenrest können noch eine
hochgradige intraepitheliale Neoplasie
oder ein Karzinom nachweisbar sein (44).
Daher sollte die Abtragung einem standardisierten Procedere folgen (49):
Polypen <5 mm sollen vollständig mit der
Zange abgetragen werden. Bei Verwendung einer Hot-Biopsy-Zange sollte der
Polyp zunächst von der Darmwand so weit
als möglich abgehoben werden bevor der
Koagulation vorgenommen wird (44).
Polypen >5 mm sollen vollständig durch
endoskopische Schlingenektomie abgetragen werden. Voraussetzung und Limitierung für die endoskopische Schlingenektomie großer Polypen ist u.a. die realistische
Option einer kompletten Abtragung mit
einem niedrigen Blutungs- und Perforationsrisiko (44).
Alternative Verfahren der Polypenentfernung (offene oder laparoskopische
Resektion, Rendezvousverfahren, TEM,
transanale Abtragung) sind im Einzelfall
in Erwägung zu ziehen.
Die endoskopische Submukosa-Dissektion (ESD) zur Erreichung einer En-Bloc-Resektion ist derzeit in Erprobung und noch
wissenschaftlichen Fragestellungen vorbehalten.
DER SCHWIERIGE POLYP
Als schwieriger Polyp gilt jede flache oder
erhabene Kolonschleimhautveränderung,
14
die aufgrund ihrer Größe, Form und Lage
schwierig zu entfernen ist, sowie die Anzahl der Polypen, da sich die Komplikationen mit der Anzahl und Komplexität der
Polypektomien erhöhen.
Neun wichtige Schritte für eine erfolgreiche Colon-Polyp-Resektion, besonders
wenn es sich um einen schwierigen Polypen handelt:
1.Lokalisation: Wegen der dünneren
Wandung sind der Blinddarm, das Colon ascendens und descendens die gefährlichsten Stellen für eine Polypektomie. Bei einer Resektion sollte daher
nicht zuviel Luft insouffliert werden,
um die Wandspannung zu reduzieren
und den Polypen besser greifen / umschlingen zu können. Aufgrund der guten Vaskularisation des Rektums neigt
dieses während und nach der Resektion am ehesten zu Nachblutungen.
2. Nach dem der Polyp mit der Schlinge umfasst wurde, sollte genug Abstand zur Umgebung gehalten werden
und der Druck der Schlinge gegen die
Darmwand minimiert werden, damit
der HFStrom sicher über die Basis des
Polypen fließt.
3. Polypen auf der Oberseite von Falten,
größere Polypen zwischen zwei Falten
oder solche, die sich über zwei Falten
erstrecken sollten vor der Resektion
immer submukös unterspritzt werden,
um eine zu tiefe Läsion oder Perforation zu vermeiden. Bei den größeren
Polypen (>15 mm) kann zusätzlich
eine teilweise Entfernung im Sinne einer endoskopischen Piecemeal-Mukosaresektion oder einer endoskopischen
Submukosadissektion (ESD) von Vorteil sein.
4. Polypen >20 mm sollten mit mehr
Vorsicht behandelt werden, insbesondere wenn diese flach oder sessil sind.
Diese sollten nach submuköser Unterspritzung, die eher eine Resektion
im Gesunden ermöglicht und weniger
Komplikationen verursacht, erfolgen.
Für die Abtragung von Polypen mit
Stiel ist dessen Form (dünn, dick, kurz
oder lang) am wichtigsten, aber auch
hier sollte die Resektion bis in das gesunde Gewebe erfolgen(49).
Aorta
A. mesenterica superior
A. colica media
Riolan-Anastomose
A. colica dextra
A. mesenterica inferior
A. ileocolica
A. colica sinistra
A. iliaca communis
Aa. sigmoideae
A. iliaca interna
A. rectalis superior
A. rectalis media
A. pudenda interna
A. rectalis inferior
Anatomische Darstellung des Dickdarmes
5. Bei sessilen kolorektalen Polypen, die
20 mm oder größer sind ist die erste
EMR eine wichtige Determinante für
das Outcome der Patienten. Ein vorheriger Versuch ist ein signifikanter
Risikofaktor für die Wirksamkeit. Dennoch können große sessile Kolonpolypen endoskopisch sicher und effektiv
behandelt werden und Läsionen mit
erhöhtem Risiko für eine submuköse
Entartung entdeckt werden (50).
6. Ulzerierte Polypen und solche mit einem gestörten Grübchen- oder Gefäßmuster sollten nicht reseziert werden,
wenn es sich nicht um ein Debulking
handelt.
7. Makroskopisch gibt es keine sicheren
Kennzeichen für eine maligne Entartung.
8. Die Lage eines Polypen kann seine
Entfernung schwierig machen. Daher sollte das Endoskop in die 5- bis
6-Uhr-Position
gebracht
werden.
So können die Gerätschaften (z. B.
Schlinge) einfacher platziert werden.
Dabei sollte der Schaft des Endoskops
gerade sein und ggf. von einer weiteren Person gehalten werden, um ein
Verdrehen der Spitze zu vermeiden.
Die Entfernung des Polypen auf dem
Rückweg, Bauchpressen des Patienten oder seine Umlagerung können
eine Resektion ebenfalls positiv beeinflussen. In seltenen Fällen kann eine
Retroflexion, der Einsatz eines Gastroskopes oder der „Double Scope“-Technik eine erfolgreiche Resektion eines
kompliziert gelegenen Polypen ermöglichen.
Für die Unterspritzung kann NaCl, eine
50 %-Mischung von NaCl und Dextrose,
eine NaCl und Methylen-Blau-Mischung,
Natrium-Hyaluronidat, Fibrinogen und Hydroxypropylmethylcellulose (HPMC) oder
eine Mischung aus NaCl und Epinephrin
(1:10.000) verwendet werden. Die Mischung mit Epinephrin darf wegen des Risikos einer ischämischen Colitis nicht im
Coecum verwendet werden.
Bei Polypen mit großem Kopf kann dieser
durch eine Injektion der Epinephrinmischung vor dem Abtragen verkleinert werden (Hogan-Technik). Dies verringert auch
die Blutung beim Abtragen.
Bei Polypen, die nicht vollständig abgetragen werden können, kann in der gleichen
oder einer folgenden Sitzung mit APC der
vorhandene Rest therapiert werden. Die
Leistung der APC sollte zwischen 20 W
(Coecum) und 60 W (Colon descendens,
Rektum) liegen (49).
2.3.2 | ENDOSKOPISCHE
MUKOSARESEKTION (EMR)
Bei der EMR wird die Mukosa (Schleimhaut) eines Organs endoskopisch abgetragen, um z. B. Carcinoma in situ komplett
abzutragen und somit maligne Erkrankungen zu heilen.
Lower GI
Upper GI
Per Definition ist jede Polypektomie ein
Mukosektomie, da das Hauptziel ist, die
gesamte Läsion zu entfernen. Bei gestielten Polypen ist Rate an „in toto“-Resektionen höher als für sessile oder flache
Polypen.
Mit der EMR kann eine Polypektomie
weit genug im umgebenden Gewebe der
Neoplasie erfolgen. Dies kann durch eine
submuköse Unterspritzung noch optimiert
werden und eine ungewünschte Einwirkung auf das umgebende Gewebe bei der
Anwendung von APC oder HF-Strömen
verringert werden (49).
2.3.3 | ENDOSKOPISCHE SUBMUKOSA-DISSEKTION (ESD)
Die ESD ist eine Weiterentwicklung der
EMR und eine neue Technik zur Resektion
von oberflächlichen neoplastischen Läsionen des Gastrointestinaltraktes, die auch
bei großen Frühtumoren eine „en bloc“- /
„in-toto“-Resektion ermöglicht. Ursprünglich für die Anwendung im Magen entwickelt wird sie derzeit vornehmlich im colorektalen Bereich angewandt. Die Vorteile
einer „en bloc“- / „in-toto“-Resektion sind
die verbesserte Heilung und bessere histologische Diagnostik, welche die weitere
individuelle Therapie für den Patienten
maßgeblich bestimmt.
Im Bereich des Magens ist die Gefahr einer Perforation bei ESD im oberen Bereich
des Magens am höchsten und die Gefahr
einer Nachblutung bei Patienten > 80
Jahre sowie bei steigender Eingriffsdauer
leicht erhöht(51).
Die Verwendung dieser Technik ist in Europa derzeit noch auf den Blinddarm und
Colon ascendens begrenzt.
9. Bei mehreren Polypen sollten pro Sitzung nicht mehr als 10 Stück entnommen werden und jeder mit Lokalisation
einzeln asserviert und dem Pathologen
weitergegeben werden.
Das EMR Verfahren
Submuköse Unterspritzung: sie sollte bei
jedem sessilen Polyp >15 mm Durchmesser vorgenommen werden. Grundsätzlich kann sie aber für jede Polypektomie verwendet werden, weil so eine
umfänglichere Entfernung möglich ist
und die Risiken einer Perforation, Blutung und transmuralen Verbrennung reduziert werden.
Flache Läsionen können durch eine endoskopische Mukosaresektion (EMR) entfernt
werden. Ausschließlich eingesenkte flache
Läsionen sollten in der Regel primär chirurgisch und nicht endoskopisch behandelt werden, da es sich hierbei meistens
nicht mehr um sogenannte frühinvasive
T1-Karzinome handelt und die komplette
endoskopische Entfernung (R0) nur selten
möglich ist. Einen Hinweis liefert eine fehlende Abhebbarkeit (non-lifting sign)(44).
Das ESD Verfahren
15
Die wichtigsten technischen Unterschiede
der ESD zur Polypektomie und EMR ist die
Verwendung einer distalen Befestigungskappe und die Verwendung verschiedener
Messer und hämostatischer Geräte (49, 52).
2.3.4 | “PIECEMEAL“ POLYPEKTOMIE
Der wichtigste Aspekt der PiecemealPolypektomie ist ein ausreichend großer
Abstand zwischen der Mukosa und den
darunter liegenden Schichten durch eine
großzügige Unterspritzung.
Es gibt keine spezifischen Empfehlungen für die „Piecemeal“-Polypektomie.
Sie wird für sessile oder flache Polypen
>20 mm empfohlen. Mit der Resektion
sollte am proximalen Ende des Polypen
begonnen werden, um distal zu enden.
Für sehr große Polypen gibt es keine festen Regeln, wie viele Stücke von Polypen
während einer Sitzung entfernt werden
sollten. Sessile, flache und breit auslaufende Polypen von 15 mm bis 25 mm
Durchmesser können in der Regel in zwei
oder drei Stücken reseziert werden (49).
Nach „Piecemeal“-Resektion großflächiger
kolorektaler Adenome persistieren nicht
selten kleine Reste neoplastischen Gewebes im Randbereich der Schnittflächen.
Mittels APC und vorheriger Unterspritzung
kann hier eine Therapieoptimierung unmittelbar im Anschluss nach Polypektomie oder im kurzzeitigen Intervall durchgeführt werden(19, 54).
2.3.5 | ENDOSKOPISCHEN
VOLLWANDRESEKTION
Zur endoskopischen Vollwandresektion
(EFTR – endoscopic full thickness resection) von neoplastischen Läsionen (z. B.
breitbasige Adenome, Frühkarzinome,
Nachresektion nach nicht im Gesunden
erfolgter Polypektomie, endoskopischer
Mukosaresektion (EMR) oder endoskopischer Submukosadissektion (ESD)) im
Kolon und Rektum wurde ein neues Verfahren entwickelt (53).
16
Das Papillotomie Verfahren
Das EFTR Verfahren
Es handelt sich hierbei um ein kombiniertes
Clip-Elektroresektion-Verfahren
zur Vollwandresektion und diagnostischen Gewebegewinnung. Es basiert auf
dem bekannten Over-the-scope Clip (OTSC)-System und ermöglicht die Entfernung
geeigneter Läsionen unter Einbeziehung
aller Wandschichten des Dickdarms und
Rektums, incl. der Serosa. Das Design des
endoskopischen Vollwandresektionssystems stellt sicher, dass die Transsektion
der Darmwand erst erfolgt, nachdem sie
an der Basis sicher verschlossen ist. Die
Abdominalhöhle wird daher beim Eingriff
nie eröffnet, so dass die Gefahr der komplizierenden postinterventionellen Peritonitis minimiert wird.
2.4 | INZISION
2.4.1 | PAPILLOTOMIE
Eine Papillotomie wird im Rahmen einer
endoskopischen retrograden Cholangiopankreatikographie (ERCP) vorgenommen. Dabei werden der Gallen- (Ductus
choledochus) und Pankreasgang (Ductus
pancreaticus) eröffnet. Dazu wird der
Sphinkter an der Papilla duodeni major / vaterii teilweise oder komplett gespaltet. Über diese Öffnung können dann z. B.
Gallensteine endoskopisch entfernt werden. In jedem Fall sollte der Pankreasgang
soweit als möglich geschont werden, da
die post-ERCP-Pankreatitis eine gefürchtete Komplikation ist und so vermieden
wird (55).
Zum Auffinden des Gallen- oder Pankreasganges sollte das Ostium der Papille eingesehen und dieses auf eine mögliche
Gallenflüssigkeitssekretion hin beobachtet
werden. Die Kanülierung wird in der Regel
mit einem Katheter oder einem Papillotom
durchgeführt. Zunehmend finden Papillotome mit einem Führungsdraht Verwendung, da rein diagnostische ERCP immer
seltener durchgeführt werden und mit
einem Papillotom weitere therapeutische
Schritte vorbereitet werden könne (55). Zusätzlich kann der der Ductus choledochus
durch Anspritzen mit Kontrastmittel dargestellt werden. Bei Erfolglosigkeit einer
Kanülierung besteht noch die Möglichkeit
des Precut-Manövers.
PRECUT-MANÖVER MIT PRECUT-PAPILLOTOM ODER NADELPAPILLOTOM
Das Precut-Manöver beschreibt die Eröffnung des Papillendaches, welche bei
erfolgloser Kanülierung des Gallen- oder
Pankreasganges zur besseren Identifizierung der Gangmündungen angewendet
wird.
Die Verwendung eines Nadelpapillotoms
ist derzeit noch die erste Wahl bei schwierigen Kanülierungen.
Ein Precut-Papillotom hat den Vorteil,
insbesondere drehbare Ausführungen,
dass die Spitze besser an der Papille eingestellt werden und es zur Manipulation
in schwierigen Fällen verwendet werden
kann. Ein Führungsdraht verbessert die
Genauigkeit und die Auswahl des gewünschten Ganges, ohne dass eine Kontrastmittelinjektion nötig ist (55). Die Verwendung von Precut-Papillotomen mit
weichem Führungsdraht ist ein sicheres
und effektives Verfahren bei Patienten mit
schwierigem Zugang zum Gallengang, bei
dem die klassische Sphinkterotomie oder
das Nadelpapillotom scheitern (56).
2.4.3 | ACHALASIE
V. portae
Vesica biliaris
A. hepatica comm.
und propria
Ducutus
hepatis
communis
Ductus cysticus
Ductus choledochus
Papilla duodeni
major (vateri)
Ductus pancreaticus
V. cava inferior
V. mesenterica
superior
Anatomische Darstellung des Zwölffingerdarms und seine Umgebung
2.4.2 | ZENKER-DIVERTIKEL
Das Zenker-Divertikel ist eine Aussackung
der dorsalen Wand des Hypopharynx mit
Ausbildung eines großen Pseudodivertikels und betrifft als häufigstes Ösophagusdivertikel bevorzugt Männer im höheren
Lebensalter. Der Divertikelhals liegt innerhalb des Kilian-Dreiecks dorsalseiteig,
häufig an der linken Seite, an der oberen
Ösophagusenge(37).
Zur Therapie des Zenker-Divertikel (ZD)
können offen chirurgische Operationen,
starr und flexibel endoskopische Verfahren
angewendet werden.
Die endoskopischen Verfahren beinhalten
das Durchtrennen des M. cricopharyngeus
(krikopharyngeale Myotomie), der endoskopisch als ein Septum zwischen Divertikel und dem Lumen der Speiseröhre erscheint.
Die flexibel endoskopische Behandlung
hat sich als besonders vorteilhaft bei älteren multimorbiden Patienten gezeigt, da
im Allgemeinen keine Intubationsnarkose
notwendig, der Eingriff minimal-invasiv
und daher prinzipiell ambulant möglich
oder die Hospitalisierungszeit kurz ist und
die Komplikations- und Rezidivrate gering
ausfällt. Die Ösophagusperforation ist die
häufigste Komplikation während des Eingriffes(57–59).
Trotz der Empfehlung der meisten Autoren, die flexible Endoskopie auf diese multimorbide Patientengruppe zu begrenzen,
wird sie zunehmend auf alle symptomatischen Patienten ausgedehnt. Mehrere
Fallserien haben die Wirksamkeit und Sicherheit der flexibel endoskopischen Verfahren gezeigt(58).
Die zwei wichtigsten Möglichkeiten zur
krikopharyngealen Myotomie sind:
NADELMESSER-PAPILLOTOMIE:
Das Nadelmesser-Papillotom ist auch bei
sehr morbiden Patienten eine probate
Therapie(60).
ARGON PLASMA KOAGULATION (APC):
Bei gleichwertigen Therapie-Resultaten
sind im Durchschnitt 2–3 Sitzungen notwendig. Durch die frühe Zündung der ARC
Plus-Serie wird allerdings die Gefahr der
Ösophagusperforation weiter reduziert (61).
Bei Achalasie öffnet der untere Speise­
röhrenschließmuskel (unterer Ösophagussphinkter) nicht richtig und die Motilität
der Muskulatur der Speiseröhre ist gestört.
Die Achalasie wird in drei Stadien eingeteilt. Die Erkrankung schreitet vom ersten
zum letzten Stadium fort.
• Stadium I – hypermotile Form (hypermotil = überbeweglich im Sinne von
überaktiv)
Die Speiseröhre ist noch funktionsfähig, und versucht gegen den zu hohen
Druck im unteren Schließmuskel „anzupumpen“.
• Stadium II – hypomotile Form (sog.
Sanduhrösophagus)
Die Ösophagusmuskulatur wird bereits
träger, da sich die Speiseröhre zunehmend ausweitet (dilatiert).
• Stadium III – amotile Form (amotil =
unbeweglich)
Endstadium der Erkrankung. Die
Speiseröhre „hängt“ schließlich quasi
als ‚schlaffer‘ funktionsloser Muskelschlauch im Mediastinum. Die Speiseröhre ist defekt und vollkommen
amotil.
THERAPIEMÖGLICHKEITEN:
Ballondilatation
Die physische Dehnung (Ballondilatation)
des unteren Ösophagussphinkters mittels
eines Ballonkatheters führt zum Einreißen des Kardiamuskels und die Passage
wird wieder möglich, die Behandlung ist
in der Regel nicht schmerzhaft, da sie im
Rahmen einer Magenspiegelung mit Hilfe
eines sedierenden Medikamentes durchgeführt wird.
Operative Therapiemöglichkeiten
Als chirurgische Therapieoption wird zunehmend die laparoskopische Myotomie
nach Heller durchgeführt, womit eine
dauerhafte Beschwerdefreiheit erreicht
werden kann.
POEM
Zur Behandlung von Schluckstörungen (vor
allem Achalasia) steht jetzt eine relativ
neue Methode zur Verfügung: die Perorale
Endoskopische Myotomie (POEM)(62, 63).
Nach der derzeitigen Studienlage kann
keines dieser Verfahren als den anderen
überlegen angesehen werden(58).
17
bis das gesamte Gewebe devitalisiert und
entfernt ist.
2.5.3 | REKANALISIERUNG VON
STENOSEN
Verkleinerung (Debulking) des Tumors
mit APC
Das POEM Verfahren
Bei der POEM wird mittels eines submukösen Tunnels der distalen Speiseröhre,
der innere Ringmuskel durchtrennt und so
Verengung behoben. Die Öffnung der Speiseröhre wird durch eine endoskopischen
Verschlusstechnik geschlossen. Nach dem
Eingriff ist die normale Schluckfunktion
wieder gegeben.
2.5 | TUMORDEBULKING1 UND
ABLATION
2.5.1 | DEVITALISIERUNG – APC
Devitalisierung und Schrumpfung durch
APC werden zur Behandlung von Tumoren
und obstruierendem Gewebe eingesetzt.
Bei Tumorfrühstadien ist die Gewebezerstörung der gewünschte Effekt, auf den
ggf. noch die mechanische Gewebeabtragung folgen kann.
Bei Obstruktion durch überschüssiges oder
geschwollenes Gewebe und unheilbare Tumore wird der Effekt der Koagulation und
Austrocknung (Dessikation) genutzt.
Bei höherem Energieeintrag kann man zusätzlich eine Karbonisation, bzw. Vaporisation erreichen.
In der Gastroenterologie können so Tumore und Metastasen im Gastrointestinaltrakt behandelt werden (65).
2.5.2 | TUMORBEHANDLUNG – APC
Bei der Tumorbehandlung wird der Tumor
je nach Größe, Lokalisation und Begleitumständen entweder abgetragen oder
schrittweise reduziert. Für beide Therapieformen stehen verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung. Im rechten Colon
sollten wegen der dünnen Darmwand
40 W nicht überschritten werden (19).
Die APC wird vornehmlich in der Palliativtherapie größerer Tumoren im Ösophagus, Magen und Rektum eingesetzt. (Um
ausreichende Ablationseffekte zu erzielen,
ist eine höhere maximale Generatorleistung erfoderlich.) (19)
Aufgrund der signifikant niedrigeren Zünd& Therapieenergien der BOWA HF-Generatoren werden schon bei geringen Leistungen von 5–10 W hervorragende Zünd- und
Leistungseigenschaften bei ausreichendem Sondenabstand erzielt (66, 67).
KLEINER TUMOR <15 MM
Eine kurative Therapie kleiner Malignome / Frühkarzinome mittels APC ist möglich. Dazu sollte der ArgonFlex-Modus
gewählt werden, da mit dem ArgonPulsed-Modus der Tumor nicht exakt getroffen werden kann und ein höheres Risiko
besteht, die Umgebung mit zu devitalisieren. Die APC kann auch zur Therapieoptimierung mit einer Energie von 80 bis 99
Watt auch in Kombination mit der EMR
oder photodynamischen Therapie (PDT)
eingesetzt werden(19).
GROSSER TUMOR >15 MM
Bei Patienten mit inoperablem Ösophaguskarzinom ist bei der palliativen Behandlung der Dysphagie eine Kombination mit
APC und Hochdosisrate (HDR) Brachytherapie deutlich effizienter als APC alleine
und führt zu weniger Komplikationen und
einer besseren Lebensqualität als APC allein oder andere Kombinationen (68).
Hier bietet sich der ArgonPulsed-Modus
an. Es kann der Effekt 1 für den ungeübten oder in schwierigen Situationen genommen werden und die Effekte 2 und 3
für rascheres Arbeiten. Die Leistung liegt
meist bei 60–80 W. Bei großen Tumoren
können u.U. mehrere Sitzungen nötig sein
Bei vollständiger Obstruktion des Dickdarms durch einen Tumor oder Metastasen kann mit APC ein Debulking. anstelle
einer risikoreichen Not-OP durchgeführt
und eine Dekompression erreicht werden (70). Bei Versagen der anderen Methoden wie Ballondilatation und Bougierung
kann im Einzelfall der Einsatz der APC
erwogen werden und erfolgreich durchgeführt werden (71).
2.6 | WEITERE EINGRIFFE
2.6.1 | ÖSOPHAGUS – SONSTIGES
HETEROTOPE MAGENSCHLEIMHAUT
(HETEROTOPIC GASTRIC MUCOSA, HGM)
UND „ESOPHAGEAL INLET PATCH“:
Ein Inlet Patch ist eine angeborene Anomalie, bestehend aus ektoper Magenschleimhaut am oder knapp distal des
oberen Ösophagussphinkters.
Die meisten Inlet Patches sind weitgehend
asymptomatisch.
Bei symptomatischen Fällen treten Komplikationen in Zusammenhang mit der Säuresekretion wie Ösophagitis, Ulzera und Striktur auf. Deshalb sollten sie während der
Endoskopie nicht übersehen werden(72, 73).
Nach der Therapie mit APC konnte bei
den Patienten völlige Beschwerdefreiheit
und eine Elimination des Globusgefühls
erzielt werden (74, 75).
2.6.2 | MAGEN – SONSTIGES
ÖSOPHAGUSLEIOMYOM (EL) UND MAGEN-STROMATUMOREN (GIST):
Leiomyome sind gutartige Tumore der
glatten Muskulatur und werden den benignen mesenchymalen Tumoren zugeordnet.
Sie treten ubiquitär in allen Organen mit
glatter Muskulatur auf.
Verkleinerung des Tumorvolumens durch Operation, Bestrahlung, Zytostatikagabe, Gefäßverschluss oder regionale Überwärmungstherapie(64)
1
18
Bei Patienten, die an einer Stenose des
gastroösophagealen Übergangs bei Adenokarzinom leiden, ermöglichen die Argon-Plasma-Koagulation
(APC)
oder
Selbst-entfaltende Metallstents (SEMS) eine
Wiederherstellung der Schluckfunktion (69).
Die endoskopische Dissektion ist bis zu
einem Durchmesser von 5 cm problemlos möglich. Dabei treten keine größeren
Blutungen oder Perforationen postoperativ
auf. Die endoskopische Behandlung ist
mit einer kürzeren Hospitalisationsdauer
des Aufenthalts und geringeren Therapiekosten als herkömmliche Verfahren verbunden (76).
DUMPING-SYNDROM NACH ROUX-ENY-MAGENBYPASS:
Das Dumping-Syndrom ist eine bekannte
Folge der Roux-en-Y-Magenbypass-Operation, die sich auch chronisch manifestieren kann, und stellt eine Sturzentleerung
von Speisen aus dem Magenstumpf ins
Duodenum nach dem Essen dar. In der
Frühform (10–20 min nach der Mahl-
zeit) kommt es dabei zu verschiedenen
Beschwerden (z. B. Übelkeit, Schwindel,
Tachykardie, bis hin zu Blutdruckabfall
und Hypovolämie). Die Spätform (1–3
Stunden nach der Mahlzeit) kommt es zu
Symptomen einer Hypoglykämie (77).
Durch Anwendung einer Kombination
von Argon-Plasma-Koagulation, endoskopischer Naht und Fibrinkleber kann eine
vollständige und anhaltende Beschwerdefreiheit ohne signifikante Komplikationen
erzielt werden (78).
CHRONISCHE REFLUXKRANKHEIT:
Bei der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) besteht aufgrund des Versagens des unteren Ösophagussphinkters
ein Rückfluss von Mageninhalt in die
Speiseröhre, welcher zu einer signifikanten Störung der Lebensqualität bis hin zu
einem Gesundheitsrisiko (z. B. Ulzeration,
BE, Aspiration von Mageninhalt) führt(37).
Die Schwelle zur Index-Endoskopie sollte
daher niedrig angesetzt werden.
Besonders Patienten mit Alarmsymptomen (Dysphagie, Blutungszeichen, Gewichtsabnahme) sollten möglichst sofort
einer Endoskopie zugeführt werden. Die
Index-Endoskopie eröffnet die Möglichkeit
der Früherkennung von prämalignen und
malignen Veränderungen des Ösophagus
und damit die Option zur organerhaltenden endoskopischen Lokaltherapie (79).
19
3
ÜBERSICHT
EINSTELLUNGSEMPFEHLUNGEN
Die empfohlenen Geräteeinstellungen kann man in der Tabelle unten finden. Abhängig von der klinischen Situation und den Regeln
der Fachdisziplin können Abweichungen von diesen Empfehlungen nötig sein. Achten Sie immer auf die fachdisziplinären Vorschriften.
EINSTELLUNGSEMPFEHLUNGEN GASTROENTEROLOGIE*
PROZEDUR INDIKATION
TECHNIK
Hot-BiopsyZange
Polypen <5 mm
POLYPEKTOMIE
INSTRUMENT
VorKoagulation
PIECEMEALPOLYPEKTOMIE
ERCP
GastroCOAG
GastroCOAG
ANWENDUNGSGEBIET
Injektionsnadel: bei
Unterspritzung ggf. mit
geringerer Leistung /
Effekt beginnen
10–30 W
Rechtes Colon: initial
eher geringeren Effekt
und niedrigere Leistung
auswählen
Darstellung der
Gallenwege, Gallenblase und des
Pankreasgangs
mit Röntgenkontrastmittel.
Gallensteinentfernung
Abtragen kleiner
Kolon-Polypen
gesamter Gastrointestinaltrakt
HF-Schlinge
großer flacher Polyp:
monofile Schlingen
oder Bandschlingen von
Vorteil
Gastro
Schlinge
Effekt 3–5
schwieriger
Polyp,
großer flacher
Polyp
Papillotomie
PrecutManöver
Messer- /
Nadel- /
Papillotom
Ductus
Choledochus
Gastro
Messer
Effekt 2–4
PrecutPapillotom
Hot-BiopsyZange
Ductus
Pancreaticus
GastroCOAG
HINWEISE
10–30 W
Effekt 2–4
Abtragung
BIOPSIE
EINSTELLUNG
Polypen >5 mm
gestielter Polyp
20
MODUS
10–30 W
schwierige Kanülierung:
Führungsdraht, Nadelpapillotom
Entnahme von Histologiepräparaten im
nicht-aktiven Modus
ELEKTROTOMIE
PROZEDUR INDIKATION
TECHNIK
INSTRUMENT
MODUS
Nadelinstrument
Zenker-Divertikel
POEM
EINSTELLUNG
Gastro
Messer
Effekt 2–5
Argon
flexibel
30–60 W
Arg. flexibel
Puls
Effekt 1–3,
30–80 W
Gastro
Schlinge
Effekt 2–5
ANWENDUNGSGEBIET
HINWEISE
gesamter Gastrointestinaltrakt
Injektionsnadel: bei
Unterspritzung ggf. mit
geringerer Leistung /
Effekt beginnen
gesamter Gastrointestinaltrakt
Injektionsnadel: bei
Unterspritzung ggf. mit
geringerer Leistung /
Effekt beginnen
APC-Sonde
HF-Schlinge /
Kappenresektionsschlinge
Hämostase
APC-Sonde
EMR
siehe APC
APC-Sonde
Polypen
Markierung
Nadelinstrument
Inzision
APC-Sonde
GastroCOAG
10–30 W
Gastro
Messer
Effekt 2–5
GastroCOAG
10–30 W
Gastro
Messer
Effekt 2–6
siehe APC
ESD
Markierung
Benigne
Tumore
<4–5 cm
schwierige
Polypen
Inzision
Nadelinstrument
Präparation
Hamöstase
Hot-BiopsyZange
APC-Sonde
GastroCOAG
10–30 W
GastroCOAG
10–30 W
Argon
flexibel
30–60 W
Arg. flexibel
Puls
Effekt 1–3,
30–80 W
Argon
flexibel
5–20 W
siehe APC
APC
Magen, Ösophagus
Allgemein
APC-Sonde
Arg. flexibel
Puls
Effekt 1–3,
5–20 W
Argon
flexibel
5–30 W
Arg. flexibel
Puls
Effekt 1–3,
5–30 W
Dünndarm,
rechtes Colon
Gasflow: 0,4 l / min
Colon transversum,
linkes Colon
21
PROZEDUR INDIKATION
TECHNIK
INSTRUMENT
MODUS
EINSTELLUNG
ANWENDUNGSGEBIET
Blutstillung,
Hämostase
Argon
flexibel
5–30 W
Markierung
Argon
flexibel
5–20 W
Argon
flexibel
30–80 W
Barrett-Ösophagus /
-Karzinom
Arg. flexibel
Puls
Effekt 1–3,
30–80 W
Zenker-Divertikel,
Barrett-Karzinom
(palliativ)
Argon
flexibel
30–80 W
Argon
flexibel
30–80 W
Arg. flexibel
Puls
Effekt 1–3,
30–80 W
Ein- / Überwachsung
Argon
flexibel
30–60 W
Trimming
Argon
flexibel
40–80 W
Argon
flexibel
30–50 W
Arg. flexibel
Puls
Effekt 1–3,
30–50 W
Argon
flexibel
10–40 W
Arg. flexibel
Puls
Effekt 1–3,
10–40 W
Devitalisierung
kleiner
Tumor
<15 mm
APC
Tumorbehandlung
großer
Tumor
>15 mm
APC-Sonde
HINWEISE
Gasflow: 0,4 l / min
Stentbehandlung
Stenose
Rekanalisierung,
Debulking
Gefäßmalformation
*Bei der Erstellung hat die BOWA-electronic GmbH größtmögliche Sorgfalt verwandt. Dennoch können Fehler nicht
völlig ausgeschlossen werden. Aus den
Einstellungsempfehlungen und den darin
enthaltenen Informationen und Angaben
lassen sich keine Ansprüche gegen BOWA
ableiten. Sollte sich eine gesetzliche Haftung ergeben, so beschränkt sich diese auf
Vorsatz und grobe Fahrlässigkeit.
22
Alle Angaben zu den Einstellungsempfehlungen, Applikationsstellen und den
Gebrauch der Instrumente beruhen auf
klinischen Erfahrungen. Einzelne Zentren
und Ärzte favorisieren unabhängig von
den angegebenen Empfehlungen andere
Einstellungen. Bei den Angaben handelt
es sich lediglich um Richtwerte, die von
dem Operateur auf ihre Anwendbarkeit geprüft werden müssen.
Barrett-Karzinom
(palliative Therapie)
GAVE-Syndrom
(Wassermelonenmagen),
Angiodysplasie
In Abhängigkeit der individuellen Gegebenheiten kann es erforderlich sein, von
den hier gemachten Angaben abzuweichen.
Durch die laufende Forschung und klinische Erfahrungen entwickelt sich die Medizin ständig weiter. Auch deshalb kann
es sinnvoll werden, von den hier enthaltenen Angaben abzuweichen.
4
EMPFOHLENE EINGRIFFE
NACH DIAGNOSE
Die verschiedenen Eingriffe werden typischerweise bei bestimmten Diagnosen durchgeführt. Folgende Tabelle zeigt Beispiele
für die Eingriffe und die zugehörigen Diagnosen. Abhängig von der klinischen Situation und den Regeln der Fachdisziplin können
Abweichungen von dieser Darstellung nötig sein. Zu beachten sind immer die Vorschriften der Fachdisziplin.
23
EINGRIFF (LAUT OPS 2015)
DIAGNOSE (LAUT ICD 10-GM)
Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des
Ösophagus (5-422)
Zenker-Divertikel (K22.5)
(Endoskopische) Sklerosierung von Ösophagusvarizen (5-429.1)
Ösophagusvarizen (I85)
Umstechung von Ösophagusvarizen (5-429.2)
(Endoskopische) Ligatur (Banding) von Ösophagusvarizen
­( 5-429.a)
Diagnostische Ösophagoskopie (1-630)
1 bis 5 Biopsien am oberen Verdauungstrakt (1-440.a)
Als Diagnostik:
Barrett Ösophagus (K22.7)
Stufenbiopsie am oberen Verdauungstrakt (1-440.9)
Endoskopische Mukosaresektion (5-422.23)
Barrett Karzinom (C15.2)
Endoskopische submukosale Dissektion [ESD] (5-422.24)
Gutartige Neubildung der Ösophagus (D13.0)
Partielle Ösophagusresektion mit Wiederherstellung der
Kontinuität (5-424)
Barrett-Karzinom (Ab dem Tumorstadium T1b, K22.7)
Destruktion von erkranktem Gewebe des Ösophagus
(endoskopisch, 5-422.5)
Esophageal Inlet Patch (Q39.4)
Endoskopische Mukosaresektion (5-422.23)
Bösartige Neubildung des Magens (C16, z. B.: Magenfrüh­
karzinom)
Umstechung oder Übernähung eines Ulcus ventriculi (5-449.5)
Ulkusblutung Forrest Ib-III (K25.0 (akut) oder K25.4
(chronisch)
Gewebeverschluss mittels Clippen oder Injektion (5-449.d und
5-449.e)
Magen-Leck (Sonstige Komplikationen bei Eingriffen,
anderenorts nicht klassifiziert T81.8)
Verschluss einer Gastrostomie-Fistel (5-448.1)
Nicht selbst schließende gastrocutane Fistel (GCF) (K31.6)
Fundoplikatio (5-448.4)
Schwere Fälle von Refluxkrankheit (Gastroösophageale
Refluxkrankheit K21)
Destruktion von erkranktem Gewebe des Magens (5-433.5)
GAVE-Syndrom (Angiodysplasie des Magens und des
Duodenums ohne oder mit Blutung K31.81 oder K31.82)
Diagnostische retrograde Darstellung der Gallen- und
Pankreaswege (ERCP, 1-642)
Als Diagnostik:
Ikterus, Gallengangobstruktionen, Pankreatitits,
Pankreastumoren
Inzision der Papille (Papillotomie, 5-513.1)
Gallensteine (K80)
Polypektomie von 1–2 Polypen mit Schlinge (5-451.71)
Dünndarmpolypen (Gutartige Neubildung nicht näher
bezeichnete Teile des Dünndarmes D13.3)
Polypektomie von mehr als 2 Polypen mit Schlinge (5-451.72)
Endoskopische submukosale Dissektion [ESD] (5-451.74)
Polypektomie von 1-2 Polypen mit Schlinge (5-452.21)
Dickdarmpolypen (K63.5)
Polypektomie von mehr als 2 Polypen mit Schlinge (5-452.22)
Endoskopische submukosale Dissektion [ESD] (5-452.24)
Fremdkörperentfernung durch Ösophagoskopie mit flexiblem
Instrument (8-100.6)
24
Fremdkörper im Ösophagus (T18.1)
5
FAQ – BOWA ARC IN DER
GASTROENTEROLOGIE
Welche Einstellungen werden benötigt
um Schlingen-Instrumente zu nutzen?
eine Unterspritzung das Perforationsrisiko
reduzieren.
Für Schlingeninstrumente ist bei BOWA
Generatoren der Modus GastroLoop einzustellen. Je nach Indikation und Arbeitsweise kann man hier zwischen 3 Schnittgeschwindigkeiten wählen.
Ist vor der Abtragung einer Läsion eine
Vorkoagulation notwendig?
Welche Einstellungen werden benötigt
um Nadelinstrumente / Papillotome zu
nutzen?
Im Normalfall ist keine Vorkoagulation
notwendig, da der GastroCut bereits einen
Koagulationsanteil beinhaltet. In Spezialsituationen (z. B. gestielter Polyp) kann es
jedoch sinnvoll sein.
Was ist der BOWA GastroCut?
Für Nadelinstrumente / Papillotome ist
bei BOWA Generatoren der Modus Gastro
Messer einzustellen. Je nach Indikation
und Arbeitsweise kann man hier zwischen
3 Schnittgeschwindigkeiten wählen.
Der GastroCut ist ein Speziallmodus für
die Endoskopie. Diese besteht aus einem
definierten intermittierenden Intervall von
Schnittimpuls und Koagulationsphase.
Wie können Hot-Biopsy-Zangen genutzt
werden?
Wie wird der Gewebeeffekt bei GastroCut
reguliert?
Für endoskopischen Greifinstrumente mit
HF-Anschluss ist, abhängig von Indikation
und Anwendungsgebiet, der Modus GastroCoag einzustellen. Je nach Arbeitsweise
kann man auch andere Koagulationsarten
verwenden.
Der Gewebeeffekt kann mittels Effekteinstellung beeinflusst werden. Je höher der
Effekt umso stärker die Koagulation.
Ist die Unterspritzung von Läsionen empfehlenswert?
Bei modernen HF-Geräten wird die Leistung je nach Gewebebeschaffenheit und
gewünschten Gewebeeffekt automatisch
reguliert.
BOWA empfiehlt die Vorgehensweise nach
den endoskopischen Richtlinien. Je nach
Lage und Ausprägung der Läsion kann
Warum gibt es beim GastroCut keine
Leistungseinstellung?
Wie wird der GastroCut aktiviert?
Der GastroCut ist ein Schneidmodus und
wird somit mit dem gelben Fußpedal aktiviert.
Worin liegt der Vorteil der Argon-Plasma-Koagulation (APC)?
Die Argon-Plasma-Koagulation (APC) ist
ein kontaktloses Verfahren, welches erleichterte Handhabung und maximalen
Perforationsschutz bietet.
Wie funktioniert das EASY System?
Das EASY System überwacht geteilte Elektroden, erkennt Ablösungen und stoppt im
Fehlerfall alle monopolaren Aktivierungen
und minimiert somit das Risiko einer Verbrennung an der Stelle der Elektrode.
Ein dynamischer Referenzwiderstand wird
bei der Anwendung der Neutralelektrode
eingestellt. Wenn der gemessene Widerstand an der Neutralelektrode 50 % höher
als der Referenzwiderstand ist, stoppt das
EASY System die monopolare Aktivierung,
gibt ein akustisches Signal und zeigt auf
dem Display eine Fehlermeldung an.
25
Wozu dient die BOWA ARC CONTROL
Lichtbogenregelung?
Können BOWA Kabel auch an Fremdgeräten verwendet werden?
Wie oft können BOWA Kabel eingesetzt
werden?
Über den Lichtbogen kann im Bruchteil
einer Sekunde das minimal erforderliche
Leistungsniveau für einen reproduzierbaren Gewebeeffekt erzielt werden und
dabei wird nur die minimal erforderliche
Energie an den Patienten abgegeben.
Die Anschlusskabel wurden speziell für
BOWA ARC Generatoren mit COMFORT
Funktion entwickelt und sind nicht mit
Fremdgeräten kompatibel.
BOWA garantiert den Einsatz von 100 Autoklavierzyklen für Kabel mit Instrumen­
tenerkennung.
Wozu ist eine hohe Anschnittleistung erforderlich?
Die leistungsfähige Anschnittunterstützung sorgt für ein unverzügliches Einsetzen
des Lichtbogens und führt somit zu einem
leichtgängigen und ruckfreien Schittverhalten. Die hohe Leistung wird nur direkt
während des Anschnitts abgegeben und
wird innerhalb eines Sekundenbruchteils
herunter geregelt. Hierfür ist eine entsprechend leistungsfähige Technik beim ARC
400 oder ARC 350 verfügbar.
Wozu werden BOWA COMFORT Kabel
benötigt?
Die Stecker enthalten einen RFID-Chip,
womit das Instrument eindeutig identifiziert wird. Es findet eine automatische
Parametervorwahl in Verbindung mit der
Freischaltung der für die Anwendung benötigten Leistung statt.
26
Kann der BOWA ARC Generator auch für
andere Anwendungen genutzt werden?
Der BOWA ARC 400 ist ein interdisziplinäres Elektrochirurgie-Gerät, das in allen
elektrochirurgischen Fachbereichen eingesetzt werden kann.
Ist auch Fremdzubehör anschließbar?
Über die entsprechende Buchsenkonfiguration kann Standardzubehör ohne Adapter direkt bedient werden.
Die Einsätze werden auf dem Instrument
gespeichert und können ausgelesen werden. Eine Verwendung über die vorgegebene Lebensdauer hinaus liegt in der Verantwortung des Anwenders.
Wie erkennt man, ob ein Instrument wiederverwendbar oder Einweg ist?
Alle BOWA Einweginstrumente sind deutlich mit dem „Single-Use“ Symbol gekennzeichnet.
Kann der BOWA ARC 400 auch zur Gefäßversiegelung eingesetzt werden?
BOWA bietet für ARC 400 die Option LIGATION sowie zahlreiche wiederverwendbare laparoskopische und offenchirurgische Instrumente an.
Die Gebrauchsanweisung des jeweiligen
Instruments ist zwingend zu beachten.
6
LITERATURVERZEICHNIS
1. Hug B, Haag R. Hochfrequenzchirurgie. In: Kramme R, editor. Medizintechnik:
Springer Berlin Heidelberg; 2011. p. 565-87.
2. Pointer DT, Jr., Slakey LM, Slakey DP.
Safety and effectiveness of vessel sealing for
dissection during pancreaticoduodenectomy.
The American surgeon. 2013 Mar;79(3):2905. PubMed PMID: 23461956.
3. Hefni MA, Bhaumik J, El-Toukhy T,
Kho P, Wong I, Abdel-Razik T, et al. Safety
and efficacy of using the LigaSure vessel sealing system for securing the pedicles in vaginal hysterectomy: randomised controlled trial.
BJOG : an international journal of obstetrics
and gynaecology. 2005 Mar;112(3):329-33.
PubMed PMID: 15713149.
4. Berdah SV, Hoff C, Poornoroozy PH,
Razek P, Van Nieuwenhove Y. Postoperative
efficacy and safety of vessel sealing: an experimental study on carotid arteries of the pig.
Surgical endoscopy. 2012 Aug;26(8):238893. PubMed PMID: 22350233.
5. Gizzo S, Burul G, Di Gangi S, Lamparelli L, Saccardi C, Nardelli GB, et al.
LigaSure vessel sealing system in vaginal
hysterectomy: safety, efficacy and limitations. Archives of gynecology and obstetrics.
2013 Nov;288(5):1067-74. PubMed PMID:
23625333.
6. Overhaus M, Schaefer N, Walgenbach
K, Hirner A, Szyrach MN, Tolba RH. Efficiency
and safety of bipolar vessel and tissue sealing
in visceral surgery. Minimally invasive therapy
& allied technologies : MITAT : official journal
of the Society for Minimally Invasive Therapy.
2012 Nov;21(6):396- 401. PubMed PMID:
22292919.
7. Meier PN. Peptische Läsionen im
Magen und Duodenum. Empfehlungen der
Deutschen Gesellchaft für Verdauungs- und
Stoffwechselkrankheiten (DGVS) für die
Durchführung endoskopischer Untersuchungen. 3 ed: Demeter Verlag; 2002. p. 83-8.
8. Karaman A, Baskol M, Gursoy S, Torun
E, Yurci A, Ozel BD, et al. Epinephrine plus
argon plasma or heater probe coagulation in
ulcer bleeding. World journal of gastroenterology : WJG. 2011 Sep 28;17(36):4109-12.
PubMed PMID: 22039325. Pubmed Central
PMCID: 3203362. Epub 2011/11/01. eng.
9. Greten H. Innere Medizin2005.
10. Schepke MuS, T. Einsatz der Endoskopie bei Patienten mit Ösophagusvarizen.
Empfehlungen der Deutschen Gesellchaft
für Verdauungsund Stoffwechselkrankheiten
(DGVS) für die Durchführung endoskopischer Untersuchungen. 3 ed: Demeter Verlag;
2002. p. 76-83.
11. Yoshida H, Mamada Y, Taniai N, Yoshioka M, Hirakata A, Kawano Y, et al. Treatment modalities for bleeding esophagogastric
varices. Journal of Nihon Medical School =
Nihon Ika Daigaku zasshi. 2012;79(1):1930. PubMed PMID: 22398787. Epub
2012/03/09. eng.
12. Hsu YC, Chung CS, Wang HP. Application of endoscopy in improving survival of cirrhotic patients with acute variceal hemorrhage. International journal of
hepatology. 2011;2011:893973. PubMed
PMID: 21994875. Pubmed Central PMCID:
3170849. Epub 2011/10/14. eng.
13. Voros D, Polydorou A, Polymeneas G,
Vassiliou I, Melemeni A, Chondrogiannis K, et
al. Long-term results with the modified Sugiura procedure for the management of variceal
bleeding: standing the test of time in the treatment of bleeding esophageal varices. World journal of surgery. 2012 Mar;36(3):65966. PubMed PMID: 22270986. Epub
2012/01/25. eng.
14. Biecker E, Heller J, Schmitz V,
Lammert F, Sauerbruch T. Diagnosis and
management of upper gastrointestinal
bleeding. Deutsches Arzteblatt international. 2008 Feb;105(5):85-94. PubMed
PMID: 19633792. Pubmed Central PMCID:
PMC2701242. Epub 2008/02/01. eng.
27
15. Chiu YC, Lu LS, Wu KL, Tam W, Hu
ML, Tai WC, et al. Comparison of argon plasma coagulation in management of upper gastrointestinal angiodysplasia and gastric antral
vascular ectasia hemorrhage. BMC gastroenterology. 2012 Jun 9;12(1):67. PubMed
PMID: 22681987. Pubmed Central PMCID:
3439282. Epub 2012/06/12. Eng.
16. Naga M, Esmat S, Naguib M, Sedrak
H. Long-term effect of argon plasma coagulation (APC) in the treatment of gastric antral vascular ectasia (GAVE). Arab journal of
gastroenterology : the official publication of
the Pan-Arab Association of Gastroenterology. 2011 Mar;12(1):40-3. PubMed PMID:
21429455. Epub 2011/03/25. eng.
17. May A, Friesing-Sosnik T, Manner H,
Pohl J, Ell C. Long-term outcome after argon
plasma coagulation of small-bowel lesions
using double-balloon enteroscopy in patients
with mid-gastrointestinal bleeding. Endoscopy. 2011 Sep;43(9):759-65. PubMed PMID:
21544778. Epub 2011/05/06. eng.
18. Eickhoff A, Enderle MD, Hartmann D,
Eickhoff JC, Riemann JF, Jakobs R. Effectiveness and Safety of PRECISE APC for the treatment of bleeding gastrointestinal angiodysplasia-- a retrospective evaluation. Zeitschrift
fur Gastroenterologie. 2011 Feb;49(2):195200. PubMed PMID: 21298605. Epub
2011/02/08. eng.
19. Gossner L, Ell C. Laser- und Elektrokoagulationsverfahren im Gastrointestinaltrakt. Empfehlungen der Deutschen
Gesellchaft für Verdauungsund Stoffwechselkrankheiten (DGVS) für die Durchführung
endoskopischer Untersuchungen. 3 ed: Demeter Verlag; 2002. p. 239-51.
20. Silva RA, Correia AJ, Dias LM, Viana HL, Viana RL. Argon plasma coagulation therapy for hemorrhagic radiation proctosigmoiditis. Gastrointestinal endoscopy.
1999 Aug;50(2):221-4. PubMed PMID:
10425416. Epub 1999/07/30. eng.
21. Takemoto S, Shibamoto Y, Ayakawa S, Nagai A, Hayashi A, Ogino H, et al.
Treatment and prognosis of patients with
late rectal bleeding after intensitymodulated radiation therapy for prostate cancer.
Radiation oncology. 2012;7:87. PubMed
PMID: 22691293. Pubmed Central PMCID:
3403958. Epub 2012/06/14. eng.
28
22. Lenz L, Tafarel J, Correia L, Bonilha
D, Santos M, Rodrigues R, et al. Comparative study of bipolar eletrocoagulation versus
argon plasma coagulation for rectal bleeding
due to chronic radiation coloproctopathy. Endoscopy. 2011 Aug;43(8):697-701. PubMed
PMID: 21611944. Epub 2011/05/26. eng.
29. Sharma P, Dent J, Armstrong D, Bergman JJ, Gossner L, Hoshihara Y, et al. The
development and validation of an endoscopic grading system for Barrett‘s esophagus:
the Prague C & M criteria. Gastroenterology.
2006 Nov;131(5):1392-9. PubMed PMID:
17101315. Epub 2006/11/15. eng.
23. Alvaro-Villegas JC, Sobrino- Cossio
S, Tenorio-Tellez LC, de la Mora- Levy JG,
Hernandez-Guerrero A, Alonso- Larraga JO,
et al. Argon plasma coagulation and hyperbaric oxygen therapy in chronic radiation
proctopathy, effectiveness and impact on
tissue toxicity. Revista espanola de enfermedades digestivas : organo oficial de la
Sociedad Espanola de Patologia Digestiva.
2011 Nov;103(11):576-81. PubMed PMID:
22149559. Epub 2011/12/14. eng spa.
30. Koop H, Schepp W, Muller- Lissner
S, Madisch A, Micklefield G, Messmann H,
et al. Consensus conference of the DGVS on
gastroesophageal reflux. Zeitschrift fur Gastroenterologie. 2005 Feb;43(2):163-4. PubMed PMID: 15700206. Epub 2005/02/09.
Gastroosophageale Refluxkrankheit -- Ergebnisse einer evidenzbasierten Konsensuskonferenz der Deutschen Gesellschaft fur Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. ger.
24. Lenz L, Tafarel J, Correia L, Bonilha
D, Monaghan M, Santos M, et al. The incidence of bacteraemia after argon plasma
coagulation in patients with chronic radiation proctocolitis. Colorectal disease : the
official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland.
2011 Jul;13(7):823- 5. PubMed PMID:
20402735. Epub 2010/04/21. eng.
25. Sato Y, Takayama T, Sagawa T,
Hirakawa M, Ohnuma H, Miyanishi K, et
al. Argon plasma coagulation treatment
of hemorrhagic radiation proctopathy: the
optimal settings for application and longterm outcome. Gastrointestinal endoscopy.
2011 Mar;73(3):543-9. PubMed PMID:
21257166. Epub 2011/01/25. eng.
26. Rustagi T, Mashimo H. Endoscopic
management of chronic radiation proctitis.
World journal of gastroenterology : WJG.
2011 Nov 7;17(41):4554-62. PubMed
PMID: 22147960. Pubmed Central PMCID:
3225092. Epub 2011/12/08. eng.
27. Shukuwa K, Kume K, Yamasaki M, Yoshikawa I, Otsuki M. Argon plasma coagulation therapy for a hemorrhagic radiation-induced gastritis in patient
with pancreatic cancer. Internal medicine. 2007;46(13):975-7. PubMed PMID:
17603236. Epub 2007/07/03. eng.
28. Williamson JM, Almond LM, Shepherd
NA, Barr H. Current management of Barrett‘s
oesophagus. British journal of hospital medicine. 2012 May;73(5):271-7. PubMed PMID:
22585326. Epub 2012/05/16. eng.
31. Messmann H, Ell C, Fein M, Kiesslich R, Ortner M, Porschen R, et al. Topic
Complex VI: Barrett esophagus. Zeitschrift
fur Gastroenterologie. 2005 Feb;43(2):18490. PubMed PMID: 15700212. Epub
2005/02/09. Themenkomplex VI: Barrett-Osophagus. ger.
32. Nijhawan PK, Wang KK. Endoscopic mucosal resection for lesions with endoscopic features suggestive of malignancy
and high-grade dysplasia within Barrett‘s
esophagus.
Gastrointestinal
endoscopy.
2000 Sep;52(3):328-32. PubMed PMID:
10968845. Epub 2000/09/01. eng.
33. Behrens A, Pech O, Graupe F, May
A, Lorenz D, Ell C. Barrett‘s adenocarcinoma of the esophagus: better outcomes
through new methods of diagnosis and
treatment. Deutsches Arzteblatt international. 2011 May;108(18):313-9. PubMed
PMID: 21629515. Pubmed Central PMCID:
3103982. Epub 2011/06/02. eng.
34. Heuberger D, Manner H, Ell C,
Pech O. How is Early Barrett‘s Cancer Currently Diagnosed and Treated in Western
Europe? Results of a Survey at 52 University Hospitals in Eight Western European
Countries. Zeitschrift fur Gastroenterologie.
2012 Jul;50(7):670- 6. PubMed PMID:
22760678. Epub 2012/07/05. Wie werden
Barrett- Fruhkarzinome in Westeuropa im klinischen Alltag diagnostiziert und therapiert?
Ergebnisse einer Umfrage an 52 Unikliniken
in 8 westeuropaischen Landern. Eng.
35. Fovos A, Jarral O, Panagiotopoulos
N, Podas T, Mikhail S, Zacharakis E. Does
endoscopic treatment for early oesophageal
cancers give equivalent oncological outcomes
as compared with oesophagectomy? Best
evidence topic (BET). International journal of
surgery. 2012 Jul 5;10(9):415-20. PubMed
PMID: 22771501. Epub 2012/07/10. Eng.
Incidence of lymph node metastasis from
early gastric cancer: estimation with a large number of cases at two large centers.
Gastric cancer : official journal of the International Gastric Cancer Association and
the Japanese Gastric Cancer Association.
2000 Dec;3(4):219-25. PubMed PMID:
11984739. Epub 2002/05/02. Eng.
36. Ono S, Fujishiro M, Koike K. Endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal neoplasms. World journal
of gastrointestinal endoscopy. 2012 May
16;4(5):162-6. PubMed PMID: 22624067.
Pubmed Central PMCID: 3355238. Epub
2012/05/25. eng.
44. Schmiegel W, Pox C, ReinacherSchick A, Adler G, Arnold D, Fleig W, et al. S3
guidelines for colorectal carcinoma: results
of an evidence-based consensus conference
on February 6/7, 2004 and June 8/9, 2007
(for the topics IV, VI and VII). Zeitschrift
fur Gastroenterologie. 2010 Jan;48(1):65136. PubMed PMID: 20072998. Epub
2010/01/15. eng.
37. Herold G. Innere Medizin2010.
38. Kolfenbach S, Malfertheiner P. Early
gastric cancer--diagnosis and therapy. Praxis. 2006 Jun 21;95(25- 26):1037-41. PubMed PMID: 16836064. Epub 2006/07/14.
Magenfriihkarzinom--Diagnostik und Therapie. ger.
45. Lee SH, Shin SJ, Park DI, Kim SE,
Jeon HJ, Kim SH, et al. Korean guideline
for colonoscopic polypectomy. Clinical endoscopy. 2012 Mar;45(1):11-24. PubMed
PMID: 22741130. Pubmed Central PMCID:
3363129. Epub 2012/06/29. eng.
39. Ell C, Gossner L, May A. Magenkarzinom und Magenpolypen. Empfehlungen der
Deutschen Gesellchaft für Verdauungs- und
Stoffwechselkrankheiten (DGVS) für die
Durchführung endoskopischer Untersuchungen. 3 ed: Demeter Verlag; 2002. p. 88-95.
46. Deyhle P. Results of endoscopic polypectomy in the gastrointestinal tract. Endoscopy. 1980 (Suppl):35-46. PubMed PMID:
7408789. Epub 1980/01/01. eng.
40. Ono H, Kondo H, Gotoda T, Shirao
K, Yamaguchi H, Saito D, et al. Endoscopic mucosal resection for treatment of early
gastric cancer. Gut. 2001 Feb;48(2):225-9.
PubMed PMID: 11156645. Pubmed Central
PMCID: 1728193. Epub 2001/01/13. eng.
41. Tomita T, Arai E, Kohno T, Kondo T,
Kim Y, Oshima T, et al. Outcomes of treatment of argon plasma coagulation therapy
in elderly or high-risk patients with early
gastric cancer: a comparison of outcomes
among experienced and nonexperienced endoscopists. Journal of clinical gastroenterology. 2011 Jul;45(6):e54-9. PubMed PMID:
20838235. Epub 2010/09/15. eng.
42. Schlemper RJ, Hirata I, Dixon MF.
The macroscopic classification of early neoplasia of the digestive tract. Endoscopy.
2002 Feb;34(2):163-8. PubMed PMID:
11822013. Epub 2002/02/01. eng.
43. Gotoda T, Yanagisawa A, Sasako
M, Ono H, Nakanishi Y, Shimoda T, et al.
47. Fruhmorgen PK, L. Guidelines of
the German Society of Digestive and Metabolic Diseases. Guidelines for endoscopic colorectal polypectomy with the sling.
German Society of Digestive and Metabolic
Diseases. Zeitschrift fur Gastroenterologie.
1998 Feb;36(2):117- 9. PubMed PMID:
9544494. Epub 1998/04/17. Leitlinien der
Deutschen Gesellschaft fur Verdauungs- und
Stoffwechselkrankheiten (DGVS). Leitlinien
zur endoskopischen Ektomie kolorektaler Polypen mit der Schlinge. ger.
48. Zauber AG, Winawer SJ, O‘Brien
MJ, Lansdorp-Vogelaar I, van Ballegooijen
M, Hankey BF, et al. Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectal-cancer deaths. The New England journal
of medicine. 2012 Feb 23;366(8):687-96.
PubMed PMID: 22356322. Pubmed Central
PMCID: 3322371. Epub 2012/02/24. eng.
49. Vormbrock K, Monkemuller K.
Difficult colon polypectomy. World journal of gastrointestinal endoscopy. 2012
Jul
16;4(7):269-80.
PubMed
PMID:
22816006. Pubmed Central PMCID:
3399004. Epub 2012/07/21. eng.
50. Moss A, Bourke MJ, Williams SJ,
Hourigan LF, Brown G, Tam W, et al. Endoscopic mucosal resection outcomes and prediction of submucosal cancer from advanced
colonic mucosal neoplasia. Gastroenterology.
2011 Jun;140(7):1909-18. PubMed PMID:
21392504. Epub 2011/03/12. eng.
51. Toyokawa T, Inaba T, Omote S, Okamoto A, Miyasaka R, Watanabe K, et al. Risk
factors for perforation and delayed bleeding
associated with endoscopic submucosal dissection for early gastric neoplasms: analysis
of 1123 lesions. Journal of gastroenterology and hepatology. 2012 May;27(5):90712. PubMed PMID: 22142449. Epub
2011/12/07. eng.
52. Uraoka T, Saito Y, Yahagi N. What
are the latest developments in colorectal endoscopic submucosal dissection?
World journal of gastrointestinal endoscopy. 2012 Jul 16;4(7):296-300. PubMed
PMID: 22816009. Pubmed Central PMCID:
3399007. Epub 2012/07/21. eng.
53. Deutsche Gesellschaft für Verdauungs - und Stoffwechselkrankheiten KfB.
Endoskopische Vollwandresektion am Kolon.
In: Schepp W, editor.: Deutsches Institut für
Medizinische Dokumentation und Information; 2015.
54. Tsiamoulos ZP, Bourikas LA, Saunders BP. Endoscopic mucosal ablation:
a new argon plasma coagulation/injection technique to assist complete resection of recurrent, fibrotic colon polyps
(with video). Gastrointestinal endoscopy.
2012 Feb;75(2):400-4. PubMed PMID:
22154411. Epub 2011/12/14. eng.
55. Udd M, Kylanpaa L, Halttunen J.
Management of difficult bile duct cannulation in ERCP. World journal of gastrointestinal endoscopy. 2010 Mar 16;2(3):97-103.
PubMed PMID: 21160709. Pubmed Central
PMCID: 2999064. Epub 2010/12/17. eng.
56. Weber A, Roesch T, Pointner S,
Born P, Neu B, Meining A, et al. Transpancreatic precut sphincterotomy for cannulation of inaccessible common bile duct: a
safe and successful technique. Pancreas.
2008 Mar;36(2):187-91. PubMed PMID:
18376311. Epub 2008/04/01. eng.
29
57. Meier PN. Zenker‘s diverticulum:
pro endoscopic treatment. Der Chirurg; Zeitschrift fur alle Gebiete der operativen Medizen. 2011 Jun;82(6):479-80, 82-3. PubMed PMID: 21553134. Epub 2011/05/10.
Zenker-Divertikel: Pro endoskopische Septumdurchtrennung. ger.
58. Ferreira LE, Simmons DT, Baron
TH. Zenker‘s diverticula: pathophysiology,
clinical presentation, and flexible endoscopic management. Diseases of the esophagus : official journal of the International Society for Diseases of the Esophagus
/ ISDE. 2008;21(1):1-8. PubMed PMID:
18197932. Epub 2008/01/17. eng.
59. Case DJ, Baron TH. Flexible endoscopic management of Zenker diverticulum: the
Mayo Clinic experience. Mayo Clinic proceedings Mayo Clinic. 2010 Aug;85(8):719-22.
PubMed PMID: 20675509. Pubmed Central
PMCID: 2912732. Epub 2010/08/03. eng.
60. Al-Kadi AS, Maghrabi AA, Thomson
D, Gillman LM, Dhalla S. Endoscopic treatment of Zenker diverticulum: results of a
7-year experience. Journal of the American
College of Surgeons. 2010 Aug;211(2):23943. PubMed PMID: 20670862. Epub
2010/07/31. eng.
61. Rabenstein T, May A, Michel J,
Manner H, Pech O, Gossner L, et al. Argon
plasma coagulation for flexible endoscopic Zenker‘s diverticulotomy. Endoscopy.
2007 Feb;39(2):141-5. PubMed PMID:
17327972. Epub 2007/03/01. eng.
62. Stavropoulos SN, Modayil R, Friedel D. Per oral endoscopic myotomy for the
treatment of achalasia. Curr Opin Gastroenterol. 2015 Sep;31(5):430-40. PubMed
PMID: 26200001.
63. Friedel D, Modayil R, Stavropoulos
SN. Per-oral endoscopic myotomy: major advance in achalasia treatment and in endoscopic surgery. World journal of gastroenterology : WJG. 2014 Dec 21;20(47):17746-55.
PubMed PMID: 25548473. Pubmed Central
PMCID: PMC4273125.
64. Definition.
Debulking.
Available
from: http://www.enzyklo.de/Begriff/Debulking.
65. Zenker M. Argon plasma coagulation. GMS Krankenhaushygiene interdisziplinar. 2008;3(1):Doc15. PubMed PMID:
20204117. Pubmed Central PMCID:
2831517. Epub 2008/01/01. eng.
66. Raithel M, Hänsler J, Stegmaier A,
Boxberger F, Maiss J, Wiegand M, et al. Prospektive, randomisierte Evaluation der Niedrig-Energie- Argonplasmakoagulation bei
der endoskopischen Blutstillung am Gastrointestinaltakt (GIT). Endo heute. 2007 //
16.03.2007;20(01):P4. De.
67. Raithel M, Hänsler J, Nägel A,
Hahn EG. Anwendbarkeit, Effektivität
und Sicherheit der BOWA Generatoren
und Argoneinheit in der gastroenterologischen Endoskopie. Endo heute. 2006 //
20.03.2006;19(01):P29. De.
68. Rupinski M, Zagorowicz E, Regula J,
Fijuth J, Kraszewska E, Polkowski M, et al.
Randomized comparison of three palliative
regimens including brachytherapy, photodynamic therapy, and APC in patients with malignant dysphagia (CONSORT 1a) (Revised
II). The American journal of gastroenterology.
2011 Sep;106(9):1612-20. PubMed PMID:
21670770. Epub 2011/06/15. eng.
69. Kofoed SC, Lundsgaard M, Ellemann AC, Svendsen LB. Low morbidity
after palliation of obstructing gastro-oesophageal adenocarcinoma to restore swallowing function. Danish medical journal.
2012 Jun;59(6):A4434. PubMed PMID:
22677236. Epub 2012/06/09. eng.
70. Ramadori G, Lindhorst A, Armbrust
T. Colorectal tumors with complete obstruction--endoscopic recovery of passage replacing emergency surgery? A report of two
cases. BMC gastroenterology. 2007;7:14.
PubMed PMID: 17391506. Pubmed Central
PMCID: 1847445. Epub 2007/03/30. eng.
71. Boxberger F, Maiss J, Amann K,
Janka R, Wein A, Maennlein G, et al. Severe high grade stenosing hyperkeratosis
of the esophagus after ingestion of alkali:
successful treatment by argon plasma coagulation. Endoscopy. 2008 Sep;40 Suppl
2:E260-1. PubMed PMID: 19090458. Epub
2008/12/19. eng.
72. Behrens C, Yen PP. Esophageal inlet patch. Radiology research and practice.
2011;2011:460890.
PubMed
PMID:
22091379. Pubmed Central PMCID:
3197178. Epub 2011/11/18. eng.
73. Chen YR, Wu MM, Nan Q, Duan
LP, Miao YL, Li XY. Heterotopic gastric mucosa in the upper and middle esophagus:
126 cases of gastroscope and clinical characteristics. Hepatogastroenterology. 2012
Jun;59(116):1123-5.
PubMed
PMID:
22580663. Epub 2012/05/15. eng.
74. Bajbouj M, Becker V, Eckel F,
Miehlke S, Pech O, Prinz C, et al. Argon
plasma coagulation of cervical heterotopic
gastric mucosa as an alternative treatment
for globus sensations. Gastroenterology.
2009 Aug;137(2):440-4. PubMed PMID:
19410576. Epub 2009/05/05. eng.
75. Sauve G, Croue A, Denez B, Boyer J. High-grade dysplasia in heterotopic
gastric mucosa in the upper esophagus
after radiotherapy: successful eradication
2 years after endoscopic treatment by argon plasma coagulation. Endoscopy. 2001
Aug;33(8):732. PubMed PMID: 11490394.
Epub 2001/08/08. eng.
76. Wang L, Fan CQ, Ren W, Zhang X,
Li YH, Zhao XY. Endoscopic dissection of
large endogenous myogenic tumors in the
esophagus and stomach is safe and feasible:
a report of 42 cases. Scandinavian journal
of gastroenterology. 2011 May;46(5):62733. PubMed PMID: 21366494. Epub
2011/03/04. eng.
77. Piper W. Innere Medizin. Springer-Verlag, editor2007.
78. Fernandez-Esparrach G, Lautz DB,
Thompson CC. Peroral endoscopic anastomotic reduction improves intractable
dumping syndrome in Rouxen- Y gastric
bypass patients. Surgery for obesity and
related diseases : official journal of the
American Society for Bariatric Surgery.
2010 Jan-Feb;6(1):36- 40. PubMed PMID:
19560979. Epub 2009/06/30. eng.
79. Gossner L, Ell C. Refluxösophagitis
und prämaligne Läsionen des Ösophagus.
Empfehlungen der Deutschen Gesellchaft für
Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten
(DGVS) für die Durchführung endoskopischer Untersuchungen. 3 ed: Demeter Verlag; 2002. p. 57-65.
Wir möchten uns ganz herzlich für die Hilfe von Herrn Prof. Dr. med. Jörg Albert bedanken.
30
FÜR IHRE NOTIZEN
31
BOWA-electronic GmbH & Co. KG
Heinrich-Hertz-Straße 4 – 10
72810 Gomaringen I Germany
Telefon +49 (0) 7072-6002-0
Telefax +49 (0) 7072-6002-33
info@bowa.de I bowa.de
32
MN031-657
10/15
Printed in Germany
Technische und konstruktive Änderungen vorbehalten
Copyright by BOWA-electronic, Gomaringen
Herunterladen
Random flashcards
Medizin

5 Karten Sophia Gunkel

Laser

2 Karten anel1973

lernen

2 Karten oauth2_google_6c83f364-3e0e-4aa6-949b-029a07d782fb

Literaturepochen

2 Karten oauth2_google_55780ed8-d9a3-433e-81ef-5cfc413e35b4

Erstellen Lernkarten